Заболеваемость, инвалидизация и смертность от инсульта — актуальная проблема, решение которой требует комплексного подхода. Повышение эффективности профилактики, ее индивидуализация, доступность и качество оказания медицинской помощи на всех этапах, диспансерное наблюдение, повышение выживаемости и сохранение активного долголетия пациентов —задачи, требующие согласованных действий организаторов здравоохранения, медицинского сообщества и пациентов, оперативного подхода и новых технологий [1—4].

В Национальном проекте «Здравоохранение» определены приоритетные направления отрасли, особое внимание уделено проекту по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Основная цель проекта — снижение смертности от болезней системы органов кровообращения до 450 на 100 тыс. населения к 2024 г.¹. В рамках проекта в каждом регионе разработана программа по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которая является алгоритмом действий как для учреждений, на базе которых функционируют первичные сосудистые отделения (ПСО), так и для первичного звена. Программа тесно связана с региональным проектом по развитию первичного звена «Управление здоровьем», цель которого — создание сети офисов семейного врача (ОСВ), обеспечение их кадрами, оснащение оборудованием, автотранспортом. В результате реализации программы созданы 804 ОСВ, из них 127 находятся в селах. Семейный врач (СВ) обслуживает от 1500 до 1700 человек, укомплектованность СВ в области — более 80%. Сегодня все пациенты с инсультом, проживающие в сельской местности, находятся под наблюдением СВ, которые включены в мультидисциплинарную бригаду по лечению инсульта. В сферу ответственности СВ входит контроль маршрутизации пациента на этапах реабилитации, мониторинг эффективности и коррекция проводимой вторичной профилактики, диспансерное наблюдение, работа с родственниками, взаимодействие с социальными службами, контроль адресного обеспечения медикаментами пациентов, перенесших сосудистые события². Опыт работы и реализация программы по снижению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний показывает, что резервы повышения качества и эффективности лечения есть на каждом из этапов оказания помощи [4, 5].

Информационные технологии в здравоохранении — возможность эффективного решения части вопросов. В рамках пилотного проекта на базе ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» разработана инсультная платформа (ИП) — инновационный программный комплекс, включающий организационные решения по совершенствованию диагностики, лечения, диспансерного наблюдения. ИП разработана и внедрена в Белгородской области ИП с целью повышения эффективности диагностики и оказания помощи пациентам с инсультом. Создание единой информационной платформы позволяет объединить все этапы лечения пациента с инсультом от первых симптомов до диспансерного наблюдения СВ и контроля адресного обеспечения медикаментами для вторичной профилактики сосудистых событий. Основная задача проекта — объединить в систему алгоритмизированных взаимосвязанных отношений весь медицинский персонал, осуществляющий в единой цифровой среде диагностику, лечение, реабилитацию и диспансерное наблюдение за каждым конкретным пациентом с инсультом. Ключевая особенность ИП — скорость и оперативность принятия врачебных решений, эргономичность и удобство взаимодействия, единое рабочее пространство.

ИП — это полный спектр удобных и полнофункциональных инструментов, объединенных в одно эффективное решение, который включает следующие модули. Первый модуль — это создание PACS системы и подключение к единому контуру всех аппаратов компьютерной томографии (КТ) всех лечебных учреждений области. Работа ИП начинается с этого модуля платформы, т.к., согласно порядку маршрутизации, определенному в региональном приказе, пациенты с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) транспортируются бригадой скорой медицинской помощи (СМП) в ближайшее ПСО³. Бригада СМП передает информацию о транспортировке пациента, указывая тяжесть состояния, время, прошедшее от появления симптомов заболевания. Сразу при поступлении пациент осматривается неврологом, проводятся ЭКГ, забор крови и КТ головного мозга. Именно на этом этапе часто наблюдается несогласованность действий различных служб, невозможность выполнить весь алгоритм исследования в вечернее и ночное время, из-за сложности клинической ситуации и по другим причинам, приводящим к потере времени. Критически важно безотлагательно провести КТ-исследование, определить характер инсульта, объем очага, тактику лечения и возможный перевод в региональный сосудистый центр (РСЦ) [6, 7].

С целью минимизации потери времени и для повышения качества оказания медицинской помощи предложено решение, объединяющее все ПСО и РСЦ в единую защищенную корпоративную сеть с доступом к функциональному интерфейсу на базе ИП. Именно в РСЦ организована работа круглосуточного консультативного центра «Инсультная платформа». Консультации осуществляют врачи КТ, нейрохирурги, врачи отделения рентген-сосудистой хирургии, врачи отделения ОНМК и реаниматологи. Паспортные данные пациента, внесенные в регистрационную карту КТ-исследования автоматически попадают в ИП и дополняются дежурным неврологом некоторыми анамнестическими сведениями о пациенте (время начала заболевания, прием антиагрегантов, антикоагулянтов, оперативные вмешательства в ближайшие 3 мес и другие). На регистрацию пациента, проведение КТ, передачу КТ-изображений и получение заключения от специалистов РСЦ уходит в среднем не более 10 мин. Дежурный невролог, получивший заключение КТ, результаты лабораторных исследований, при наличии показаний безотлагательно начинает проводить тромболитическую терапию (ТЛТ).

В некоторых ситуациях (клиническая картина, время от начала заболевания, принимаемая терапия до события) консультант РСЦ рекомендует выполнить КТ-ангиографию, и в случае выявления окклюзии экстра- или интракраниальных артерий принимается решение о транспортировке пациента с ишемическим инсультом в РСЦ для проведения эндоваскулярного лечения [8—10]. В случае выявления у пациента внутричерепного кровоизлияния также рекомендуется проведение КТ-ангиографии, проводится телемедицинская консультация нейрохирурга и определяется тактика лечения: консервативная или хирургическая. Если нейрохирург принимает решение выехать в ПСО, то формируется заявка на санавиацию автоматически, и дежурный нейрохирург выезжает в ПСО, при стабильном состоянии пациента может быть принято комиссионно решение о транспортировке пациента в РСЦ.

Таким образом, ИП является способом решения актуальных вопросов организации помощи и тактики ведения больного. Для администрации больниц, на базе которых функционирует ПСО, отсутствие или кадровый дефицит врачей-рентгенологов, врачей-нейрохирургов, других специалистов, их недостаточная квалификация перестали быть критическими. Врачи получили возможность получить второе мнение, повысить свои знания, обсудить сложные диагностические, клинические ситуации. ИП — это реальная, востребованная практическая телемедицина и успешная кооперация с коллегами.

Второй модуль — регистр больных с ОНМК. На протяжении всего периода медицинского наблюдения в стационаре и амбулаторно информация о пациенте попадает в региональную интегрированную электронную медицинскую карту (ЭМК), в которой хранятся записи приемов, эпикризы, результаты лабораторных исследований и ссылки на диагностические изображения. С ЭМК интегрирован специально разработанный регистр пациентов с ОНМК, который близок по своей структуре регистру SITS [11]. Регистр ведется по каждому пациенту. Благодаря бесшовной интеграции с медицинской информационной системой заполнение ключевых данных и показателей происходит максимально быстро. Основные сведения о пациенте автоматически переносятся из электронной истории болезни. Цель регистра — системное наблюдение за пациентом с ОНМК от первых симптомов до оценки отдаленных результатов, изучение эпидемиологических показателей. В регистре находятся ключевые данные о пациенте и заболевании: паспортные данные, масса тела, прикрепление к ОСВ, контактный телефон СВ. Невролог вносит следующие данные: характер инсульта, время от первых симптомов заболевания до начала терапии, балл по Национальной шкале инсульта (NIHSS) при поступлении и выписке. Из списка могут быть выбраны имеющиеся сопутствующие заболевания, вредные привычки. Врач имеет возможность дополнить регистр любой существенной на его взгляд информацией, отметить патогенетический подтип, локализацию очага. Высока важность оформления данных о ТЛТ: время начала, доза препарата, оценка NIHSS не менее четырех раз в течение первых суток после ТЛТ, осложнения ТЛТ. Если проводились эндоваскулярные вмешательства, указываются их объем, дата, время и осложнения. Указывается оценка по шкале Рэнкина при поступлении и при выписке из ПСО. Завершается регистр записью контактных данных врача-невролога ПСО.

Особое внимание при ведении регистра уделяется оценке динамики состояния пациента по шкалам NIHSS и Рэнкина, установлению факторов риска и их коррекции, проводимому лечению. После выписки из стационара наблюдение за пациентом не завершается, данные регистра ОНМК доступны для просмотра неврологу центральной районной больницы, семейному врачу, в случае необходимости по его разрешению/допуску — любому специалисту. Технические средства, используемые для подключения, должны быть совестимы с используемой в Федеральном ЦОД ЕГИСЗ технологией виртуальных частных сетей — VPN, реализованной на базе продуктов семейства ViPNet, сертифицированных на соответствие требованиям ФСБ России к СКЗИ по классу КС3 и требованиям ФСТЭК России по 3-му классу к МЭ.

Третий модуль — регистр вторичной профилактики, в который из регистра ОНМК автоматически переносятся персональные и демографические данные, основные клинические характеристики перенесенного ОНМК с возможностью добавления новых событий. Особое внимание уделено проводимому лечению, указаны препараты, которые пациенты могут получать на амбулаторном этапе из средств федерального бюджета. Ведется учет всех новых клинических событий, произошедших с пациентом в период наблюдения, отмечается место нахождения пациента в настоящее время: дома, в стационаре (какое заболевание), на реабилитационном лечении (какой этап реабилитации, где проводится). В примечании можно отразить всю значимую, по мнению СВ, информацию. Регистр вторичной профилактики заполняет СВ, считаем это решение важным. В отличие от многих регистров СВ включен в мультидисциплинарную бригаду по лечению пациента с ОНМК. Время заполнения регистра СВ составляет не более чем 2 мин. Удобство работы повышает приверженность к ведению этой формы, а ее информативность позволяет всем членам бригады отслеживать эффективность совместной работы.

Четвертый модуль — бюро маршрутизации, в котором отмечаются контрольные точки наблюдения 30, 90 дней и один год после ОНМК. В случае необходимости программой предусмотрена возможность внесения и коррекции информации в любой промежуток вне закрепленных временных периодов.

Особое внимание в ИП уделено своевременности и качеству наблюдения за пациентом. Так, на рабочий стол персонального компьютера неврологов РСЦ или ПСО, где проводился первый этап лечения пациента, невролога поликлиники, а также СВ выведен динамически наполняемый онлайн-календарь с отображением списка пациентов, которые должны быть осмотрены в этот день. Врач кабинета вторичной профилактики РСЦ имеет возможность контролировать своевременность наблюдения за пациентом, его состояние, отдаленные результаты лечения. Персонифицированный учет и ведение пациентов позволяют рассчитывать на точные эпидемиологические данные и повышение качества лечения, адресное обеспечение пациента препаратами для вторичной профилактики сосудистых событий.

Пятый модуль — статистика и аналитика, автоматически формирующий отчеты, которые имеют детализированный вид, позволяющий получать статистику за любой период времени: ежедневно, ежемесячно, ежегодно или произвольный период. Модуль позволяет провести сравнительный анализ работы ПСО, конкретных врачей по ЛПУ. Через ИП ежемесячно проводится более 100 консультаций КТ изображений, среднее время ответа из РСЦ — менее 10 мин, 52 участника платформы находятся в постоянном контакте, подключены все лечебные учреждения области, за 6 мес 2020 г. проконсультированы 540 пациентов. При сравнении результатов за 6 мес 2020 г. с аналогичным периодом 2019 г. доля госпитализаций в специализированные отделения для больных с ОНМК увеличилась с 86,3 до 97,6%. За этот период повысилась доступность высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с ОНМК, так, за первые 6 мес. 2020 г. выполнено 19 эндоваскулярных окклюзий с помощью клеевых композиций, микроспиралей при аневризмах и артерио-венозных мальформациях, тогда как в первом полугодии 2019 г. таких операций было 5, за этот период 8 пациентам против 3 проведено стентирование внецеребральных артерий при диссекции, 7 пациентам, переведенным в РСЦ в первые 6 ч от начала заболевания, успешно выполнена механическая тромбэктомия стентом-ретривером из сегментов М1, М2 средней мозговой артерии, увеличение хирургических пособий связано с качеством диагностики и своевременным переводом в РСЦ. С целью первичной и вторичной профилактики выполнено в текущем году 122 каротидных эндартерэктомии против 100 в прошлом году.

Имеется возможность получить информацию о перечне лекарственных препаратов, которые назначены пациенту и, более того, адресно доставлены. Министерство здравоохранения определило показатель обеспечения препаратами (количество бесплатных рецептов на одного пациента) из средств федерального бюджета для вторичной профилактики как один из индикаторов эффективности диспансерного наблюдения пациентов, перенесших сосудистые события. Сегодня на одного пациента, перенесшего инсульт, приходится 3,2 бесплатного рецепта.

Шестой модуль разработан и внедрен практику вследствие пандемии COVID — COVID-платформа. Мы добавили оперативно к нашей PACS-системе все КТ ЛПУ различных форм собственности, в которых проводилось исследование пациентов с подозрением на COVID, и также удаленно анализировали снимки согласно временным методическим рекомендациям по лечению и профилактике коронавирусной инфекции⁴ и консультировали коллег, маршрутизировали пациентов с ОНМК и пневмонией, имели возможность контролировать их состояние и корректировать лечение [12]. Разработка этого модуля обеспечила более упорядоченную маршрутизацию пациентов, профилактировала образование «красных зон» в тех ПСО, которые изначально не были ориентированы на работу с пациентами с ОНМК и коронавирусной инфекцией. Так, нами проконсультировано более 500 пациентов с респираторной инфекцией и признаками острой церебральной патологии как в дебюте заболевания, так и с ОНМК, развившемся у пациентов с лабораторно подтвержденной коронавирусной инфекцией. Несмотря на рост заболеваемости ОНМК в период пандемии коронавирусной инфекции, летальность от ОНМК снизилась с 19,7 (2019 г.) до 17,6% (6 мес. 2020 г.).

ИП по мере разработки способна дополняться теми модулями, которые необходимы для повышения качества и доступности помощи. Таким образом, ИП объединила в систему алгоритмизированных, взаимосвязанных отношений весь медицинский персонал, осуществляющий в единой цифровой среде диагностику, лечение, реабилитацию и диспансерное наблюдение за каждым конкретным пациентом с инсультом, позволила эффективно контролировать своевременность, качество лечения и вторичной профилактики сосудистых событий, адресное обеспечение препаратами.

ИП — это кроссплатформенное решение, позволяющее работать с системой в режиме, который удобен и понятен. Одна из задач ИП — освободить время врачей для большего внимания и контакта с пациентом, а технику и рутину обработки информации взять на себя. ИП — пример цифровых решений для медицины, представляющее собой эффективный рабочий инструмент с высокой скоростью взаимодействия и принятия врачебных решений, которые ежедневно помогают спасать жизни людей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Постановление Правительства Российской Федерации от 26.12.17 №1640-р «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения».

²Приказ Департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области от 24.01.20 №39 «Об организации лекарственного обеспечения лиц, перенесших отдельные сердечно-сосудистые заболевания».

³Приказ Департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области от 23.05.16 №610 «Об организации оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на территории Белгородской области».

⁴Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) версия 6 от 28.04.20.