С 2020 г. человечество борется с пандемией COVID-19, исследуя особенности его патогенеза, а также последствия для здоровья. Эта пандемия стала серьезным испытанием для населения планеты на всех уровнях — от индивидуального до популяционного. Вводимые при этом ограничительные мероприятия (самоизоляция, обсервация и др.), известные до начала пандемии, как правило, лишь медицинским специалистам, стали вынужденными формами «образа жизни» большинства людей различных стран. Некоторые из этих условий (сенсо-информационная депривация, перцепторная изоляция и др.) привлекали внимание клиницистов еще в прошлые десятилетия [1, 2].
Психическое здоровье людей в период инфекционных эпидемий стало активно изучаться, начиная со второй половины XIX века. Так, в частности, анализ эпидемии гриппа в 1889 г. показал наличие широкого спектра психических нарушений у заболевших и переболевших лиц — от диссомнических проявлений до стойких невротических расстройств и депрессивных состояний. Исследования, проведенные британскими учеными в период локальных вспышек коронавирусных инфекций последних десятилетий (SARS и MERS), показали, что они характеризовались, помимо ранее описанных нарушений сна, невротических и депрессивных расстройств, состояниями спутанности сознания и выраженной постинфекционной астенической симптоматикой [3, 4].
Важным этапом в этом отношении явились исследования, посвященные изучению клинических проявлений в период COVID-19. При этом традиционно рассматриваемые в структуре «синдрома общей инфекционной интоксикации» нарушения (гипертермия, повышенная утомляемость, головная боль и др.) стали все чаще соотносить с последствиями специфического поражения головного мозга, когда клиническая картины церебральной патологии, помимо вышеуказанных проявлений, включала целый ряд специфических нарушений обоняния, вкусовой чувствительности, слуха и др. Особое внимание, помимо этого, уделялось количественным и качественным нарушениям сознания в период заболевания COVID-19. Научный интерес представляет изучение психического здоровья медицинского персонала, принимающего участие в оказании специализированной помощи пациентам с COVID-19, так как, по данным некоторых авторов, представленность тревожно-депрессивных нарушений у этих лиц превышает аналогичные показатели у самих пациентов [5—7].
К настоящему времени проведен большой объем исследований, посвященных изучению медико-биологических, психолого-психиатрических и неврологических аспектов COVID-19. Однако нередко такие исследования носили незавершенный характер, а их результаты рассматривались узконаправленно, без должного обобщения результатов широкого спектра нейронаучных исследований, проводимых в данной области.
Цель настоящего исследования — анализ неврологических и психолого-психиатрических аспектов COVID-19, а также изучение современного состояния проблемы.
Материал и методы
Работа проводилась в стационарах психиатрического, неврологического и инфекционного профилей в 2020—2021 гг. Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и было одобрено локальным Этическим комитетом.
Для изучения структуры и клинических особенностей психических расстройств, обусловленных новой коронавирусной инфекцией, в исследование были включены 103 пациента с COVID-19 (61 (59,2%) мужчина, 42 (40,8%) женщины, средний возраст 55,2±17,8 года). Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический.
Для изучения влияния деятельности, связанной с оказанием помощи больным с COVID-19 в условиях стационара, была проведена оценка медико-психологического состояния медицинских работников стационара для лечения пациентов с COVID-19. Данные были получены по результатам опроса 197 медицинских работников (162 (82,2%) мужчин, а 35 (17,8%) женщин, средний возраст 24,5±7,1 года) в период января 2021 г. Профессионально-должностные характеристики обследуемых распределялись следующим образом: административные должности — 13 (6,7%) человек, врачебный персонал — 72 (36,9%), средний медицинский персонал — 64 (32,8%), младший медицинский персонал — 46 (23,6%).
Уровень тревожного дистресса оценивался по шкале психологического стресса — Psychological Stress Measure (PSM-25) (R. Tessier и соавт., 2009), показатели дистресса соответствовали значениям >100 баллов. Выраженность тревожной и депрессивной симптоматики оценивалась по госпитальной шкале тревоги и депрессии — Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (A. Zigmond, R. Snaith, 1983). Кроме того, респондентам в форме анкеты предлагалось оценить выраженность собственных опасений, использование мер предотвращения заражения и частоту изучения данных, связанных с COVID-19, в средствах массовой информации.
