Дубовой А.В.

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Овсянников К.С.

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Гужин В.Э.

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Черепанов А.В.

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Галактионов Д.М.

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Перфильев А.М.

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России, Новосибирск

Соснов А.О.

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Использование метода обходного высокопоточного экстра-интракраниального артериального шунтирования при патологии церебральных и брахиоцефальных артерий: технические особенности и результаты операций

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(2): 5-21

Просмотров : 202

Загрузок : 14

Как цитировать

Дубовой А. В., Овсянников К. С., Гужин В. Э., Черепанов А. В., Галактионов Д. М., Перфильев А. М., Соснов А. О. Использование метода обходного высокопоточного экстра-интракраниального артериального шунтирования при патологии церебральных и брахиоцефальных артерий: технические особенности и результаты операций. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(2):5-21. https://doi.org/10.17116/neiro20178125-21

Авторы:

Дубовой А.В.

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Все авторы (7)

a:2:{s:4:"TEXT";s:105940:"

Список сокращений:

АД — артериальное давление

БА — базилярная (основная) артерия

БОТ — баллон-окклюзионный тест

БПВ — большая подкожная вена

БЦА — брахиоцефальные артерии

ВСА — внутренняя сонная артерия

ЗМА — задняя мозговая артерия

ЗСА — задняя соединительная артерия

ЛА — лучевая артерия

МАГ — магистральные артерии головы

КТ-АГ — компьютерно-томографическая ангиография

НСА — наружная сонная артерия

ОВШ — обходное высокопоточное шунтирование

ОВЭИКАШ — обходное высокопоточное экстра-интракраниальное артериальное шунтирование

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА — общая сонная артерия

ПА — позвоночная артерия

ПВА — поверхностная височная артерия

ПМА — передняя мозговая артерия

ПСА — передняя соединительная артерия

САД — систолическое артериальное давление

СМА — средняя мозговая артерия

ТИА — транзиторная ишемическая атака

ТМО — твердая мозговая оболочка

УЗ — ультразвуковой (-ая, -ые)

ЧН — черепные нервы

ЭИКМА — экстра-интракраниальный микрососудистый анастомоз

С появлением новых методов микрохирургической реваскуляризации мозга появилась возможность достичь хороших результатов лечения при таких видах цереброваскулярной патологии, которые ранее не могли быть излечены радикально или считались неоперабельными. Одним из таких методов стала операция ОВЭИКАШ. Ее применение возможно как в виде самостоятельной операции, например для улучшения мозговой перфузии при множественной окклюзии магистральных артерий головы, так и в виде одного из этапов микрохирургического лечения сложных церебральных аневризм.

Краткое описание метода и терминология

Операция ОВЭИКАШ заключается в создании альтернативного пути тока крови в обход пораженного участка сосудистого русла. Обходной участок называется шунтом. Шунт может быть выполнен из аутоматериала (собственная артерия или вена пациента), реже используется ксеноматериал (артерии крупного рогатого скота) или искусственные материалы, разработка которых активно ведется с использованием нанотехнологий. В нейрохирургической практике применяется аутоартерия, чаще всего лучевая, или аутовена, большая подкожная вена голени, что обусловлено их соответствием по диаметру и объемному потоку крови нативной ВСА, наиболее часто подвергаемой обходному шунтированию. По данным литературы [1—3], объемный кровоток по графту из ЛА может достигать 40—70 мл/мин, а по графту из БПВ голени — 140 мл/мин.

Наибольшее применение метод получил при лечении крупных и гигантских аневризм сосудов мозга в случаях, когда микрохирургическая или эндоваскулярная операция сопряжена с высоким риском осложнений или невозможна [4]. Обычно шунтирование выполняют между одной из экстракраниальных артерий (ОСА, НСА, реже — ВСА или ПА) и крупным сегментом интракраниальной артерии (ВСА, СМА, ЗМА, ПМА). Шунт проводят в подкожном преаурикулярном тоннеле над скуловой дугой либо в межмышечных пространствах верхнего этажа шеи под скуловой дугой [5, 6]. Создание шунта позволяет выполнять необходимые манипуляции на аневризме в условиях длительного временного клипирования артерии, несущей аневризму. Первоначально метод ОВЭИКАШ применялся только при патологии артерий каротидного бассейна, но в последние годы появились публикации о возможности его использования для лечения сложной патологии интракраниального отдела позвоночных и основной артерий [7—10]. Помимо аневризм, метод применяют в лечении травматических и спонтанных каротидно-кавернозных соустий [11—13], болезней мойа-мойа [14] и Такаясу [15]. В зарубежной и отечественной литературе встречается описание случаев применения ОВШ для лечения стенозирующих и окклюзирующих поражений БЦА — множественных, протяженных либо эмбологенно опасных стенозов [3, 16—20]. Описано также применение метода ОВШ в лечении сложных опухолей основания черепа. Создание альтернативного пути тока крови дает возможность радикального удаления опухоли [6, 21—27].

