Анализ динамики основных типов инсульта и патогенетических вариантов ишемического инсульта

Инсульт — одна из ведущих медико-социальных проблем современной медицины, которая наносит огромный ежегодный экономический ущерб и является одной из основных причин смертности и инвалидизации среди населения трудоспособного возраста во всем мире [1—3].

Исторический опыт показывает, что всесторонний комплексный подход к проблеме инсульта должен базироваться на точных клинико-эпидемиологических данных как в отдельно взятом регионе, так и во всей стране. При этом анализ распространенности инсульта в зависимости от типа является особенно актуальным в настоящее время в связи с развитием высокотехнологичных методов лечения и активным использованием хирургических методов в лечении и профилактике инсульта [4, 5].

Произошедшие за последние годы изменения в стратегии управления заболеваемостью инсультом посредством влияния на его факторы риска требуют точного понимания соотношения типов инсульта для оценки эффективности проводимых профилактических мероприятий. Разработка и внедрение новых программ первичной и вторичной профилактики инсульта, формирование групп риска среди населения также базируются на клинико-эпидемиологических данных о распространенности различных типов инсульта [6].

В связи с вышесказанным целью нашего исследования был анализ основных изменений в соотношении доли различных типов инсульта и патогенетических вариантов ишемического инсульта (ИИ), а также сопоставление показателей 28-дневной летальности по всем анализируемым типам инсульта на основе данных территориально-популяционного регистра за период с 2009 по 2016 г., полученных из 7 регионов Российской Федерации.

Исследование выполнено с помощью территориально-популяционного регистра, унифицированного метода изучения эпидемиологических параметров инсульта, рекомендованного ВОЗ и одобренного Российской национальной ассоциацией по борьбе с инсультом (НАБИ).

С 2009 по 2016 г. территориально-популяционный регистр проведен в 7 регионах РФ среди населения в возрасте 25 лет и старше (табл. 1).

За 8-летний период в изучаемых регионах РФ зарегистрировано: в 2009 г. 4167 случаев инсульта, в 2016 г. 3402 случая инсульта.

Изучаемые регионы в 2009 г. вступили в программу реорганизации медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 06.07.09 № 389 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Программа проводилась по единому стандарту в каждом из изучаемых регионов. За период исследования в регионах произошли значимые перемены в организации помощи больным инсультом. Были внедрены высокотехнологичные методы оказания помощи больным инсультом, что привело к изменению в соотношении типов инсульта.

Сравнительный анализ распространенности основных типов инсульта и патогенетических вариантов ишемического инсульта (ИИ) был выполнен между показателями 2009 и 2016 гг. Сравнению подлежали суммарные показатели распространенности типов и патогенетических вариантов инсульта, полученные из 7 территорий, расположенных в разных регионах Р.Ф. Использование суммарных показателей для сравнительного анализа являлось корректным, поскольку исследование в течение 8-летнего периода проведено по единому протоколу территориально-популяционного регистра во всех территориях.

Исследование осуществлено в два этапа.

I этап. Анализ распространенности основных типов инсульта:

— неуточненный инсульт (неуточненный как кровоизлияние или инфаркт мозга);

— ИИ;

— субарахноидальное кровоизлияние (САК);

— внутримозговое кровоизлияние (ВМК).

II этап. Анализ распространенности патогенетических вариантов И.И. Проведение II этапа исследования стало возможным в связи с улучшением диагностики инсульта с помощью компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) и улучшением кардиологической диагностики, благодаря которым появилась возможность учета патогенетических вариантов ИИ в рамках крупного многоцентрового исследования.

В классификации по TOAST выделяют пять патогенетических вариантов ИИ: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, инсульт другой установленной этиологии и инсульт неустановленной этиологии. Нами был проведен анализ распространенности следующих патогенетических вариантов ИИ [7]:

— кардиоэмболический инсульт — был диагностирован при наличии кардиального источника эмболии высокого или среднего риска по результатам кардиологического обследования, с повреждением вещества головного мозга на КТ/МРТ или аутопсии более 1,5 см, предшествующих транзиторных ишемических атаках или ИИ в анамнезе;

— ИИ неуточненный — был диагностирован в случаях неустановленной причины ИИ, а также у больных с двумя потенциальными причинами инсульта и более;

— некардиоэмболический инсульт — к данному варианту относили лакунарный инсульт, инсульт другой установленной этиологии и атеротромботический инсульт. Отдельное выделение лакунарного, атеротромботического и инсульта другой установленной этиологии не представлялось возможным в связи с диагностическими трудностями и большим объемом исследования.

Исследование было одобрено этическим комитетом Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (выписка из протокола заседания от 14.12.15, протокол № 150).

Статистический анализ проводили с использованием языка программирования статистических расчетов R версии 3.3.2. Распространенность типов инсульта рассчитывали как отношение числа случаев определенного типа инсульта к общему числу случаев инсульта, выраженное в процентах. Распространенность патогенетических вариантов ИИ рассчитывали как отношение числа случаев определенного патогенетического варианта ИИ к общему числу случаев ИИ, выраженное в процентах. Между 2009 г. и 2016 г. сопоставление показателей распространенности типов инсульта и патологических вариантов ИИ проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при значении р<0,005.

По результатам анализа распространенности основных типов инсульта было выявлено, что в период с 2009 по 2016 г. были зарегистрированы изменения в соотношении изучаемых типов инсульта, которые связаны в первую очередь с увеличением процента проведенной КТ/МРТ с 63,1% (2009 г.) до 96,6% (2016 г.), что способствовало верификации типов инсульта. Было выявлено статистически значимое снижение (р<0,001) в 11 раз — с 4,7 до 0,4% доли неуточненного (как кровоизлияние и/или инфаркт) инсульта (рис. 1).