Статистический анализ полученных данных проводился в программе SPSSStatistics ver. 25.0: проверка на нормальность распределения осуществлялась с использованием критерия Колмогорова—Смирнова; дисперсионный анализ для номинальных шкал включал использование критерия χ2 Пирсона, для порядковых шкал — U-критерия Манна—Уитни.
Результаты
При анализе полученных ранее результатов установлено, что симптоматические психопатологические нарушения являются частыми осложнениями инфекционных заболеваний. Еще во время эпидемий конца XIX — начала XX века были описаны психические расстройства у населения вследствие психотравмирующего влияния самого инфекционного процесса (его масштабов, вводимых ограничительных мероприятий, социально-экономических последствий и др.). Рассматривая психопатологические нарушения при COVID-19, следует различать две основные группы расстройств: психические нарушения в период пандемии и психические расстройства, непосредственно обусловленные возбудителем новой коронавирусной инфекции.
В первом случае ведущую роль играют различные особенности психологического реагирования населения в условиях пандемии, которые наиболее ярко проявлялись в первые недели ее развития и в период «первой волны». Во многом этому способствовали значительные изменения привычного образа жизни населения вследствие особенностей развития пандемии, проведения ряда противоэпидемических мероприятий (самоизоляция, обсервация, карантин), информационного сопровождения.
Проведенный на первом этапе исследования анализ психолого-психиатрических аспектов в различные периоды начального этапа новой коронавирусной инфекции (см. рисунок) показал, что каждый из них характеризовался своими специфическими особенностями в зависимости от влияния разных факторов (закономерностей развития инфекционного процесса, информационного сопровождения, организационных мероприятий и др.).
Динамика формирования психической патологии в условиях пандемии COVID-19.
А — начальный период; Б — период распространения пандемии (вне страны); В — период роста заболеваемости в РФ; Г — период разгара эпидемии в стране; Д — период снижения эпидемиологической активности и снятия ограничений; факторы: 
— медико-биологические, 
— социально-психологические, 
— информационные, 
— профессионально-бытовые; * — прогнозируемые формы психической патологии после окончания «первой волны» пандемии SARS-CoV-2 (на июнь 2020 г.)
Так, на первом и втором этапах психологические формы реагирования были обусловлены преимущественно спецификой информационного сопровождения. Начиная с третьего периода, когда начали регистрироваться случаи заболевания новой коронавирусной инфекцией в стране, характер реагирования населения стал более специфичен, исходя прежде всего из понимания непосредственной угрозы жизни и здоровью себе и своему ближайшему окружению. Наконец, на четвертом этапе медико-биологические (возраст, соматическая отягощенность), нозогенные (психотравмирующие переживания, непосредственно ассоциированные с COVID-19) и социально-психологические факторы способствовали максимальному расширению спектра психологических и психопатологических форм реагирования и их специфическому оформлению в зависимости от индивидуально-личностных особенностей конкретных лиц (отдельных групп населения).
Рассматривая психические расстройства, непосредственно обусловленные SARS-CoV-2, следует отметить, что психопатологические нарушения являются достаточно частой коморбидной патологией у пациентов терапевтических (в том числе инфекционных) стационаров [8]. При этом наиболее распространенными являются нозогенные психические расстройства — стресс-ассоциированные психопатологические нарушения, обусловленные комплексом проявлений соматического (инфекционного) заболевания (в частности, COVID-19). Они включают широкий спектр патологии: от кратковременных невротических реакций (острые стрессовые, тревожно-фобические) до затяжных состояний (в первую очередь астенические, астенотревожные, астенодепрессивные). Общим для этих расстройств является отсутствие грубых психопатологических нарушений (галлюцинаторные, бредовые и др.).
Проведенное исследование 103 пациентов с SARS-CoV-2 показало, что нозогенные невротические расстройства развивались обычно непосредственно после стрессового (психотравмирующего) события — нахождения в контакте с инфицированным COVID-19 больным и (или) появления первых симптомов заболевания (инфекционной интоксикации, сопряженной с проявлениями гипо- и аносмии, одышки и слабости).
Острая реакция на стресс (10 (9,7%) наблюдений) представляла транзиторную патологию, которая развивалась как реакция на выраженный физический или психологический стресс — острое развитие COVID-19 с проявлениями дыхательной недостаточности или возникновение иных жизнеугрожающих состояний (кардиологических, общесоматических), сопровождающихся «страхом смерти». Как правило, острая реакция на стресс редуцировались в течение нескольких часов (максимум 1—2 дня).
Тревожно-фобические расстройства (43 (41,7%) наблюдения) были наиболее распространенной группой психопатологических нарушений у пациентов с COVID-19 и характеризовались постоянным внутренним напряжением, неадекватной (преувеличенной) оценкой своих переживаний и страхов, чувством неопределенной угрозы (тревога ожидания), навязчивыми мыслями (ипохондрического содержания) или образами. Также для этих лиц были характерны различные страхи (фобии) ухудшения течения заболевания. В ряде случаев тревожная симптоматика принимала форму развернутых панических атак (тревожных пароксизмов) с эмоционально-аффективными и соматовегетативными симптомами.
У 29 (28,1%) обследованных пациентов на фоне тревоги развивалась депрессивная симптоматика, которая характеризовалась сниженным настроением, подавленностью, фиксацией на переживаниях, связанных с проявлениями SARS-CoV-2. Отличительной особенностью этих аффективных нарушений являлся «волнообразный» характер течения, связанный с изменениями клинической картины COVID-19. При затяжном характере заболевания депрессивная симптоматика приобретала определенную «самостоятельность», с формированием собственного ритма, приобретающего со временем циркадный характер с витальным оттенком.
Гипонозогнозические нозогенные реакции (21 (20,3%) наблюдение) проявлялись в виде так называемого синдрома «прекрасного равнодушия». В этих случаях наблюдалась диссоциация между проявлениями латентной соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость) и демонстративно-пренебрежительным отношением к лечению, прогнозу и исходу заболевания, связанным с нарциссическим комплексом «совершенного физического здоровья». На первый план выступало утрированное отрицание переживаний по поводу проявлений COVID-19. При этом симптомы новой коронавирусной инфекции (проявления острого респираторного заболевания, кашель, гипо- и аносмия) зачастую интегрировались как «несущественные» или «несерьезные». Основной проблемой таких пациентов являлась их несвоевременная обращаемость за медицинской помощью при очевидных проявлениях COVID-19 и, как следствие, высокий риск развития тяжелых осложнений и летального исхода.
Для клинической картины развивающейся в дальнейшем соматогенной астении (96 (93,2%) наблюдений) были характерны явления повышенной психической и физической истощаемости, а также различные симптомы вегетативно-сосудистой неустойчивости (гипергидроз, дрожание век и пальцев вытянутых рук, головная боль, расстройства сердечной деятельности (пароксизмы тахикардии, экстрасистолии и др.) и нарушения сна. Характерным проявлением SARS-CoV-2-ассоциированной астении являлся так называемый ковидный туман в голове, когда наибольшее субъективное значение для пациентов принимали различного рода когнитивные феномены: выраженные затруднения концентрации внимания, рассеянность, забывчивость.
В случае тяжелого течения COVID-19 осложнялся развитием острых инфекционных (соматогенных) психозов, преимущественно в форме инфекционного делирия. Этому также способствовали перенесенные в анамнезе травмы головного мозга и сопутствующие соматические заболевания, а также возраст пациентов (старше 60 лет).
Ранее указывалось, что медицинский персонал подвергается наибольшему риску заражения SARS-CoV-2 при выполнении своих профессиональных обязанностей, что приводит к повышенной «стрессовой нагрузке» на сотрудников инфекционных стационаров [9—12]. Медицинская деятельность в этих организациях ассоциирована с рядом дополнительных факторов дистресса: изменением режима работы, бытовых условий, новым коллективом, пребыванием в длительной командировке. Эти специфические факторы влияют на эмоциональное состояние, наряду с условиями пандемии, актуальными для всего населения [13].