В настоящее время в России для обозначения описываемой операции используется множество терминов, большинство которых не отражают сути метода. К ним относятся термины «широкопросветный» и «широкопрофильный», а также «анастомоз». Профиль (просвет, диаметр) шунта не имеет решающего значения, важен лишь объем крови, который обеспечивается шунтом. Термин «анастомоз» применяется для обозначения места соединения двух сосудов, в то время как артерию или вену, служащую для альтернативного пути тока крови, в классической сосудистой хирургии называют шунтом. В англоязычной литературе применяется исчерпывающее и простое словосочетание — high-flow bypass, что в переводе означает «высокопоточный обходной шунт». В русском языке правильным следует считать термин «обходное высокопоточное шунтирование», к нему можно добавлять обозначение типа графта и локализации.

История метода

Первое описание метода обходного высокопоточного шунтирования в клинической практике нейрохирургии датируется 1963 г., когда E. Woringer [28] создал обходной артериальный шунт между ОСА и внутричерепным отделом ВСА с использованием графта. Однако метод характеризовался высокой сложностью и не был оценен. Впервые успешно работающий обходной артериальный шунт между ОСА и внутричерепным отделом ВСА с использованием графта из БПВ голени был создан W. Lougheed [29] в 1971 г. в Торонто, но операция высокопоточного шунтирования стала популярна только после публикации T. Sundt и D. Piepgras [19]. С этого времени появилось много сообщений об успешном лечении патологии интракраниальных артерий, требующей треппинга крупных сосудов, с помощью технологии high-flow bypass. Кратко история применения и модификаций метода приведена в табл. 1.

Таблица 1. История развития метода высокопоточного обходного шунтирования

В Федеральном центре нейрохирургии (ФЦН) Новосибирска операции ОВШ начали выполняться с 2013 г. [49]. В связи с большим объемом сложных случаев нейрососудистой патологии в нашем центре ОВЭИКАШ применяется чаще, чем в стандартном нейрохирургическом сосудистом отделении. Накопление технических и клинических данных позволило нам обобщить накопленный опыт.

Цель исследования — внедрение операции ОВЭИКАШ в клиническую практику и оценка применения этой операции при хирургическом лечении сложных и гигантских аневризм церебральных артерий, а также при хирургическом лечении сложных поражений брахиоцефальных артерий.

Материал и методы

За 2013—2016 гг. в Новосибирском ФЦН оперированы 52 пациента (21 мужчина и 31 женщина в возрасте от 14 до 69 лет (средний возраст 48,4 года) с использованием метода ОВЭИКАШ: 34 — со сложными аневризмами в бассейнах ВСА, СМА, БА и 18 — с поражениями БЦА различной этиологии, у которых невозможно было применить классические операции (эндартерэктомию, резекцию артерии с анастомозом по типу конец-в-конец или конец-в-бок, ангиопластику и стентирование).

Результаты

I. Технические особенности операции

Применение операции на протяжении 4 лет у достаточно большого количества больных позволило нам сформулировать методику ее выполнения с описанием технических особенностей, необходимых предоперационных исследований, интраоперационного контроля и послеоперационного ведения больных, которые уточнялись по мере накопления опыта.

