Резолюция экспертного совета по промежуточным результатам наблюдательного исследования «Оценка эффективности и безопасности Неодолпассе у пациентов в раннем послеоперационном периоде»

Несмотря на существенный прогресс в борьбе с болевым синдромом, наличие различных методик обезболивания и большого количества анальгетических препаратов, предупреждение и лечение послеоперационной боли является одной из актуальных задач современной медицины. Послеоперационная боль возникает почти после каждой операции независимо от травматичности и продолжительности хирургического вмешательства. При этом примерно в ¹/₂ случаев пациентов беспокоит боль средней и высокой интенсивности [1, 2]. Острая послеоперационная боль остается серьезной проблемой и в отделениях интенсивной терапии, часто недооценивается, несмотря на наличие большого количества обезболивающих препаратов и различных методик обезболивания. У пациентов, находящихся на ИВЛ, степень боли оценивают в лучшем случае в 40% [3, 4]. Выраженный послеоперационный болевой синдром является причиной ряда серьезных патофизиологических эффектов, влияющих на исход вмешательства, задерживающих послеоперационное восстановление, удлиняющих период реабилитации и увеличивающих стоимость лечения [5, 6]. Умеренная и интенсивная боль независимо от локализации может оказывать влияние практически на все органы и системы, увеличивая риск развития осложнений и летальности в послеоперационном периоде. При обширном повреждении тканей высока вероятность патофизиологических изменений в центральной нервной системе, что может привести к развитию хронического послеоперационного болевого синдрома. Это огромная медико-социальная проблема, поэтому одной из основных задач современной медицины является эффективная профилактика хронизации острого послеоперационного болевого синдрома [7].

Послеоперационное обезболивание улучшает исход оперативного вмешательства и снижает риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также укорачивает период реабилитации. При правильном контроле и грамотном купировании средняя продолжительность его составляет до 1 нед и не препятствует послеоперационному восстановлению пациента. Однако у 10% больных острая послеоперационная боль сохраняется сверх обычного периода заживления поврежденных тканей и переходит в состояние болевого синдрома с нейропатическими компонентами [8, 9]. Наличие нейропатического компонента острой послеоперационной боли и высокий риск хронизации характерны для операций высокой травматичности, поэтому к схемам послеоперационного обезболивания предъявляются повышенные требования [9].

В настоящее время принята концепция мультимодальной аналгезии, задачей которой является применение комбинации различных неопиоидных анальгетиков с целью улучшения качества обезболивания, снижения доз сильных опиоидов (обеспечение его опиоидсберегающего эффекта) и ограничение нежелательных эффектов всех компонентов аналгезии [10, 11]. Для лечения послеоперационного болевого синдрома чаще всего применяют системную аналгезию различными препаратами и их комбинациями (опиоиды, седативно-гипнотические и нестероидные противовоспалительные средства), вводимую по назначению врача или контролируемую пациентом (контролируемая пациентом аналгезия) [11].

В ряду анальгетических препаратов особого внимания заслуживает препарат Неодолпассе, включающий в себя фиксированную комбинацию диклофенака, входящего в группу НПВП (ЦОГ2) и миорелаксанта центрального действия орфенадрина.

НПВП привлекают клиницистов комбинацией анальгетического и противовоспалительного эффектов, которые направлены на патогенетические звенья послеоперационного болевого синдрома. Миорелаксанты центрального действия представляют большой интерес для включения их в схему мультимодального обезболивания, так как способствуют снятию патологического мышечного напряжения и потенцируют анальгетическое действие НПВП. Использование комбинации НПВП и миорелаксантов дает возможность быстрее достигнуть обезболивающего эффекта и уменьшить риски развития осложнений НПВП [12].

Орфенадрин является о-метилпроизводным дифенгидрамина, обладает антихолинергическим, антигистаминным свойствами и используется для устранения патологически повышенного тонуса скелетных мышц [13—15]. Орфенадрин зарекомендовал себя как эффективное средство лечения боли, сопровождающейся мышечными спазмами [16]. В ряде исследований было показано, что препарат обладает самостоятельным обезболивающим действием, которое реализуется не только за счет уменьшения мышечного спазма, но и опосредованно, влиянием на допаминергическую и гистаминергическую антиноцицептивные нейромедиаторные системы мозга [13—16].

В России орфенадрин зарегистрирован в качестве комбинированного с диклофенаком раствора для внутривенных инфузий под коммерческим названием Неодолпассе (диклофенак 75 мг и орфенадрин 30 мг). При такой комбинации обезболивающий и противовоспалительный эффекты НПВС потенцируются антиноцицептивным и миорелаксирующим действием орфенадрина. Это позволяет достичь более выраженной и быстрой аналгезии и сократить сроки лечения пациентов с различными болевыми синдромами.

С января 2022 г. в Российской Федерации начато мультицентровое наблюдательное исследование NEODOLEX-S, в котором оцениваются анальгетический, опиоидсберегающий эффекты, а также безопасность применения фиксированной комбинации орфенадрина и диклофенака для обезболивания в раннем послеоперационном периоде после различных хирургических вмешательств. Предварительные данные исследования получены на основании оценки анальгетической эффективности и безопасности применения Неодолпассе у 118 послеоперационных пациентов после кардиоторакальных и абдоминальных операций, в гинекологии, у больных ортопедического профиля (эндопротезирование тазобедренных суставов, артропластика коленных суставов), а также после урологических вмешательств. По общепринятому протоколу препарат вводили в виде внутривенной инфузии объемом 250 мл в течение 2 ч 1 или 2 раза в сутки с интервалами между инфузиями в 12 ч. Вторую инъекцию выполняли при ВАШ >40 мм не ранее, чем через 12 ч от первой.

На основании анализа данных продемонстрирован высокий анальгетический эффект фиксированной комбинации Неодолпассе в раннем послеоперационном периоде. У кардиохирургических пациентов уже к 1-му часу средний показатель снизился в среднем с 68,31 мм (умеренная боль) до 21,96 мм (слабая боль) по ВАШ (p<0,001). Вместе с тем к 12-му часу у 14% больных отмечено нарастание интенсивности боли до 45—50 мм, что потребовало повторного введения препарата. В данном исследовании также показан значимый опиоидсберегающий эффект диклофенака и орфенадрина на фоне проводимой контролируемой пациентом аналгезии тримеперидином и морфином. В группе Неодолпассе потребность в тримеперидине была в 10,4 раза меньше (p=0,00042), а в морфине — в 2,3 раза меньше (p<0,001) по сравнению с группами монотерапии КПА тримеперидином и морфином [17, 18].

У больных после эндопротезирования тазобедренного сустава средний показатель интенсивности боли по ВАШ снизился в среднем с 53 до 23 мм (p<0,001). Повторное назначение фиксированной комбинации потребовалось 18% пациентов. У больных после артроропластики коленного сустава на фоне двукратного введения препарата показатели средней степени боли не превышали 40 мм по ВАШ, что не требовало дополнительного обезболивания опиоидами.

В рамках принятых в исследовании критериев включения и исключения продемонстрирована безопасность использования фиксированной комбинации орфенадрина и диклофенака в раннем послеоперационном периоде. Нежелательных явлений, связанных с данным препаратом, отмечено не было. Повышение уровня креатинина крови и снижение СКФ к концу 1-х суток было отмечено у 3 кардиохирургических пациентов, однако данные показатели нормализовались уже на 2-е послеоперационные сутки.

Таким образом, на основании результатов, полученных в исследовании по оценке эффективности и безопасности фиксированной комбинации орфенадрина и диклофенака, участники Экспертного совета считают оправданным его использование в мультимодальных схемах лечения послеоперационной боли у пациентов после различных хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде. Решением экспертного совета была рекомендация о включении препарата Неодолпассе в схемы послеоперационной аналгезии при создании и пересмотре отечественных клинических рекомендаций.