Проведенное исследование медицинского персонала временного инфекционного госпиталя показало (шкала PSM-25), что гендерный фактор был специфически связан с частотой возникновения дистресса: 20,0% у женщин и 4,9% у мужчин (χ2=9,3; df=1; p=0,002; Cramer’s V=0,217). Кроме того, группа респондентов, отметивших подверженность стрессу (31,73±10,04), была достоверно старше группы лиц, не отмечавших «стрессового характера работы» (23,93±6,44) (t=4,29; p=0,000).
Установлено, что у сотрудников, занимающих административные (30,8%) и врачебные (13,9%) должности, состояние дистресса выявлялось чаще, чем у среднего (1,6%) и младшего (0,0%) медицинского персонала (χ2=20,9; df=3; p=0,000; Cramer’s V=0,327). Еще одним фактором стресс-ассоциированных нарушений являлась длительность командировки: более длительное пребывание было ассоциировано с наличием дистресса (U=789,5; p=0,004) и бóльшей выраженностью депрессивной симптоматики (U=1331,5; p=0,006).
Более длительное пребывание в командировке также было ассоциировано с наличием дистресса (U=789,5; p=0,004) и более выраженной депрессивной симптоматикой (оцениваемой по шкале HADS) (U=1331,5; p=0,006).
В результате общей оценки структуры и выраженности стресса у медицинских работников COVID-госпиталя, выявлено, что большинство обследованных были действующими военнослужащими, в связи с чем уровень дистресса у них был ожидаемо ниже, чем в общей популяции. Так, лишь 14 (7,1%) медиков сообщили о нарастании уровня стресса в условиях работы в COVID-стационаре, в то время как аналогичные исследования у гражданских медицинских работников сообщают о 25—75% уровне распространенности психологического дистресса [14, 15].
Еще одной особенностью являлось то, что частота встречаемости дистресса была выше у медицинских работников женского пола, что подтверждает результаты большинства предыдущих исследований в данной области [5, 16]. При этом она составила 20,0%, что было также ниже распространенности этого феномена в общей популяции.
Полученные результаты могут свидетельствовать о необходимости подготовки кадров к экстремальным ситуациям (в частности, в структуре военно-медицинской подготовки, занятий по медицине катастроф и др.), при работе в чрезвычайных ситуациях, в том числе глобального эпидемиологического неблагополучия. В целом же выявляемая зависимость выраженности тревожных и депрессивных нарушений от повышения уровня стресса требует необходимости организации психопрофилактических мероприятий на базе инфекционных стационаров, оказывающих помощь пациентам с SARS-CoV-2 (в виде групповой или индивидуальной психокоррекции).
При анализе расстройств, непосредственно обусловленных возбудителем новой коронавирусной инфекции, установлено, что наиболее частыми феноменами являлись неврологические симптомы, которые занимали значимое место среди наиболее часто встречающихся стойких симптомов, отмечающихся у пациентов с отсроченным COVID-19 [17—19]: усталость (64%), нарушения сна (47%), одышка (40%), артралгия (24%), кашель (23%), головная боль (21%), аносмия (20%), проблемы с психическим здоровьем, в том числе когнитивные нарушения (15%), боль в груди (10%). Помимо этого, пациенты нередко предъявляют жалобы на головокружение, шум в ушах (тиннитус) и «фантомные запахи» [20]. Наиболее часто встречалось нарушение обоняния и вкусовой чувствительности, реже — количественные и качественные нарушения сознания, дисфония, дисфагия, нарушение зрения, слуха, атаксия, судорожный приступ, нарушения мозгового кровообращения [21]. Нарушение обоняния и вкусовой чувствительности на начальных этапах достигали 98% случаев COVID-19, однако вариативность этих проявлений существенно зависела от методики их оценки [22—24].
Нарушение сознания является крайне гетерогенным и полиморфным феноменом, который характеризует многие соматические заболевания. В клинической картине COVID-19 его частота составляет около 5% случаев, по результатам ряда исследований [25]. В связи с этим представляет интерес следующий клинический пример нарушения сознания вследствие симптоматического бессудорожного эпилептического статуса на фоне новой коронавирусной инфекции.
Клиническое наблюдение
Пациентка С., 74 лет. Из анамнеза известно, что 1,5 мес назад стационарно диагностирована новая коронавирусная инфекция (ПЦР (+), легкое течение), после завершения лечения была выписана по месту жительства. На фоне удовлетворительного общего состояния возник «вскрик с последующими странными движениями», после чего пациентка перестала вступать в речевой контакт. При экстренной госпитализации состояние было расценено как сопор с тотальной афазией и умеренным левосторонним гемипарезом. За несколько дней лечения по поводу предполагаемого инсульта (не подтвердился по данным магнитно-резонансной томографии) уровень бодрствования и двигательная активность формально восстановились, но речь и другие когнитивные функции оставались нарушенными. В неврологическом статусе: благодушна, дурашлива с внезапными взрывами злобы и агрессии по отношению к окружающим. Не ориентируется в месте, времени, считает себя 10-летней, не знает свое имя. Анартрия с отсутствием звукоизречения и орального праксиса, частичной сенсорной афазией, нарушениями чтения, письма (смысл письма и качество написания нарушены, некоторые буквы пишет зеркально), счета. Имеются нарушения право-лево-ориентации и элементы анозогнозии. Движения руками хаотичные, нецеленаправленные, лишь регулярно «привычно» берет ручку, пытаясь писать. Умеренно суженные зрачки с сохранной фотореакцией, рефлексы орального автоматизма, хватательные рефлексы, симптомы противодержания, двусторонний пирамидный синдром с легким (4 балла) снижением силы в ногах (более слева). Может с минимальной помощью сесть, встать и пройти несколько шагов: поза согбенная, походка атактическая (без латерализации). Функции тазовых органов не контролирует. По данным электроэнцефалографии — дезорганизованная биоэлектрическая активность мозга с преобладанием медленноволновой активности. Несмотря на отсутствие типичной эпилептиформной активности, с учетом анамнеза и сохраняющегося подавления высших корковых функций, высказано предположение о бессудорожном эпилептическом статусе, ассоциированном с COVID-19. Под контролем электроэнцефалографии выполнена медикаментозная проба с вальпроевой кислотой (инфузия в дозе 15 мг/кг). Сразу после фармакологической пробы клинически началось восстановление высших корковых функций. Появилось звукоизречение, через 2 ч обращается звуками и слогами, смеется в голос. Через 12 ч улучшилось понимание вопросов, имеются признаки восстановления орального праксиса, показывает язык, восстановилось понимание право-лево, регрессировала анозогнозия, улучшились счет, письмо. Кроме того, нормализовался диаметр зрачков, пациентка самостоятельно садится в кровати, спускает ноги, ходит. Через 24 ч говорит короткими словами и предложениями. Сохраняются отсутствие критики к своему состоянию, эйфория, функции тазовых органов контролирует частично.
Таким образом, бессудорожный эпилептический статус может быть клиническим проявлением COVID-19, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике нарушений сознания у пациентов с этой патологией.
В исследовании A. Apple и соавт. [26] среди больных с когнитивными нарушениями в структуре постковидной мозговой дисфункции 43% сообщили об отсроченном появлении симптомов, начинавшихся через 1—6 мес после дебюта COVID-19. О том, что когнитивные симптомы отсроченного COVID-19 появились через 2 мес или более после дебюта COVID-19 сообщили 29% пациентов [27]. В целом же признаки развития когнитивной патологии в более ранние сроки после перенесенной инфекции, в первую очередь нарушения аттентивной функции, отмечаются в работах ряда авторов [4, 15, 21].
По данным литературы, основными механизмами воздействия высококонтагиозных коронавирусов (в том числе вируса SARS-CoV-2) на центральную нервную систему являются церебральный тромбоз и церебральная тромбоэмболия, повреждение нейрососудистой единицы, нейродегенерация (в том числе цитокининдуцированная) и иммуноопосредованное демиелинизирующее поражение нервной ткани. Острый миелит является достаточно редким осложнением новой коронавирусной инфекции, однако требует внимания из-за тяжести неврологических нарушений. По данным G. Román и соавт. [28], частота развития данного осложнения составила 0,5 на 1 млн человек, у взрослых пациентов средний возраст составил 49 лет (от 21 года до 73 лет). Основными клиническими проявлениями являлись тетраплегия (58%) и параплегия (42%), которые развивались у большинства (68%) пациентов через 10—42 сут после дебюта COVID-19, в 32% случаев этот период составлял от 15 ч до 5 дней. В 70% случаев объем поражения спинного мозга был представлен 4 сегментами. Единый алгоритм терапии пациентов с миелитом, ассоциированным с COVID-19, в настоящее время не разработан. В большинстве случаев лечение включает внутривенное введение высоких доз кортикостероидов (метилпреднизолона 1 г/сут) на протяжении 3—5 дней или человеческого иммуноглобулина в дозе 0,4 г/кг в течение 5 дней, после чего проводится курс плазмафереза [29].
Распространенность цефалгического синдрома и миалгии у пациентов с COVID-19, по данным литературы, достигает 70% [22, 24, 26]. Необходимо отметить, что у пациентов с трансплантированной почкой частота выявления миалгии при COVID-19 составила всего 5% [30], что, вероятно, обусловлено сопутствующей интенсивной иммуносупрессивной терапией.
Ряд исследователей указывают, что SARS-CoV-2 может на генетическом уровне активировать или усиливать нейродегенерацию по механизмам патогенеза болезни Альцгеймера с агрегацией бета-амилоида и образованием амилоидных бляшек, таупатией, нейровоспалением и гибелью нейронов [31, 32].
Согласно современной концепции патогенеза нейродегенеративных заболеваний, агенты, провоцирующие воспаление, могут способствовать развитию хронических прогрессирующих заболеваний нервной системы и являться триггерами нейродегенерации [33]. Подострое нейровоспаление также является возможной причиной, объясняющей постковидную мозговую дисфункцию. Степень когнитивных нарушений в структуре отсроченного COVID-19 достоверно коррелирует с лабораторным уровнем воспалительных изменений в начале COVID-19 [34]. Существуют предположения, что нейровоспаление может повредить как кровеносные сосуды, так и клетки головного мозга, возможно, посредством активации микроглии и тучных клеток [35—38]. Фактически отсроченный COVID-19 можно рассматривать как состояние «аутоиммуной реакции мозга», активацию нейроиммунных реакций, что подтверждается сообщениями об интратекальной продукции антител IgG как показателя адаптивной иммунной активации в центральной нервной системе [39, 40].
Другое возможное объяснение состоит в том, что клинические симптомы отсроченного COVID-19 могут возникать из-за гипоксии и гипоксемии, вторичной по отношению к разрушению капилляров [41]. Предполагается, что разрушение гликокаликса эндотелия микроциркуляторного русла головного мозга способствует повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера, что может приводить к повреждению головного мозга и нарушению когнитивных функций при COVID-19 [42].
Заключение
Таким образом, COVID-19 представляет инфекционное заболевание с отчетливым патогенным влиянием не только в отношении дыхательной и сердечно-сосудистой, но и нервной системы. Выявленные неврологические и психолого-психиатрические аспекты COVID-19 необходимо учитывать как на этапе лечения заболевания, так и в постинфекционном периоде в связи с выраженной нейротропностью SARS-CoV-2 и его воздействием на нейрососудистую единицу. Наряду с помощью пациентам, важным аспектом является сохранение психического здоровья медицинского персонала, работающего в инфекционных стационарах, в связи с особыми условиями труда и высоким уровнем профессионального стресса.
Пандемия COVID-19 показала, что, несмотря на значительные достижения в различных сферах науки и технологий (в том числе медико-биологических), инфекционные заболевания остаются серьезной угрозой для человечества, а появление неизвестных ранее возбудителей несет новые «вызовы». Проведенные исследования убедительно свидетельствуют об опасности их последствий не только для жизни человека и соматического состояния, но и психического здоровья.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.