Материалы к 44-й сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Персонализированная медицина в эпоху стандартов»

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2018;7(1): 55-110

Просмотров : 99

Загрузок : 4

Как цитировать

Материалы к 44-й сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Персонализированная медицина в эпоху стандартов». Доказательная гастроэнтерология. 2018;7(1):55-110. https://doi.org/10.17116/dokgastro20187155-110

a:2:{s:4:"TEXT";s:107932:"

Болезни кишечника

Комбинированная клеточная и антицитокиновая терапия способствует более выраженному уменьшению степени воспаления слизистой оболочки кишки при болезни Крона

Князев О.В.1, Фадеева Н.А..1, Хомерики С.Г..1, Лищинская А.А..1, Бабаян А.Ф..1, Носкова К.К..1, Донченко И.А..1, Добролюбова Е. А.1, Коноплянников А.Г..2, Парфенов А.И..1

Одним из новых перспективных методов лечения болезни Крона (БК) является биологическая терапия с применением мезенхимальных стромальных клеток (МСК) костного мозга. В ряде случаев одновременно с МСК, больные получают сопутствующую антицитокиновую терапию. В настоящее время новой стратегией терапии болезни Крона является достижение глубокой ремиссии заболевания.

Цель исследования — сравнить уровень иммунобиологических и гистологических маркеров воспаления — С-реактивного белка (СРБ), индекса Гебса (ИГ) и фекального кальпротектина (ФКП) у пациентов с БК, получающих клеточную терапию МСК, антицитокиновую терапию инфликсимабом (ИФЛ) и комбинированную терапию МСК костного мозга и ИФЛ.

Материал и методы. 67 больных с люминальной формой БК в форме колита и илеоколита средней степени тяжести разделили на группы в зависимости от проводимой терапии: 1-я группа больных (n=21) в возрасте от 19 до 58 лет (средний возраст 29 лет) получала противовоспалительную терапию с применением культуры МСК 2 млн/кг по схеме, 2-я группа больных (n=30) в возрасте от 23 до 60 лет (средний возраст 31 год) получала ИФЛ в соответствии с рекомендуемой схемой, 3-я группа больных (n=16) в возрасте от 20 до 57 лет (средний возраст 33 года) получала МСК+ИФЛ. Уровень СРБ, ФКП и ИГ оценили через 26 нед от начала проводимой терапии.

Результаты. Исходный уровень СРБ составил 24,0±1,9; 22,5±2,1 и 23,0±2,4 мг/л соответственно. Исходный И.Г. в группах больных составил 4,4±0,2; 4,35±0,2 и 4,6±0,3 балла соответственно. Исходный уровень ФКП составил 804,8±88,8; 848,3±83,9 и 937,5±125,6 мгр/гр соответственно. Через 26 нед от начала проводимой терапии в 1-й группе больных уровень СРБ составил 9,8±1,1 мг/л, во 2-й группе — 8,4±1,3 мг/л, в 3-й — 7,9±0,9 мг/л (p>0,05). Через 26 нед от начала проводимой терапии в 1-й группе больных уровень ФКП составил 88,8±5,3 мгр/гр, во 2-й группе — 90,6±6,8 мгр/гр, в 3-й — 68,8±3,3 мгр/гр (p<0,05 по сравнению с 1-й и 2-й группами). Через 26 нед от начала проводимой терапии в 1-й группе больных ИГ составил 0,7±0,1 балла, во 2-й группе — 0,66±0,1 балла, в 3-й — 0,5±0,06 балла (p<0,001 по сравнению с 1-й и 2-й группами).

Вывод. Комбинированная клеточная и антицитокиновая терапия способствует большему уменьшению степени воспаления со стороны слизистой оболочки кишки, по сравнению с монотерапией мезенхимальными стромальными клетками и антицитокиновой терапией.

* * *

АКТИВНОСТЬ ДИСАХАРИДАЗ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ЗАПОРОВ

Парфенов А.И., Дбар С.Р., Ахмадуллина О.В., Сабельникова C.А., Крумс Л.М., Быкова С.В., Белостоцкий Н.И..

Дисахаридазная недостаточность и синдром раздраженного кишечника (СРК) сходны по клиническим проявлениям и требуют дифференциальной диагностики вследствие разных патогенетических подходов к лечению.

Цель исследования — оценить активность дисахаридаз слизистой оболочки тонкой кишки у больных с клиническими симптомами СРК с запорами (СРКз).

Материал и методы. Проведено обследование 32 больных в возрасте от 18 до 50 лет, проходивших обследование и лечение в ГБУЗ МКНЦ. Пациенты соответствовали критериям СРКз (Римские критерии IV). У всех больных частота стула составляла менее 3 раз в неделю. Всем больным проводили колонофиброскопию, эзофагогастродуоденоскопию с биопсией на дисахаридазную недостаточность (ДН), ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Активность дисахаридаз (глюкоамилаза, лактаза, сахараза, мальтаза) исследовали по методу Далквиста в модификации Триндера в дуоденальных биоптатах, полученных во время эзофагогастродуоденоскопии.

Результаты. В результате проведенного исследования у 20 (62,5%) пациентов выявлена Д.Н. Из них недостаточность всех исследованных ферментов выявлена у 28,9% больных, недостаточность лактазы — у 25%, недостаточность глюкоамилазы — у 56,3%, мальтазы — у 43,8%, сахаразы — у 46,9%. У 12 (37,5%) больных СРКз активность дисахаридаз была в норме.

Вывод. У 62,5% больных с запорами выявлена ДН, нормальная активность дисахаридаз установлена у 12 (37,5%) из 32 человек, снижение всех дисахаридаз отмечено у 9 (28,1%), недостаточность лактазы у 8 (25%), недостаточность глюкоамилаз — у 18 (56,3%), мальтазы у 14 (43,8%), сахаразы — у 15 (46,9%). Таким образом, у 20 (62,5%) из 32 больных с клиническими симптомами СРКз установлено нарушение мембранного пищеварения тонкой кишки в форме дисахаридазной недостаточности, что требует в лечебных целях коррекции рациона питания.

* * *

СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПО ПОВОДУ ЖКБ с ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА

Кулыгина Ю.А., Макарова Ю.В., Краснер Я.А., Осипенко М.Ф..

Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск, Россия

До сих пор остается неясным реальный вклад синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) в патогенез заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В последнее время изучается влияние СИБР на развитие и особенности течения патологии желчевыводящих путей. Патогенетической предпосылкой для подобной взаимосвязи является влияние кишечной микробиоты на обмен желчных кислот (ЖК). Исследование J. Kaur и соавт. показали значимое (p<0,05) повышение уровня желчных кислот в плазме у пациентов с СИБР и желчнокаменной болезнью (ЖКБ) (6,4±2,8 мкмоль/л) по сравнению с пациентами, не имеющими СИБР (4,8±2,4 мкмоль/л). Также была показана большая частота СИБР среди пациентов с ЖКБ по сравнению с группой контроля (15% против 0,7% соответственно; р<0,01). Более выраженные нарушения происходят после холецистэктомии (ХЭ), когда за счет нарушения энтерогепатической циркуляции практически вдвое снижается пул Ж.К. Теряется концентрация ЖК, а также в условиях отсутствия желчного пузыря происходит их преждевременная деконьюгация, что способствует развитию СИБР в тонкой кишке (H. Sung, 2015). Большой интерес представляет изучение распространенности СИБР среди пациентов с заболеваниями кишечника, поскольку нарушения и количественные изменения видового состава кишечной микрофлоры оказывают влияние на течение данной группы нозологий. Однако исследования, посвященные данному вопросу пока немногочисленны. Тем не менее имеющиеся на сегодняшний день представления о СИБР позволяют предполагать высокую частоту встречаемости данного состояния среди пациентов с заболеваниями кишечника. Учитывая очень большой интерес к вопросу СИБР в современном мире как одному из элементов патогенеза в заболевании ЖКТ, мы решили оценить частоту СИБР у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) и заболеваниями кишечника.

Цель исследования — изучить частоту распространенности СИБР у пациентов с ПХЭС и заболеваниями кишечника.

Материал и методы. Обследованы 152 пациента с воспалительными заболеваниями кишечника (ХВЗК) и 59 — после ХЭ по поводу ЖКБ. Метод диагностики СИБР осуществлялся с помощью водородного дыхательного теста (ВДТ) на аппарате Gastro+ с использованием лактулозы. Положительный результат ВДТ свидетельствует о наличии СИБР.

Результаты. Из 152 пациентов, включенных в исследование с установленным диагнозом ВЗК, 81 (53,3%) пациент страдал язвенным колитом (ЯК) и 71 (46,7%) — болезнью Крона (БК). Было выявлено практически равное соотношение мужчин и женщин: с ЯК — 42 (51,9%) женщины и 39 (48,1%) мужчин, с БК — 38 (53,5%) женщин и 33 (46,5%) мужчины. Средний возраст среди пациентов с ЯК составил 41,3±13,50 года, среди пациентов с БК — 40,1±13,85 года. СИБР был выявлен у 73 (48%) пациентов. При этом была выявлена более высокая частота встречаемости СИБР у пациентов с БК — 50,7% (n=36) по сравнению с пациентами с ЯК — 45,7% (n=37) (p=0,626). Также ВДТ был проведен 59 пациентам после ХЭ, в данной группе превалировали женщины (n=55, 93,2%) против (n=4, 6,8%). Средний возраст обследованных составил 61,71±12,18 года. СИБР у больных после ХЭ был выявлен у 10 (16,9%) пациентов, все пациенты были женщинами.

Вывод. Проведенное нами исследование выявило довольно высокую частоту СИБР у пациентов с патологией ЖКТ. При этом чаще СИБР встречается у пациентов с ХВЗК. Частота СИБР у пациентов после ХЭ сравнима с частотой СИБР у пациентов с ЖКБ, согласно данным литературы. Полученные данные подтверждают необходимость коррекции СИБР как самостоятельной клинической задачи, значительно влияющей на патогенез различных заболеваний ЖКТ.

* * *

ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К ЦЕЛИАКИИ

Казачкина Е.О.1, Литвинова М.М..1, 2, Сабельникова Е.А..2, Быкова С.В..2, Дегтерев Д.А..2, Бодунова Н.А..2

1ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России. Москва, Россия; 2ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Целиакия представляет собой распространенное (0,3—3%) многофакторное заболевание. В клинической картине могут преобладать как классические (кишечные) проявления, так и разнообразные внекишечные симптомы. Последнее затрудняет своевременную диагностику заболевания. Срок манифестации болезни также варьирует в широких пределах. Традиционно генетическую склонность к развитию целиакии связывают с наличием определенного сочетания алеллейгенов главного комплекса гистосовместимости: HLA-DQ2 (DQA1·05, DQB1·02) и HLA-DQ8 (DQA1·03, DQB1·0302). Эти генетические маркеры присутствуют у подавляющего большинства больных. Однако молекулярный механизм влияния гаплотипов HLA на развитие клинических симптомов болезни до конца не известен. К тому же далеко не у всех носителей данных гаплотипов развивается заболевание. Генотип HLA не может спрогнозировать срок манифестациии тяжесть протекания заболевания. По всей видимости, в молекулярном патогенезе целиакии немаловажную роль играют другие HLA-независимые генетические маркеры.

Цель исследования — выявление HLA-независимых генетических маркеров, ассоциированных с риском развития целиакии.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ мировой литературы и результатов исследований, посвященных поиску генетических причин целиакии. В ходе работы использовались базы данных OMIM, Pubmed, SNPedia и GWAS Central.

Результаты. В результате анализа данных было обнаружено несколько десятков HLA-независимых генетических маркеров, имеющих связь с риском развития целиакии. В исследованиях типа случай—контроль и при проведении полногеномного поиска ассоциаций (GWAS) ассоциации установлены для генов CTLA4, MYO9B, KIAA1109, IL21, RGS1,CCR3, IL18RAP, IL12A, LPP и др. Большая часть генов вовлечена в реакции иммунного ответа и поддержание целостности слизистой оболочки кишечника. Обращает на себя внимание наличие связи полиморфизмов генов с другими патологиями аутоиммунного характера, что указывает на общность молекулярного патогенеза данной группы болезней.

Вывод. Углубленное изучение влияния генетических факторов на риск развития непереносимости глютена поможет сделать генетическую диагностику целиакии более эффективной и в перспективе более индивидуализированно подойти к ее лечению и профилактике.

* * *

ЦЕЛИАКИЯ — ТИПИЧНАЯ ФОРМА

Крумс Л.М., Полева Н.И., Амнинова Ц.В., Парфенов А.И., Гудкова Р.Б., Тураева М.Б..

Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Целиакия в настоящее время не рассматривается как редкое заболевание. Частота ее в странах Европы и США составляет 1%, преобладают бессимптомные формы.

Цель исследования — представить больную с типичной формой целиакии, диагностированной в 23 года.

Материал и методы. Определялись антитела к тканевой трансглутаминзе в IgA и IgG, морфологическое исследование биоптатов из залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки.

Результаты. Больная М., 23 лет, поступила в кишечное отделение с жалобами на боли в верхней половине живота, вздутие, урчание, обильный жидкий стул до 7 раз в сутки, потерю массы тела на 7 кг за год., боли в правом тазобедренном суставе, прихрамывание при ходьбе, общую слабость. С детских лет беспокоили частые поносы. Менархе с 16 лет, нерегулярные. В 2012 г. выявлено снижение гемоглобина до 68 г/л. Ухудшение состояния после беременности: участились поносы, снизился гемоглобин до 85 г/л, сывороточное железо до 4 ммоль/л, появились боли в позвоночнике, тазобедренном суставе, отеки голеней и стоп. Терапия кишечными антисептиками, ферментными препаратами, внутривенными трансфузиями растворов электролитов с временным эффектом. С 2017 г. появилась хромота. По данным денситометрии — остеопороз с атравматичными переломами плечевой и правой бедренной костей. Направлена в МКНЦ. При поступлении: состояние удовлетворительное. Рост 152 см, масса тела 41,5 кг, бледность кожных покровов. Язык обложен, живот умеренно вздут, безболезненен, тестоватой консистенции. Ноги в области коленных суставов искривлены. Анализ крови: Нв:11,9 г/дл, лейкоциты 2,67·103/мкл, СОЭ 6 мм/ч. Кальций 1,7 ммоль/л, щелочная фосфатаза 852 Ед/л, АТ к тканевой трансглутаминазе IgA 103 Ед/мл. Морфологическое исследование: кишечные ворсины сглажены, глубина крипт увеличена. Число МЭЛ 40 на 100 эпителиоцитов. Морфологическая картина соответствует целиакии в стадии Marsh III C. Диагноз: целиакия, типичная форма. Синдром нарушенного всасывания 3-й степени тяжести. Анемия. Гипокальцемия. Остеопороз. Гиперпаратиреоз. Лечение: аглютеновая диета пожизненно, препараты кальция, витамина D3, ферментные препараты, препараты железа внутрь.

Вывод. Больной с типичной формой целиакии диагноз поставлен только в 23 года.

* * *

ПОКАЗАТЕЛИ ДИСАХАРИДАЗ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТОНКОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ СОБЛЮДЕНИИ АГЛЮТЕНОВОЙ ДИЕТЫ

Ахмадуллина О.В., Быкова С.В., Сабельникова Е.А., Белостоцкий Н.И., Парфенов А.И., Журавлева Н.В..

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Высокая распространенность целиакии (около 1%) среди населения вызывает необходимость диспансерного контроля за больными целиакией с определением качества соблюдения аглютеновой диеты (АГД).

Цель исследования — определение показателей активности дисахаридаз и частоты встречаемости дисахаридазной недостаточности у больных целиакией, соблюдающих АГД.

Материал и методы. Обследованы 30 больных целиакией: 27 женщин и 3 мужчины, средний возраст больных составил 51,2±13,9 года (среди мужчин — 48,3±8,9 года, среди женщин — 52,6±10,5 года). Бóльшая часть больных длительно соблюдала АГД, среднее время соблюдения АГД составляло 4,4±9,4 года. Изучалась активность кишечных ферментов (глюкоамилаза, мальтаза, лактаза и сахараза), которая измерялась в нг глюкозы/мг ткани·минуту методом Далквиста.

Результаты. Выявлено снижение средних показателей активности ферментов слизистой оболочки тонкой кишки. Активность глюкоамилазы составляла 161,0±185,0 (норма — выше 300), активность мальтазы — 496,0±381,0 (норма — выше 600), активность сахаразы — 54,4±54,6 (норма — выше 61), активность лактазы — 19,9±31,2 (норма — выше 35). Предположительно значимый разброс показателей активности ферментов был обусловлен различным сроком соблюдения АГД. В связи с этим обследованные больные разделены на две группы: в 1-й группе пациенты с впервые выявленной целиакией и соблюдающие АГД до 6 мес, во 2-й группе — соблюдающие АГД более 6 мес. В 1-й группе получены показатели активности: глюкоамилазы — 67,6±42,7, мальтазы — 237,0±176,1, сахаразы — 21,8±14,0, лактазы — 12,6±13,2. Во 2-й группе получены показатели активности ферментов: глюкоамилазы — 207,7±205,5, мальтазы — 625,6±395,1, сахаразы — 70,7±60,6, лактазы — 23,6±37,4. Достоверной статистической разницы между двумя группами выявлено не было (кроме сахаразы и мальтазы).

Вывод. Сохранение низких показателей активности ферментов даже при длительном соблюдении АГД свидетельствует о наличии дисахаридазной недостаточности у больных целиакией, соблюдающих АГД. Это определяет показания к дополнительным диетическим рекомендациям в виде ограничения употребления продуктов, содержащих углеводы.

* * *

ДИСАХАРИДАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОД МАСКОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

Парфенов А.И., Дбар С.Р., Ахмадуллина О.В., Сабельникова Е.А., Крумс Л.М., Быкова С.В., Белостоцкий Н.И..

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Снижение активности дисахаридаз (лактаза, глюкоамилаза, сахараза, мальтаза) в слизистой оболочке тонкой кишки клинически проявляется так же, как функциональные заболевания кишечника (ФЗК), что требует тщательного подхода к дифференциальной диагностике из-за разных патогенетических подходов к лечению.

Цель исследования — оценить активность дисахаридаз слизистой оболочки тонкой кишки у больных с клиническими симптомами ФЗК.

Материал и методы. Обследованы 102 больных в возрасте от 18 до 50 лет (41 мужчина и 61 женщина) с клиническими симптомами ФЗК. Всем больным проводили колонофиброскопию, эзофагогастродуоденоскопию с биопсией залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки для гистологического исследования и на активность дисахаридаз, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Активность дисахаридаз исследовали по методу Далквиста в модификации Триндера в дуоденальных биоптатах, полученных во время эзофагогастродуоденоскопии.

Результаты. Нормальная активность ферментов установлена у 11 (10,8%) больных. Активность всех исследованных ферментов оказалась сниженной у 33 (32,3%) пациентов. У 58 (56,9%) пациентов выявлены селективные снижения уровня карбогидраз.

Вывод. У 89,2% больных, симптомы, свойственные ФЗК, связаны с уменьшением активности мембранных ферментов тонкой кишки.

* * *

ДИСАХАРИДАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАРЕЕЙ

Парфенов А.И., Дбар С.Р., Ахмадуллина О.В., Сабельникова Е.А., Крумс Л.М., Быкова С.В., Белостоцкий Н.И..

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Снижение активности дисахаридаз (лактаза, глюкоамилаза, сахараза, мальтаза) в слизистой оболочке тонкой кишки приводит к накопление ди- и олигосахаров, плохо всасываемых в просвете тонкой кишки, что в свою очередь приводит к повышению осмотического давления химуса и, как следствие, появлению диареи, а также к синдрому избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Дисахаридазная недостаточность (ДН) по клиническим проявлениям сходна с функциональными заболеваниями кишечника (ФЗК), сопровождающимися диареей, что требует дифференциальной диагностики из-за разных патогенетических подходов к лечению.

Цель исследования — оценить активность дисахаридаз слизистой оболочки тонкой кишки у больных с клиническими симптомами ФЗК с диареей.

Материал и методы. Проведено обследование 132 больных в возрасте от 18 до 50 лет, проходивших обследование и лечение в ГБУЗ МКНЦ. Пациенты соответствовали критериям синдрома раздраженного кишечника (СРК) (Римские критерии IV), из них выявлено 68 пациентов с СРК с преобладанием диареи (СРКд). Всем больным проводили колонофиброскопию, эзофагогастродуоденоскопию с биопсией на ДН, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Активность дисахаридаз исследовали по методу Далквиста в модификации Триндера в дуоденальных биоптатах, полученных во время эзофагогастродуоденоскопии.

Результаты. У 61 (89,7%) больных СРКд выявлено снижение дисахаридаз, из них: активность всех исследованных ферментов оказалась сниженной у 37 (52,9%) пациентов; у 33 (47,1%) — выявлены селективные снижения уровня карбогидраз.

Вывод. У 89,7% больных диарея связана со снижением активности мембранных ферментов тонкой кишки.

* * *

Молекулы адгезии: селектины и интегрины — современные биомаркеры воспаления при воспалительных заболеваниях кишечника

Парфенов А.И., Болдырева О.Н., Ручкина И.Н., Князев О.В., Фадеева Н.А., Каграманова А.В., Дорофеев А.С., Бабаян А.Ф..

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Цель исследования — оценить эффективности стандартной и биологической терапии при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) с помощью концентрации молекул адгезии (селектинов и интегринов).

Материал и методы. Обследованы 88 больных (50 (57%) мужчин и 38 (43%) женщин, возраст больных 35,6±3,0 года) с язвенным колитом (ЯК) — индекс Rachmilewitz (12±2 балла) и болезнью Крона (БК) в форме колита — индекс СDAI (420±120 баллов). Средняя длительность заболевания составила 5,5±3,4 года. В зависимости от вида терапии все больные разделены на две группы: 1-я группа — 28 больных, получающие ГКС: 1 мг на 1 кг массы тела +АЗА: 2 мг на 1 кг массы тела; 2-я группа — 32 больных, получающие ГКС 1 мг на 1 кг массы тела и антицитокиновая терапия: инфликсимаб 5 мг на 1 кг массы тела в сочетании с азатиоприном. Эффективность терапии оценивалась по динамике клинических симптомов, лабораторных показателей и эндоскопических изменений кишечника с гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки; по концентрации молекул адгезии (L-селектин, Е-селектин, Р-селектин, интегрин-sVCAM-1) методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови до начало терапии и через 2 мес.

Результаты и обсуждение. До начала терапии в 1-й группе у больных ВЗК в клиническом анализе крови отмечались выраженные воспалительные изменения (СРБ 32±3 мг/л); при колоноскопии — выявлен эрозивно-язвенный колит. Морфологически отмечалась значительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки (СОТК). Индекс Гебса: 16±2. Через 2 мес от начало терапии у всех больных развивалась клиническая ремиссия заболевания с нормализацией клинических, лабораторных показателей (СРБ 6±1 мг/л), эндоскопических показателей. Гистологически сохранялась незначительно лимфоплазмоцитарная инфильтрация СОТК. Индекс Гебса: 12±2. Профиль молекул менялся незначительно: снижался показатель Р нг/мл (с 9,7±1,4 и до 6,6±1,4) (p<0,01); показатели остальных молекул адгезии оставались высокими: Е —12,4 нг/мл; L — 10,6 нг/мл, VCAM-1 — 27,2 нг/мл. Во 2-й группа на фоне антицитокиновой терапии развивалась клиническая ремиссия заболевания с нормализацией показателей крови: СРБ — 4±1, при колоноскопии сохранялись признаки катарального колита, морфологически в биоптатах значительно уменьшалась лимфоплазмоцитарная инфильтрация СОТК. Индекс Гебса — 8±1. Отмечалось снижение уровней молекул адгезии: sР нг/мл (с 11,3±0,8 и до 8,9±1,0). Е — нг/мл (с 8,5±1,4 и до 5,5±1,7). VCAM-1 нг/мл (с 17,3±5,8 и до 9,5±4,4) (р<0,001). Оставался повышенным уровень L-нг/мл (с 9,9±0,6 и до 9,6±0,8) (р>0,1).

Вывод. У больных ВЗК на фоне стандартной терапии достаточно быстро исчезали воспалительные изменения в крови, но сохранялись высокими показатели молекул адгезии в сыворотке крови. Показатели молекул адгезии значительно снижались в группе больных, получающих антицитокиновую терапию. Молекулы адгезии, а именно, селектины (Р, Е, L) и интегрин VCAM-1 зависят от степени выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки толстой кишки при ВЗК. Уменьшение воспалительной инфильтрации слизистой оболочки кишки приводит к значительному снижению показателей молекул адгезии.

* * *

ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ ТОЛСТОЙ КИШКИ. ТРИАДА СЕЙНТА

Кривошеев А.Б.1, Хавин П.П..2, Ермаченко Т.В..2, Кривошеева И.А..2, Хван Л.А..2, Кондратова М.А..1

1ФГБОУ ВО «НГМУ» Минздрава России, 2ГБУЗ НСО ГКБ № 1, Новосибирск, Россия

Дивертикулярная болезнь (ДБ) толстой кишки — наиболее распространенная патология кишечника у лиц пожилого и старческого возраста. Среди особых форм ДБ выделяют сочетании ДБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и желчнокаменной болезнью. Существует несколько взглядов на патофизиологические механизмы возникновения данного симптомокомплекса. Один из них предполагает случайное сочетание этих часто встречающихся нозологических форм, особенно у лиц пожилого возраста. Важную роль имеет характер питания у таких больных, а именно дефицит растительной клетчатки. Как наиболее распространенная версия рассматривается результат инволюционных процессов в связочном и мышечном аппарате полых органов и повышение полостного давления, особенно у лиц с врожденным повышенным количеством эластических волокон в соединительной ткани.

Цель исследования — учитывая редкость данной патологии, представляется необходимым обсудить ряд вопросов, касающихся проблем диагностики данного заболевания.

Материал и методы. Наблюдали пациентку 79 лет, которая поступила в отделение пульмонологии по поводу декомпенсации бронхиальной астмы. Из предъявляемых жалоб пациентка акцентировала внимание на похудание, снижение аппетита, появление запоров.

Результаты. Учитывая возраст пациентки, симптоматику со стороны системы пищеварения, начато комплексное обследование в формате исключения онкологического процесса. С учетом клиники и результатов обследования выставлен диагноз: дивертикулярная болезнь толстой кишки: триада Сейнта (дивертикаулез левых отделов толстой кишки, впервые выявленный, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, впервые выявленная, желчнокаменная болезнь, впервые выявленная, хронический калькулезный холецистит, безболевая форма). Бронхиальная астма, эндогенная форма, приступный период, ДНII, пневмосклероз, эмфизема. Артериальная гипертония III степени, стадия 3, класс риска 4. ИБС, стенокардия напряжения ФКII. Хроническая сердечная недостаточность НКIIБ — ФКIII. Сахарный диабет 2-го типа впервые выявленный. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, катаральный эзофагит.

Вывод. Представленное наблюдение позволяет обсудить ряд положений. Во-первых, перед нами пожилой пациент с коморбидной патологией. На момент госпитализации доминировала симптоматика бронхолегочной патологии в виде эндогенной формы бронхиальной астмы. Имела место ассоциированная сердечно-сосудистая патология: артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность. Симптоматика со стороны органов пищеварения потребовала дополнительного обследования с целью исключения окологического процесса, а также впервые был диагностирован сахарный диабет. Во-вторых, пациентка по поводу коморбидной патологии принимала ряд лекарственных препаратов (в частности, нитраты и β2-агонисты), которые при длительном использовании могут способствовать снижению тонуса мышечной стенки пищевода и кишечника, тем самым способствовать формированию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и дивертикулов. В-третьих, имело место малосимптомное течение заболеваний. В частности, желчнокаменная болезнь характеризовалась безболевой формой хронического калькулезного холецистита, что может быть характерно для лиц пожилого возраста. Насчет бессимптомного течения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы утверждать сложно, так как имело место сочетание с ИБС, по поводу которой проводилась базисная терапия с хорошим эффектом. В-четвертых, триада Сейнта встречается в 3,2% случаев. По нашему мнению, триада формируется преимущественно у лиц пожилого возраста, но диагноз ее ставится редко ввиду возможных объективных сложностей в обследовании таких пациентов.

* * *

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА ПУТЕМ УСТРАНЕНИЯ БРАДИЭНТЕРИИ У МОЛОДЫХ ЛИЦ

Шемеровский К.А., Шабанов П.Д., Березина Т.П., Селиверстов П.В., Юров А.Ю..

ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, Россия

В Санкт-Петербурге колоректальный рак (КРР) является лидером заболеваемости в онкологии (3654 новых случаев КРР в 2015 г.). Одним из главных факторов риска КРР является колоректальный копростаз при хроническом запоре, повышающем риск возникновения КРР в 2,5—6 раз.

Цель исследования — доказательство возможности первичной (функциональной) ранней (в 20 лет) профилактики КРР над вторичной (органической) поздней (в 50 лет).

Материал и методы. Произведен скрининг брадиэнтерии (замедления циркадианного ритма дефекации ниже 7 раз в неделю) и акрофазы (момента реализации функции за 24 ч) у лиц около 20 лет (50 мужчин и 81 женщина).

Результаты. Выявлено три стадии тяжести брадиэнтерии: 1-я стадия (легкая) — при частоте стула 5—6 раз в неделю, 2-я (умеренная) 3—4 раза в неделю, 3-я (тяжелая) — 1—2 раза в неделю. Показано, что у 34% молодых медиков-мужчин и у 46% молодых слушательниц-медиков выявлен нерегулярный ритм кишечника. У 80—86% опрошенных слушателей отсутствует физиологически оптимальная привычка к утреннему опорожнению кишечника. Качество здоровья лиц с регулярным кишечным ритмом было на 11% выше, чем у лиц с нерегулярным ритмом кишечника. Утренний стул в 3—10 раз чаще был у лиц с регулярным ритмом кишечника по сравнению с нерегулярным (1—6 раз в нед). Применение ПЭГ-4000 (Форлакс) позволило повысить частоту ритма дефекации от 1—5 раз в неделю до регулярного ритма (7 раз в нед), что сопровождалось восстановлением утренней фазы дефекации у большинства пациентов.

Вывод. У почти каждого третьего студента-медика и почти у каждой второй слушательницы в возрасте около 20 лет диагностировано функциональное расстройство регулярности околосуточного ритма кишечника в виде брадиэнтерии. Эффективным средством восстановления частоты и акрофазы суточного ритма дефекации является ПЭГ-4000 (Форлакс). Преимуществами первичной профилактики КРР (и его индуктора — хронического запора) по сравнению с вторичной профилактикой являются неинвазивность, функциональность и ранняя профилактичность (в 20 лет, а не в 50 лет).

* * *

РЕГУЛЯРНОСТЬ РЕКТАЛЬНОГО РИТМА И ПЕРСОНАЛЬНОЕ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ

Шемеровский К.А., Березина Т.П., Хорошилов И.Е..

ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, Россия

Регулярность ректального ритма (РРР) — является одной из ключевых проблем не только современной гастроэнтерологии, но и практически всех внутренних болезней. Показано, что нарушение циркадианного ритма кишечника, начинающееся в детстве, лежит в основе не только хронического запора, дивертикулеза толстой кишки, воспалительных заболеваний кишечника, осложняющихся колоректальным раком, но и повышает риск кардиоваскулярной смертности (M. Kojima и соавт., 2004; K. Honkura и соавт., 2016).

Цель исследования — демонстрация того факта, что нарушение РРР, выявляемое у гастроэнтерологов, способствует понижению уровня их персонального качества жизни и сопровождается употреблением препаратом для коррекции регулярности ритма кишечника.

Материал и методы. Использовали метод хроноэнтерографии — недельный мониторинг РРР и исследование уровня качества жизни с помощью специально разработанных анкет. Обследованы 63 гастроэнтеролога (60 женщин и 3 мужчин), принимавших участие в организованном Л.Б. Лазебником выездном Пленуме НОГР «Запоры как проявление и причина системных заболеваний человека» в сентябре 2017 г. в Волгограде.

Результаты. Установлено, что нарушение РРР имело место у 31 из 63 лиц (у 49% врачей). У лиц с РРР утренняя акрофаза дефекации была обнаружена у 27 (84%) из 32. У субъектов с нерегулярным ректальным ритмом (НРР) утренняя фаза дефекации встречалась лишь в 64% случаев. При РРР утренняя фаза ритма стула встречалась в 5,4 раза чаще вечерней фаза этого ритма. При НРР утренняя фаза ритма стула встречалась в 1,8 раза чаще вечерней фазы этого ритма. Следовательно, утренняя акрофаза дефекации является одним из ключевых факторов РРР, поскольку при РРР она встречалась в 3 раза чаще, чем при НРР. Отличный уровень качества жизни у лиц с РРР встречался в 31% случаев, а у субъектов с НРР — лишь в 16% случаев, т. е. почти в 2 раза реже. Кроме того, 54% субъектов с НРР принимают различные слабительные средства (преимущественно Форлакс, Дюфалак, Сенну).

Вывод. Нарушение циркадианного ритма дефекации выявлено у 49% гастроэнтерологов. Персональное качество жизни у лиц с РРР почти в 2 раза выше, чем у субъектов с НРР. Ключевым фактором регулярности ритма кишечника является утренняя фаза этого ритма. Отсутствие утренней фазы дефекации является фактором риска хронического запора. Чем раньше происходит дефекация — тем реже возникает констипация.

* * *

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ МИНЕРАЛЬНОЙ ВОДЫДОНАТ МАГНИЯ (DONATMG) НА МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНУЮ ФУНКЦИЮ ТОЛСТОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ЗАПОРАМИ

Индейкина Л.Х., Соколова Е.С., Самсонова Н.Г., Парфенов А.И..

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» Депрартамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Цель исследования — изучение роли минеральной воды DonatMg на моторно-эвакуаторную функцию кишечника у пациентов с функциональными запорами.

Материал и методы. В исследование включили 40 пациентов с функциональным запором, соответствующих критериям включения. В соответствии с целью исследования больные были разделены на две группы. В 1-ю группу включили 30 человек, получавших минеральную воду в объеме 200 мл 3 раза в день за 30 мин до еды 4 нед с обязательным соблюдением диеты, богатой клетчаткой. Пациентам предварительно были отменены слабительные средства, а также препараты, оказывающие влияние на моторику кишечника. Во 2-ю группу вошли 10 человек, получавших питьевую воду в обьеме 200 мл 3 раза в день в сочетании с диетой богатой клетчаткой. Для оценки частоты дефекации и характера стула применяли пробу с карболеном. Пробу с карболеном выполняли 2 раза: до лечения и через 3 нед наблюдения.

Результаты. Время транзита карболена у больных 1-й группы до применения минеральной воды составило в среднем 90±16,3 ч. На фоне приема минеральной воды время транзита составило в среднем 30,9±15,5 ч, т. е. значительно уменьшилось (р<0,05). Под влиянием приема минеральной воды DonatMg изменился характер стула, оцениваемый по Бристольской шкале, увеличилась частота дефекаций, общее самочувствие и качество жизни. Во 2-й группе исходное время транзита составило 86,9±10,7 ч, а в период наблюдения на фоне приема обычной питьевой воды составило 79,3±10,9 ч, т. е. изменилось незначительно (р>0,05).

Вывод. Минеральная вода DonatMg статистически достоверно уменьшает время транзита кишечного содержимого и увеличивает частоту дефекаций. Изменение консистенции кала в соответствии с оценкой по Бристольской шкале подтверждает осмотический механизм влияния минеральной воды DonatMg на состав кишечного содержимого. Минеральную воду DonatMg рекомендуется использовать для профилактики и лечения хронических запоров как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной терапии.

* * *

Правильный диагноз — залогвыздоровления

Бабаян А.Ф., Князев О.В., Лищинская А.А., Парфенов А.И..

ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения Москвы, Москв

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail