Интермиттирующая острая недостаточность механического протеза аортального клапана в раннем послеоперационном периоде

Дисфункции протезов аортального клапана являются грозным осложнением после операции протезирования клапана сердца [1]. Интермиттирующая форма недостаточности протеза аортального клапана описывается как редкое наблюдение [2]. В литературе описываются варианты возникновения пароксизмов недостаточности протеза аортального клапана в поздние сроки после операции. Как правило, причиной тому являются нарастания паннуса манжеты, что в редких случаях приводит к внезапным эпизодам дисфункции протеза клапана [3]. Трудность диагностики заключается не только в непостоянной форме недостаточности протеза клапана, но и различных формах клинического проявления от острой сердечной недостаточности [4] до приступов стенокардии [5].

В данном клиническом случае описана ситуация возникновения дисфункции двустворчатого протеза аортального клапана, что потребовало повторной операции через 28 ч после окончания первого вмешательства.

Пациент К., 23 лет, поступил в отделение кардиохирургии № 1 ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Калининграда в мае 2015 г. с диагнозом: врожденный порок сердца. Двустворчатый аортальный клапан. Недостаточность аортального клапана III стадии. Пациент считает себя больным с 2011 г., когда появилась одышка. В этом же году выполнено первое ЭхоКГ-исследование, при котором выявлен двустворчатый аортальный клапан с выраженной недостаточностью. На тот момент пациенту было 19 лет и от операции он отказался, в динамике не наблюдался. На момент поступления в стационар по данным ЭхоКГ: восходящая аорта 37 мм, дуга аорты 29 мм. Аортальный клапан: две створки аортального клапана уплотнены, подвижные, раскрытие 20 мм, V 3,1 м/с, ТАГ 17—10 мм рт.ст., Re III стадии. Левый желудочек КДР 84 мм, КДО 380 мл. МЖП 10 мм, ЗС 10 мм. Регургитация на митральном клапане 1-й стадии.

27.05.15 выполнена операция: протезирование аортального клапана механическим протезом On-X № 23 через верхнюю срединную министернотомию до IV межреберья вправо. Время операции 09.10—12.30 (203 мин). Время И.К. — 51 мин, ИМ — 40 мин. При интраоперационном контроле ЧПЭхоКГ: сократительная функция миокарда хорошая, зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Газа в полостях нет. В аортальной позиции механический двустворчатый протез с нормальной функцией.

В отделении реанимации и интенсивной терапии пациент переведен на самостоятельное дыхание и экстубирован. Показатели гемодинамики: АД 116—127/65—73 мм рт.ст. Отмечено два ночных кратковременных эпизода снижения диастолического давления до 30 мм рт.ст. В течение дня произведен диагностический поиск и при ЭхоКГ выявлена дисфункция протеза аортального клапана (рис. 1).

28.05.15 выполнена ревизия протеза аортального клапана. Интраоперационно: после кардиоплегии и снятия швов с аортотомии отмечена удовлетворительная замыкательная функция протеза аортального клапана. Подсечены лишние концы ниток узлов на манжете клапана как возможная причина дисфункции работы створок протеза. Время ишемии миокарда составило 22 мин. При контрольной ЧпЭхоКГ удовлетворительная работа запирательных элементов протеза. Через 1 ч 20 мин от момента поступления пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии у пациента отмечено развитие недостаточности аортального клапана по снижению диастолического давления со 124/67 до 90/25 мм рт.ст. По ЭхоКГ полностью неподвижен один запирательный элемент. Тяжелая транспротезная регургитация III стадии. В целях диагностического поиска причины дисфункции пациент непосредственно сразу переводится в рентгеноперационную для выполнения флюороскопии, на которой определяется регургитация III стадии через механический аортальный клапан. Периодически створки клапана поочередно теряют подвижность. На рис. 2 видна нормальная функция запирательных элементов, на рис. 3: дисфункция правой створки, на рис. 4: дисфункция левой створки. Решено незамедлительно выполнить операцию репротезирования аортального клапана. В условиях искусственного кровообращения и антеретроградной тепловой кровяной кардиоплегии выполнено репротезирование аортального клапана протезом On-X № 25. Время ишемии миокарда 66 мин. Реперфузия в течение 20 мин. При рассмотрении экспланта (On-X № 23) не выявлено никаких признаков нарушения в движении створок протеза.

У пациента отмечен тяжелый послеоперационный период с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности, что потребовало инфузии добутамина и норадреналина в средних терапевтических дозах в течение 2-х суток. Продленная ИВЛ, экстубация через 58 ч. Пациент был переведен в профильное отделение через 15 ч. Послеоперационное нахождение в клинике 28 дней. В послеоперационном периоде отмечены явления полисерозита, что потребовало неоднократных пункций плевральных полостей, синусовый ритм восстановлен электроимпульсной терапией. ЭхоКГ при выписке: КДО 147 мл, ФВ (Simpson) 49%, АК — механический протез PG 19—13 мм рт.ст. Регургитация 0—1-й степени.

Разбор данного клинического случая не дал нам точный ответ о механизме развития пароксизмов дисфункции протеза клапана. Данные литературы свидетельствуют о такой патологии лишь через несколько лет после операции, и причиной служит паннус манжеты протеза. В нашем случае при ревизии протеза заподозрено подклинивание створок длинными узлами ниток, однако конструктивно данный вид протеза исключает такой вариант. После выполнения флюороскопии была выявлена поочередная дисфункция створок протеза. Визуальный осмотр экспланта протеза клапана не выявил видимых дефектов, способных вызвать приходящую дисфункцию запирательных элементов, что не исключает заводской дефект производства. Единственным выходом в данной ситуации, когда появляется приходящая дисфункция протеза клапана, это, естественно, реоперация по замене плохо функционирующего протеза. Самым сложным в данной ситуации является правильно и своевременно поставить диагноз, ведь потеря времени значительно осложняет послеоперационный период.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.