Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Некрасова Т.П.

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия

Берестова А.В.

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Значение биопсии печени в диагностике наследственного гемохроматоза

Авторы:

Некрасова Т.П., Берестова А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Архив патологии. 2019;81(1): 35‑39

Просмотров: 1581

Загрузок: 32

Как цитировать:

Некрасова Т.П., Берестова А.В. Значение биопсии печени в диагностике наследственного гемохроматоза. Архив патологии. 2019;81(1):35‑39.
Nekrasova TP, Berestova AV. Value of liver biopsy in the diagnosis of hereditary hemochromatosis. Arkhiv Patologii. 2019;81(1):35‑39. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/patol20198101135

?>

Первичный гемохроматоз — заболевание относительно редкое, однако, по некоторым данным, количество смертей от гемохроматоза в США и странах Европы составляет 1,7 случая на 10 000 смертельных исходов. Это число возрастает до 3,2 случая на 10 000 при аутопсии. В отечественной литературе [1, 2] наблюдения гемохроматоза единичны, а статистика заболеваемости не приводится.

Первичный гемохроматоз имеет несколько синонимов — наследственный, классический, генетический, бронзовый диабет, пигментный цирроз печени, синдром Труазье—Ано—Шоффара. Наследственный гемохроматоз характеризуется избыточным накоплением железа в паренхиматозных органах, что приводит к их повреждению. Это самое частое генетическое нарушение, передающееся аутосомно-рецессивным путем, и самая частая причина избыточного накопления железа в организме человека. Особенность обмена железа в том, что у человека нет механизма удаления из организма избытка железа и главная причина накопления — избыточное всасывание катаболического железа [3]. За последние 15 лет многое сделано для понимания молекулярного патогенеза этого расстройства. К нарушению механизма, препятствующего избыточному всасыванию железа и поступлению его в кровоток, приводят мутации нескольких генов и кодируемых ими протеинов. К ним относятся ген гемохроматоза (HFE), трансферриновый рецептор 2 (TFR2), гены, кодирующие синтез гепсидина (HAMP), ферропортина (SLC40A1), гемоювелина (HFE2). Центральным звеном, приводящим к накоплению железа, считают уменьшение синтеза гепсидина и ферропортина, также играет роль нарушение сигнального пути, при котором взаимодействуют костный морфогенетический протеин, гемоювелин и сигнальные трансдукторы для трансформирующего фактора роста β. Однако полностью молекулярные механизмы, еще не ясны [2—7].

На сегодняшний день описано 5 типов первичного гемохроматоза: связанный с мутацией HFE-гена, ювенильный, не связанный с мутацией HFE-гена, аутосомно-доминантный, неонатальная перегрузка железом. Чаще всего диагностируется 1-й тип гемохроматоза. Избыток железа вызывает образование свободных радикалов и повреждающих ткань активных метаболитов кислорода, таких как гидроксильные и супероксидные радикалы, что приводит к расщеплению ДНК, нарушениям синтеза белков, межклеточных взаимодействий и клеточной пролиферации, что сопровождается повреждением клеток и фиброзом, а также повышенной подверженностью инфекционным заболеваниям [7, 8].

При гемохроматозе выявляются следующие симптомы и синдромы. Поражение печени (гепатомегалия, фиброз, цирроз в финале заболевания и повышенный риск развития рака печени — риск возрастает в 200 раз), эндокринной системы (сахарный диабет у 30—60% пациентов, аменорея, импотенция, гипогонадизм), кожи (бронзовое окрашивание или пигментация, вследствие двусторонней недостаточности надпочечников, поздняя кожная порфирия), почек, симпатической нервной системы, кардиомиопатия, артропатия, остеопения и остеопороз, алопеция, койлонихия (ложкообразные ногти) [3, 9—13]. Есть данные о повышении риска возникновения колоректального рака и рака молочной железы [7]. Классическая триада (цирроз печени, сахарный диабет и гиперпигментация кожи) появляется в финале заболевания, когда общее содержание железа в организме становится более 20 г, т. е. более чем в 5 раз превышает норму [2, 3, 11, 12].