Методика выполнения обходного высокопоточного экстра-интракраниального артериального шунтирования

Подготовка к оперативному лечению

При планировании операции следует определить тип графта, который будет использоваться для создания шунта. С этой целью необходимо измерить ряд параметров кровотока в бассейне пораженной артерии. Для этого используется метод прямого мониторинга АД в пораженной артерии. Накануне операции в рентгеноперационной производится снимок обоих предплечий для определения диаметров ЛА на уровне запястий и оценки замкнутости ладонной артериальной дуги с обеих сторон. Для определения замкнутости ладонных дуг также можно использовать УЗ-исследование. Если ладонные дуги замкнуты с обеих сторон, в качестве потенциального графта выбирают более крупную ЛА, а при одинаковом диаметре ЛА выбирают ЛА со стороны, противоположной пораженной мозговой артерии (в случае неудачной реваскуляризации стороны пареза руки и забора лучевой артерии совпадут). Если с одной стороны дуга разомкнута, в качестве графта выбирают ЛА со стороны замкнутой ладонной дуги. Затем производится пункция ЛА, которая не планируется к использованию в качестве графта, для прямого инвазивного контроля системного АД кардиомонитором. Производится пункция бедренной артерии, в нее устанавливается интродьюсер, через который вводится катетер, также подсоединенный к системе инвазивного мониторинга АД (к другому каналу). Кончик проводникового катетера устанавливается в субкраниальной части шейного отдела ВСА. В течение всего периода инвазивной диагностики параметров кровотока в церебральных артериях задачей анестезиолога является удержание системного АД на нормальных для пациента цифрах. Измеряется среднее САД и среднее АД в субкраниальной части шейного отдела ВСА. Затем несколько проксимальнее конца установленного проводникового катетера раздувается баллон, чтобы прекратить кровоток по ВСА. Производится измерение инвазивного САД в субкраниальной части шейного отдела ВСА с интервалом в 1 мин в течение 5 мин. Затем баллон сдувается и производится последнее измерение САД. Далее измеряется диаметр ВСА в субкраниальной части и диаметр потенциального графта на уровне запястья в участке его наименьшего диаметра. Во время раздувания баллона в ВСА необходимо следить за неврологическим статусом больного. В случае появления или усугубления неврологической симптоматики баллон необходимо сдуть, восстановив кровоток в артерии.

АД в графте прямо пропорционально потоку крови по нему. Расчет достаточности АД в потенциальном графте ведется по формуле, предложенной R. Tanikawa (неопубликованные данные):

eP/PP = (1–SP/PP) × (r/R)2 + (SP/PP),

где eP/PP — соотношение АД в графте к АД в ВСА пациента, eP — ожидаемое давление в графте (expected pressure), PP — среднее инвазивное давление в ВСА (pre-pressure), SP — среднее инвазивное давление в ВСА при выполнении БОТ (stump pressure), r — диаметр графта, R — диаметр ВСА в субкраниальной части.

Графт обеспечит необходимый объем кровотока, если значение eP/PP больше 0,8. Чем ближе значение eP/PP к 1, тем ближе объемный кровоток по графту к кровотоку по ВСА пациента. При значениях eP/PP меньше 0,8 достоверно повышается риск ишемических осложнений из-за гипоперфузии [1]. Если, по расчетам, диаметр ЛА недостаточен для адекватного восполнения кровотока в соответствующем бассейне, необходимо использовать в качестве графта БПВ.

Укладка пациента

При выполнении классического ОВЭИКАШ из бассейна НСА в каротидный бассейн пациента укладывают на спину, головной конец стола поднимают на 15о, чтобы обеспечить венозный возврат к сердцу, голову слегка запрокидывают назад и поворачивают в контралатеральную сторону на 45о (рис. 1). При выполнении ОВЭИКАШ в вертебробазилярном бассейне пациент лежит на противоположном боку (позиция «парковая скамья») (рис. 2), голова слегка запрокинута назад, чтобы высшей точкой являлся сосцевидный отросток.

Рис. 1. Положение пациента на операционном столе для выполнения обходного артериального шунтирования в каротидном бассейне.

Рис. 2. Положение пациента на операционном столе для выполнения обходного артериального шунтирования в вертебробазилярном бассейне.

Разметка кожного разреза

Для выполнения обходного шунтирования в каротидном бассейне используется классический птериональный доступ с дугообразным разрезом в лобно-височной области. Нижний край разреза кожи должен начинаться на уровне скуловой дуги (рис. 3). При этом необходимо следить за сохранностью ствола и ветвей ПВА. В случае выполнения ОВЭИКАШ в вертебробазилярном бассейне используется S-образ-ный разрез кожи (рис. 4) — такой тип разреза позволяет сохранить затылочную артерию и одновременно получить доступ как к V3 сегменту ПА, так и к Р2 сегменту ЗМА.

Рис. 3. Разметка кожного разреза при создании обходного шунта в каротидный бассейн.

Рис. 4. Разметка кожного разреза при создании обходного шунта в вертебробазилярный бассейн.

Если для проксимального анастомоза используется НСА, необходимо разметить кожный разрез на шее. Для обнажения бифуркации ОСА нами используется косопоперечный разрез вдоль одной из складок на шее со стороны патологии (рис. 5).

Рис. 5. Разметка косопоперечного разреза на шее для обнажения бифуркации общей сонной артерии.

Выполнение хирургического доступа

Первым этапом выполняется обнажение бифуркации ОСА на шее. С целью создания условий для адекватного проведения шунта на шейный уровень необходимо выделить заднее брюшко двубрюшной мышцы и шило-подъязычную мышцу. Чаще всего подъязычный нерв пересекает НСА несколько дистальнее бифуркации ОСА. В случае его низкого расположения необходимы его мобилизация и смещение краниально для освобождения не менее 15 мм НСА выше бифуркации для создания адекватных условий формирования проксимального анастомоза. После обнажения артерий на шее рана тампонируется влажной салфеткой, и приступают к краниальному этапу. При выполнении обходного шунтирования в вертебробазилярном бассейне необходимо обнажить горизонтальную часть V3 сегмента ПА на достаточном протяжении (не менее 15 мм). При этом нужно коагулировать и рассечь венозное сплетение, покрывающее V3 сегмент.

При наличии второй бригады нейрохирургов рекомендуется одномоментно с выполнением краниотомии начать забор или БПВ. Забор Л.А. начинают от места ее наиболее близкого расположения к поверхности кожи на внутренней стороне запястья. Разрез мягких тканей продолжают по ходу артерии до кубитальной ямки. Необходимо выделить ЛА на максимально возможную длину Л.А. При выделении ЛА в средней трети необходимо следить за сохранностью поверхностной ветви лучевого нерва, которая на некотором протяжении идет в непосредственной близости от ЛА [43]. По возможности выделяют ЛА без сопровождающих вен. Артериальные ветви, отходящие от ЛА, тщательно коагулируют. ЛА не пересекают до момента подготовки реципиентной мозговой артерии. Имеются сообщения о методике эндоскопического забора ЛА с целью улучшения косметического эффекта [41]. При заборе БПВ необходимо маркировать ее концы любым доступным способом. Это делается для предотвращения реверсии вены против направления кровотока. Располагать вену следует таким образом, чтобы клапаны не препятствовали прохождению по ней крови в краниальном направлении. После забора ЛА или БПВ их следует промыть раствором гепарина (1000 ЕД на 150 мл физиологического раствора). При работе с ЛА необходимо провести мероприятия по предотвращению ее спазма. Для этого выполняется гидравлическая дилатация артерии: на один конец ЛА накладывается временный мини-клипс, в другой вводится пластиковый венозный катетер, подключенный к шприцу с раствором гепарина 1000 ЕД, альбумина 50 мл, физиологического раствора 150 мл. После создания умеренного давления в ЛА противоположный ее конец также перекрывают временным мини-клипсом, венозный катетер удаляют. Графт оставляют в гепариновом растворе на 3—5 мин. В случае подтекания раствора через мелкие артериальные ветки их необходимо коагулировать, используя слабые значения тока диатермокоагуляции. Затем клипс с одного из концов графта снимают и выполняют подготовку этого конца: очищают от мягких тканей и адвентиции, формируют конец по типу «рыбьего рта».

Для уменьшения риска ишемических осложнений на этапе формирования дистального (интракраниального) анастомоз необходимо использовать технику создания страховочного ЭИКМА. Для этого после откидывания кожного лоскута или на этапе кожного разреза выделяется одна из ветвей ПВА (предпочтительно теменная). При планировании прямого измерения АД в интракраниальных артериях [44] необходимо выделить обе ветви ПВА, а также хотя бы небольшой участок (3—4 мм) ее ствола. Выделенные ветви донорской артерии не пересекают до момента создания микроанастомоза. Если донорские артерии все же перекрыты и пересечены, их необходимо промыть раствором гепарина.

Выполняется птериональная или орбито-зигоматическая (как вариант — трансзигоматическая) краниотомия (в случае создания обходного шунта в каротидный бассейн) либо комбинированная транспетрозальная краниотомия (в случае создания обходного шунта в вертебробазилярный бассейн). При лечении патологии в каротидном бассейне нами используются два варианта проведения обходного шунта на шейный уровень: над скуловой дугой в преаурикулярном подкожном тоннеле (рис. 6, а) и под скуловой дугой в межмышечных пространствах верхнего этажа шеи (см. рис. 6, б). При формировании подкожного преаурикулярного тоннеля шунт имеет несколько бо́льшую длину (в среднем на 2 см), чем при проведении под скуловой дугой. Для удобного расположения шунта без перегиба через скуловую дугу необходимо сделать в области ее корня ложбинку с помощью лепесткового бора. С целью соединения нижнего края краниотомной и верхнего края коллотомной ран используется силиконовая трубка (например, от торакального дренажа 22F). Трубку проводят с помощью корнцанга, который при проведении над скуловой дугой направляют в подкожном преаурикулярном тоннеле, а при проведении под скуловой дугой — в область подвисочной ямки, скользя по базальным отделам чешуи височной кости и выводя его в межмышечном пространстве между задним брюшком двубрюшной мышцы и шило-подъязычной мышцей. При выполнении орбито-зигоматической или трансзигоматической краниотомии целесообразнее проводить шунт под скуловой дугой.

Рис. 6. МСКТ-ангиография. а — проведение шунта над скуловой дугой в подкожном преаурикулярном тоннеле; б — проведение шунта под скуловой дугой и под нижней челюстью в межмышечных пространствах верхнего этажа шеи (желтой стрелкой указан шунт).

Перед рассечением ТМО ее подшивают по периметру костного окна с гемостатической целью. Затем в задних отделах трепанационного окна подшивают участок височной мышцы к ТМО, перекидывая его через край кости с целью создания ложа для страховочного ЭИКМА. ТМО рассекают по общим правилам, чаще всего дугообразным разрезом, и откидывают к основанию. В случае проведения графта в преаурикулярном тоннеле задний край разреза ТМО необходимо расположить на уровне корня скуловой дуги; если запланировано проведение графта под скуловой дугой, требуется рассечь ТМО вдоль основания средней черепной ямки до уровня середины скуловой дуги.

Выполнение основного этапа операции

На этом этапе выполняются арахноидальная диссекция сильвиевой щели и выделение бифуркации СМА, а также М2 и М3 сегментов. В зависимости от диаметра и расположения М2 сегмента, выбирают наиболее подходящий для создания дистального анастомоза высокопоточного шунта.

Создание страховочного ЭИКМА производится между наиболее крупным стволом ПВА и корковым сегментом М4 (либо М3 при его удобном расположении), в бассейне выбранного для анастомоза М2 сегмента СМА. Используется узловой шов поли-эфирной нерассасывающейся монофиламентной нитью (далее — нить) 10/0. Другой ствол ПВА подсоединяют к системе инвазивного мониторинга АД с помощью кубитального катетера. Производят измерение инвазивного АД в системе СМА [44]. По данным японских коллег [1], среднее значение интраоперационно измеренного инвазивного АД после пуска кровотока по графту на фоне пережатой ВСА составило 0,98±0,22 по сравнению с нативным кровотоком. Если значение инвазивно измеренного САД в системе СМА после пуска кровотока по графту на фоне пережатой ВСА менее 60 мм рт.ст. (или менее 80% исходного), имеется риск развития ишемических осложнений [1].

На этапе создания дистального анастомоза ОВШ используется «мягкая ретракция» сильвиевой щели с помощью валиков из ватников, так как использование автоматических ретракторов затрудняет манипуляции хирурга. Выбирается участок М2 сегмента СМА (или М1 в случае его рассыпного строения), содержащий минимальное количество дочерних артерий. Диаметры графта и реципиентной артерии должны быть сопоставимы. Перед этапом пережатия реципиентной артерии системное АД пациента необходимо поднять на 20% выше рабочих цифр, а также максимально углубить наркоз (на этом этапе возможно использование барбитуратов). После пережатия реципиентной артерии производится линейная артериотомия сопоставимой с длиной сформированного на конце графта «рыбьего рта»; обычная длина — не менее 1,5 и не более 2 диаметров реципиентной артерии. Изолированный участок реципиентной артерии промывается раствором гепарина через артериотомическое отверстие. С учетом толщины стенки ЛА создание дистального анастомоза производится с помощью нити 9/0 с колющей иглой 3/8 диаметра. Возможны несколько вариантов создания анастомоза: узловыми швами, двумя непрерывными швами (по одному непрерывному шву на каждую губу анастомоза), либо сочетанием непрерывного шва на одну губу и узлового шва на другую. После окончания создания дистального анастомоза необходимо запустить кровоток по реципиентной артерии и с помощью контактной допплерографии убедиться в адекватности кровотока по ней, а также визуально убедиться в поступлении крови с противоположного конца шунта (предварительно снимают временный клипс со свободного конца шунта). После этого шунт перекрывают непосредственно около созданного анастомоза временным клипсом и его просвет промывают раствором гепарина. В случае использования венозного графта категорически не рекомендуется производить запуск кровотока по нему, так как из-за наличия клапанов промыть его просвет будет затруднительно, что может привести в дальнейшем к его тромбозу. Также перед пришиванием венозного графта необходимо убедиться в его правильном расположении относительно тока крови.

Затем проводят графт в коллотомную рану (некоторые авторы выполняют этот этап до создания дистального анастомоза). Для этого в установленную ранее силиконовую трубку, соединяющую нижний край краниотомной раны с верхним краем коллотомной раны, вводят тонкий длинный мандрен с загнутым в виде крючка концом. Графт раздувают раствором гепарина с альбумином (см. выше); свободный конец графта клипируют временным клипсом, ушко которого цепляют за крючок проведенного мандрена. Осторожно потягивая мандрен в сторону шеи, выводят конец раздутого графта в верхний край коллотомной раны. При проведении графта необходимо тщательно следить за отсутствием его перекручивания по оси и излишнего натяжения. После снятия временного клипса со свободного конца графта осторожно удаляют силиконовую трубку путем потягивания ее в сторону коллотомной раны. В случае создания шунта между P2 и V3 проведения сквозь тоннели не требуется. Шунт просто располагают по оси и выводят через рассеченный намет на дорсальную поверхность полушария мозжечка.

Подготавливают свободный конец графта по типу «рыбьего рта», а также при необходимости укорачивают во избежание кинкинга. Очищают от адвентиции место будущего проксимального анастомоза (чаще всего это НСА сразу после бифуркации ОСА). При создании анастомоза с НСА необходимо убедиться в отсутствии атеросклеротической бляшки в ее просвете. В случае ее наличия предварительно проводят эндартерэктомию. НСА перекрывают временными клипсами или сосудистыми зажимами сразу после бифуркации ОСА, а также в 1,5 см дистальнее. При наложении проксимального клипса (зажима) необходимо следить за сохранностью кровотока по ВСА. Артериотомическое отверстие в НСА необходимо делать не линейным, а в виде овального окна, так как при выполнении линейной артериотомии ригидные стенки НСА могут сузить просвет анастомоза. Создание проксимального анастомоза между ЛА и НСА проводится с помощью нити 7/0 с колющей иглой 3/8 диаметра. Целесообразнее использовать непрерывный шов. Перед затягиванием последнего узла снимают временный клипс с шунта около дистального анастомоза и пускают ретроградный поток крови по шунту, чтобы вытеснить воздух. Последовательность снятия клипсов (зажимов) с НСА: сначала дистальный, затем проксимальный.

После пуска кровотока по шунту необходимо убедиться в хорошем его функционировании с помощью контактной допплерографии (рис. 7, а), ультразвуковой флоуметрии или ICG-VA (см. рис. 7, б).

Рис. 7. Контроль функционирования обходного артериального шунта. а — интраоперационная контактная допплерография; б — ICG-видеоангиография, подтверждающая хорошее функционирование шунта (желтой стрелкой указан шунт).

Перед лигированием ВСА на шее производят ее пробное пережатие и определяют уровень инвазивного АД в системе СМА на фоне функционирования обходного шунта. При этом предварительно необходимо перекрыть кровоток по стволу ПВА для адекватного функционирования системы мониторинга (рис. 8). Для безопасной перевязки ВСА необходимо, чтобы уровень инвазивного АД в системе СМА составлял не менее 80% от исходного (исходный уровень измеряется перед пережатием ВСА на фоне перекрытого кровотока по высокопоточному шунту). ВСА перевязывают как можно ближе к бифуркации ОСА, используя последовательное наложение двух лигатур. Оставлять культю ВСА строго не рекомендуется ввиду возможного образования в ней тромбов и артериальной эмболии по шунту. В случае умеренной недостаточности уровня инвазивного АД в системе СМА (65—70% от исходного), измеренного на фоне перевязанной ВСА и работающего обходного шунта, можно дополнительно создать ЭИКМА из ветви ПВА, используемой для мониторинга инвазивного АД.

Рис. 8. Общая схема обходного высокопоточного шунтирования в каротидном бассейне и схема инвазивного измерения артериального давления в системе СМА (перекрыт кровоток по стволу поверхностной височной артерии и по ВСА проксимальнее аневризмы).

Закрытие ран

При ушивании ТМО необходимо оставлять зазоры для графта и донорских артерий (ЭИКМА). Зазоры в ТМО тщательно герметизируют с целью пред-отвращения послеоперационной ликвореи с использованием Тахокомба или желатиновой губки в сочетании с фибрин-тромбиновым клеем. В костном лоскуте вырезают отверстия, соответствующие местам расположения шунта и донорских артерий ЭИКМА. Височную мышцу тщательно ушивают и подшивают к костному лоскуту для исключения ее сокращения и развития атрофии. Послойно ушивают подкожную жировую клетчатку и кожу. После каждого этапа закрытия краниотомной раны контролируют работу шунта с помощью контактной допплерографии, так как на любом из этапов может возникнуть его компрессия.

Коллотомную рану закрывают по общим принципам. Через контрапертуру устанавливают активный дренаж, располагая его в непосредственной близости от бифуркации ОСА, следя при этом за отсутствием компрессии шунта. Ушивают подкожную мышцу шеи и подкожную жировую клетчатку, а затем кожу.

Рану на предплечье ушивают в два слоя: подкожную жировую клетчатку и кожу. При хорошем гемостазе дренирования этой раны не требуется.

Ведение пациента в послеоперационном периоде

В послеоперационном периоде антикоагулянты не применяются, больному назначают профилактическую дозу дезагрегантов (препараты ацетилсалициловой кислоты 75—100 мг/сут). Некоторые авторы [45] рекомендуют прием небольших доз нимодипина (30 мг 6 раз в сутки) в течение 3 дней, для профилактики спазма графта.

Допплерографический контроль кровотока по шунту с определением линейной и объемной скорости, МСКТ-ангиографию брахиоцефальных и интракраниальных артерий выполняют в первые 48 ч после операции, а также перед выпиской. В последующем исследования выполняют через 6 и 12 мес. В первые 48 ч после операции также необходимо выполнить КТ головы с целью исключения внутричерепных ишемических и геморрагических осложнений.

I. Применение операции ОВЭИКАШ в клинической практике: особенности и результаты

Характеристика больных с аневризмами и показания к операции

Группу из 34 пациентов со сложными аневризмами составили 11 мужчин и 23 женщины в возрасте от 14 до 69 лет (средний возраст 48,7 года), в нее вошли 3 подростка до 18 лет. У 23 пациентов были частично или субтотально тромбированные аневризмы, у 11 признаков тромбоза аневризм не было; у 1 пациентки имелось 3 нетромбированных аневризмы — все в бассейне ВСА. Фузиформный тип аневризм имел место в 31 случае, в 3 случаях аневризмы были мешотчатыми. Размеры аневризм в максимальном поперечнике варьировали от 15 до 66 мм. Кровоизлияние из аневризмы в анамнезе перенесли 3 пациента. Аневризмы передней циркуляции были у 32 человек, вертебробазилярного бассейна — у 2. Множественные аневризмы были у 8 пациентов: у 1 — 3 аневризмы в бассейне ВСА (2 из них гигантские), у 3 — по 2 аневризмы в бассейне ВСА (по одной гигантской в каждом случае), у 4 — гигантские аневризмы бассейна ВСА сочетались с аневризмами обычного размера (4—15 мм) в бассейнах СМА и комплекса ПМА—ПСА. Двусторонние гигантские аневризмы ВСА выявлены у одной пациентки. Данные по локализации аневризм у оперированных пациентов отражены в табл. 2.

Таблица 2. Распределение аневризм по локализации у оперированных пациентов

Микрохирургическое лечение с использованием метода ОВЭИКАШ было выбрано в этой группе по причинам высокого риска либо невозможности проведения эндоваскулярного вмешательства, выявленных на этапе предоперационной подготовки. К ним отнесены:

— недостаточность коллатерального кровообращения, подтвержденная БОТ, в виде отсутствия контрастирования ЗСА, недостаточного перетока по ПСА, недостаточного тока крови по корковым анастомозам;

— недостаточность коллатерального кровообращения, клинически подтвержденная при БОТ (появление или усугубление очаговой неврологической симптоматики или угнетение сознания);

— анатомические особенности строения артерии в зоне аневризмы, затрудняющие манипуляции (острые углы изгибов), могущие привести к перегибу, перекручиванию по оси или недораскрытию стента;

— протяженное поражение артерии (широкая шейка), требующее сооружения телескопической конструкции из нескольких стентов;

— противопоказания для применения двойной дезагрегантной терапии (онкологическое заболевание, коагулопатии, тромбоцитопатии), индивидуальная нечувствительность к двойной дезагрегантной терапии;

— ситуации, требующие немедленного уменьшения масс-эффекта, создаваемого аневризмой (дислокационный синдром, выраженная компрессия ЧН [46], при наличии их остаточной функции и длительности компрессии менее полугода).

Характеристика больных с патологией БЦА и показания к операции

Всего было 18 пациентов (10 мужчин и 8 женщин в возрасте от 25 до 69 лет (средний возраст — 49,5 года) со сложной патологией БЦА. Из них у 1 пациентки оперативное вмешательство было проведено при некротизирующем васкулите экстракраниального отдела ВСА с отслойкой интимы на всем протяжении, сопровождающейся тромбированием ложного просвета и частыми тромбоэмболиями дистального артериального русла, которые проявлялись в виде ОНМК и ТИА в бассейнах ПМА и СМА. У 4 пациентов были гемодинамически значимые субкраниальные кинкинги ВСА, недоступные для прямой резекции. У 3 пациентов имелись частично тромбированные субкраниальные аневризмы ВСА, проявляющиеся ТИА по типу тромбоэмболий. У 6 пациентов имелись двусторонние окклюзии ВСА на фоне сниженного цереброваскулярного резерва с двух сторон (у одного из этих пациентов имелась также окклюзия одной из ПА, еще у одного помимо обеих ВСА были окклюзированы обе ПА). По поводу протяженной субокклюзии цервикального отдела ВСА оперированы 4 пациента.

Микрохирургическое лечение с использованием метода ОВЭИКАШ было выбрано в этой группе по причине анатомических особенностей, исключающих прямое вмешательство на БЦА:

— протяженное поражение шейного отдела ВСА (утолщение стенки или отслойка интимы) с распространением на интракраниальный уровень;

— сочетание протяженного стеноза шейного отдела ВСА со стенозом в каменистом или кавернозном отделах ВСА этой же стороны;

— субкраниально расположенные аневризмы, уходящие дистальной частью в каменистый отдел ВСА;

— субкраниально расположенные кинкинги, для резекции которых необходимы травматичные доступы с высокой вероятностью повреждения расположенных рядом ЧН;

— множественные окклюзии БЦА с подтвержденным снижением цереброваскулярного резерва (для подтверждения использовался метод КТ-перфузии с нагрузочной пробой ацетазоломидом и без таковой).

КТ-перфузионное исследование до и после операции произведено 44 (84,6%) больным: всем пациентам, оперированным по поводу патологии БЦА, и 26 (76,5%) пациентам со сложными аневризмами.

Характеристика оперативных вмешательств в обеих группах

Первые 18 (34,6%) операций по поводу сложных аневризм проводились в условиях умеренной общей гипотермии, когда температура ядра тела пациента составляла от 33 до 34,5 оС. В качестве метода охлаждения использовалось внутривенное введение охлажденных до 30 оС физиологического раствора и раствора Рингера, а также исключался обогрев тела пациента. В последующих случаях метод общей гипотермии не использ

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail