Тактика лечения гемангиом печени

Гемангиомы являются одними из самых распространенных опухолей печени. По данным M. Federle и соавт. [7], они выявляются у 2% взрослого населения. V. Glinkova и соавт. [9] отмечают взаимосвязь возникновения гемангиом с уровнем женских половых гормонов в крови. D. Redondo и соавт. [14] сообщают о семейном типе наследования гемангиом. В последние годы развитие медицинской техники способствовало появлению и широкому распространению различных методов диагностики очаговых поражений печени, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновская компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томографии [1, 11, 13, 15]. Проводится поиск биологических маркеров гемангиом [8] . Этот процесс в свою очередь обусловил существенные изменения в тактике лечения больных опухолями печени. Особое место при этом занимают эндоваскулярные технологии, так как они могут являться и диагностическими, и лечебными [17]. Активная хирургическая тактика, применявшаяся ранее [2-4, 7, 12], сменяется сдержанным отношением к обоснованности выполнения оперативного вмешательства [5, 10, 16], особенно базирующегося на субъективных показаниях [6].

В наших клиниках с 1996 по 2008 г. находились на лечении 117 пациентов (85 женщин и 32 мужчины) в возрасте от 21 года до 73 лет с гемангиомами печени. Одиночные гемангиомы выявлены у 112 человек, множественные - у 5. В правой доле печени опухоли локализировались у 109 пациентов, в левой - у 8. Диаметр гемангиом составил от 1 до 18 см. Тактику лечения определяли в соответствии с клинической картиной, данными УЗИ и КТ с использованием ультразвуковых аппаратов Siemens, Philips, Aloka и компьютерных томографов и ангиографов Siеmens. Учитывали локализацию, размер гемангиом, наличие или отсутствие осложнений, взаимоотношение с сосудисто-секреторными структурами печени. Обязательно выполняли биохимические исследования функции печени, определяли уровень онкомаркеров (α-фетопротеин, карциноэмбриональный антиген).

По поводу гемангиом больших размеров (диаметром свыше 7 см) с выраженной клинической картиной заболевания и подкапсульной локализацией операции произведены 17 пациентам (16 женщин и 1 мужчина) в возрасте от 35 лет до 61 года; 1 - левосторонняя гемигепатэктомия, 1 - одновременно правосторонняя гемигепатэктомия и резекция гемангиомы левой доли печени, 4 - резекция трех сегментов правой доли, 6 - резекция двух сегментов правой доли печени, 4 - атипичная резекция, 1 - лапароскопическая резекция гемангиомы ворот печени. В 8 наблюдениях одновременно произведена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни.

Все оперативные вмешательства выполняли с применением лазерных и плазменных скальпелей. Обязательным этапом вмешательства на печени считаем выполнение интраоперационного УЗИ, позволяющего более точно определить границы резекции. Анатомическую резекцию печени производили после перевязки печеночных вен, что обеспечивает надежный гемостаз при рассечении ткани печени даже без применения лазерного или плазменного скальпеля. В большинстве наблюдений при локализации патологического процесса в правой доле прибегали к дигитоклазии. При этом широко использовали клипирование сосудисто-секреторных образований, что позволяет оставлять по линии резекции минимальное количество лигатур (клипов) перед дальнейшей обработкой раневой поверхности лазерным или плазменным скальпелем. При атипичной резекции (1-2 сегмента) используем сшивающие аппараты типа УО-60. Их применение значительно сокращает длительность операции и обеспечивает надежный гемостаз. Важным является заключительный момент оперативных вмешательств - обработка ткани печени по линии резекции.

Наибольший коагулирующий эффект дает плазменный поток, но он вызывает большее повреждение печеночной ткани (см. рис. 1 и далее на цв. вклейке).

При комплексной диагностике в 17 наблюдениях (диаметр опухолей от 4 до 7 см) использовали ангиографию. 8 пациентам успешно выполнили эмболизацию ветвей печеночной артерии, питающих гемангиому печени. Одному из них эмболизацию ветвей к гемангиоме производили в два этапа из-за множества приводящих сосудов, питающих гемангиому. 7 пациентам эмболизацию выполняли частицами PVA 300-500 мкм, 1 - «медицинским фетром». Пунктировали правую бедренную артерию (в последнее время - лучевую артерию) по методу Сельдингера, устанавливали интродьюссер 7 F, что позволяло использовать разнообразные катетеры при селективной ангиографии (рис. 4, а).

Трем пациентам не удалось эмболизировать ветви правой печеночной артерии, питающие гемангиому, так как имелись анатомические особенности отхождения от чревного ствола и в одном наблюдении - стойкий спазм при катетеризации правой печеночной артерии. У 2 пациентов при выполнении ангиографии печеночной артерии не было выявлено убедительных данных, свидетельствующих о наличии гемангиомы. Результаты ангиографического исследования послужили основанием для практически полного отказа от анатомической резекции правой доли печени, так как аномалии строения правой и левой печеночных артерий (вплоть до полного двойного перекрута в воротах печени) были выявлены у 4 больных.

Послеоперационный период после выполнения эндоваскулярной окклюзии у всех пациентов протекал без осложнений. Не было выявлено изменений функционального состояния печени. При УЗИ на следующие сутки отмечалось уменьшение размера гемангиом. Двум пациенткам на 3-и сутки выполнена эндоскопическая холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни.

При наблюдении за больными, перенесшими эндоваскулярную окклюзию сосудов, питающих гемангиомы, в сроки от 3 мес до 5 лет роста опухолей не отмечено.

Внедрение в клиническую практику новых методов диагностики гемангиомы печени существенно сужает круг пациентов, которым показано оперативное лечение. В эту группу входят больные с гемангиомой большого размера (диаметром более 7 см), с подкапсульной ее локализацией, выраженной клинической симптоматикой заболевания, возникновением функциональных и морфологических изменений в ткани печени. Оперативные вмешательства целесообразно выполнять с применением современных методов гемостаза (лазерный скальпель, плазменный поток). Проведенные исследования свидетельствуют о необходимости внедрения эндоваскулярных технологий при лечении больных гемангиомой печени, так как они позволяют избежать возможных осложнений основного заболевания и оперативного вмешательства.

При диспансерном наблюдении за пациентами с гемангиомами диаметром от 1 до 3 см в сроки от 1 года до 12 лет роста опухолей или малигнизации не выявлено.

Таким образом, оперативное лечение показано больным с гемангиомой печени больших размеров (более 7 см), при подкапсульной локализации и наличии выраженной клинической сиптоматики заболевания.

Больные с выявленной гемангиомой печени должны находиться под диспансерным наблюдением с обязательным ежегодным ультразвуковым контролем.

Эндоваскулярные технологии должны шире применяться в лечении больных гемангиомой печени, так как они позволяют избежать возможных осложнений основного заболевания и оперативного вмешательства.