Введение
По данным Международного агентства по изучению рака Всемирной организации здравоохранения, к 2040 г. прогнозируемое число новых случаев злокачественных новообразований достигнет 28,4 млн, что на 47% больше, чем в 2020 г. Наибольший прирост в абсолютных цифрах ожидается в странах с высоким индексом человеческого развития, к которым также относится Россия, и составит 4,1 млн новых случаев. Этот прогноз в первую очередь обусловлен ростом и старением населения, но также может усугубляться растущим распространением факторов риска [1, 2].
Совершенствование методов диагностики и лечения злокачественных новообразований позволило улучшить результаты выживаемости больных. Так, 10-летняя выживаемость больных раком молочной железы (РМЖ) за последние 20 лет выросла с 40 до 78%. Однако, несмотря на достигаемый клинический результат, качество жизни, показатели трудоспособности пациентов с РМЖ после хирургических вмешательств по-прежнему находятся на невысоком уровне и снижают эффективность высокотехнологичной помощи, актуализируя реабилитационный этап лечения [3—6].
В основе концепции персонализированной реабилитации больных РМЖ лежит положение о максимальной эффективности методов физической и реабилитационной медицины (ФРМ), назначенных на основании учета факторов, определяющих (ограничивающих или существенно модулирующих) эффективность реабилитации — детерминант их эффективности [7, 8].
Цель исследования — комплексный анализ эффективности персонализированных программ реабилитации больных РМЖ.
Материал и методы
Исследование было выполнено по протоколу комбинированного сравнительного мультицентрового рандомизированного исследования, проведенного в несколько этапов:
1. Изучение доказательств эффективности применения технологий ФРМ у больных РМЖ. Выполнение количественного, качественного и структурного наукометрического анализа.
2. Подбор больных РМЖ с учетом критериев включения.
3. Оценка показателей до и после полученного лечения.
4. Проведение реабилитационных мероприятий в группах с учетом выбранных реабилитационных технологий (РТ) и по стандартным программам реабилитации.
5. Комплексный анализ эффективности программ реабилитации больных РМЖ и оценка применения моделей персонализированной реабилитации.
В исследование были включены 219 больных РМЖ в возрасте от 30 до 45 лет (медиана 39,4 года) (табл. 1).
Таблица 1. Характеристики пациенток с РМЖ обеих групп
| Критерий | Общее число пациентов (n=219) | ||||
| основная группа (n=115) | группа сравнения (n=104) | ||||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Стадия | Ι а | 20 | 17,4 | 22 | 21,2 |
| ΙΙ а | 34 | 29,6 | 27 | 25,9 | |
| ΙΙ b | 34 | 29,6 | 32 | 30,8 | |
| ΙΙΙ a | 27 | 23,4 | 23 | 22,1 | |
| Биологический подтип опухоли | люминальный А | 35 | 30,4 | 35 | 33,7 |
| люминальный В | 29 | 25,2 | 25 | 23,9 | |
| трижды негативный | 24 | 20,9 | 20 | 19,3 | |
| HER2+ | 27 | 23,5 | 24 | 23,1 | |
| Неоадьювантная полихимиотерапия | + | 71 | 61,7 | 64 | 61,5 |
| − | 44 | 38,3 | 40 | 38,5 | |
| Реконструктивно-пластическая операция | одномоментная | 53 | 46,1 | 45 | 43,2 |
| отсроченная | 25 | 21,7 | 22 | 21,2 | |
| не выполнялась | 37 | 32,2 | 37 | 35,6 | |
Пациенты в основной группе и группе сравнения были распределены по стадии заболевания, биологическому подтипу опухоли, проведению неоадьювантной полихимиотерапии (НАПХТ) и характеру оперативного лечения. В исследуемой популяции преобладали пациенты со ΙΙ стадией, с люминальным типом А. Лекарственная противоопухолевая терапия, хирургическое лечение и лучевая терапия были проведены в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.
Оценочные методики были выбраны с использованием биопсихосоциального подхода в реабилитации пациентов с РМЖ и классифицированы по 3 уровням функционирования (табл. 2).
Таблица 2. Применяемые шкалы и оценочные методики
| Уровень функционирования | Метод оценки | Категория МКФ |
| Биологический | Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ) Индекс массы тела (ИМТ) Биологический подтип рака Объем оперативного лечения Шкала выраженности одышки (Modified Medical Research Council, mMRC) Опросник исходов и неспособности руки и кисти (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure Scale, QUICK DASH) Тест с 6-минутной ходьбой Электромиография Оценка болевой и вибрационной чувствительности Ультразвуковая оценка постмастэктомической зоны | b280 Ощущение боли b4551 Аэробный резерв b4552 Утомляемость b530 Функции сохранения массы тела b7100 Подвижность одного сустава S720 Структура области плеча S6302 Структура молочной железы S420 (0) Структура иммунной системы (лимфатические сосуды) d445 Использование кисти и руки |
| Психологический | Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) Субъективная шкала оценки астении (Subjective scale for assessing asthenia, MFI-20) | d240 Преодоление стресса и других психологических нагрузок |
| Социальный | Шкала функциональной независимости (Functional Independence Scale, FIM) Канадская шкала выполнения деятельности (Canadian Occupational Performance Measure, СОМР) | d540 Одевание |
Обработку первичных данных и статистический анализ проводили с использованием стандартных методов вариационной статистики в программе IBM SPSS Statistics версии 10.0. Сравнение распределения по группам эффективности в группах наблюдения и сравнения выполняли с использованием критерия χ2 Пирсона. Достоверность различий средних значений исследуемых параметров до и после курса реабилитации, а также между группами наблюдения и сравнения верифицировали с применением t-критерия Стьюдента.
Результаты
Было проанализировано более 1000 публикаций в международных и отечественных базах данных, посвященных применению физических методов реабилитации у больных РМЖ, из которых отобраны 748. Проводили количественный, качественный и структурный наукометрический анализ, определяли физические факторы реабилитации для больных РМЖ и их роль на каждом из этапов лечения (рис. 1) [9].
Рис. 1. Структура распределения лечебных физических факторов (ЛФФ), используемых при реабилитации больных РМЖ.
По результатам систематического анализа полученных данных в зависимости от уровня убедительности и класса рекомендаций был сформирован рекомендованный доказательный профиль применения технологий ФРМ у больных РМЖ. Все технологии были распределены по группам (табл. 3).
Таблица 3. Рекомендованный доказательный профиль применения технологий на основе физических факторов реабилитации больных РМЖ
| Доброкачественные исследования проведены | Качество исследований низкое, или исследования не проводились (методика рекомендована на основании согласованного мнения экспертов) | ||
| Эффект на клинику, качество жизни и/или прогноз доказан | Эффективность доказана в ряде исследований, однако требует уточнения | Доказана неэффективность и/или вред от применения | |
| Физические упражнения (I, A) | Низкоинтенсивная лазеротерапия (IIa, B) | Кинезиотейпирование (III, D) | Фототерапия (IIb, C) |
| Компрессионное бинтование, пневмокомпрессия (I, A) | Низкочастотная электротерапия (IIa, B) | Ультразвуковая терапия (III, D) | Нормобарическая гипокситерапия (IIb, C) Транскраниальная электронейростимуляция (IIb, C) |
| Гидрокинезиотерапия (I, A) | Лимфодренажный массаж (IIb, B) | Магнитотерапия (IIb, C) | |
| Высокочастотная электростимуляция (IIa, A) | Акупунктура, акупрессура, электроакупунктура (IIb, B) | ||
| Традиционная оздоровительная гимнастика (IIa, A) | |||
Комплексный анализ эффективности программ реабилитации больных РМЖ и оценку применения моделей персонализированной реабилитации осуществляли в несколько этапов.
На первом этапе анализировали показатели эффективности реабилитационных программ. Категорию эффективности (высокая, умеренная, низкая) программ реабилитации рассчитывали по отношению суммы набранных баллов к числу суммированных критериев, характеризующих динамику основных клинико-функциональных показателей. Так в группе пациенток, где использовали рекомендованные технологии ФРМ, эффективность реабилитации достигала 85%, в то время как в группе, где применяли стандартные программы реабилитации, — 68%.
При сравнительном анализе структуры эффективности программ реабилитации было определено, что в 40% случаев в основной группе реабилитация была высокоэффективна, тогда как в группе сравнения — только в 19% случаев. Доля результатов с низкой эффективностью реабилитации в группе, где использовались рекомендованные технологии ФРМ, также была в 2 раза меньше и составила 15%, тогда как в группе со стандартными программами реабилитации — 32% (табл. 4).
Таблица 4. Показатели эффективности программ реабилитации у пациенток обеих групп
| Группа | Категория эффективности | |||||
| высокая | умеренная | низкая | ||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Основная группа (n=115) | 46 | 40 | 52 | 45 | 17 | 15 |
| Группа сравнения (n=104) | 20 | 19 | 51 | 49 | 33 | 32 |
Достоверность различий в группах была установлена с использованием многопольных сопряженных таблиц и критерия χ2 Пирсона (χ2=14,857, критическое значение χ2 (p=0,01) — 9,21, связь между факторным и результативным признаками статистически значима при уровне значимости p<0,01, уровень значимости p<0,001, число степеней свободы — 2).
На следующем этапе оценивали детерминанты эффективности — показатели, наиболее существенно повлиявшие на эффективность программ реабилитации. С помощью комплексного (линейного и канонического) корреляционного анализа были выявлены зависимости изменения параметров-откликов и оцениваемых показателей. Параметрами-откликами были определены показатели, характеризующие функциональность верхних конечностей — оценка выраженности лимфатического отека и оценка по шкале QUICK DASH. В качестве потенциальных детерминант эффективности реабилитации были взяты основные оцениваемые анамнестические, клинические, функциональные, психофизиологические показатели и показатели качества жизни.
В зависимости от показателя коэффициента корреляции все потенциальные детерминанты эффективности реабилитации были разбиты на 3 группы — с достоверно сильной корреляционной связью, умеренной корреляционной связью и слабой корреляционной связью либо ее отсутствием. К 1-й группе были отнесены такие показатели, как скорость линейного кровотока в v. subclavia, стадия заболевания и показатель физического функционирования при оценке качества жизни. Во 2-ю группу включили такие показатели, как боль по шкале ВАШ, диаметр v. cephalica, амплитуда F-волны локтевого нерва, вибрационная чувствительность и одномоментность при выполнении реконструктивно-пластического этапа хирургического лечения. В 3-ю группу вошли все оставшиеся изучаемые параметры (табл. 5).
Таблица 5. Корреляции параметров-откликов и потенциальных детерминант эффективности реабилитации больных РМЖ
| Показатель | Коэффициент корреляции (r) | Уровень значимости (p) |
| Стадия заболевания | –0,75 | <0,05 |
| Боль по шкале ВАШ | –0,64 | <0,05 |
| Шкала деятельности COMP | 0,44 | <0,05 |
| Тест с 6-минутной ходьбой | –0,31 | <0,05 |
| Амплитуда М-ответа локтевого | –0,45 | <0,05 |
| Скорость линейного кровотока в v. subclavia | 0,74 | <0,05 |
| Шкала астении MFI-20 | 0,45 | <0,05 |
| Диаметр v. cephalica | 0,61 | <0,05 |
| Амплитуда F-волны локтевого нерва | –0,57 | <0,05 |
| Физическое функционирование | –0,71 | <0,05 |
| Шкала HADS_A | –0,29 | <0,05 |
| Вибрационная чувствительность | –0,54 | <0,05 |
| НАПХТ | 0,27 | <0,05 |
| Одномоментность реконструкции | –0,64 | <0,05 |
| Социальное функционирование | –0,39 | <0,05 |
Результаты анализа связи параметров-откликов с группами потенциальных детерминант эффективности показали, что сильная корреляционная связь отмечалась у параметров-откликов с анамнестическими (r=0,72) и клиническими (r=0,71) группами параметров, умеренная корреляционная связь — с группами параметров, характеризующих толерантность к физической нагрузке и физическую активность (r=0,65), а также ультразвуковыми параметрами, характеризующими локальный венозный кровоток в верхней конечности (r=0,64); слабая корреляционная связь отмечалась с группами психофизиологических (r=0,39) и электронейромиографических (r=0,49) параметров.
Анализ структуры признаков, характеризующих функциональность верхних конечностей до и после реабилитации, также подтвердил вышеуказанную закономерность. Если до проведения реабилитации доля группы параметров толерантности к физической нагрузке была преобладающей и составляла 47%, то после реабилитации их доля в структуре признаков, характеризующих функциональность верхних конечностей, сократилась более чем в 2 раза и составила 21%. При этом доля анамнестических и клинических параметров увеличилась с 18% до реабилитации до 43% после (рис. 2).
Рис. 2. Результаты факторного анализа структуры признаков, влияющих на эффективность реабилитации больных РМЖ, до и после проведения реабилитации.
На завершающем этапе проводили сравнительный анализ альтернативных стратегий выбора программ реабилитации больных РМЖ с учетом рекомендованных РТ и стандартных программ реабилитации путем построения марковских моделей прогноза исходов. Были рассчитаны накопительные значения эффективности в баллах, которые в случае высокоэффективного исхода в 1-й группе составляли 1,000 балла, во 2-й группе — 0,475 балла; в случае среднеэффективного исхода в 1-й группе — 0,675 балла, во 2-й группе — 0,735 балла; в случае низкоэффективного исхода в 1-й группе — 0,075 балла, во 2-й группе — 0,160 балла.
Таким образом, интегральный показатель клинической эффективности реабилитации в группе больных РМЖ, получавших реабилитацию с учетом рекомендованных РТ, составил 1,750 балла, в группе пациенток, получавших реабилитацию по стандартным программам, — 1,370 балла (рис. 3).
Рис. 3. Модели прогноза эффективности программ реабилитации больных РМЖ.
Обсуждение
Большинство последствий комбинированного лечения больных РМЖ хорошо известны и изучены. В международных базах данных содержится достаточное число исследований, достоверно доказывающих положительные эффекты от применения реабилитационных технологий у этого контингента пациентов. И тем не менее, по данным ряда авторов, потребности в реабилитации у пациенток сильно различаются и часто остаются неудовлетворенными. Так, по данным O. Möller и соавт. [10], 43% таких пациенток подвержены риску развития хронического стрессового состояния, требующего комплексной коррекции. В настоящее время программы реабилитации больных РМЖ чаще всего планируются на основе применяемых видов лечения и технологий (лекарственная противоопухолевая терапия, лучевая терапия, хирургическое лечение), что является важным для понимания развития патогенеза нарушений. Однако такие потенциальные детерминанты эффективности реабилитации, как биологический подтип опухоли, физическое состояние до начала лечения, возраст и т.д., являются предикторами персонализированного подхода в реабилитации больных РМЖ, позволяющими определить пациенток с более расширенными реабилитационными потребностями [10—13].
Концепция персонализированной реабилитации больных РМЖ представляет собой систему оценки анамнестических, клинических, функциональных, психофизиологических особенностей пациента — детерминант эффективности, учет которых позволяет дать прогноз и управлять эффективностью применения реабилитационных технологий.
Заключение
Применение реабилитационных программ, разработанных на основе наукометрического анализа доказательных исследований и персонализированных подходов, формирующих модель конкретного больного РМЖ, значимо повышает эффективность реабилитации на 17%, меняя ее структуру. Также на 17% увеличивается доля высокоэффективного применения такого типа программ по сравнению со стандартными программами реабилитации.
Основными детерминантами, влияющими на формирование лечебного эффекта после применения реабилитационных программ, составленных с учетом рекомендованных РТ, являются анамнестические параметры, параметры толерантности к физической нагрузке и физической активности и УЗ-параметры кровотока верхних конечностей. Тогда как сами лечебные эффекты при применении персонализированных программ реабилитации реализуются через коррекцию клинических показателей, повышение толерантности к физическим нагрузкам и физической активности, а также психофизиологических параметров.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Д.В. Ковлен, Г.Н. Пономаренко, Б.С. Каспаров; сбор материала — В.А. Клюге, О.Н. Фролов; статистическая обработка — К.О. Кондратьева; анализ полученных данных — Б.С. Каспаров, Д.В. Ковлен; написание текста — Б.С. Каспаров, А.А. Рязанкина; редактирование — Т.Ю. Семиглазова, В.В. Семигазов, А.М. Беляев.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.