Введение
Накопление клинического материала о нетипичном течении ряда заболеваний на фоне пандемии COVID-19 отмечается специалистами разного профиля [1]. Во многих случаях только междисциплинарный подход в оценке этиопатогенеза и морфофункциональных нарушений у пациентов с COVID-инфекцией позволяет оценить масштаб патологических нарушений и наметить необходимую тактику лечебных и профилактических мероприятий.
Одним из нетипично протекающих при новой коронавирусной инфекции заболеваний является мукормикоз, поражающий верхние дыхательные пути и орбитальную область. При мукормикозе воспалительный процесс затрагивает не только мягкотканные образования, но и агрессивно проявляется в костных структурах черепа [2, 3]. Ранее практически все клинические наблюдения по мукормикозу были описаны у иммунокомпрометированных пациентов с неконтролируемым сахарным диабетом, гематологическими заболеваниями, неоплазиями (особенно на фоне химиотерапии), с ВИЧ-инфекцией, а также после трансплантации органов [4—6]. В настоящее время отмечаются рост числа случаев мукормикоза, усиление агрессивности и тяжести заболевания, высокая смертность даже при комплексном подходе к лечению, включающему хирургическую санацию, противогрибковую терапию и терапию коронавирусной инфекции [2, 4, 7].
Возбудителем мукормикоза являются грибы рода Mucor. Грибы Mucor и их споры встречаются в разлагающейся растительности, повсеместно распространены в почве и обычно выделяются из синоназальных полостей абсолютно здоровых, иммунокомпетентных хозяев [8]. Mucorales — грибковый отряд в подтипе Mucormycotina, который может вызвать мукормикоз, фульминантную, оппортунистическую инфекцию у иммунокомпрометированных лиц [9]. Первичный очаг практически всегда находится в околоносовых пазухах (ОНП) и имеет дальнейшее распространение контактным (через естественные соустья синусов) либо гематогенным путем [2].
Основной путь заражения мукормикозом — ингаляционный. Однако возможно заражение чрескожным способом, например, при загрязнении обширных ран почвой, при нанесении татуировок в нестерильных условиях, использовании медицинского инструментария, обсемененного спорами (что часто встречается у наркоманов и при применении нестерильных медицинских зондов). Встречаются случаи инфицирования через желудочно-кишечный тракт, например, при употреблении инфицированных продуктов и лекарственных препаратов [10].
COVID-19 внес свои коррективы в привычную клиническую картину мукормикоза. Это заболевание стало встречаться у пациентов молодого возраста, причем без сопутствующей патологии, и протекать крайне агрессивно [11].
В литературе есть данные об эндемичности мукормикоза. Наиболее часто это заболевание поражает жителей тропических и экваториальных климатических зон — Индии, Китая, Мексики [12, 13]. Однако в настоящее время мукормикоз потерял региональную специфику и встречается в регионах, не относящихся к эндемическим зонам, в частности в Европе.
Следует отметить, что риноорбитоцеребральная форма мукормикоза (сокращенное название — риноцеребральная форма) всегда характеризовалась высокой смертностью — от 40 до 80%, по данным разных исследований [2—7, 14, 15]. В наиболее типичном течении эта форма мукормикоза чаще всего наблюдается у пациентов с сахарным диабетом, причем без первичного поражения легких.
Цель исследования — совершенствование тактики лечения больных с некротическим поражением грибковой этиологии риноорбитальной области при инфекции COVID-19 на основе анализа клинико-патоморфологических особенностей течения заболевания.
Пациенты и методы
Проведен проспективный анализ медицинской документации 13 пациентов, перенесших COVID-19 разной степени тяжести и получавших лечение в постковидном периоде в отделении челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ «ККБСМП» в период с сентября по ноябрь 2021 г. После комплексного обследования, включающего осмотр оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга, офтальмолога, невролога и компьютерной томографии (КТ) всем пациентам был выставлен диагноз: «хронический остеомиелит верхней челюсти».
Пациенты имели подтвержденную ПЦР-тестом инфекцию SARS-CoV-2 в сроки от 1 до 3 мес до момента появления первых клинических признаков поражения орофациальной области. Возраст пациентов находился в пределах от 40 лет до 81 года (средний возраст 63,0±2,3 года). Мужчин среди исследованной выборки было 8 пациентов, женщин — 5. Сроки формирования клинической картины риноорбитального мукормикоза составили от 19 до 42 сут с момента появления симптомов коронавирусной инфекции (таблица).
Клиническая характеристика пациентов с мукормикозом риноорбитальной формы
Пол | Возраст | Диагноз | Проявление мукормикоза | Сопутствующие заболевания | Объем хирургического лечения (название операции) | Медикаментозное лечение | Исход заболевания: умер/выздоровление |
Ж | 69 | Мукормикоз. Риноцеребральная форма. Грибковый хронический остеомиелит костей средней зоны лица | Инфраорбитальный отек справа, гиперемия и отек слизистой неба, множественные свищи на небе справа. КТ: деструкция костей средней зоны лица | Сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь, II стадия, 3-я степень, риск 3. Ишемическая болезнь сердца. Хроническая сердечная недостаточность | Удаление секвестра решетчатой кости эндоскопически через носовые ходы | Амфотерицин В 50 мг в сутки в/в | Значительное улучшение |
М | 59 | Мукормикоз. Риноцеребральная форма. Тромбоз пещеристого синуса головного мозга. Грибковый сепсис. Двусторонняя полисегментарная пневмония | Периорбитальный отек с двух сторон, офтальмоплегия с двух сторон, некроз кожных покровов наружного носа, глабеллы, медиальных углов век с двух сторон. Некроз слизистой твердого неба. Кома. КТ: деструкция твердого неба, стенок решетчатого лабиринта | Сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь, III стадия, 3-я степень, риск 3. Ишемическая болезнь сердца. Хроническая сердечная недостаточность | Секвестрэктомия и некрэктомия верхней челюсти для дренирования очага | Амфотерицин В 100 мг в сутки в/в | Летальный исход |
М | 40 | Мукормикоз. Риноцеребральная форма. Грибковый хронический остеомиелит костей средней зоны лица | Периорбитальный отек справа, гиперемия и отек слизистой неба справа. КТ: деструкция костей средней зоны лица справа | Сахарный диабет 2-го типа. Ишемическая болезнь сердца | Секвестрэктомия костей средней зоны лица справа, решетчатой кости, основной пазухи | Амфотерицин В 50 мг в сутки в/в, Позаконазол 800 мг в сутки внутрь | Значительное улучшение |
М | 43 | Мукормикоз. Риноцеребральная форма. Грибковый хронический остеомиелит костей средней зоны лица | Инфраорбитальный отек с двух сторон, гиперемия и отек слизистой неба. Множественные свищи на небе. Измененный психический статус. КТ: деструкция костей средней зоны лица | Сахарный диабет 2-го типа. | Секвестрэктомия костей средней зоны лица, решетчатой кости, основной пазухи | Амфотерицин В 50 мг в сутки в/в, Позаконазол 800 мг в сутки внутрь | Значительное улучшение |
М | 52 | Мукормикоз. Риноцеребральная форма. Грибковый хронический остеомиелит костей средней зоны лица | Периорбитальный отек слева, гиперемия и отек слизистой неба слева, офтальмоплегия. КТ: деструкция костей средней зоны лица слева | Сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь, III стадия, 3-я степень, риск 4. Ишемическая болезнь сердца. Хроническая сердечная недостаточность | Секвестрэктомия костей средней зоны лица слева, решетчатой кости, основной пазухи | Позаконазол 800 мг в сутки внутрь | Хронизация процесса. Продолжает лечение |
М | 68 | Мукормикоз. Риноцеребральная форма. Грибковый хронический остеомиелит костей средней зоны лица | Периорбитальный отек слева, гиперемия и отек слизистой неба слева, офтальмоплегия. КТ: деструкция костей средней зоны лица слева | Сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь, II стадия, 3-я степень, риск 3, хроническая сердечная недостаточность | Секвестрэктомия костей средней зоны лица слева, решетчатой кости, основной пазухи | Амфотерицин В 50 мг в сутки в/в, Позаконазол 800 мг в сутки внутрь | Хронизация процесса. Продолжает лечение |
Ж | 64 | Мукормикоз, диссеминированная форма: риноцеребральная и легочная. Легочное кровотечение. Грибковый сепсис | Некроз слизистой твердого неба справа, оголение некротизированных костных тканей верхней челюсти. По КТ: деструкция костей верхней челюсти справа, решетчатой кости. В левом легком очаг деструкции в виде абсцесса 10×8 см | Сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь, II стадия, 3-я степень, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность | Секвестрэктомия и некрэктомия верхней челюсти для дренирования очага | Амфотерицин В 100 мг в сутки в/в | Летальный исход |
М | 52 | Мукормикоз, ограниченная форма. Хронический остеомиелит верхней челюсти слева | Периорбитальный отек слева. Птоз. Офтальмоплегия. Измененный психический статус. КТ: деструкция костей верхней челюсти слева, решетчатой кости | Гипертоническая болезнь, II стадия, 3-я степень, риск 4. Хронический гастродуоденит. Сахарный диабет 2-го типа | Остеонекротомия средней зоны лица, костей носа, решетчатой кости | Амфотерицин В 50 мг в сутки в/в, Позаконазол 800 мг в сутки внутрь | Хронизация процесса. Продолжает лечение |
Ж | 67 | Мукормикоз диссеминированная форма: риноцеребральная и легочная. Грибковый сепсис. Двусторонняя полисегментарная пневмония | Некроз слизистой твердого неба, решетчатой кости, верхнечелюстной пазухи слева. По КТ: деструкция костей верхней челюсти слева, решетчатой кости. В легких — тотальные изменения в нижних долях с двух сторон. | Сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь, II стадия, 3-я степень, риск 4. Ишемическая болезнь сердца. Ожирение 2-й степени | Секвестрэктомия костей средней зоны лица слева, решетчатой кости. Экстраназальная гайморотомия | Амфотерицин В 50 мг в сутки в/в, Позаконазол 800 мг в сутки внутрь | Летальный исход |
Ж | 63 | Мукормикоз. Риноцеребральная форма. Грибковый хронический остеомиелит костей средней зоны лица | Онемение слизистой неба, периорбитальный отек слева, проптоз слева, офтальмоплегия, снижение зрения слева. КТ: деструкция костей средней зоны лица | Сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь, II стадия, 3-я степень, риск 3. Ожирение 3-й степени | Тотальная резекция в/челюсти и скуловой кости слева, нижней и медиальной стенок орбиты слева, альвеолярного отростка и небной пластинки справа | Амфотерицин В 50 мг в сутки в/в, Позаконазол 800 мг в сутки внутрь | Значительное улучшение/выздоровление |
М | 52 | Мукормикоз. Риноцеребральная форма. Грибковый хронический остеомиелит костей средней зоны лица. Двусторонняя полисегментарная пневмония | Периорбитальный отек слева, офтальмоплегия справа, некроз твердого неба справа с дефектом слизистой и оголением кости, состояние после фронтоэтмоидотомии. КТ: признаки деструкции костей средней зоны лица, решетчатой и клиновидной кости | Сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь, III стадия, 3-я степень, риск 3 | Остеонекротомия средней зоны лица, костей носа, решетчатой кости, скуловой кости, стенок орбиты, основания черепа | Амфотерицин В 50 мг в сутки в/в, Позаконазол 800 мг в сутки внутрь | Летальный исход |
Ж | 60 | Мукормикоз. Риноцеребральная форма. Грибковый хронический остеомиелит костей средней зоны лица | Периорбитальный отек слева, офтальмоплегия слева, некроз твердого неба слева с дефектом слизистой и оголением кости, справа слизистая темно-коричневого цвета. КТ: признаки деструкции костей средней зоны лица, решетчатой и клиновидной кости | Сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь, III стадия, 3-я степень, риск 4. Энцефалопатия, органическое расстройство личности | Тотальная резекция в/челюсти, костей носа, решетчатой кости, нижней стенки орбиты слева | Амфотерицин В 50 мг в сутки в/в, Позаконазол 800 мг в сутки внутрь | Хронизация процесса. Продолжает лечение. |
М | 81 | Мукормикоз. Хронический остеомиелит. Грибковый хронический остеомиелит костей средней зоны лица | Периорбитальный отек справа. Некроз слизистой твердого неба справа, оголение некротизированных костных тканей верхней челюсти. По КТ деструкция костей верхней челюсти справа, решетчатой кости | Сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь, II стадия, 3-я степень, риск 4. Ишемическая болезнь сердца. Хронический холецистит. Варикоз нижних конечностей. Энцефалопатия, органическое расстройство личности | Остеонекротомия средней зоны лица, костей носа, решетчатой и скуловой костей, стенок орбиты | Амфотерицин В 50 мг в сутки в/в, Позаконазол 800 мг в сутки внутрь | Летальный исход |
Всем пациентам была проведена расширенная секвестрнекрэктомия челюстно-лицевой области, назначены симптоматическая терапия и антимикотические препараты (амфотерицин B). Длительность послеоперационного наблюдения составила 4 мес после выписки из стационара (исключая случаи летального исхода). Диагностическими критериями в оценке конечного результата лечения служили данные эндоскопического осмотра верхних дыхательных путей и полости рта, рентгенологического исследования (КТ оро-орбитальной области и проекции ОНП), общеклиническая оценка состояния пациентов согласно данным консультации невролога и офтальмолога. Исход заболевания оценивали как «выздоровление», если пациент не имел морфологических дефектов тканей оро-орбитальной области, либо как «значительное улучшение», когда после разрешения воспалительного процесса больной все же имел дефекты оро-орбитальной области, требующие пластической коррекции.
Патоморфологическое исследование материала, полученного в ходе хирургического лечения (секвестрнекрэктомия рино-оро-орбитальной области), было проведено на базе кафедры патологической анатомии ФГБУ ВО «Кубанский государственный университет» МЗ РФ.
Операционный материал пациентов фиксировали 10% раствором нейтрального забуференного формалина в течение 24 ч. Костные фрагменты ткани после проведенной фиксации подвергали декальцинации с использованием раствора «СофтиДек». Проводку гистологических образцов осуществляли в процессоре карусельного типа с использованием изопропилового спирта в течение 12 ч. Из парафиновых блоков изготавливали срезы ткани толщиной 5 мкм, окрашивали гематоксилином Майера и 1% водно-спиртовым раствором эозина. Для верифицирования морфологии грибов использовали окрашивание на гликозаминогликаны ШИК (PAS)-реакция с раствором йодной кислоты и реактива Шиффа в соответствии с рекомендованным производителем протоколом.
Результаты
Анализ клинических проявлений мукормикоза рино-оро-орбитальной области позволил выявить ряд закономерностей. Первичными жалобами пациентов, выходящими за клинические проявления COVID-инфекции, были ощущение дискомфорта (онемения) в одной половине лица и односторонняя назальная обструкция. В последующем на фоне токсических и гипертермических реакций возникали выраженные болевые ощущения при жевании и приеме пищи. В зависимости от длительности процесса и сроков обращения пациентов за медицинской помощью в специализированные лечебные учреждения формировались индивидуальные клинические признаки мукормикоза, включающие быстро развивающиеся явления остеомиелитического поражения верхней челюсти, вплоть до формирования некроза твердого неба, а также офтальмологические и неврологические симптомы.
Пример клинического наблюдения мукормикоза челюстно-лицевой области у больного с новой коронавирусной инфекцией представлен на рис. 1.
Рис. 1. Пациент П. с мукормикозом челюстно-лицевой области, развившимся на фоне новой коронавирусной инфекции.
а — состояние полости рта и твердого неба до оперативного лечения; б — состояние после остеонекротомии средней зоны лица; в — состояние после экстраназальной гайморотомии, секвестрэктомии, остеонекротомии средней зоны лица; г — КТ ОНП в аксиальной проекции. Визуализируется деструкция орбиты, латеральной стенки полости носа, костей твердого неба; д — КТ ОНП в корональной проекции. Визуализируется деструкция костей верхнечелюстной пазухи, костей твердого неба.
Всем пациентам был применен комбинированный подход в лечении, включающий максимально возможную резекцию пораженных тканей, противовоспалительную терапию с акцентом на подавление грибковой инфекции и индивидуализированный объем патогенетической и симптоматической терапии [1].
Результаты лечения представлены в таблице. Из данных таблицы видно, что только у 5 (38,5%) пациентов был достигнут положительный результат в виде значительного улучшения или выздоровления; четверо (30,8%) больных по истечении периода наблюдения, т.е. через 4 мес, продолжали находиться в стационаре на лечении у оториноларинголога и челюстно-лицевого хирурга в связи с продолжающимся воспалительным процессом в области верхней челюсти. Летальный исход был отмечен в 5 (38,5%) случаях.
При гистологическом исследовании операционного материала у всех больных были обнаружены обширные очаги некроза слизистой оболочки и мягких тканей (рис. 2). В 11 (84,6%) случаях имелись морфологические признаки хронического гнойного остеомиелита и/или гнойного синусита, поскольку они сопровождались образованием молодой грануляционной ткани.
Рис. 2. Гистологическое исследование. Некроз мягких тканей, окруженный зоной демаркационного гнойного воспаления (сверху слева).
Окрашивание гематоксилином и эозином. Ув. 5.
В 9 (69,2%) случаях из 13 в операционном материале были обнаружены гифы гриба, которые имели морфологические признаки, характерные для грибов класса Zygomycetes (рис. 3). Гифы гриба были широкие, ШИК-позитивные, тонкостенные, лентовидные, несептированные, скрученные на отдельных участках, с беспорядочным ветвлением под тупым углом. На поперечных срезах имели вид крупных округлых и овальных структур со светлыми центрами, так называемые ценоцитные гифы, характерные для различных видов рода Mucor, Absidia, Rhizopus.
Рис. 3. Гистологическое исследование. Гифы гриба у пациента с мукормикозом челюстно-лицевой области, развившимся на фоне новой коронавирусной инфекцией.
а — ценоцитные гифы гриба в некротизированной ткани. Окрашивание гематоксилином и эозином. Ув. 10; б — ценоцитные гифы гриба в некротизированной ткани. PAS-реакция. Ув. 40; в — ценоцитные гифы гриба, расположенные периваскулярно в тканях с диффузной лейкоцитарной инфильтрацией и в просвете сосуда. Окрашивание гематоксилином и эозином. Ув. 20; г — ценоцитные гифы гриба, инвазирующие стенку артерии (сверху, слева) и прорастающие в периневральных пространствах (снизу справа). Окрашивание гематоксилином и эозином. Ув. 10; д — ценоцитные гифы гриба в периневральном пространстве (стрелка). PAS-реакция. Ув. 20; е — продуктивно-некротический артериит у пациента с хроническим остеомиелитом (стрелка — гифы гриба). Окрашивание гематоксилином и эозином. Ув. 10.
У 7 (53,9%) пациентов была выявлена инвазия грибов в сосудистую стенку. В 2 (15,4%) случаях из 13 в операционном материале наряду с интраваскулярной инвазией присутствовала и периневральная инвазия гриба.
При гистологическом исследовании мягких тканей зоны оперативного вмешательства во всех случаях наблюдалось поражение мелких артериальных и венозных сосудов некротического характера, в 4 (30,8%) случаях — с наличием продуктивно-некротического васкулита или капиллярита. В этих же сосудах на фоне воспалительно-некротических изменений присутствовали гифы гриба.
У 2 больных течение воспаления сопровождалось продуктивным компонентом тканевой реакции с формированием эпителиоидно-клеточных гранулем. Все описанные выше патологоанатомические наблюдения изображены на рис. 3.
Таким образом, изучение операционного материала пациентов с гнойным воспалением челюстных костей и слизистых оболочек после перенесенной новой коронавирусной инфекции показало наличие обширных очагов ишемического некроза со вторичной геморрагической имбибицией на фоне тромбоза сосудов в сочетании с продуктивно-некротическим васкулитом и капилляритом.
Обсуждение
Анализ клинических наблюдений пациентов с мукормикозом в настоящем исследовании сопоставим с аналогичными публикациями по этой тематике [2—7, 11—14]. Практически во всем исследованном интраоперационном материале было подтверждено наличие грибковой инвазии в сочетании с признаками бактериального воспаления (в 9 из 13 клинических наблюдений).
Вовлечение в патологический процесс кровеносных сосудов является одним из патогенетических механизмов обширных некротических изменений в пораженных тканях и согласуется с информацией о развитии при COVID-инфекции тромбоза капиллярного и артериального русла среднего и мелкого калибра [16]. Описано вовлечение в патологический процесс эндотелиальных клеток, а также эндотелиит в сосудистом русле всех органов и систем при коронавирусной инфекции [17]. Такие изменения в сосудистой стенке развиваются по пути прямой гибели клеток в результате вирусного поражения, опосредованного воздействием хемоцитокинов и путем апоптоза [18]. Однако звенья патогенеза, предшествующие тромбозу при COVID-19, остаются до конца невыясненными.
Поражение сосудистой стенки напрямую ведет к васкулиту, при котором происходит опасное для жизни развитие иммунного ответа от Т-хелперов 2-го типа (гуморальный иммунитет) до гиперчувствительности 3-го типа (патология иммунных комплексов). Последующее отложение иммунных комплексов внутри стенок сосудов вызывает тяжелое воспаление сосудистой стенки и провоцирует высвобождения цитокинов. Интерлейкин-6, играющий одну из решающих ролей при «цитокиновом шторме», развитии воспаления и эндотелиальной дисфункции, является ключевым миокином гладкомышечных клеток кровеносных сосудов [19, 20].
Кроме того, возможно развитие васкулита по типу болезни Кавасаки (Kawasaki-like-disease). Болезнь Кавасаки следует за избыточным врожденным иммунным ответом на вирусные патогены вследствие избыточной стимуляции генов интерферона [21]. Тот же механизм может действовать и при COVID-19, когда связывание SARS-CoV-2 с ACE2 (АПФ 2-го типа) может привести к избыточной передаче сигналов ангиотензина II, которая активирует STING (stimulator of interferon genes). Чрезмерная активация STING способствует гиперкоагуляции за счет высвобождения интерферона-β и тканевого фактора моноцитами-макрофагами [22].
С других позиций, на фоне развития некроза происходит нарушение местного иммунитета, что в совокупности с сильной общей иммуносупрессией вызывает развитие эндотелиальной дисфункции и приводит к активизации грибковой флоры, которая является условно-патогенной для верхнечелюстных пазух [2—6, 8]. Эндотелиальная дисфункция, васкулит, провоцируемый ими некроз слизистой оболочки полости носа и ОНП, а также других структур в свою очередь может привести к нарушению выработки оксида азота, который является естественным антисептиком и регулятором функции ОНП [23—25].
Поражение сосудистого русла при COVID-19 и его патогенетические механизмы на сегодняшний день продолжают активно изучаться. По материалам аутопсий 2000 умерших от новой коронавирусной инфекции установлено развитие микроангиопатий в виде деструктивно-продуктивного васкулита и гиперкоагуляционного синдрома на фоне повреждения органов иммунной системы [26, 27].
Таким образом, невозможно однозначно рассматривать патогенез микотического поражения верхних дыхательных путей и оро-орбитальной области при COVID-19. Нарушения питания, регуляции и функции риноорбитальной зоны, тяжелая дисфункция сосудов и их хроническое аутоиммунное воспаление, ведущее к тромбозам, коагулопатиям и потере паракринно-эндокринной функции, могут быть основными звеньями патогенеза этого процесса и приводить к некротическим изменениям. Неясным остается факт одностороннего характера поражения у всех пациентов. Возможно, это связано с ограниченным объемом наблюдений проведенного исследования.
Выводы
1. Микотическое поражение риноорбитальной области является сложным патологическим процессом, приводящим в 30% случаев к летальному исходу, несмотря на комплексный подход в лечении, включающий хирургию, антимикробную и антимикотическую терапию.
2. Патоморфологическое исследование операционного материала пациентов с мукормикозом выявило изменения, указывающие на гнойный остеомиелит смешанной, бактериально-грибковой этиологии с признаками микотической инвазии кровеносных сосудов.
3. Изменение сосудов после перенесенной новой коронавирусной инфекции может являться фоном для обширного некротического поражения мягких тканей челюстно-лицевой области, что в сочетании с сохраняющимся иммунодефицитным состоянием выступает в качестве патогенетического фактора агрессивного течения микотической инфекции.
4. Установлено наличие периневральной инвазии гриба у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, что может выступать в качестве неблагоприятного прогностического фактора агрессивного течения микоза и обусловливать неблагоприятный исход.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — И.С. Элизбарян, Л.А. Лазарева, Ф.В. Семенов
Обзор и обработка материала — И.С. Элизбарян, Ц.З. Байдуев, А.А. Стреляев, Н.С. Егоров, С.А. Вартанян, Л.М. Чуприненко, Ю.В. Савосин, В.В. Скибицкий
Статистическая обработка данных — И.С. Элизбарян, Л.М. Чуприненко, Л.А. Лазарева
Написание текста — И.С. Элизбарян, Л.М. Чуприненко, Л.А. Лазарева, С.А. Вартанян, Ю.В. Савосин
Редактирование — Ф.В. Семенов, Л.М. Чуприненко, Л.А. Лазарева, С.А. Вартанян
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.