Холецистэктомия из минидоступа у больных калькулезным холециститом

Холецистэктомия из минилапаротомного доступа прочно вошла в арсенал хирургических методов лечения желчнокаменной болезни, несмотря на то, что многие хирурги «золотым стандартом» при этом заболевании считают лапароскопическую холецистэктомию. Использование минидоступа позволяет избежать таких недостатков лапароскопического вмешательства, как влияние карбоксиперитонеума, ограничения и трудности при проведении операции из-за наличия спаечного процесса в брюшной полости, опасности повреждения смежных органов и ряд иных.

Разработанные методики операций из минилапаротомного доступа различны, хирургические вмешательства выполняются с использованием специальных ретракторов-ранорасширителей либо особых приспособлений, отграничивающих операционное поле [2, 3, 6, 13, 15, 17]. Объединяет все эти варианты величина доступа, составляющая от 2,0-2,5 до 5,0-7,0 см, что, по мнению большинства авторов, и обеспечивает малую травматичность подобных вмешательств [8, 11].

Тем не менее преимущества операций из минидоступа неоднозначны, ряд вопросов, касающихся применения этой методики, до конца не решены. Существуют разночтения по целому ряду клинических параметров [3, 5, 12], требующие продолжения исследований в этой области.

Цель исследования - оценка результатов применения минилапаротомного доступа у больных калькулезным холециститом.

Работа посвящена оценке результатов холецистэктомии из минилапаротомного доступа у больных хроническим калькулезным холециститом за период с 1998 по 2012 г. Больные находились на лечении в городской больнице №17 Москвы (клиническая база кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН) и в Медицинском центре «International Medical Centre-2» Баку.

В исследование были включены 596 больных (55 мужчин и 541 женщина в возрасте от 23 до 80 лет). Основную группу составили пациенты старших возрастных групп. Так, моложе 59 лет было 80 больных, в возрасте от 60 до 74 лет - 442, старше 75 лет - 74 больных.

Виды калькулезного холецистита, по поводу которых выполняли холецистэктомию из минилапаротомного доступа, представлены в табл. 1.

Распределение больных с учетом выявленных осложнений заболевания показано в табл. 2.

Сопутствующие заболевания представлены в табл. 3.

В предоперационном периоде 11 больным со стриктурой большого сосочка двенадцатиперстной кишки и холедохолитиазом выполняли эндоскопическую ретроградную панкреатикохолангиографию, папиллосфинктеротомию.

Холецистэктомию из минилапаротомного доступа производили из правостороннего трансректального доступа с использованием специальных ретракторов-ранорасширителей и установкой 4-6 зеркал с изменяющейся геометрией. Длина разреза, как правило, не превышала 4-5 см. Холецистэктомию осуществляли «от шейки» или комбинированным способом. Техника холецистэктомии не отличалась от стандартной, однако использование специальных изогнутых инструментов значительно облегчало манипуляции, позволяя выполнять их под контролем зрения. Перевязку пузырных протока и артерии производили раздельно. Кровотечение из ложа желчного пузыря, как правило, останавливали коагуляцией, в ряде наблюдений ложе было ушито. Показания к дренированию общего желчного протока по Пиковскому были у 3 больных, к холедоходуоденостомии по Юрашу - у 1 больного. Расширение вмешательства обычно не требовало увеличения доступа. Хорошие результаты операции были отмечены у 554 (93%) больных.

Интраоперационные осложнения имели место у 9 (1,5%) больных, в том числе травма печеночной ткани, потребовавшая дополнительного ушивания (5), кровотечение из пузырной артерии (1), десерозирование стенки двенадцатиперстной кишки (1), травма брыжейки и тонкой кишки (1), кровотечение из большого сальника (1). Во всех наблюдениях осложнения потребовали проведения дополнительных манипуляций. У 21 больного отмечена повышенная кровоточивость ложа желчного пузыря (выполнено ушивание ложа).

В послеоперационном периоде осложнения возникли у 37 (6,2%) больных. У 23 больных были осложнения со стороны послеоперационной раны, такие как гематома или серома. Ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость развилась у 1 больного, гематома подпеченочного пространства - у 2 больных, потребовавшая у одного из них релапаротомии. Во втором наблюдении эффективными оказались консервативные мероприятия. Еще у одного больного вследствие несостоятельности культи пузырного протока сформировался затек в подпеченочное и поддиафрагмальное пространства. Были выполнены релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости.

У 4 больных развились осложнения со стороны органов дыхания, в том числе у 2 острая пневмония. Нарушение ритма сердца было в 2 наблюдениях. Еще у одной больной послеоперационный период осложнился тромбоэмболией легочной артерии. Во всех 7 последних наблюдениях оказалась эффективной медикаментозная терапия, летальных исходов не было.

Очевидно, что преимущества холецистэктомии из минидоступа заключаются в использовании привычной для хирурга техники, возможности полноценной ревизии желчных протоков, выполнении холецистэктомии «от дна» и ушивании ложа желчного пузыря, что, в частности, технически крайне сложно при лапароскопическом вмешательстве [5]. При возникновении интраоперационных осложнений доступ быстро трансформируется в традиционный, однако (и об этом свидетельствует наш опыт) можно справиться с рядом осложнений без расширения доступа. Немаловажна и сравнительно более низкая стоимость инструментов для выполнения минилапаротомного доступа, а также возможность быстрого обучения хирургов [3, 5, 14].

В целом хорошие результаты холецистэктомии из минидоступа отмечены у 92,0-99,3% больных [5, 16], что совпадает с нашими данными.

Общее количество осложнений при холецистэктомии из минидоступа варьирует в пределах 2,5-12,5% [3, 4, 15]. Наиболее частым осложнением (0,9-1,1%) является нагноение операционной раны [7, 15], так было и в настоящем исследовании. После холецистэктомии из минилапаротомного доступа описаны довольно тяжелые осложнения (подтекание желчи из ложа пузыря или культи пузырного протока, формирование подпеченочного абсцесса, кровотечение), хотя частота их невелика [3, 16].

Известно, что холецистэктомия из минилапаротомного доступа сопровождается меньшей частотой послеоперационных осложнений, чем традиционная холецистэктомия, кроме того, повреждения общего желчного протока случаются значительно реже, чем при лапароскопическом доступе [1, 3, 9, 10]. Мы с подобным осложнением не встретились ни разу.

Результаты, полученные в настоящем исследовании, свидетельствуют о высокой эффективности холецистэктомии из минилапаротомного доступа у больных желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, а также при обострении заболевания. Данный доступ обеспечивает хорошие непосредственные результаты лечения большинства больных, низкое число осложнений как интраоперационных, так и в послеоперационном периоде. Кроме того, минидоступ позволяет расширять при необходимости объем вмешательства, а также контролировать резвившиеся осложнения.

Таким образом, холецистэктомия из минилапаротомного доступа обладает существенными достоинствами и может рассматриваться как полноценный миниинвазивный метод хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью.