Рецензия на А.Б. Смулевич «Депрессия при психических и соматических заболеваниях». М.: Медицинское информационное агентство; 2015

Недавно изданная монография академика А.Б. Смулевича «Депрессии при психических и соматических заболеваниях» обозначена как очередное, 4-е издание книги. Однако она существенно отличается от предыдущих изданий не только большим объемом, но во многом также стилем и формой изложения. По масштабу и насыщенности информацией это, несомненно, наиболее фундаментальный в отечественной литературе труд, посвященный одной клинической категории, а именно депрессии. После знакомства со всеми разделами монографии ее правомерно назвать энциклопедией депрессий, пусть не по форме (нет, например, предметного указателя), а по объему представленного материала и глубине исторической проработки данных литературы. Тут же можно сделать и упрек автору в избыточности литературных ссылок, многие из которых имеют лишь историческое значение. Значительно ценнее изложение результатов собственных исследований А.Б. Смулевича и возглавляемого им коллектива.

Принципиально важным является концептуальный подход к рассмотрению депрессий в их динамике («траектории», если воспользоваться излюбленным термином автора) — с кропотливым рассмотрением каждой детали даже еще не болезни, а в сущности истории жизни пациента — от наследственно-генетических предпосылок, перинатальных вредностей, особенностей раннего развития, характерологических девиаций, до специфики дебюта, вариантов развития болезни, редукции симптоматики и становления ремиссии либо трансформации депрессивного состояния, например с появлением признаков невротического или ипохондрического развития либо хронификации с формированием редуцированного депрессивного симпомокомплекса с резистентностью к терапии. Чего, пожалуй, недостает в этой стройной и убедительно изложенной этиопатогенетической концепции, так это столь же подробно представленной роли среды. Напомним, что именно на участии средовых факторов настаивают наиболее авторитетные генетики, работающие в области психиатрии (достаточно назвать К. Кендлера). Без средовых условий и их меняющихся влияний патогенные предпосылки могут остаться нереализованными, при этом предсказуемая констелляция факторов среды может послужить как триггером расстройства, так и блокировать его развитие.

Динамическая концепция автора, безусловно, с одной стороны, привлекательна своей последовательностью, но с другой — иногда производит впечатление своего рода клинического фатализма, особенно при рассмотрении краевых форм депрессий — психогенных и депрессий при соматических заболеваниях. Автор так или иначе подводит нас к мысли о предопределенности развития депрессии в этих случаях наследственно-генетическими либо специфическими личностно-типологическими предпосылками. В этом отношении воззрения автора близки к концепциям диатеза, хотя последние недостаточно подкреплены пока нейробиологическими данными, равно как и теоретически стройные и очень последовательно излагаемые положения А.Б. Смулевича. Но филигранность психопатологического анализа, четкость клинических характеристик настолько убедительны, что практически снимают все возможные претензии к позиции автора. В умении соединить структуру и динамику изучаемых состояний А.Б. Смулевич достигает той убедительности, которая пока недоступна многочисленным комплексным клинико-патогенетическим исследованиям с их высокотехнологичными подходами, пожалуй, как раз по причине автономности последних, отрыва от надежной психопатологической и общеклинической оценки изучаемого материала.

Автор последовательно придерживается положений классической психопатологии и не допускает в квалификации по крайней мере «эндоформных» (эндогеноморфных) депрессий противоречивых, альтернативных критериев вроде сонливости и диссомнии, снижения и повышения массы тела и т. п. двойных признаков, введенных как равнозначные в современные классификации. В монографии неоднократно выделяются в качестве наиболее значимых для депрессии как аффективного расстройства депрессивные суточные колебания с наибольшей тяжестью состояния и анергией в первую половину дня, раннее утреннее пробуждение, доминирование психомоторной заторможенности при возможных признаках парциальной ажитации. Впрочем, создается впечатление, что автор сомневается в возможности развития каких бы то ни было истинных депрессий кроме «эндоформных», в каких бы соматизированных масках и незавершенных формах они ни появлялись. При этом психопатология депрессии выступает как динамическое единство, выявляя на каждом этапе хотя бы в неразвернутой форме именно эти основные (sinequanon) компоненты депрессивного синдрома. Динамический принцип анализа симптоматики является неизменным кредо автора, что отражает его приверженность классической, в том числе отечественной, традиции, как раз находящейся сейчас под угрозой потери.

Ключевая позиция А.Б. Смулевича — неизменный поиск связи личностно-типологических (конституциональных) особенностей, предрасполагающих к развитию депрессии. Вместе с тем создается впечатление, что автор не стремится к отграничению исторически хорошо известных и имеющих за собой пусть и не безупречный, но основательный концептуальный и исследовательский контекст (типологии Кречмера, Телленбаха, Шимода и др.) от весьма произвольно введенных в современные классификации разнородных категорий так называемых расстройств личности. Часть из них можно соотнести с традиционными категориями психопатий, часть же представляют собой психодинамические «конструкты». Здесь стоит отметить, что независимо от личностно-характерологического аспекта депрессий, А.Б. Смулевич и сотрудники возглавляемого им коллектива уже во многих работах, прежде всего отражающих масштабные исследования в области психосоматических проблем и связи психических расстройств с рядом форм соматической патологии, убедительно показали малопродуктивность либо попросту несостоятельность психоаналитических и психодинамических концепций и интерпретаций в психосоматике. Впрочем, разработанный в этих направлениях терминологический лексикон еще во-многом сохраняется как дань исторической традиции. Отдает ей должное и А.Б. Смулевич, хотя и он, и его сотрудники формируют вполне самостоятельное и весьма продуктивное направление в психосоматической медицине, в том числе и в определении роли аффективной патологии при соматических заболеваниях.

Несомненно, внимательный читатель (а столь насыщенный историческими и современными ссылками текст определенно требует внимания) найдет в этой монографии если не ответы на все вопросы, то образец последовательного психопатологического анализа, опирающегося на богатейший клинический опыт.

Профессор В.Н. Краснов (Москва)