Возможности хирургического лечения рецидивного эхинококкоза

Роль паразитов как причины заболеваемости и даже смертности населения в последние годы только возрастает. Так, по данным Госсанэпиднадзора, за прошедшие 10 лет частота заболеваний, вызванных таким, казалось бы, давно известным паразитом, как однокамерный эхинококк, увеличилась втрое.

Эхинококкоз относится к одному из наиболее тяжелых паразитарных заболеваний человека. В своем развитии он всегда проходит стадию формирования кист [4]. Болезнь все чаще встречается в неэндемичных очагах, где врачи не знакомы или малознакомы с основными принципами диагностики эхинококкоза, что нередко приводит к досадным ошибкам в лечении и позднему выявлению заболевания. Эти факты заставляют уделять более пристальное внимание проблеме эхинококковой инвазии. Ведь помимо того, что страдают, как правило, молодые трудоспособные люди, более чем 2/3 пациентов требуется хирургическое лечение. К сожалению, недопустимо высокой остается частота послеоперационных рецидивов заболевания, возможным причинам которых посвящена эта работа.

Больной С., 35 лет, впервые обратился в клинику в 2012 г. с жалобами на периодически возникающие ноющие, тянущие, распирающие боли в поясничной области слева.

Из анамнеза известно, что в 2005 г. у пациента были выявлены кисты VI и VII сегментов печени и нижнего полюса селезенки. Со слов больного, диагноз эхинококкоза на дооперационном этапе установлен не был, в том числе по данным иммуноферментного анализа (ИФА) на эхинококкоз. Больному по месту обращения выполнено дренирование кист печени и селезенки с обработкой 96% этанолом под ультразвуковым контролем. Послеоперационный период протекал без осложнений.

В 2012 г. пациент отметил появление болей в пояснице. При обследовании (МРТ и УЗИ) в VII—VIII сегментах печени определяются два кистозных образования с четкими ровными контурами, размерами 64×58×56 и 48×52×49 мм; жидкостное образование в малом тазу размером 84×87×94 мм, смещающее и сдавливающее мочевой пузырь, предстательную железу и семенные пузырьки. По передней и левой стенкам внутри последнего образования определяется еще одно жидкостное образование с толстой капсулой, размером 42×37×37 мм (рис. 1). Регионарные лимфатические узлы не увеличены. В костях таза деструктивных изменений не обнаружено. При исследовании крови с использованием ИФА титр антител к эхинококку более 1:400.

Больной был госпитализирован в нашу клинику. При объективном обследовании общее состояние средней степени тяжести. Кожный покров бледно-розового оттенка, сухой, без патологических высыпаний. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Пульс 70 в 1 мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в левой мезогастральной области. Печень и селезенка перкуторно не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурии нет. Данные лабораторных анализов крови и мочи в пределах нормы.

Больному поставлен диагноз: сочетанный рецидивный эхинококкоз с поражением печени, селезенки и малого таза. Состояние после дренирования и склерозирования этанолом кист печени и селезенки.

Под наркозом выполнена полная срединная лапаротомия. При ревизии в правой доле печени, в области VII—VIII сегментов, определяются две эхинококковые кисты диаметром 5 и 7 см, уходящие в забрюшинную клетчатку. После мобилизации правой доли печени кисты отделены от правого надпочечника, вскрыты, при этом установлено, что паразит находится в стадии гибели. Хитиновая оболочка, остаточные полости обработаны гермицидом — 87% водным раствором глицерина с экспозицией 7 мин. Далее выполнена тотальная перицистэктомия с атипичной резекцией правой доли печени. При дальнейшей ревизии в нижнем полюсе селезенки обнаружена эхинококковая киста диаметром 5 см. Выполнена резекция нижнего полюса селезенки с эхинококковой кистой.

При дальнейшей ревизии между прямой кишкой и мочевым пузырем выявлено напряженное кистозное образование диаметром около 10 см, на котором распластаны мочевой пузырь и оба мочеточника (последние были катетеризированы перед операцией с целью интраоперационной идентификации). Вскрыта брюшина малого таза; мочеточники и мочевой пузырь отделены от кисты. Киста вскрыта, удалены около 500 мл прозрачной гидатидной жидкости с большим количеством гидатидного песка и хитиновая оболочка. Выполнена противопаразитарная обработка кисты 87% глицерином с экспозицией 7 мин. Ввиду выраженного спаечного процесса вокруг кисты, вовлекающего в единый конгломерат стенки образования, мочевой пузырь, мочеточники, прямую кишку, от тотальной перицистэктомии решено воздержаться. Из-за локализации кисты, необходимости широкого ее вскрытия, тонкой фиброзной капсулы было невозможно тугое наполнение остаточной полости гермицидом в необходимом объеме. Принято решение произвести обработку стенок кисты салфетками, обильно смоченными в глицерине, с обычной экспозицией. После удаления тампонов полость кисты перитонизирована.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 8-е сутки сняты швы, пациент выписан для прохождения курса противорецидивной химиотерпии под наблюдением паразитолога. Больной прошел три стандартных курса химиотерапии албендазолом.

Спустя 2 года пациента вновь начали беспокоить ноющие и распирающие боли в поясничной области слева. При УЗИ и МРТ в полости малого таза, по средней линии и в левых отделах выявлено образование сложной, преимущественно кистозной структуры с неровной, утолщенной стенкой, размером 102×72×74 см. Содержимое имеет неоднородную интенсивность сигнала. Внутри образования определяется два сходных по структуре сферической формы образования с четкой ровной капсулой — дочерние кисты. Размеры их 24×25 и 20×19 мм. Мочевой пузырь и предстательная железа выраженно компримированы выявленным образованием, оттеснены и деформированы. Видимые стенки мочевого пузыря не изменены, содержимое однородное (рис. 2).

В верхнем отделе брюшной полости, печени и селезенке, а также в легких кистозных образований при обследовании не выявлено. Общее состояние больного удовлетворительное. Лабораторные анализы крови и мочи в пределах нормы.

Рецидив эхинококкоза с формированием эхинококковой кисты в малом тазу диктовал необходимость повторного хирургического вмешательства. Однако данные дооперационного обследования указывали на крайнюю техническую сложность и высокий риск повреждения органов малого таза при выполнении открытой перицистэктомии. В связи с этим решено выполнить чрескожную эхинококкэктомию под ультразвуковым и рентгенотелевизионным контролем. В пользу этого свидетельствовало еще и наличие удовлетворительного доступа, так называемого ультразвукового окна, позволяющего «обойти» прямую кишку и простату при установке дренажей через промежность.

Под спинномозговой анестезией доступом в промежности, в левой ягодичной складке на 15 ч комплексом Хьюсмана 8Fr под ультразвуковым контролем выполнены пункция и дренирование эхинококковой кисты малого таза (рис. 3).

Удалено 220 мл густой мутной жидкости желтого цвета с небольшим количеством старых хитиновых оболочек — картина погибшего паразита. Выполнена обработка кисты 87% глицерином с экспозицией 7 мин, после чего гермицид удален. На жестком проводнике дренаж удален, выполнено бужирование канала бужами 18−22 Fr, после чего в полости установлен корзинчатый дренаж типа Малеко 22Fr. При контрольной фистулографии выявлены дочерние кисты в полости (рис. 4), которые были разрушены и также удалены. Связи полости кисты с органами малого таза и брюшной полостью не отмечено.

В послеоперационном периоде в превентивных целях дважды выполнена обработка кисты гермицидом. Эластичность стенок кисты и эффект «поддавливания» органами малого таза обеспечили практически полное отсутствие остаточной полости в области вмешательства, что позволило отказаться от мероприятий по склерозированию остаточной полости. Это решение было продиктовано несколькими факторами: нежелательным перифокальным воздействием склерозанта на мочевой пузырь, простату и семенные пузырьки, а также увеличением срока сохранения дренажа, что повышало риск развития парапроктита. Дренаж удален на 3-и сутки после установки на фоне сокращения количества серозного отделяемого до 5 мл в сутки и после соответствующего рентгеноскопического контроля, подтвердившего полное удаление хитиновых оболочек и дочерних кист. В целом послеоперационный период протекал типично.

Учитывая выявление живой дочерней кисты, пациенту рекомендовали повторное проведение полного курса противорецидивной химиотерапии под наблюдением паразитолога по месту жительства.

Через 8 мес после повторной операции состояние пациента остается хорошим, данных, свидетельствующих о рецидиве эхинококкоза, не получено.

История лечения этого больного интересна тем, что наглядно демонстрирует целый ряд важных моментов в хирургии эхинококкоза. Первый и, на наш взгляд, наиболее важный аспект — это по-прежнему низкая осведомленность коллег в большинстве лечебных учреждений об обязательном соблюдении алгоритма хирургического вмешательства при наличии эхинококковых кист. Ведь по сути мы столкнулись не только с местным рецидивом эхинококкоза в печени и селезенке, но и с ятрогенной контаминацией малого таза.

Следует помнить, что чрескожные вмешательства при эхинококкозе имеют свои особенности и требуют тщательного соблюдения существующей методологии [1, 2]. Во время открытых вмешательств при вскрытии напряженных эхинококковых кист крайне важно соблюдать абластику во избежание попадания гидатидной жидкости в брюшную полость, что можно обеспечить, не только соблюдая меры предосторожности при манипуляциях с необработанной гермицидом кистой, но и полностью меняя инструменты и перчатки после их выполнения (рис. 5).

К сожалению, несмотря на фундаментальные экспериментальные исследования и существенный практический опыт, в том числе и нашей клиники, многочисленные публикации в центральной печати и обсуждение на различных конгрессах и форумах, в качестве противоэхинококкового гермицида по-прежнему применяют малоэффективные препараты — растворы этилового спирта, слабоконцентрированного хлорида натрия, йода и пр. Доказано, что среди изученных гермицидов единственно эффективными в отношении Ecchinococcus granulosus являются 80—100% водный раствор глицерина и 30% раствор хлорида натрия. При этом губительное действие эти гермициды оказывают не только на протосколексы, высокочувствительные к внешнему воздействию и поэтому быстро погибающие, а именно на ацефалоцисты, чаще всего ответственные за рецидив болезни [2, 3, 5]. В приведенном клиническом наблюдении причиной рецидива эхинококковых кист печени и селезенки послужила их неадекватная обработка довольно слабым гермицидом — раствором этилового спирта. Обсеменение брюшной полости, очевидно, было обусловлено несоблюдением методологии вмешательства.

Крайнюю важность тщательной обработки гермицидом всего объема остаточной полости кисты при невозможности выполнения перицистэктомии демонстрирует развитие рецидива заболевания у наблюдавшегося нами пациента после масштабной эхинококкэктомии из брюшной полости в 2012 г. Вероятно, именно решение об обработке деформированной полости кисты малого таза смоченными в гермициде салфетками привело к рецидиву заболевания в этой области. Судя по всему, деформация после опорожнения и формирование необработанных карманов, куда не были введены тампоны с препаратом, стали источником рецидива.

Широкие возможности современной миниинвазивной хирургии позволили наименее травматично решить проблему возникшего рецидива болезни в малом тазу. Расположение кисты обеспечивало возможность адекватного и безопасного введения дренажа через промежность под ультразвуковым контролем, минуя простату и прямую кишку.

Таким образом, владение широким спектром хирургических методик как открытого, так и чрескожного лечения при эхинококкозе позволило справиться с диссеминированным рецидивным поражением брюшной полости, избежав инвалидизации молодого трудоспособного пациента.