Эффективность увлажненного и согретого СO2 при лапароскопических операциях

В хирургическую практику все шире внедряются эндоскопические методы лечения. Несмотря на существующие сложности в данном направлении, интенсивное развитие медицинских технологий значительно расширило диапазон применения лапароскопических операций [9].

Лапароскопическая операция, кроме малой травматичности, имеет особенность, отличающую ее от традиционной операции, - необходимость создания пневмоперитонеумa. Он достигается путем инсуффляции в брюшную полость 3-4 л углекислого газа, что создает пространство, необходимое для выполнения хирургических манипуляций. При этом внутрибрюшное давление поддерживается на уровне 10-15 мм рт.ст. [1, 5, 9].

Медицинский СО2, используемый при лапароскопических операциях, имеет низкую относительную влажность (около 2%) и невысокую температуру, обычно соответствующую температуре окружающей среды (24-25 °С). В инсуффляторах используются баллоны, в которых СО2 находится под высоким давлением (180-5000 кПа). Перед подачей газа в брюшную полость больного давление должно быть снижено до 2 кПа (15 мм рт.ст.). При расширении газ охлаждается, степень охлаждения зависит от потока: чем больше поток, тем сильнее охлаждение. При ряде лапароскопических вмешательств требуется умеренная подача СО2, однако для создания хороших условий оперирования необходима весьма интенсивная инсуффляция СО2 [2, 11].

На первый взгляд, потери тепла при лапароскопических операциях должны быть меньше, чем при традиционных. Закрытость брюшной полости при лапароскопии, казалось бы, должна уменьшать потери тепла за счет испарения с поверхности брюшины. Однако при инсуффляции СО2 происходит более интенсивный контакт стенок брюшной полости с газом, чем при лапаротомии [1, 5].

В последние годы в некоторых клиниках для устранения этих недостатков используют различные методы увлажнения и согревания СО2. В США компания «Lexion Medical» (St. Paul, Minn) с этой целью стала производить аппарат Insuflow (Insuflow Filter Heater Hydartor, IFHH), который в январе 1998 г. был одобрен Администрацией за контролем производства продуктов и лекарств [3, 4]. Во многих европейских странах для согревания CO2 используют специальный инсуффлятор (TermoVisap) [8]. Однако в литературе последних лет статьи, посвященные эффективности использования увлажненного и согретого СО2 при лапароскопических операциях, а также его влияние на результаты лечения, встречаются очень редко.

В исследовании согласились участвовать 150 больных - 41 (27,3%) мужчина и 109 (72,7%) женщин. Возраст больных варьировал от 16 лет до 81 года и в среднем составил 52 года (см. рисунок).

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) по поводу острого и хронического калькулезного холецистита выполнена 110 больным (87 женщин, 23 мужчины), 40 больных (22 женщины, 18 мужчин) перенесли лапароскопическую фундопликацию (ЛФ) по поводу гастроэзофагеального рефлюкса и диафрагмальной грыжи.

После начала анестезии с применением компьютерной модели все больные были разделены на две группы: контрольную (А - с использованием стандартного CO2, 84 больных) и основную (Б - с использованием увлажненного и согретого CO2, 66 больных). Для согревания СО2 нами был использован инсуффлятор Termo Visap, для увлажнения - аппарат Insuflow. O температуре подаваемого CO2 (согретого или стандартного) знала лишь операционная медицинская сестра, которая включалa необходимые аппараты в основной группе больных. Больше никто из медицинского персонала не знал, в какую группу включен больной. В случае конверсии доступа в лапаротомию больных исключали из исследования.

Основными параметрами, которые были изучены у всех больных, вошедших в исследование, были общая температура тела во время операции и в раннем послеоперационном периоде, частота увлажнения линз камеры и эффект помутнения видимости (оценивался субъективно по 5-балльной системе:

1 - помутнение отсутствует и 5 - сильное помутнение), послеоперационная боль (по 11-балльной шкале Likert: 0 - отсутствие боли, 10 - сильная боль) и необходимость обезболивания. Кроме того, были изучены длительность операции и периода пребывания больных в стационаре, осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде, и другие клинические показатели.

Для определения дозы примененных обезболивающих препаратов был использован морфиновый эквивалент (табл. 1).

Для оценки выраженности послеоперационных болей, эффективности и длительности использования анальгетических препаратов и перехода больных к нормальной активной жизни с ними поддерживали связь в течение 2 нед. В первую очередь всех больных просили оценить интенсивность послеоперационной боли в области живота и плечевого пояса (правого плеча, правой половины шеи и правой лопатки) на основе стандартного протокола по шкале Likert. После выписки из клиники собраны и проанализированы сведения о состоянии 100 оперированных больных.

В сравниваемых группах был проведен статистический анализ демографических, предоперационных, интраоперационных и послеоперационных данных. Полученные материалы были проанализированы в зависимости от возраста в группах А и Б (больные до 65 лет и старше 65 лет). При нормальном распределении переменных анализ проводили с помощью двухобразцового t-теста, в противном случае использовали тест Wilkokson. Дискрет-номинальные данные были проанализированы с использованием &khgr;²-теста, дискрет-рядовые данные - с использованием теста Mantel-Haenszel (p<0,05).

