Наш опыт радиочастотной облитерации при лечении варикозной болезни нижних конечностей

В настоящее время проблема лечения варикозной болезни вен нижних конечностей приобретает все более актуальный и социально значимый характер. По данным Всемирного союза флебологов, различные формы этой патологии можно диагностировать более чем у половины населения развитых стран. При этом количество больных с варикозной болезнью постоянно увеличивается и, что самое главное, резко омолаживается контингент пациентов [1—3]. Основным принципом лечения варикозной болезни является устранение патологического венозного рефлюкса, как правило, с помощью хирургического вмешательства.

На сегодняшний день хирургическое вмешательство представляет возможности не только для радикального устранения патологических очагов, но и для минимизации операционной травмы и получения хорошего эстетического эффекта [2—4].

Одним из методов эндовенозной термооблитерации, позволяющим этого добиться, является радиочастотная облитерация (РЧО) [4, 5]. На сегодняшний день РЧО является одним из основных методов устранения вертикального рефлюкса у определенной категории больных с варикозной болезнью [6—8]. Сам метод РЧО заключается в внутрипросветном тепловом воздействии на стенку вены с целью ее последующей облитерации и ликвидации патологического рефлюкса.

Цель настоящей работы — анализ собственного опыта применения РЧО ствола большой подкожной вены (БПВ) у пациентов с варикозной болезнью.

Объектом настоящего исследования явились 78 пациентов, страдающих варикозной болезнью вен нижних конечностей: 68 (87,2%) женщин и 10 (12,8%) мужчин в возрасте от 28 до 58 лет, которым было выполнено 83 РЧО БПВ. Распределение пациентов по клиническим классам хронических заболеваний вен представлено в таблице.

РЧО проводили в автоматическом режиме с поддержанием температуры катетера 120 °C на протяжении 20-секундного цикла на каждые 7 см вены. В большинстве случаев РЧО — 81 (97,6%) операция — сочетали с минифлебэктомией расширенных притоков магистральных вен, и только при двух операциях мы ограничились применением РЧО без минифлебэктомии при экстрафасциальном расположении ствола БПВ на бедре. В ряде случаев при визуализации крупных притоков на расстоянии менее 5—7 ммот устья БПВ перед РЧО ствола у 7 (8,4%) пациентов выполнили кроссэктомию. Комбинированное вмешательство, как правило, проводили под спинальной анестезией с внутривенным потенцированием. В случаях, когда магистральный варикоз сочетался с расширением единичных притоков небольшого диаметра, РЧО дополняли интраоперационной склеротерапией этих притоков. Это позволяло минимизировать операционную травму, сократить время операции и в результате получить лучший косметический эффект оперативного вмешательства. В ряде случаев, когда предполагаемая продолжительность вмешательства была менее 40 мин, у 6 (7,2%) пациентов РЧО проводили под внутривенным обезболиванием. Наиболее частой причиной рецидива варикозной болезни после выполнения эндовенозной термооблитерации, не дополненной кроссэктомией, являются притоки, расположенные на небольшом расстоянии от сафенофеморального соустья, которые не удалось облитерировать, и куда после операции продолжается сброс венозной крови через несостоятельный остиальный клапан.

После операции накладывали бинты с валиком в проекции БПВ и надевали компрессионный трикотаж 2-го класса. В послеоперационном периоде назначали флеботоники (микронизированная очищенная флавоноидная фракция) и нестероидные противовоспалительные препараты. Рутинно антикоагулянты не назначали. Компрессионную терапию круглосуточно рекомендовали в течение 1-й недели, в последующем в течение 3 нед в дневное время.

РЧО выполняли через пункционный доступ или венесекцию, учитывая протяженность патологического рефлюкса, в наиболее дистальном отрезке несостоятельного сегмента БПВ, как правило, в верхней трети голени или нижней трети бедра. Под ультразвуковым контролем ствола вены через интрадьюссер калибра 7 °F интравенозно антеградно вводили радиочастотный катетер и устанавливали на расстоянии 5—7 мм от сафенофеморального соустья и фиксировали.

Следующим этапом с помощью туменсцентной анестезии создавали «водную подушку» вокруг ствола БПВ. Это очень важный момент, который должен обязательно проходить под ультразвуковым контролем. «Водная подушка», окружающая вену, поглощает тепловую энергию РЧО-воздействия, таким образом предупреждает повреждение окружающих тканей. «Водная подушка» выдавливает кровь из просвета сосуда, таким образом плотно обжимая его вокруг световода. Под ультразвуковым контролем паравенозно вводили раствор (тримекаин 1% — 100 мл на 1000 мл физиологического раствора) в количестве от 400 до 600 мл в зависимости от протяженности воздействия. В случаях, когда облитерации подвергали вену диаметром 10—12 мм, вводили большее количество раствора, которое сильнее «обжимало» вену вокруг катетера на большем протяжении, таким образом уменьшая ее диаметр. Использование при тумесценции ультразвукового контроля позволяет более точно и дозированно межфасциально вводить раствор, а добавление в последний анестетика позволяет избежать болевого синдрома в послеоперационном периоде.

После создания «водной подушки» проводили радиочастотное воздействие в автоматическом режиме с поддержанием температуры катетера 120 °C на протяжении 20-секундного цикла на 7-сантиметровый сегмент. В отличие от стандартной инструкции и рекомендаций производителя (2 цикла в проксимальном сегменте и далее 1 цикл на каждый 7-сантиметровый сегмент) мы использовали три стандартных цикла, а при диаметре сосуда более 10  мм — четыре цикла на всем протяжении вены.

Обработка данных исследования проведена с помощью программы Microsoft Excel. Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин.

У 35 пациентов после РЧО проводили ультразвуковой мониторинг на 2-е и 7-е сутки, через 3, 6, 12 и 24 мес. У остальных больных по независящим от нас причинам контрольное обследование провести не удалось. В ближайшем послеоперационном периоде во всех случаях РЧО отмечалась полная облитерация БПВ. Реканализация ствола БПВ возникла в 2 (2,4%) случаях через 2 и 3 мес после проведения РЧО. В одном случае у пациента через 2 мес реканализация была спровоцирована несостоятельным перфорантом в нижней трети бедра.

Ни в одном случае не было выявлено признаков тромбоза глубоких вен. Осложнений в виде флебитов, парестезии, ожогов, встречающихся в работах, связанных с исследованием эндоваскулярных методов термооблитерации, нами не было отмечено.

У 1 пациентки через 1,5 мес после операции возник флебит при термическом воздействии при посещении термальных источников.

Вопросы болевого синдрома обсуждению не подлежат из-за его отсутствия, так как у 92,8% наших пациентов при РЧО мы использовали спинномозговую анестезию с внутривенным потенциированием, а у 6 пациентов было внутривенное обезболивание.

Особое внимание заслуживает вопрос о стойкой гиперпигментации, которая не всегда считается осложнением [6]. В 5 случаях РЧО осложнилось стойкой гиперпигментацией, которая разрешилась в сроки от 6 до 8 мес. Как правило, гиперпигментация возникает у пациентов со слабовыраженной подкожной жировой клетчаткой, при экстрафасциальном расположении ствола БПВ и при большом диаметре (более 12 мм) самой вены. Чтобы минимизировать стойкую гиперпигментацию и улучшить косметический результат, необходим дифференцированный подход к каждому пациенту в зависимости от анатомических особенностей и прежде всего от расположения и размера ствола БПВ.

Во всех остальных случаях при разумном и корректном соблюдении показаний к данному методу происходила полная облитерация сосуда и через 8—10 мес при ультразвуковом дуплексном ангиосканировании он не определялся. Использование нами методики 4-циклового воздействия РЧО на БПВ при диаметре последней до 10—12 мм, при котором раньше предпочитали использовать классический метод (кроссэктомия, стриппинг), позволяет получить оптимальные результаты и хороший косметический эффект.

В заключение следует сказать, что на сегодняшний день при лечении больных с варикозной болезнью не существует ни одного метода, который мог бы нас полностью удовлетворить. Поэтому успех лечения и последующий положительный результат зависят от индивидуального подбора для каждого пациента комплекса различных методов лечения.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Ш., А.В.

Сбор и обработка материала — А.В., Д.Т., А.М.

Написание текста — А.Ш., А.В.

Редактирование — М.Д.