Прогностическое значение состояния прооксидантной и антиоксидантной систем организма у больных со стерильным панкреонекрозом

Наиболее часто используемыми биохимическими методами оценки интенсивности свободнорадикальных процессов, изменяющих свою активность в ответ на эндогенную интоксикацию, являются методы определения состояния антиоксидантной системы организма (АОС). Этот комплекс методов включает определение активности супероксиддисмутазы (СОД), суммарного количества низкомолекулярных антиоксидантов (НМАО), а также уровня перекисного окисления липидов (ПОЛ) по накоплению малонового диальдегида (МДА) [3, 5, 7].

По мнению некоторых авторов, исходное нарушение равновесия между процессами ПОЛ и состоянием АОС следует рассматривать как один из факторов риска развития осложнений течения заболевания и неблагоприятного исхода в послеоперационном периоде. В свою очередь правильная оценка и своевременная коррекция этих нарушений позволяют снизить частоту такого рода осложнений [3, 7, 9].

Представленная работа основана на анализе результатов консервативного и хирургического лечения 123 больных стерильным панкреонекрозом, находившихся на лечении в хирургическом отделении Республиканского центра экстренной медицинской помощи Республики Саха (Якутия) за период с 2004 по 2009 г.

Диагноз панкреонекроза и его осложнений верифицирован на основании комплексного обследования с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики: ультразвукового сканирования (УЗИ) брюшной полости (БП), забрюшинной клетчатки (ЗК), видеолапароскопии, чрескожных диагностических пункций жидкостных образований поджелудочной железы (ПЖ), БП и ЗК под контролем УЗИ с дальнейшим микробиологическим и цитологическим исследованием пунктата, а также интраоперационных и патологоанатомических исследований операционного материала.

При обследовании всех неоперированных по экстренным показаниям больных использовали компьютерную томографию (КТ) для уточнения состояния поджелудочной железы, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Используя этот метод диагностики, получали информацию о локальном или диффузном увеличении размеров ПЖ, расширении вирсунгова протока, утолщении периренальной фасции, наличии отека парапанкреатической клетчатки, полостных образований в проекции ПЖ, об увеличении размеров желчного пузыря, наличии или отсутствии деструктивных изменений в его стенке, а также конкрементов в полости желчного пузыря и внепеченочных желчных протоках.

Лабораторные методы исследования включали общеклинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови (определение уровня общего белка, мочевины, креатинина, остаточного азота, сахара, аспартатаминотрансферазы - АСТ и аланинаминотрансферазы - АЛТ, амилазы), определение кислотно-щелочного состояния и газов крови.

Наряду с использованием общеклинических методов исследования проводили оценку состояния антиоксидантной системы по уровню ПОЛ (по накоплению одного из конечных продуктов перекисного окисления липидов - МДА), активности СОД, суммарного количества НМАО. Показатели состояния ПОЛ и АОС оценивались на 1, 3, 7, 10 и 15-е сутки консервативного лечения и на 1, 3, 7, 10 и 15-е сутки от момента операции у оперированных больных.

Все больные разделены на 3 группы в зависимости от типа внутрибрюшного осложнения и тяжести состояния по интегральным системам-шкалам Ranson и APACHE II: 1-я группа - 28 (22,8%) пациентов с псевдокистами ПЖ различной степени «зрелости». Значение показателей тяжести общего состояния у них составило по шкалам Ranson ≥2 баллам и APACHE II≥10 баллам; 2-я группа - 56 (45,5%) пациентов с ферментативным асцит-перитонитом. Значения показателей по шкалам Ranson 4-6 баллов и АРАСНЕ II 11-30 баллов; 3-я группа - 39 (31,7%) пациентов с внутрибрюшными осложнениями, соответствующими парапанкреатическому инфильтрату. Значение показателей тяжести общего состояния у них составило по шкалам Ranson 4-6 баллов и APACHE II 11-30 баллов.

У большинства больных с псевдокистами (1-я группа) они локализовались в головке ПЖ. 15 (53,6%) больным с острыми жидкостными скоплениями выполнили дренирование кист под контролем УЗИ. У всех больных отмечали спадение стенок и облитерацию полости кисты. В данной подгруппе наблюдалось одно осложнение, связанное с образованием свища, который закрылся самостоятельно в ходе консервативных мероприятий. При кистах, осложнением которых являлось сдавление внепеченочных желчных протоков и развитие механической желтухи, применялись малоинвазивные чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства. У 8 (28,6%) таких больных при «незрелых» кистах, не сообщавшихся с главным панкреатическим протоком, вмешательства выполнялись также с целью уточнения диагноза. При сформированных кистах производили внутреннее дренирование (цистодигестивные анастомозы). В этой группе внутреннее дренирование было выполнено у 5 (17,8%) больных.

Такой тип внутрибрюшного осложнения, как асцит-перитонит (2-я группа), c явлениями аутоферментной агрессии отмечен у 56 (45,5%) больных. В этой группе консервативно удалось купировать процесс у 47 (83,9%) больных. В остальных 9 (16,1%) наблюдениях в связи с неэффективностью консервативной терапии потребовалось выполнение этапных эндоскопических санаций или лапаротомии с использованием в последующем «закрытых» или «полуоткрытых» методов дренирования брюшной полости. Осложнений и летальных исходов в этой группе не отмечено.

Парапанкреатический инфильтрат выявлен нами в 39 (31,7%) наблюдениях (3-я группа). 12 (30,7%) больным успешно проведен комплекс интенсивной консервативной терапии, на фоне которой отмечена положительная динамика, выражавшаяся в рассасывании инфильтрата и купировании симптомов аутоферментной агрессии. У 27 (69,3%) пациентов проводимая интенсивная консервативная терапия не дала ожидаемых результатов, что привело к инфицированию очагов деструкции на 10-14-е сутки от момента госпитализации и потребовало выполнения полостных операций с использованием «закрытых» или «полуоткрытых» методов дренирования брюшной полости. При этом умерли 5 (18,5%) больных.

Динамика активности процессов ПОЛ и состояния АОС у неоперированных и оперированных больных в разных периодах исследования представлена на рис. 1-6.

Как видно из данных диаграмм, выраженная активация процессов ПОЛ характерна для больных с асцит-перитонитом и парапанкреатическим инфильтратом. Так, отмечается повышение содержания МДА в эритроцитах крови у неоперированных больных 2-й и 3-й групп на протяжении всего контрольного периода наблюдений с наибольшим пиком в 1, 3, 7-е сутки (см. рис. 1). На этих этапах исследования значения МДА превышают почти в 3 раза контрольные значения и показатели МДА у пациентов с неосложненным течением. У больных 1-й группы обращает на себя внимание снижение количества МДА в эритроцитах крови в первые 3 сут от момента поступления. На 7-е и 10-е сутки отмечается постепенное повышение содержания МДА.

У больных, которым проводилось оперативное лечение в связи с неэффективностью консервативной терапии (2-я и 3-я группы), наблюдалось значительное повышение уровня МДА на 3-и и 7-е сутки после операции с последующим его уменьшением к 10-м и 15-м суткам (рис. 2).

Интенсивность процессов ПОЛ зависит от состояния антиоксидантной защиты организма, которая оценивалась по содержанию НМАО и активности СОД в эритроцитах крови. Результаты, полученные при измерении активности НМАО и СОД, представлены на рис. 3-6.

Отмечается значительное снижение относительно контроля уровня НМАО у неоперированных больных в первые 7 сут от начала заболевания (2-я и 3-я группы) с последующим его увеличением к 15-м суткам консервативной терапии и на 3-и и 7-е сутки у оперированных больных, что характерно для всех пациентов с асцит-перитонитом и парапанкреатическим инфильтратом (рис. 3 и 4).

Выявленный в ходе исследования существенный дефицит суммарного содержания НМАО в крови пациентов 2-й 3-й групп потребовал включения в комплекс интенсивной терапии препаратов, оказывающих специфическое антиоксидантное действие, как советуют некоторые авторы [3, 4, 10].

При изучении активности СОД во всех периодах исследования у неоперированных пациентов 1-й группы отмечается повышение активности СОД по сравнению с показателями во 2-й и 3-й группах (рис. 5). Послеоперационная динамика активности СОД в крови пациентов 2-й и 3-й групп сравнима с динамикой активности НМАО. Так, у пациентов этих групп регистрируется отчетливое снижение активности СОД почти в 2 раза по сравнению с показателями в 1-й группе на протяжении первых 7 сут у неоперированных больных и в первые 3-7 сут послеоперационного периода у больных, которым производилось оперативное вмешательство (рис. 6).

Кроме показателей состояния прооксидантной и антиоксидантной систем (МДА, НМАО, СОД), о состоянии процессов ПОЛ, АОС и характере их взаимоотношений можно судить по соотношению нормированных показателей концентраций НМАО, МДА и коэффициенту антиоксидантной защиты (Rаоз) - (НМАО+СОД)/МДА. Расчетные показатели соотношения неоперированных и оперированных больных представлены в табл. 1 и 2.

У неоперированных больных 1-й группы значения НМАО/МДА и (НМАО+СОД)/МДА отличаются от контрольных цифр и свидетельствуют об активации АОС в 1-е и 3-и сутки консервативного лечения. У больных 2-й и 3-й групп расчетные показатели состояния ПОЛ и АОС, их соотношения значительно отличаются от показателей в 1-й группе, в обеих группах эти сдвиги сводятся к активации процессов ПОЛ в основном за счет снижения активности НМАО и СОД. При этом снижение антиоксидантного резерва обусловлено в основном дефицитом СОД. По мере объективного улучшения состояния больного на 10-15-е сутки от начала интенсивного лечения наблюдается постепенное снижение активности ПОЛ и повышение показателей АОС. В то же время изменения имеют волнообразный характер с повышением активности АОС в 1, 10 и 15-е сутки.

