Дорогие друзья и коллеги!

Третий номер нашего «Зеленого журнала» снова чрезвычайно широк по спектру тем включенных в него публикаций. Среди них есть очень сильные работы, есть работы ближе к среднему уровню. Но отметить мне бы сегодня хотелось очень симптоматичный, на мой взгляд, факт: сразу в двух публикациях этого номера идет речь об одном из современных высокотехнологичных методов, который совсем недавно и не так быстро, как нам бы хотелось, стал входить в нашу повседневность — о непрямой калориметрии.

И хотя в оригинальной работе из красноярской кафедры Алексея Ивановича Грицана метод используется для поверки точности различных эмпирических формул расчета энергетической потребности, а в обзоре московской команды под руководством Веры Исааковны Потиевской и Виктории Эдуардовны Хороненко — для предоперационной оценке риска больших онкологических операций про помощи эргоспирометрического теста, появление в журнале этих работ вместе, на мой взгляд, очень знаменательно. Мы сегодня, несмотря на известные превратности финансирования медицины и санкционных ограничений импорта, все более широко и глубоко используем (и осмысливаем!) клинико-физиологический мониторинг. А между тем давно известно: то, как мы оснащены, задает уровень того, как мы думаем...

Когда лет двадцать назад наша клиника на Кирочной впервые получила аппараты ИВЛ и наркозные станции, оснащенные цифровыми блоками непрямой калориметрии — метаболографами, мы очень быстро поняли: хотя перед нами прибор, изначально предназначенный для расчета калоража питания пациентов, клинические возможности его намного разнообразнее. Динамика показателей поглощения кислорода и выделения углекислого газа легкими легко показывала нам текущий «уровень стресса»: при пробуждении пациента в палате или пропуске времени введения очередного болюса фентанила в операционной рост аэробного метаболизма, существенно опережая сдвиги гемодинамики, давал персоналу сигнал — больной вынужден приспосабливаться к каким-то резко изменившимся условиям, требуется немедленный контроль и определение причины! О подобных же наблюдениях, сделанных еще с помощью аналоговых метаболографов, рассказал мне один из наших самых тонких знатоков газообмена Анатолий Ильич Левшанков. По существу, мы получили в руки «монитор адекватности анестезии», о котором мечтали много десятилетий (правда, сам термин этот понимают только в России и республиках бывшего СССР, ну и, возможно, анестезиологи-франкофоны, читавшие А. Лабори и П. Югенара...). Это и понятно: ведь все многообразие маркеров и критериев стрессового ответа сводится в конечном итоге к росту аэробного энергетического метаболизма, который и является самым значимым, «стрежневым» критерием того, испытывает ли пациент в данный момент стресс — общий адаптационный синдром. Острая адаптация всегда только функциональна и потому энергозависима, тогда как хроническая нередко осуществляется по менее энергозатратному структурному пути — так стопа приспосабливается к неудобной обуви.

Не менее интересным оказалось поведение метаболографа при изменении параметров ИВЛ — в частности, конечно-экспираторного давления. Синхронные «горки» и «ямки» на кривых поглощения кислорода и выделения СО₂ оказались замечательными признаками увеличения или, наоборот, сокращения эффективной поверхности диффузии. Трудностей было только две: сначала надо было научиться надежно их видеть на фоне довольно «волатильного» поведения обеих переменных (на что у нас ушло примерно лет пять...), а потом — убедить коллег-врачей в том, что эти кратковременные колебания связаны именно с наличием или вытеснением кровотока из «дораскрытых» альвеол. Ведь в отличие от физиков, которые при обсуждении публикации в своем «Журнале технической физики» сразу охладили наш доказательный пыл («Ну и что здесь доказывать — что в двухфазном массообменнике газовая и жидкая фазы конкурируют за ограниченный объем?»), мы, врачи, пока еще намертво фиксированы на том, чтобы раскрыть все, что только можно — часто не очень задумываясь о том, что ценой раскрытия может оказаться вытеснение кровотока в нераскрытые отделы легких...

Вот поэтому я и радуюсь, что метод с такими глубокими физиологическими основаниями все более активно входит в нашу российскую практику.

Приятного и полезного вам чтения!

Ваш К. Лебединский