Основные различия между группами заключались в помутнении линз камеры, длительности времени, потраченного на протирание линз камеры, и соответственно в длительности операции (табл. 2).

В группе А сильное и среднее помутнение линз камеры наблюдалось у 71 больного, тогда как в группе Б - всего у 9. Время, потраченное на протирание линз камеры, составило 11 и 4 мин соответственно. Другие показатели между группами были схожими и разница между ними статистически недостоверной.

В сравниваемых группax достоверная разница (p<0,01) температуры тела больного наблюдалась во время его пребывания в операционной (табл. 3).

Проведен анализ влияния температуры использованного газа на некоторые показатели ближайшего послеоперационного периода. Основными изучаемыми показателями были боль после операции и потребность в медикаментах для обезболивания (табл. 4).

Длительность пребывания больных обеих групп в ОИТ и в стационаре после операции была близкой (р>0,5). Число пациентов, вернувшихся к нормальному рабочему режиму, в обеих группах было сходным (р>0,1).

Результаты статистического анализа данных в группах больных моложе и старше 65 лет показали, что в группе Б реже возникало помутнение линз камеры (в среднем на протирание линз затрачивали 59 мин против 72 мин в группе А), менее выраженной была боль в плечевом поясе (0,2 балла против 1,1 балла по шкале Likert; р>0,1), уменьшились боли в животе через неделю после операции (0,2 балла против 1,1 балла; p>0,1). Следует отметить, что у больных в возрасте старше 65 лет интраоперационная разница температуры была выше на 0,45 °C (p<0,02).

Сравнительный анализ результатов обследования больных, оперированных лапароскопическим методом с использованием увлажненного согретого CO2 и стандартного CO2 для создания пневмоперитонеума, показал статистически достоверные различия: в группе Б температура тела у больных во время операции выше, в послеоперационном периоде боль в плечевом поясе слабее, боли в животе через неделю после операции менее выражены и соответственно меньше потребность в анальгетиках. По другим показателям статистически достоверная разница не обнаружена.

Изучив применение согретого до 37 °C и стандартного (21-24 °C) CO2 в небольших группах больных S. Saad и соавт. [12] и K. Nelskyla и соавт. [7] пришли к заключению, что между температурой тела больных разницы нет. V. Wills и соавт. [14] при ЛФ применили согретый до 37 °C CO2 и отметили повышение температуры тела на 0,2° по сравнению с этим показателем в группе больных, у которых для инсуффляции использовали газ температуры 21 °C. Авторы обратили внимание на тот факт, что после инсуффляции согретого газа больных беспокоили более выраженные боли. K. Slim и соавт. [13] у 100 рандомизированных больных после операций на верхнем отделе желудочно-кишечного тракта выявили, что применение только согретого CO2 вызвало усиление болей и не влияло на температуру тела.

E. Hazebroek и соавт. [6] изучали изменение физиологическиx показателей у мышей, применяя в течение 120 мин холодный, согретый, неувлажненный и увлажненный CO2, а также инсуффляцию без CO2. Одновременное согревание и увлажнение газа при инсуффляции предотвращало гипотермию, а согревание без увлажнения не давало никакого эффекта. При гистологическом исследовании брюшины мышей выявлены некоторые различия между группами с безгазовой инсуффляцией и с обеими типами применения CO2. D. Ott [10] обнаружил, что при инсуффляции стандартного CO2 (21 °C, без дополнительного согревания и увлажнения) каждые 50 л использованного газа снижают общую температуру тела на 0,3°. По сегодняшний день лишь в немногих исследованиях изучалась комбинация увлажнения (95%) и согревания (36%) CO2, присущая аппарату Insuflow. D. Ott и соавт. [11] в рандомизированном исследовании (n=72), применяя согретый и увлажненный CO2 при лапароскопических гинекологических операциях, наблюдали уменьшение степени гипотермии, укорочение периода пребывания больных в стационаре и уменьшение послеоперационного болевого синдрома.

Наше исследование подтвердило, что общая температура тела больного и его внутриабдоминальная температура лучше управляемы при одновременном согревании и увлажнении используемого газа, так как при выходе из операционной между сравниваемыми группами была обнаружена невысокая средняя болевая разница (0,77 балла по шкале Likert), но эта разница с клинической точки зрения очень значима.

До сегодняшнего дня уменьшение помутнения камеры считается одним из лучших, но полностью не доказанных преимуществ использования согретого и увлажненного CO2. O. Almeida [5] утверждал, что при использовании аппарата Insuflow уменьшается помутнение камеры. Однако N. Nguyen и соавт. [9] у 20 рандомизированных больных после фундопликации по Nissen такого факта не обнаружили. Результаты нашего рандомизированного исследования у 150 пациентов после ЛХ и ЛФ совпали с результатами исследований O. Almeida [5]: помутнение камеры и общая температура тела в обоих исследованиях была выше в группе, в которой использовали согретый и увлажненный CO2 (0,3-0,4 °C), но послеоперационная боль и потребность в обезболивании в обеих группах была одинаковой. Длительность пребывания в больнице и в ОИТ также в обеих группах была одинаковой.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно с уверенностью сказать, что согревание и увлажнение CO2 при лапароскопических операциях позволяют улучшить результаты хирургического лечения за счет уменьшения послеоперационного болевого синдрома и степени интраоперационной гипотермии.