Механизмы обмороков у больных с синдромом постуральной ортостатической тахикардии

Синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ) характеризуется устойчивым повышением частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 30 и более уд/мин (у лиц в возрасте 12‒19 лет на 40 уд/мин), что необходимо зарегистрировать в течение первых 10 минут после перехода из горизонтального в вертикальное положение тела. При этом должны отсутствовать признаки ортостатической гипотензии (снижение систолического артериального давления ниже 20 мм рт.ст. и/или диастолического — ниже 10 мм рт. ст.). Диагноз СПОТ устанавливается в том случае, если указанные изменения ЧСС сопровождаются клиническими симптомами, среди которых учащенное сердцебиение, головокружение, синкопальные состояния, дискомфорт в груди, потливость, тошнота [1].

Впервые термин «синдром постуральной ортостатической тахикардии» был использован группой исследователей из клиники Мейо во главе с неврологом Филипом Лоу в 1993 г. [2, 3]. Однако с сообщениями о подобных состояниях можно столкнуться гораздо раньше. Так, в 1871 г. Якоб Мендес Да Коста опубликовал свои наблюдения об аномальной постуральной тахикардии, которую он назвал «раздраженным сердцем», возникавшей после кишечной инфекции, боевых ранений или чрезмерных усилий у молодых солдат во время Гражданской войны в США [4]. В 20-х годах прошлого века аналогичный отчет поступил из Швеции, где Альфред Бьюре и Хьюго Лаурелл описали «артериальную ортостатическую анемию», характеризующуюся выраженным увеличением ЧСС при стоянии у молодых женщин [5]. Понятно, что в этих описаниях речь шла о постуральной тахикардии, вызванной вторичными причинами, такими как дегидратация, лихорадка, истощение, чрезмерные перегрузки. Причинами избыточного увеличения ЧСС в ортостазе также могут быть эндокринопатии, прежде всего тиреотоксикоз, инфекционные и ревматические заболевания, анемии, психические расстройства, побочное действие лекарственных средств и детренированность из-за вынужденного длительного соблюдения постельного режима [1, 5].

Если очевидных факторов, приводящих к появлению постуральной ортостатической тахикардии выявить не удается, то констатируют изолированный (или первичный) СПОТ, при этом продолжительность клинических симптомов, которые беспокоят пациентов, должна быть не менее трех месяцев. По данным США, такой вариант патологии встречается примерно у 1% населения, большинству этих пациентов от 13 до 50 лет [1, 5‒7]. Следует отметить преимущественное преобладание женщин в соотношении 4—5:1. Однако относительно недавно масштаб проблемы кардинально изменился. При пандемии COVID-19 резко возросла частота выявления СПОТ [8]. Из-за изнурительного характера патологии, отрицательно влияющей на производительность труда и качество жизни, около 25% пациентов со СПОТ не могут работать. Существует сильная корреляция этого синдрома с депрессией и снижением качества жизни.

В ряде случаев СПОТ ассоциируется с хронической мигренью, синдромом Элерса—Данло, синдромом хронической усталости, фибромиалгией [1]. В качестве патофизиологических механизмов обсуждаются аутоиммунное поражение рецепторного аппарата, периферическая вегетативная денервация малых и дистальных постганглионарных волокон, относительная гиповолемия и гиперадренэргическое состояние [1]. Однако точные механизмы СПОТ остаются не до конца понятными, также как и механизмы развития обмороков у таких больных, поскольку в момент регистрации избыточной реакции ЧСС показатели артериального давления (АД) обычно остаются стабильными.

В связи с этим мы поставили следующую цель исследования — провести анализ показателей гемодинамики и параметров вегетативной регуляции при проведении тилт-теста у пациентов со СПОТ, имеющих в анамнезе синкопальные состояния, и выяснить их возможные механизмы.

В исследование включено 28 больных с повторными синкопальными состояниями в анамнезе, у которых в ходе предварительного обследования (клинический осмотр, общеклинический и биохимический анализы крови, электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ, осмотр невролога) были исключены кардиальные, в том числе аритмические причины обмороков, а также неврологическая патология. Факторы провокации и клинические проявления приступов потери сознания во всех случаях указывали на их вазовагальный генез (табл. 1).

Таблица 1. Факторы провокации обмороков и их клинические проявления у больных СПОТ, n=28

Примечание. Один пациент мог иметь несколько симптомов и факторов провокации обмороков.

В связи с тем, что вне приступов потери сознания все включенные в исследование пациенты предъявляли жалобы на головокружение и слабость, учащенное сердцебиение, потливость, чувство тревоги, которые возникали после перехода из положения лежа в положении стоя, поэтому обследование для выяснения природы этих симптомов было продолжено.

Были проведены тилт-тесты, в ходе которых все больные продемонстрировали избыточную реакцию ЧСС, характерную для СПОТ. Среди обследованных доминировали лица молодого возраста (медиана показателя 31 год с колебаниями от 18 до 64 лет), из них 16 (57%) женщин, преимущественно с нормальным индексом массы тела (медиана 21,4 кг/м²). В подавляющем большинстве случаев — 25 (89%) — при обследовании больных заболевания сердечно-сосудистой системы отсутствовали, в двух случаях (7%) выявлена транзиторная артериальная гипертония, в одном случае (3,5%) — тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе без формирования легочной гипертензии. У 1 пациента (3,5%) диагностирована пароксизмальная предсердная тахикардия с ЧСС до 160 уд/мин, у 1 (3,5%) — преходящая ночная атриовентрикулярная (АВ) блокада 2 степени типа Мобитц I, у 1 (3,5%) — синоатриальная блокада II степени в ночные часы, у 2 (7%) блокада правой ножки пучка Гиса, у 1 (3,5%) — передняя блокада. У 1 больной (3,5%) был установлен электрокардиостимулятор по поводу преходящей полной АВ-блокады во время сна (после имплантации искусственного водителя ритма обмороки у больной сохранялись). Необходимо отметить, что имеющиеся у больных нарушения проводимости и ритма сердца не могли служить объяснением природы их синкопальных состояний. У всех пациентов по данным обследования отсутствовали значимые соматические, неврологические и психические заболевания. Пациенты не принимали никаких лекарственных препаратов и биологически активных добавок.

Тилт-тесты проводили по протоколу, принятому в ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России [9]. Для регистрации и оперативного контроля гемодинамических показателей во время выполнения тилт-теста применяли «Реограф-полианализатор РГПА-6/12» с программным обеспечением «Реан-Поли» (НПФ «Медиком-МТД», Россия), включающий в себя блок пациента, модуль обмена данными, подключенный к USB-порту персонального компьютера типа IBM PC, монитора, принтера и комплекта принадлежностей (датчиков, электродов и кабелей пациента). Расчет показателей центральной гемодинамики (ударный и минутный объемы кровотока, общее периферическое сосудистое сопротивление) производился автоматически [10, 11]. Определяли также параметры вегетативного контроля с помощью спектрального анализа вариабельности синусового ритма, при этом с использованием автоматической обработки сигнала ЭКГ анализировали мощности высокочастотной (HF) и низкочастотной (LF) составляющей спектра колебаний R-R-интервалов [12, 13]. АД измеряли по методу Короткова.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием современных пакетов статистических программ (Excel Office 2019); применялись непараметрические методы: для оценки межгрупповых сравнений показателей — метод Манна—Уитни, а при анализе достоверности реакций этих показателей в динамических наблюдениях в каждой из групп — тест Вилкоксона. Для оценки частот качественных признаков использовался метод Фишера. Во всех случаях сравнительного анализа различия считались достоверными при p<0,05.

По результатам тилт-теста мы условно разделили больных на 2 группы (табл. 2). В первой группе наблюдался ранний (сразу после перевода пациентов в вертикальное положение тела) подъем ЧСС, что соответствовало критериям избыточной реакции, характерной для СПОТ (рис. 1). Таких больных было большинство — 21 (75%) и они были достоверно (p=0,014) моложе (медиана возраста составила 20 лет, колебания 18—31 год), чем больные второй группы (медиана возраста 38 лет с разбросом 33—41 год). Во второй группе ЧСС также сразу повышалась при переводе больных в ортостаз, но критерии избыточности реакции, типичные для СПОТ, были достигнуты с запаздыванием на 2,8 мин (медиана), колебания 2,2—3,9 мин (относительно реакций ЧСС больных первой группы) (рис. 2).

Таблица 2. Сравнение гемодинамических и вегетативных показателей у больных СПОТ с «ранним» и «отсроченным» подъемом ЧСС в положении лежа и во время тилт-теста

Примечание. * — показатели стоя соответствуют первой минуте после перевода больного в ортостаз. ЧСС — частота сердечных сокращений, ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление, АДср — среднее артериальное давление, ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление, LF — low frequency (низкочастотная) и HF — high frequency (высокочастотная) составляющие спектра R-R-интервалов. Данные представлены в виде медианы (нижний—верхний квартили).

Рис. 1. Фрагмент тилт-теста у больного 38 лет со СПОТ и ранним избыточным подъемом ЧСС.

Примечание. При переводе больного в ортостатическое положение регистрируется ранний избыточный подъем ЧСС, достигающий максимума (показано красной линией) через 1 мин после переворота. АД практически не меняется. Ударный объем кровотока (УОК) снижается, а общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) повышается. Показатели гемодинамики остаются стабильными на протяжении всей пробы. Обморок не индуцирован. Здесь и в рис. 2 и 3: последовательно сверху вниз представлены ЭКГ и тренды ЧСС, систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД соответственно), УОК, ОПСС.

Рис. 2. Фрагмент тилт-теста у больной 33 лет со СПОТ и отсроченным подъемом ЧСС.

Примечание. При переводе больной в ортостатическое положение регистрируется умеренное повышение ЧСС, достигающее к 4-й минуте после переворота критериев избыточной реакции, типичной для СПОТ (показано красной линией). АД практически не меняется. УОК плавно снижается, а ОПСС постепенно повышается. Показатели гемодинамики остаются стабильными в течение всей пробы. Синкопальное состояние не индуцировано.

После перевода в ортостатическое положение у больных СПОТ с «ранним» подъемом ЧСС к первой минуте тилт-теста отмечено статистически значимое повышение ОПСС, что указывает на сохранность вазоконстрикторных механизмов поддержания АД и перфузии головного мозга в ответ на гравитационное перераспределение кровотока. Реакция ОПСС у больных с «отсроченным» подъемом ЧСС была схожей, однако изменения этого показателя не достигали статистической значимости, вероятно, в связи с небольшой численностью этой группы (см. табл. 2).

В ранних работах нами было показано, что реакция такого показателя как среднее АД при переходе в ортостаз у больных с вазовагальными обмороками в анамнезе, которые прошли тилт-тест со стабильными гемодинамическими параметрами, характеризуется умеренным повышением, что сходно с реакцией здоровых лиц [12, 14]. Напротив, у пациентов, которые продемонстрировали индукцию вазовагальных обмороков во время тилт-теста, реакция среднего АД была значительно более сглаженной уже на начальной стадии проведения ортостатической пробы. Такая картина по динамике этого показателя близка к данным настоящей работы (см. табл. 2).

Обращает на себя внимание то, что у пациентов с «отсроченной» реакцией ЧСС параметры систолического АД к первой минуте тилт-теста в среднем по группе снижались значительнее, чем у больных с «ранним» повышением ЧСС. В связи с этим подобную раннюю избыточную реакцию со стороны ЧСС можно рассматривать как действующий механизм компенсации АД, который в большей степени свойственен молодым [15]. Более выраженное снижение HF-колебаний R-R-интервалов у больных с «ранней» реакцией ЧСС (см. табл. 2) может свидетельствовать о большей степени подавления парасимпатических влияний на сердце в указанной группе, что ранее нами также было показано [13].

СПОТ по определению не должен сопровождаться значимым для мозговой перфузии снижением АД. Эти факты были подтверждены в настоящей работе. Во всех случаях снижение систолического АД, указанное выше, не достигало критериев ортостатической гипотензии. Однако по данным литературы около 30% больных, страдающих СПОТ, предъявляют жалобы на обморочные состояния, точные механизмы которых редко когда удается документировать [1, 5, 6]. В нашей работе согласно клиническим данным все включенные в исследование больные имели вазовагальные синкопальные состояния. Однако только четвертая часть больных в каждой из групп продемонстрировала их индукцию во время тилт-тестов: 5 (24%) — в первой и 2 (28,5%) — во второй. Избыточная реакция ЧСС при стабильных показателях систолического и диастолического АД сменялась синусовой брадикардией, снижением ОПСС и падением АД (рис. 3). Согласно гемодинамической классификации [16] все индуцированные синкопальные приступы были отнесены к категории смешанных типов вазовагальных обмороков. Кардиоингибиторных типов отмечено не было.

Рис. 3. Фрагмент тилт теста у больного 18 лет со СПОТ и индукцией вазовагального обморока в конце пробы.

Примечание. При переводе больного в ортостатическое положение регистрируется ранний избыточный подъем ЧСС, характерный для СПОТ (показано красной линией слева на рисунке). АД практически не меняется, УОК снижается, а ОПСС повышается. Показатели гемодинамики остаются стабильными на протяжении практически всей пробы, однако в конце наблюдается снижение ЧСС и критическое падение АД, что характеризует развитие вазовагального обморока (момент показан стрелкой).

Частота индукции вазовагальных синкопальных приступов в популяции больных с известным диагнозом зависит от клинического течения обмороков, вариантов проведения проб, используемых факторов провокации, и обычно составляет 50‒60% [17]. В нашей работе применялся классический протокол тилт-теста, который принят большинством исследователей. Частота провокации вазовагальных обмороков по данным тилт-теста в настоящей работе была меньше, что может быть связано с особенностью выборки. Кроме того, не исключен протективный эффект самого СПОТ, когда сохраняющаяся длительная активация симпатической нервной системы может задерживать реализацию вазовагального рефлекса.

Яркая клиническая симптоматика, возникающая в вертикальном положении тела, которая наблюдается при СПОТ, заставляет больного быстрее применять меры противодействия (например, принимать горизонтальное положение), что тоже может предотвращать развитие вазовагального обморока.

Для более полного понимания взаимных вкладов обоих патологических состояний в патогенез развития синкопальных состояний необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.

1. При проведении тилт-теста у больных СПОТ могут наблюдаться как «ранние», так и «отсроченные» (в среднем на 2,8 мин) реакции избыточного повышения ЧСС. «Ранние» реакции встречаются чаще (75%), чем «отсроченные», и свойственны больным более молодого возраста. Более выраженное снижение парасимпатических влияний на синусовый узел при переходе в ортостаз может служить объяснением ранних избыточных реакций повышения ЧСС.

2. У больных СПОТ на начальных этапах тилт-теста отмечается сохранность вазоконстрикторных механизмов регуляции АД при перераспределении кровотока, вызванного переходом в ортостатическое положение тела.

3. У больных СПОТ причиной обмороков являются вазовагальные реакции, которые, несмотря на очевидные данные анамнеза, указывающие на обмороки такого типа, при тилт-тесте индуцируются только у 25% больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Авторский вклад. Суладзе К.Г. — обзор публикаций по теме статьи, анализ и интерпретация данных, написание текста рукописи, утверждение рукописи для публикации; Хеймец Г.И. — проверка критически важного содержания, обработка клинического материала; Муртузалиева М.М. — обработка клинического материала; Плинер Т.П. — обработка клинического материала, анализ и интерпретация данных; Кучинская Е.А. — обработка клинического материала, анализ и интерпретация данных; Рогоза А.Н. — проверка критически важного содержания; Певзнер А.В. — проверка критически важного содержания, обработка клинического материала, редактирование, утверждение рукописи для публикации; руководство исследованием.