Анализируя результаты, полученные при обследовании оперированных больных в представленных группах (см. табл. 2), можно отметить, что во всех группах значения НМАО/МДА и (НМАО+СОД)/МДА имеют выраженные изменения, которые сводятся в основном к более выраженной активации ПОЛ.

Как и у больных, лечившихся консервативно, у оперированных больных отмечается достоверное повышение активности АОС, имеющей волнообразный характер, о чем свидетельствует повышение соотношения (НМАО+СОД)/МДА по сравнению с контролем в 1, 3, 10, 15-е сутки.

Анализ представленных результатов показывает, что для больных с асцит-перитонитом и инфильтратом забрюшинной клетчатки характерно более выраженное нарушение процессов липопероксидации. Эти нарушения сводятся в основном к нарастанию скорости протекания процессов ПОЛ, о чем свидетельствует повышение в крови больных уровня МДА. Выявленная активация процессов ПОЛ сопровождалась различными изменениями состояния АОС. При анализе состояния АОС у пациентов со стерильным панкреонекрозом можно заметить, что активация процессов пероксидации почти всегда сопровождалась снижением уровня антиоксидантов (СОД и НМАО) в крови. Активация процессов ПОЛ встречалась у большинства неоперированных больных на 7-е сутки от начала интенсивного лечения. Повышение активности ПОЛ и снижение активности АОС наблюдались более чем у 53% больных, которым производилась операция при неэффективности консервативной терапии.

Активацию АОС в данной ситуации можно назвать компенсаторной, возникающей в ответ на инициацию свободнорадикальных процессов и направленной на саморегулирование системы. Подобные взаимоотношения процессов ПОЛ и состояния АОС свидетельствуют о способности антиоксидантного резерва поддерживать равновесие в системе ПОЛ-АОС [1-3]. Однако неизбежно продолжающаяся активация ПОЛ приводит зачастую к истощению ферментных и неферментных антиоксидантов, что ведет к неуправляемому процессу окисления липидов. Согласно большинству исследований в этой области, больные с дефицитом антиоксидантов на фоне активации процессов ПОЛ могут быть отнесены к группе риска в плане дальнейшего нарушения состояния ПОЛ и АОС и возникновения различных осложнений в период консервативного лечения и в послеоперационном периоде у оперированных больных [3, 8, 10].

Полученные результаты показывают изменение процессов ПОЛ и АОС под влиянием стресса, вызванного панкреонекрозом. Большинство авторов указывают, что ферментативная агрессия вызывает метаболические сдвиги, которые заключаются в активации расстройств водно-электролитного, кислотно-щелочного балансов и в повышении уровня катаболизма. Все это оказывает значительное влияние на течение процессов ПОЛ в организме, непосредственно активизируя образование свободных радикалов [3-6].

Как правило, в ближайшие сроки после операции у всех больных панкреонекрозом отмечается активация процессов АОС, которая реализуется за счет повышения уровня антиоксидантов НМАО и СОД. При этом динамика процессов ПОЛ и АОС непосредственно оказывается зависимой от течения послеоперационного периода. Так, при благоприятном течении послеоперационного периода критический период активации процессов ПОЛ приходится в основном на 7-е сутки, а к 10-15-м послеоперационным суткам этот показатель возвращается к исходным значениям. В случае прогрессирования заболевания повышенная активность процессов ПОЛ отмечается на протяжении всего периода наблюдения. Данное явление свидетельствует об истощении антиоксидантного резерва в послеоперационном периоде и прогностически неблагоприятно [3, 5].

Ряд авторов указывают на важность именно совместного анализа показателей ПОЛ и АОС в послеоперационном периоде [3, 7, 8]. Как правило, выявление определенных особенностей их взаиморегулирующего влияния может послужить прогностическим критерием благоприятного течения послеоперационного периода. В наших наблюдениях благоприятное течение послеоперационного периода сопровождалось умеренной активацией процессов ПОЛ, максимум которых приходится на 7-е послеоперационные сутки с последующей их стабилизацией к 10-15-м суткам. Постепенная активация АОС (повышение содержания НМАО и СОД в крови) начиналась с 1-3-х послеоперационных суток. Представленная динамика показателей реакции ПОЛ и АОС принималась для характеристики течения послеоперационного периода и оценивалась совместно, поскольку изолированная оценка по отдельным параметрам неинформативна и не позволяет судить об истинном состоянии процессов пероксидации [3, 8].

Таким образом, отмеченные изменения показателей ПОЛ и АОС, на наш взгляд, являются признаком адаптации организма к сложившимся условиям патологического процесса, что подтверждают многие исследователи [3, 5, 7]. Изменения клинического течения послеоперационного периода, проявившиеся некоторым увеличением тяжести состояния по интегральным шкалам Ranson и APACHE II, при описанном варианте взаимоотношений ПОЛ-АОС не свидетельствовали о каком-либо осложнении послеоперационного периода и купировались в течение 1-2 дней без существенных изменений проводимой лечебной тактики. В то же время резкое повышение активности ПОЛ на фоне продолжающегося снижения содержания антиоксидантов предполагало возможное неблагоприятное течение послеоперационного периода и требовало изменения лечебной тактики.