Для подтверждения предполагаемого гемохроматоза требуется генетическое исследование — обнаружение мутаций C282Y (замена цистеина на тирозин) и Н63D (замена гистидина на аспартат) в гене HFE. При гомозиготной мутации C282Y болезнь протекает тяжелее, у компаундов C282Y/Н63D, как правило, нет ярко выраженных клинических симптомов. Проводится анализ количества трансферрина, уровня сывороточного ферритина, процента насыщения трансферрина железом. На ЭКГ могут быть признаки суправентрикулярной аритмии. Компьютерная томография, рентгеновское и магнитно-резонансное исследования не являются ни специфическими, ни диагностически достоверными [1, 2].

Также для диагностики имеют значение следующие клинические проявления: гепатомегалия отмечается почти в 95% случаев, у 35—75% имеются признаки нарушения печеночной функции и печеночно-клеточной недостаточности. К ним относятся абдоминальная боль, кожные проявления поражения печени (пальмарная эритема, «сосудистые звездочки», желтуха), асцит, энцефалопатия. До внедрения в практику генетического исследования биопсия печени с проведением реакции Перлса и расчетом индекса накопления железа была ведущим диагностическим методом, но в настоящее время рекомендуется проводить ее только гомозиготам по мутации C282Y и пациентам с клиническими и лабораторными признаками патологии печени. Тем не менее биопсия печени с проведением реакции Перлса необходима, так как позволяет уточнить характер поражения печени, своевременно начать терапию и уменьшить высокий риск развития выраженного фиброза или цирроза печени при первичном гемохроматозе. Другие причины смерти — осложнения сахарного диабета и сердечная недостаточность [11—13].

Анализ гистологических данных биопсии печени с использованием реакции Перлса показывает, что накопление железа при гемохроматозе (анаболическое железо) имеет специфические особенности. Железо накапливается преимущественно в гепатоцитах и эпителиальных клетках желчевыводящих путей, его относительно немного в купферовских клетках. Преимущественно поражаются перипортальные гепатоциты 1-й зоны ацинуса, количество железа в них снижается по направлению к центральной вене (3-я зона). Напротив, при катаболическом гемосидерозе избыточное железо накапливается в основном в клетках Купфера [1, 12].

Для полуколичественного определения индекса накопления железа в печени оценивают срезы, окрашенные по Перлсу. Выделяют пять стадий: 0 — окрашенные гранулы гемосидерина не выявляются не только при малом, но и при большом увеличении микроскопа; 1+ — отдельные гранулы видны при большом увеличении микроскопа в перипортальных гепатоцитах; 2+ — гранулы отчетливо различимы в перипортальных гепатоцитах при малом и при большом увеличении, но не распространяются на гепатоциты промежуточной зоны дольки; 3+ — гранулы легко различимы в перипортальных гепатоцитах и в гепатоцитах промежуточной зоны в отдельных дольках; 4+ — гранулы определяются во всех перипортальных гепатоцитах, распространяются на гепатоциты промежуточной зоны в большинстве долек и местами образуют большие скопления [12].

Первичный рак печени у пациентов с гемохроматозом может иметь холангиоцеллюлярную дифференцировку, а в некоторых случаях может развиваться в печени без признаков цирроза, но при наличии протоковых аденом или билиарных гамартом (комплексов фон Мейербурга). Для биопсии кожи можно взять любой участок, кроме кожи нижних конечностей, так как гемохроматоз в этих препаратах может быть обусловлен застойными явлениями (стазом). У здоровых людей железо накапливается вокруг апокриновых желез, экриновые железы интактны [12, 13].

Накопление знаний врачей о гемохроматозе и нацеленность на раннюю диагностику с помощью биопсии печени с применением реакции Перлса улучшает прогноз заболевания и продлевает жизнь пациентам. Наиболее значимым прогностическим фактором является наличие или отсутствие фиброза или цирроза печени. Признанным методом лечения, продлевающим жизнь, является флеботомия (кровопускание). Без лечения гемохроматоз приводит к смерти от цирроза, цирроза и рака печени, сахарного диабета, сердечной недостаточности [2, 3].

В Центральном патолого-анатомическом отделении Сеченовского университета с 2014 по 2017 г. исследованы пункционные биоптаты печени 530 пациентов с разными болезнями. В 48 (9,05%) случаях в цитоплазме гепатоцитов, клеток билиарного эпителия и/или клеток стенки синусоида выявляли грубые буро-коричневые гранулы, которые окрашивались в сине-зеленый цвет при реакции Перлса и, следовательно, являлись гемосидерином. После дополнительных клинико-лабораторных исследований у 30 (5,66%) из этих пациентов выявлены разные причины избыточного накопления в печени гемосидерина: переливание крови в анамнезе, длительный прием препаратов железа, гемолитическая анемия. У 18 (3,39%) человек верифицирован гемохроматоз: из них у 10 (1,88%) вторичный, на фоне длительно протекавшего хронического алкоголизма. Это были мужчины в возрасте от 48 до 62 лет. У 8 (1,51%) человек по данным генетических исследований диагностирован первичный (идиопатический) гемохроматоз. В этой группе было 7 мужчин в возрасте от 28 до 64 лет и 1 женщина в возрасте 67 лет.

Цель, которую ставили при описании следующих наблюдений, — привлечь внимание врачей-патологоанатомов к необходимости использования дополнительных морфологических методов и генетического исследования при обнаружении в биоптатах печени внутриклеточных включений буро-коричневого цвета.

В качестве первой иллюстрации приводим описание истории болезни пациента Н., 37 лет, наблюдавшегося в отделении гепатологии УКБ № 2 Сеченовского университета. Поступил с жалобами на ноющую боль в правом подреберье, общую слабость, повышенную утомляемость.

Считает себя больным в течение последних 5 лет, когда во время лечения обострения хронического бронхита впервые в анализах крови выявлено снижение уровня тромбоцитов и повышение уровня АЛТ и АСТ в 5—10 раз. Проводился дифференциально-диагностический поиск: исключены вирусные гепатиты, нарушение обмена меди, аутоиммунные заболевания. По данным УЗИ и компьютерной томографии органов брюшной полости признаков портальной гипертензии не выявлено, однако обнаружена гепатоспленомегалия. При ЭГДС варикозно-расширенных вен пищевода не выявлено. Алкогольный и семейный анамнез не отягощен. Постоянный прием лекарственных препаратов отрицает. За 2 года до настоящей госпитализации выполнена биопсия печени, при которой выявлены признаки стеатоза (препараты недоступны).

Объективно при осмотре: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Рост 178 см, масса тела 98 кг. Кожа и слизистые оболочки физиологической окраски, влажные, чистые. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС и пульс 72 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень по краю реберной дуги по срединно-ключичной линии. Пальпируется нижний полюс селезенки. Отеков нет. Семейный анамнез не отягощен. Маркеры вирусных гепатитов: HbsAg, HCVAb, ВИЧ1,2аг/ат, КСР на сифилис отрицательные. Клинический анализ крови: Hb 178 г/л, эр. 5,77.1012/л, цв.пок. 0,92, тр.130.109/л, л. 7,79.109/л, н. 56,6%, э. 4,1%, лимф. 32,7%; СОЭ 2 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза 6,0 ммоль/л, билирубин общий 19,9 мкмоль/л, билирубин прямой 5,6 мкмоль/л, железо 39 мкмоль/л, АСТ 53 ед/л, АЛТ 90 ед/л, ЩФ 93 ед/л, ГГТ 71 Ед/л, ферритин 856,5 нг/мл, ОЖСС 43,7 мкмоль/л, трансферрин 1,97 г/л, насыщение трансферрина железом 55,4%. Общий анализ мочи без патологии. ЭКГ: cинусовый ритм; горизонтальное положение ЭОС. ЧСС 76 в минуту. УЗИ брюшной полости: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Нижний край печени по срединно-ключичной линии справа расположен на 1,5 см ниже края реберной дуги. Размеры печени не увеличены. Контуры ровные. Эхогенность диффузно повышена. Структура однородная. Сосуды печени и желчные протоки не расширены. Селезенка размером 151×57 мм, нижний край у реберной дуги. Контуры ровные, эхогенность средней интенсивности, структура однородная. Селезеночная вена в воротах селезенки до 8 мм. ЭГДС: недостаточность кардии, катаральный рефлюкс-эзофагит, антральный гастрит, бульбит, дуоденогастральный рефлюкс.

Таким образом, при обследовании пациента выявлены спленомегалия с гиперспленизмом, синдром перегрузки железом, повышение активности сывороточных трансаминаз. Дифференциальный диагноз проводился между первичным и вторичным гемохроматозом, миелопролиферативным заболеванием. Молекулярно-генетический анализ строения HFE, определяющего предрасположенность к наследственному гемохроматозу, выявил в генотипе пациента мутации H63DC>G в гомозиготном состоянии — генотип GG.

Выполнена биопсия печени с целью морфологической верификации диагноза. Столбик ткани печени фиксировали в 10% растворе формалина, заливали в парафин, серийные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикросириусом и по Перлсу. Исследован достаточный для заключения объем материала (в срезах ткань печени с сохраненным дольковым и балочным строением, определяются 13 портальных трактов среднего и мелкого калибра). Признаки умеренного анизоцитоза и анизокариоза гепатоцитов, выраженной диффузной крупно- и мелкокапельной жировой дистрофии гепатоцитов (до 90%). В цитоплазме гепатоцитов 1-й зоны ацинуса (перипортальных) располагается умеренное количество мелких и крупных буро-коричневых перлс-позитивных гранул гемосидерина (рис. 1, а,

Рис. 1. Гистологическая картина биоптата печени пациента Н., 37 лет. а — в цитоплазме гепатоцитов грубые гранулы коричневого цвета, крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов. Окраска гематоксилином и эозином, ×400; б — гранулы в цитоплазме перипортальных гепатоцитов приобрели лазурный цвет, слабый склероз портального тракта. Окраска пикрофуксином по Ван Гизону и по Перлсу, ×200.
б). В отдельных дольках гранулы аналогичного вида определяются в цитоплазме гепатоцитов 2-й зоны ацинуса. Слабая очаговая капилляризация синусоидов. Портальные тракты незначительно расширены, удлинены, обычного вида, на их территории единичные лимфоциты и макрофаги. Слабый склероз портальных трактов. Заключение: морфологическая картина гемосидероза (стадия 3+) и выраженной диффузной крупно- и мелкокапельной жировой дистрофии печени. На основании клинико-лабораторных и морфологических данных сформулирован заключительный диагноз. Основное заболевание: первичный гемохроматоз, cпленомегалия неуточненная; осложнения: синдром гиперспленизма (тромбоцитопения); cопутствующие заболевания: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (недостаточность кардии, катаральный рефлюкс-эзофагит), желчнокаменная болезнь (билиарный сладж). Пациенту назначена симптоматическая терапия, он находится под динамическим наблюдением.

Второе наблюдение более драматичное. Речь идет о больной З., 67 лет. Поводом для обращения к врачу и госпитализации в хирургическое отделение ГКБ № 61 явилось кровотечение из вен пищевода, которое развилось без видимой причины. При осмотре отмечены иктеричность склер и желтушность кожных покровов, субфебрильная температура тела. После лигирования вен пищевода и исключения вирусной природы поражения печени пациентку обследовали в терапевтическом отделении. Состояние ее оценивали как относительно удовлетворительное. Жалобы на слабость, периодически возникающую тяжесть в правом подреберье в течение последних 6—8 лет. Анамнез жизни: перенесенные в детстве краснуха, ветряная оспа. Гинекологический анамнез: без особенностей, три беременности, двое родов без осложнений, климакс с 52 лет. Дети взрослые, здоровы. Алкоголь не употребляет. Хронических заболеваний и продолжительной лекарственной терапии не было. Объективно на момент осмотра: питание пониженное, умеренная желтушность кожи и слизистых оболочек, участки меланодермии ладоней, «сосудистые звездочки» на коже груди и спины. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги, плотной консистенции. Селезенка +4 см, плотной консистенции. Моча темная, стул ахоличен, регулярный, оформленный. Маркеры вирусных гепатитов: HbsAg, HCVAb, ВИЧ1,2аг/ат, КСР на сифилис отрицательные. Клинический анализ крови: Hb 100 г/л, эр. 4,6.1012/л, цв. пок. 0,92, тр.105.109/л, л.6,73.109/л, н. 48,6%, э. 2,1%, лимф. 24,5%; СОЭ 27 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза 5,8 ммоль/л, билирубин общий 42,9 мкмоль/л, билирубин прямой 12,6 мкмоль/л, железо 45 мкмоль/л, АСТ 45 ед/л, АЛТ 67 ед/л, ЩФ 93 ед/л, ГГТ 71 Ед/л, ферритин 1340,5 нг/мл, трансферрин 1,97 г/л, насыщение трансферрина железом 60,4%, сывороточное железо 35 мкмоль/л, церулоплазмин 0,17 г/л. УЗИ брюшной полости: определяется 800 мл свободной жидкости. Нижний край печени по срединно-ключичной линии справа расположен на 2,5 см ниже края реберной дуги. Размер печени увеличен. Контуры неровные. Эхогенность диффузно повышена. Структура неоднородная. Воротная вена 13,2 мм в воротах печени, 14,5 мм во внепеченочной части. Печеночные вены 7 мм. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Селезенка размером 171×67 мм, нижний край у реберной дуги. Контуры ровные, эхогенность повышена, структура однородная. Селезеночная вена в воротах селезенки до 12 мм. Заключение: цирроз печени, гепатомегалия, асцит, увеличение селезенки, расширение селезеночной вены. Заподозрен первичный гемохроматоз.

Проведено генетическое исследование, которое выявило мутации Cys282Tyr и His63Asp гена HFE в гетерозиготном состоянии. Также выполнена биопсия печени. В препаратах серийные срезы 3 небольших фрагментов ткани печени, окрашенные гематоксилином и эозином, по Перлсу и Массону. Дольковое и балочное строение нарушено: паренхима разделена на фрагменты мелкого размера ветвящимися прослойками зрелой фиброзной ткани, центральные вены отсутствуют, выраженная капилляризация синусоидов. Умеренный полиморфизм гепатоцитов. Выраженная диффузная мелко-, средне-, крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов. В цитоплазме многих гепатоцитов грубые буро-коричневые гранулы гемосидерина, окрашивающиеся по Перлсу в лазурный цвет (рис. 2, а,

Рис. 2. Гистологическая картина биоптата печени пациентки З., 67 лет. а — в цитоплазме гепатоцитов грубые гранулы коричневого цвета. Окраска гематоксилином и эозином, ×200; б — гранулы в цитоплазме гепатоцитов и в фиброзной строме приобрели лазурный цвет, дольковое и балочное строение печени нарушено. Окраска пикрофуксином по Ван Гизону и по Перлсу, ×100.
б). Умеренная гипертрофия клеток стенки синусоида.

Фиброзная строма отечна, умеренно инфильтрирована лимфомакрофагальными элементами с примесью небольшого количества лейкоцитов. Определяются очаговые скопления гемосидерина в строме. Слабая очаговая гиперплазия желчных протоков. ИГА: 0−1-3−4 (8); стадия фиброза: 4. Заключение: морфологическая картина монолобулярного цирроза печени низкой гистологической активности с избыточным накоплением в ткани печени гемосидерина. Сформулирован заключительный диагноз: основное заболевание: первичный гемохроматоз (мутации Cys282Tyr и His63Asp гена HFE в гетерозиготном состоянии). Мелкоузловой монолобулярный цирроз печени низкой гистологической активности: гепатоспленомегалия, синдром портальной гипертензии (асцит, варикозное расширение вен пищевода). Осложнения основного заболевания: кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Операция: лигирование варикозно-расширенных вен пищевода. Острая постгеморрагическая анемия. После проведения симптоматического лечения пациентка выписана с улучшением состояния, однако через 1 мес произошел рецидив пищеводного кровотечения, который закончился летальным исходом.

Описанные наблюдения позволяют напомнить врачам о необходимости активного выявления синдрома перегрузки железом, проведении биохимических, генетических и морфологических исследований с использованием реакции Перлса с целью ранней диагностики гемохроматоза и предотвращения развития его смертельных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Некрасова Татьяна Петровна — канд. мед. наук, доцент каф. патологической анатомии им. акад. А.И.Струкова; e-mail: petrovna257@rambler.ru; https://orcid.org/ 0000-0001-6376-9392

Берестова А.В.https://orcid.org/ 0000-0002-1571-0852

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail