Гиперплазия внутрипеченочных желчных протоков у ребенка с синдромом частичной трисомии длинного плеча 17-й хромосомы

Авторы:

Растольцев К.В.,

Ланцов Д.С.,

Кищенко Н.В.,

Карпова А.Л.,

Мостовой А.В.,

Кузьмичева И.А.,

Никулина М.В.

Журнал: Архив патологии. 2018;80(2):48-51.

DOI: 10.17116/patol201880248-51

Прочитано: 3572 раза

Скачать PDF

Резюме

Приведено клинико-анатомическое наблюдение синдрома частичной трисомии длинного плеча 17-й хромосомы у ребенка в возрасте 1 мес 4 дня с кариотипом 46,XY dup(17)(q21q24) из дихориальной диамниотической двойни, родившегося после экстракорпорального оплодотворения. Впервые выявлена гиперплазия внутрипеченочных желчных протоков у больного с данной хромосомной аномалией. Выполнено гистологическое и иммуногистохимическое исследования печени с антителами к Ki-67, CK-pan, CK8, СК18, Vim, SMA, CD31, CD34, HER-2/neu.

Ключевые слова

частичная трисомия длинного плеча 17-й хромосомы
гиперплазия внутрипеченочных желчных протоков
иммуногистохимическое исследование

Дата публикации: 04.05.2020

Синдром частичной трисомии длинного плеча 17-й хромосомы (17q) — редкое хромосомное заболевание с характерным фенотипом больных [1—5]. Впервые больной с частичной трисомией 17q описан M. Berberich и соавт. [4]. В литературе нам удалось найти описание 18 случаев трисомии 17q, причем ни в одном из них не отмечены пороки развития печени и желчевыводящих путей. В 82% случаев трисомия 17q связана со сбалансированными транслокациями хромосом у родителей и лишь в 8% случаев — с изменениями хромосом de novo [5]. Приводим свое наблюдение с углубленным исследованием печени.

Больной С., 1 мес 4 дня, первый плод из дихориальной, диамниотической двойни, от 3-й многоплодной беременности (экстракорпоральное оплодотворение, мужской фактор бесплодия), протекавшей с истмико-цервикальной недостаточностью (швы на шейке матки), первых своевременных родов при сроке 37 нед у матери в возрасте 38 лет. Предыдущие две беременности завершились медицинскими абортами. Структурных изменений хромосом у родителей не выявлено. При рождении масса тела ребенка 1100 г, длина 36 см, оценка по шкале Апгар 5/7 баллов, тяжелое состояние из-за симптомов сердечно-легочной недостаточности, нарушения функции центральной нервной системы. Второй плод: мальчик, масса тела при рождении 2800 г, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов, здоров, выписан из родильного дома в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра.

С рождения у больного С. диагностированы множественные врожденные пороки развития с характерным фенотипом. Кариотипирование показало частичную трисомию 17q (кариотип: 46, XY dup (17)(q21q24) (рис. 1).

Рис. 1. Кариотип больного С., частичная трисомия 17q (указано стрелкой).

В динамике состояние больного оставалось тяжелым. В связи с врожденными аномалиями и развившимися осложнениями больному неоднократно проводили оперативные вмешательства: иссечение грыжевого мешка spina bifida (13-е сутки жизни); по поводу кольцевидной поджелудочной железы и частичной высокой кишечной непроходимости выполнено наложение дуодено-дуоденоанастомоза с дренированием брюшной полости (25-е сутки жизни). Уровень общего билирубина, аланинаминотрансферазы — АлАТ, аспартатаминотрансферазы — АсАТ в плазме крови до второго оперативного вмешательства в пределах возрастной нормы. На 26-е сутки жизни (1-й день после операции) после наложения анастомоза развилась гипербилирубинемия (до 227 мкмоль/л с градиентом показателя 206,2 мкмоль/л за счет прямой фракции). На 32-е сутки жизни (6-й день после операции) появились симптомы перфорации полого органа брюшной полости с наличием пневмоперитонеума. Несмотря на интенсивное лечение, уход, в возрасте 1 мес 4 дня ребенок умер.

На аутопсии: труп мальчика длиной 43 см, массой 1800 г, пониженного питания, с множественными стигмами дизэмбриогенеза (рис. 2),

Рис. 2. Внешний вид больного С., фенотипические особенности: «большой» рот, тонкая верхняя губа, опущенные углы рта, широкая переносица, эпикант, выбухающие лобные бугры, западающие теменные бугры, деформированные, ротированные назад ушные раковины, пяточно-вальгусная установка стоп, крипторхизм.

преаксиальной полидактилией I пальца, тип II и синдактилией III и IV пальцев правой кисти, постаксиальной полидактилией левой кисти, пяточно-вальгусной установкой стоп, микрофтальмией, помутнением роговицы обоих глаз, двусторонним крипторхизмом, единственной пупочной артерией. На коже пояснично-крестцовой области по ходу остистых отростков позвоночника на уровне L_III—S_I под послеоперационным рубцом определяется овальный дефект дужек позвонков размером 3×1,5 см, с ушитым грыжевым мешком, образованным твердой мозговой оболочкой. По другим внутренним органам выявлены: внутренняя гидроцефалия с дилатацией всех желудочков мозга (рис. 3);

Рис. 3. Внутренняя гидроцефалия с дилатацией боковых желудочков мозга.

сглаживание четверохолмия среднего мозга; гипоплазия червя мозжечка; врожденный порок сердца — дефект межжелудочковой перегородки в мембранозной части с частично открытыми фетальными коммуникациями; аномальная форма поджелудочной железы. Кожные покровы желтушные с синюшным оттенком в области головы и дистальных отделов конечностей. На стенке двенадцатиперстной кишки в 3 см от пилорического отдела желудка определяется анастомоз конец в конец, на задненижней стенке которого выявляется точечный дефект. Листки брюшины гладкие, блестящие, с множественными кровоизлияниями размером до 1 см, преимущественно расположенными в верхнем этаже брюшной полости. Между петлями кишечника нежные, легко разделяемые спайки, в брюшной полости небольшое количество газа. Печень: масса 64,4 г (норма 87,9 г), размером 10,4×4,8×4×3,5 см, обычной формы, на 2 см ниже реберной дуги, с гладкой капсулой, плотноватая, на разрезе коричневая с зеленым крапом. Желчный пузырь обычной формы, размером 2,2×1,4×1,4 см, толщина стенки 0,1 см. Желчные пути проходимы. Фатеров сосок расположен в 0,3 см от анастомоза двенадцатиперстной кишки. По другим системам органов признаки двусторонней пневмонии, проявления геморрагического синдрома, отек и набухание мозга, отек легких. Смерть гипотрофичного ребенка, первого из двойни, с множественными врожденными пороками развития, с кариотипом 46, XY dup (17)(q21q24) наступила в результате полиорганной недостаточности.

Гистологическое исследование, иммуногистохимическое исследование (ИГХИ) кусочков внутренних органов и печени проведено с фиксацией в нейтральном 10% формалине с последующей окраской срезов гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, орсеином (для окрашивания эластических волокон) по стандартным методикам. В ИГХИ использовали первичные моноклональные антитела к Ki-67, общему цитокератину (CK-pan, clone AE1/AE3), HER-2/neu, виментину (Vim), CD34 (Ventana, Pathway Confirm), цитокератину 8 и 18 (CK 8 и 18), гладкомышечному актину (SMA), CD31 (Cell Marque). ИГХИ проведено в иммуностейнере Bench Mark Ultra Ventana согласно протоколам производителя.

Патолого-гистологическое исследование: печень полнокровная, отек интерстиция с неравномерно расширенными, фиброзированными портальными трактами (окраска пикрофуксином по ван Гизону положительная) со скудной лимфоцитарной инфильтрацией; в портальных трактах определяются гиперплазированные, беспорядочно расположенные, неравномерно расширенные желчные протоки (рис. 4);

Рис. 4. Гиперплазия внутрипеченочных желчных протоков в портальных трактах печени. Окраска гематоксилином и эозином, ×40.

трабекулярная структура печени не нарушена, гепатоциты в состоянии зернистой дистрофии; синусоиды умеренно расширены; визуализируются немногочисленные клетки Купфера, внутриканальцевые и внутриклеточные холестазы; базальная пластинка желчных протоков портальных трактов тонкая, прерывисто окрашивается орсеином, в области скоплений желчных протоков окраска орсеином и пикрофуксином негативна.

ИГХИ: индекс митотической активности по экспресии Ki-67 в гепатоцитах и клетках Купфера 5—10%, в клетках стромы портальных трактов около 2%, в эпителии гиперплазированных желчных протоков и эндотелии сосудов портальных трактов отрицательный. CK-pan, CK 8 и 18 — положительная внутрицитоплазматическая экспрессия в холангиоцитах гиперплазированных желчных протоков (рис. 5);

Рис. 5. Положительная внутрицитоплазматическая экспрессия CK 8, 18 в холангиоцитах гиперплазированных желчных протоков, слабо- и умеренно-положительная в цитоплазме гепатоцитов. ИГХ-реакция, ×100.

CK-8 и 18 — слабая и умеренная положительная внутрицитоплазматическая экспрессия в гепатоцитах. Vim-положительная экспрессия в клетках стромы портальных трактов и стенках сосудов, в клетках Купфера, в миофибробластах отдельных синусоидов и периваскулярных пространствах центральных дольковых вен. SMA-выраженная положительная экспрессия в лейомиоцитах стенок сосудов портальных трактов (артерии, вены, капилляры, лимфатические сосуды), центральных дольковых вен, в стенках отдельных желчных протоков, в том числе аномально сформированных; очаговая положительная экспрессия в клетках интерстиция. CD31, CD34-положительная экспрессия в эндотелии сосудов мышечного типа портальных трактов, в эндотелии капилляров, в том числе в эндотелии перибилиарных сосудистых сплетений гиперплазированных желчных протоков (рис. 6).

Рис. 6. Положительная экспрессия CD34 в эндотелии капилляров перибилиарных сосудистых сплетений гиперплазированных желчных протоков. ИГХ-реакция, ×100.

Экспрессия HER-2/neu отрицательная.

Заключение

У ребенка с частичной трисомией длинного плеча 17-й хромосомы (кариотип 46, XY dup (17)(q21q24), с неординарным анамнезом беременности и родов (первый плод из дихориальной диамниотической двойни, после экстракорпорального оплодотворения, второй плод здоров) наряду с типичными множественными врожденными пороками развития и стигмами дизэмбриогенеза, присущими данной хромосомной патологии, впервые выявлена врожденная аномалия билиарной системы со скрытым клиническим течением и манифестацией в виде гипербилирубинемии, и только лишь после оперативного вмешательства в зоне общего желчного протока и фатерова соска. Морфологическая диагностика данного состояния включала стандартное гистологическое исследование, а также ИГХИ с применением ограниченного набора антител, с положительной внутриплазматической экспрессией эпителием гиперплазированных желчных протоков СК-8, 18 и СК-pan, при отрицательном митотическом потенциале по экспрессии Ki-67 как в холангиоцитах, так в эндотелии перибилиарных сосудистых сплетений. Следует отметить, что в последние годы вопрос идиопатических гиперплазий внутрипеченочных желчных протоков вызывает интерес у клиницистов и морфологов. Так, по данным A. Sonzogni и соавт. [6], в исследованиях, проведенных в большой популяционной выборке, у 10% взрослых после биопсии печени в связи с персистирующими функциональными нарушениями, не связанными с вирусным гепатитом, выявлена гиперплазия внутрипеченочных желчных протоков. Таким образом, механизмы развития данного состояния, его клинические проявления, возможные последствия и исходы требуют дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Растольцев Константин Викторович — врач-патологоанатом; e-mail: rastoltsevkn@mail.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-3695-110X