Инородное тело брюшной полости, вызвавшее пролежень стенки желудка и двенадцатиперстной кишки

Инородные тела (Corpora aliena) - чужеродные для организма предметы, внедрившиеся в его ткани, органы или полости через поврежденные покровы или через естественные отверстия. Инородными телами являются также введенные в организм с лечебной целью протезы суставов, клапанов сердца, скрепляющие костные отломки спицы, пластины, различные дренажи, тампоны, шовный материал и др. [1]. Оставленные в брюшной полости марлевые тампоны и салфетки, особенно в зарубежной литературе, описываются как госсипибома (gossypiboma), техтилома (textiloma) или коттоноид (cottonoid). Наиболее часто используемый термин «госсипибома» [10].

Наличие инородного тела в организме вызывает изменения, зависящие от его величины, формы, физических и химических свойств, наличия бактериальной флоры и расположения. Химически активные инородные тела могут вызывать воспалительную реакцию окружающих тканей вплоть до их омертвления. Инфицированные инородные тела влекут за собой нагноение. Инородные тела могут причинять боль в связи с давлением на нервные образования, приводить к кровотечению (пролежень сосуда), прободению полых органов, но могут бессимптомно многие годы оставаться в организме [1, 2].

Инородные тела брюшной полости в практике общей хирургии остаются актуальной проблемой. Сообщения об инородных телах, оставленных во время операции, немногочисленны, чаще всего публикуются единичные наблюдения [3]. В общей хирургии инородные тела чаще обнаруживают в брюшной полости - 0,16% всех наблюдений [4, 5]. Летальность при инородных телах брюшной полости достигает 40%. Среди инородных тел, забытых во время операции, чаше встречаются марлевые салфетки и шарики - 52%, реже - инструменты - 43% наблюдений [6]. Длительность пребывания инородного тела в брюшной полости и характер возникающих осложнений зависят от его локализации, размеров и инфицированности. Традиционным способом лечения таких осложнений является хирургическое вмешательство, которое сводится к вскрытию абсцесса, удалению содержимого и дренированию патологической полости, реже используется лапароскопический доступ [6]. Крайне редки описания миграции инородного тела в просвет желудочно-кишечного тракта [3, 7, 9]. Миграция инородного тела в просвет желудочно-кишечного тракта может вызывать кишечную непроходимость [12], образование свищей [8], желчную гипертензию [7] или оставаться бессимптомной [11].

Цель работы - демонстрация особенностей клинических проявлений при наличии инородного тела брюшной полости, осложненного сочетанной перфорацией желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), а также варианта его извлечения.

Приводим собственное наблюдение.

Больная С., 72 лет, госпитализирована в хирургическую клинику Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России в плановом порядке 30.06.10 с диагнозом: марлевый безоар желудка. При поступлении предъявляет жалобы на дискомфорт в эпигастральной области, тошноту, рвоту, общую слабость, повышение температуры тела до 37,5 °С. Год назад в хирургическом отделении районной больницы оперирована по поводу калькулезного холецистита. Послеоперационный период протекал без особенностей. Выписана на 15-е сутки. Последующие месяцы чувствовала себя удовлетворительно. Ухудшение самочувствия больная отметила через 6 мес после операции, когда появились указанные жалобы. В течение последующих 4 мес за медицинской помощью больная не обращалась. В апреле 2010 г. обратилась в районную поликлинику, где при УЗИ заподозрено образование желудка. Эзофагогастродуоденофиброскопия (ЭГДФС): хронический гастрит, дуоденит. В просвете нижней трети тела желудка конгломерат размером 4×5 см (инородное тело). Больная направлена в Областной диагностический центр, где произведена повторная ЭГДФС: пищевод не изменен. В желудке имеется безоар тканевого происхождения больших размеров, с наложением слизи и остатков пищи на поверхности. Видимая слизистая желудка неравномерно гиперемирована. В антральном отделе вокруг привратника утолщенные складки, слизистая отечная, привратник асимметричен, проходим. В луковице ДПК имеется второй безоар, занимающий до половины просвета кишки, щипцами не смещается, вытягиваются нити. Слизистая постбульбарного отдела не изменена.

При поступлении состояние больной средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 130/80 мм рт.ст., пульс 72 в 1 мин. В эпигастральной области послеоперационный рубец после верхнесрединной лапаротомии. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Объемных образований в брюшной полости не пальпируется.

УЗИ: в брюшной полости под левой долей печени определяется гиперэхогенная структура с акустической тенью размером более 15 см. Желчный пузырь отсутствует после холецистэктомии. Желчной гипертензии не выявлено. Образование брюшной полости с прободением в полый орган. КТ: в полости желудка визуализируется дополнительное образование максимальным размером 35×45 мм с нечеткими контурами, прилежит к стенке желудка, в выходном отделе желудка и ДПК - аналогичное образование максимальным размером 65×38 мм, прилежит к стенке, стенки неравномерно утолщены до 11 мм (рис. 1).

В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня щелочной фосфатазы до 282 ед/л (норма 60-240 ед/л).

При проведении обследования у пациентки участились приступы стенокардии, появились изменения на ЭКГ в виде субэпикардиальной ишемии верхушки и боковой стенки левого желудочка. 07.07 больная переведена в терапевтическое отделение, где проводилась медикаментозная терапия. Диагностированы сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, рефлекторная стенокардия III функционального класса, артериальная гипертония II стадии, III степени, риск IV.

После улучшения самочувствия и стабилизации ЭКГ 16.07 больная вновь переведена в хирургическое отделение.

Было рассмотрено несколько вариантов хирургического лечения: лапаротомия с гастротомией в свободной части желудка и извлечением инородного тела, лапаротомия с извлечением объекта из полости абсцесса и внутрипросветное эндоскопическое удаление инородного тела.

С учетом локализации инородного тела в подпеченочном пространстве, сопутствующих заболеваний и потенциальной травматичности открытой операции было принято решение извлечь инородное тело эндоскопическим методом.

16.07 под внутривенным наркозом произведена эзофагогастродуоденоскопия (Evis Exera II, GIF Q-180 «Olympus»). При исследовании: пищевод не изменен, кардия смыкается. В желудке большое количество мутной жидкости, остатки пищи и инородное тело - марлевая салфетка (тампон?) больших размеров 10-4 см, занимает ¹/₃ тела желудка, смещается (рис. 2, а).

Слизистая желудка розового цвета. Привратник правильной формы, зияет. Через привратник видно второе инородное тело желтого цвета, занимающее половину просвета луковицы ДПК, несмещаемое. С помощью эндоскопической петли инородное тело в желудке захвачено за проксимальный конец и путем непрерывной тракции извлечено.

При контрольном осмотре слизистая пищевода и кардиального отдела желудка не изменены. В нижней трети тела желудка на малой кривизне, ближе к передней стенке имеется дефект слизистой овальной формы диаметром 3-4 см с серым налетом, кровоизлияниями и тромбами на дне, сообщающийся с луковицей ДПК (рис. 2, б).

Привратник правильной формы, зияет, проходим. На передней стенке ДПК определяется дефект слизистой с грануляциями по краям, сообщающийся с желудком (через дефект виден аппарат; рис. 2, в).

Слизистая нисходящей ветви ДПК не изменена.

Удаленное инородное тело представляло собой марлевый тампон длиной около 70 см с гнилостным запахом (рис. 3).

Очевидно, что тампон, оставленный во время холецистэктомии год назад, вызвал пролежни стенки желудка и луковицы ДПК. Вокруг тампона образовались сращения, перитонит не развился, а сформировался внутренний свищ между желудком и луковицей ДПК.

Длительность операции составила 10 мин. Течение послеоперационного периода без осложнений. Проводилась инфузионная, антисекреторная терапия.

Через 2 дня, 19.07, была произведена рентгенография желудка с бариевой взвесью. Заключение: фистула между телом желудка и луковицей ДПК (рис. 4).

20.07, на 5-е сутки, пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 5 мес. Жалоб нет, приступов стенокардии не отмечает.

Из собственного опыта удаления инородных тел и «устной» хирургической истории известно, что инородное тело при его инфицированности начинает «стремиться» к кожным покровам или в просветы полых органов. Инфицирование возникает на любых сроках нахождения чужеродного объекта в организме. Результатами «движения» являются опорожнение гнойников через послеоперационные рубцы или стенки полых органов с формированием упорных гнойных свищей. Известно самопроизвольное отхождение инородных тел естественным путем через желудочно-кишечный тракт. Приведенный нами пример подтверждает эти наблюдения.

В подобных ситуациях лечение больных необходимо проводить в специализированных клиниках, обладающих всем арсеналом методов диагностики и лечения. Выбор тактики лечения зависит от состояния больного, опыта и возможностей лечебного учреждения. С учетом развития современных высокоинформативных методов диагностики, позволяющих точно локализовать инородное тело, появляются возможности применения миниинвазивных вмешательств с помощью видеоэндоскопической техники.