Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве)

Адекватная хирургическая тактика определяется прежде всего своевременно поставленным правильным диагнозом.

Впервые спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) описал в 1724 г. голландский врач Герман Бурхаве (Hermann Boerhaave, 1668-1738 гг.).

Синдром Бурхаве - это особый вид травмы ранее здорового пищевода в виде разрыва его стенки, который возникает из-за внезапного резкого повышения внутрипищеводного давления. Внезапное забрасывание желудочного содержимого и газов в пищевод при спазме его фарингоэзофагеального сфинктера приводит к резкому повышению внутрипищеводного давления, из-за чего происходит разрыв стенки пищевода в наиболее слабом его отделе, который расположен непосредственно над диафрагмой.

Заболевание встречается относительно редко - 2-3% всех наблюдений повреждения пищевода.

В мировой литературе к 1998 г. описано немногим более 300 наблюдений спонтанного разрыва пищевода.

Самым большим опытом диагностики и лечения повреждений пищевода в нашей стране располагает Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Среди 850 больных с проникающими повреждениями пищевода у 53 (6,2%) авторы выявили спонтанные и гидравлические разрывы. Из 30 больных с разрывом пищевода у 3 констатирован спонтанный разрыв.

Своевременная диагностика данного синдрома представляет большие трудности ввиду редкости, разнообразия клинической картины и неосведомленности большинства врачей.

Предполагают, что к спонтанному разрыву пищевода чаще всего приводят следующие причины: интенсивная рвота, после обильного приема пищи, алкоголя, поднятие тяжестей, однако в ряде наблюдений связать спонтанный разрыв пищевода с каким-либо известным фактором не удается. Способствовать резкому повышению внутрипищеводного давления может сознательное желание предотвратить рвоту в «неудобном» месте, например за столом на банкете, отсюда и название «банкетный пищевод».

Классическая клиническая картина синдрома Бурхаве представлена триадой Маклера - рвота, подкожная эмфизема в шейно-грудной области, сильная боль в грудной клетке.

Кроме того, у большинства больных могут быть одышка, явления шока, боли в животе, чаще в эпигастральной области, отсюда часто этих больных оперируют с подозрением на прободную язву желудка.

В первые часы с момента заболевания преобладает болевая симптоматика, позднее на первый план выступают признаки гнойной интоксикации, медиастинита, плеврита.

В диагностике, кроме общеклинических методов исследования, обязательно используют обзорную рентгенографию органов грудной и брюшной полости, исследование пищевода с водорастворимым контрастным веществом, эзофагоскопию, компьютерную томографию.

Основным методом лечения является хирургический - ушивание поврежденного участка пищевода, укрепление швов прядью большого сальника, стенкой проксимального отдела желудка, а также активное дренирование средостения и плевральных полостей. Для разгрузки пищевода и энтерального питания накладывают гастро- или еюностому, считают, что гастростома целесообразна при сохраняющейся открытой ране пищевода и при неуверенности в надежности наложенных швов, в остальных ситуациях она может быть заменена трансназальным дренажем.

Послеоперационная летальность колеблется от 25 до 85%.

Мы располагаем опытом успешного лечения спонтанного разрыва пищевода, с которым столкнулись впервые за 25 лет хирургической практики.

Цель сообщения - привлечь внимание хирургов к особенностям ранней диагностики, своевременности и адекватности хирургического лечения при спонтанном разрыве пищевода.

Больной И., 49 лет, поступил в хирургическое отделение центральной районной больницы 14.03.03, через 2 ч с момента заболевания, с выраженной болью в животе после обильного приема кваса и с клинической картиной прободной язвы желудка. Выполнена лапаротомия, признаков перфорации желудка не выявлено. Состояние больного в раннем послеоперационном периоде оставалось тяжелым, появились признаки двустороннего пневмоторакса, подтвержденного при рентгенологическом исследовании, плевральные полости дренированы с обеих сторон. В связи с тяжестью состояния больного и подозрением на спонтанный разрыв пищевода на 2-е сутки для дальнейшего лечения он переведен в торакальное отделение областной клинической больницы.

При поступлении состояние больного тяжелое, предъявляет жалобы на сильные боли за грудиной, слабость, температура тела до 38 °С. Пульс 102 в 1 мин, АД 110/70 мм рт.ст. По дренажам из плевральных полостей выделяется мутная жидкость. Больному в экстренном порядке выполнена рентгеноскопия пищевода с урографином в объеме 60 мл, при этом затека контрастного вещества не обнаружено. С целью исключения спонтанного разрыва пищевода выполнена эзофагогастроскопия, при этом на расстоянии 40 см от резцов обнаружен дефект в нижней трети пищевода овальной формы, размером 20×22×12 мм с рваными краями и грязно-серым налетом. Аппарат гастроскопа провалился в полость, содержимым которой являлись пищевые массы. Заключение после проведения эзофагогастроскопии: спонтанный разрыв пищевода, медиастинит. С учетом клинических данных и результатов эзофагогастроскопии установлен диагноз: спонтанный разрыв пищевода, медиастинит, состояние после диагностической лапаротомии, двусторонний пневмоторакс, состояние после дренирования плевральных полостей с обеих сторон.

После предоперационной подготовки 14.03 (22 ч 30 мин - 00 ч 30 мин) в экстренном порядке выполнены релапаротомия, ушивание разрыва нижней трети пищевода, фундопликация по Ниссену-Роззетти, трансхиатальное дренирование заднего средостения, гастростомия, дренирование брюшной полости, проведение назогастрального зонда.

В послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения проводилась антибактериальная комплексная терапия, парентеральное и энтеральное питание, активная аспирация из плевральных полостей. 15.03 выполнена рентгенография органов грудной клетки, при этом отмечены расширение средостения, жидкость в правой плевральной полости, увеличение зон инфильтрации в среднем и нижнем легочном поле, уплотнение корней легких.

На 5-е сутки удален назогастральный зонд, на 7-е сутки после контрольного рентгенологического исследования удалены дренажи из плевральных полостей. На 22-е сутки при отсутствии отделяемого из заднего средостения дренаж удален.

При контрольной эзофагогастроскопии на 23-и сутки на правой стенке нижней трети пищевода обнаружен линейный рубец до 2 см с ровными краями.

09.04 больной в удовлетворительном состоянии переведен в хирургическое отделение центральной районной больницы для реабилитации. Необходимо отметить, что нормализация температуры наступила только на 12-е сутки после повторной операции, до этого момента у больного была фебрильная температура. При определении микрофлоры из средостения обнаружена Ps. auereinosa с обильным ростом, чувствительная к амикацину, офлоксацину.

Таким образом, успех лечения больного со спонтанным разрывом пищевода был обеспечен правильно выбранной хирургической тактикой и грамотным выполнением хирургического вмешательства.

Были допущены ошибки в диагностике при поступлении больного: отсутствие рентгенологического обследования грудной и брюшной полостей при поступлении в ЦРБ, при которых могли быть выявлены пневмомедиастинум, расширение тени средостения и экссудат в плевральных полостях, отсутствие пневмоперитонеума. Диагностическая рентгеноконтрастная эзофагоскопия, предпринятая после обзорной рентгеноскопии грудной клетки, могла содействовать своевременной диагностике.

Член-корр. РАМН, д.м.н., проф.А.С. Ермолов