Неизменной осталась доля ВМК среди всех типов инсульта (р=1), что соответствует данным других исследований. По данным литературы, среди стран с преобладанием европеоидного населения, доля ВМК в среднем составляет от 10 до 15% инсульта [8]. При этом при сохраняющейся доли ВМК показатель 28-дневной летальности при ВМК снизился в 2 раза — с 46,1 до 23,8% (р=0,001).

Распространенность САК увеличилась в 2 раза — с 1,9 до 2,9% (р=0,007). По данным ряда популяционных исследований, распространенность САК среди европеоидного населения составляет около 5% [9]. Следует отметить, что по результатам проверок полученных данных, предусмотренных протоколом территориально-популяционного регистра, за период с 2009 по 2011 г. выявлен ряд диагностических ошибок в отношении САК. Среди них раннее проведение КТ, отсутствие контроля в виде люмбальной пункции или повторного КТ, госпитализация больных с недиагностированным САК в непрофильное отделение, где САК расценивали, например, как гипертонический криз. Сложности диагностики САК не являлись уникальными для территорий РФ, схожие данные приводятся в международных исследованиях [10]. Несмотря на увеличение распространенности САК, улучшение инструментальной диагностики и своевременное проведение дифференцированного лечения САК позволили уменьшить 28-дневную летальность в 3 раза — с 45,0% в 2010 г. до 17,1 в 2016 г. (р<0,001).

Доля ИИ среди других инсультов за анализируемый период увеличилась с 81,5 до 85,4%, но без статистически значимых различий. Несмотря на гетерогенность ИИ и наличие случаев с тяжелой клинической картиной, суммарной показатель 28-дневной летальности снизился с 21,5 до 12,4% (р=0,001). Полученные результаты также совпадают с данными других авторов [11].

По результатам анализа распространенности патогенетических вариантов ИИ было установлено, что между 2009 и 2016 гг. доля кардиоэмболического инсульта статистически значимо (р=0,037) снизилась с 35 до 21% (рис. 2).

По данным литературы, в середине XX в. доля кардиоэмболического инсульта составляла всего 3—8% от всех острых нарушений мозгового кровообращения. В начале XXI века доля кардиоэмболического инсульта составляла от 12—31% до 30—40%, что было обусловлено внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов исследования и компьютерных технологий [12]. Стоит отметить, что кардиоэмболический инсульт является более тяжелым патогенетическим вариантом ИИ, основными факторами риска которого являются фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда или патология клапанного аппарата сердца [13, 14]. Благодаря значительным успехам в последние годы в профилактике осложнений кардиоэмболического инсульта, широкому использованию в клинической практике антикоагулянтов, в первую очередь варфарина, и появлению новых оральных антикоагулянтов (ривароксабан, дагибатран и апиксабан) произошло значительное снижение доли кардиоэмболического инсульта [15].

Распространенность неуточненного ИИ увеличилась статистически незначимо — с 38 до 42%. Прирост показателя распространенности неуточненного ИИ связан с увеличением доли больных инсультом, имеющих 3 потенциальные причины инсульта и более. Выявленное увеличение распространенности неуточненного ИИ связано с доступностью инструментальных методов исследования, в том числе ультразвукового обследования церебральных и экстрацеребральных сосудов, улучшением первичной диагностики сахарного диабета 2-го типа и нарушения липидного обмена. Комплексное обследование больного в рамках междисциплинарного подхода, несмотря на кажущийся парадокс, послужило причиной увеличения доли неуточненного И.И. Также увеличение доли больных с неуточненным ИИ связанно с увеличением числа больных с коморбидной патологией. По данным регистра, с 2009 по 2016 г. доля коморбидных больных, имеющих 3 фактора риска инсульта и более, увеличилась с 54,4 до 68,1%. По данным литературы, за последние годы наблюдается значительное увеличение числа больных с коморбидной патологией, особенно в странах с низким уровнем дохода на душу населения. Ключевую роль в лечении больных с коморбидной патологией должен играть врач первой линии, врач общей практики, семейный врач, участковый терапевт в тесном сотрудничестве с профильными специалистами. Выявленное увеличение неуточненного ИИ акцентирует внимание на комплексном подходе к профилактике инсульта и роли первичного медицинского звена в осуществлении профилактики инсульта [16, 17].

Доля некардиоэмболического инсульта статистически значимо увеличилась с 27 до 37% (р=0,034). Выявленный факт может быть обусловлен улучшением диагностики, например выявлением лакунарных инсультов, которые ранее не были диагностированы по причине невозможности проведения КТ/МРТ. Так, в экономически развитых странах за последнее десятилетие отмечается увеличение доли инсультов с минимальными повреждениями головного мозга — лакунарных инсультов [18]. Ставшие доступными методы лабораторной диагностики позволяют облегчить диагностику инсультов с редко встречающейся этиологией.

Таким образом, нами был выявлен ряд изменений в соотношении показателей распространенности типов инсульта за период с 2009 по 2016 г.:

— снижение распространенности неуточненного инсульта (неуточненного как кровоизлияние или инфаркт мозга) среди всех инсультов (с 4,7 до 0,4%);

— доля ВМК осталась неизменной, составляя около 10% от всех типов инсульта;

— увеличение в 2 раза распространенности САК (с 1,9 до 2,9%);

— доля ИИ стала больше, но без статистически значимых различий (81,5 и 85,4%).

Зарегистрировано статистически значимое снижение показателя 28-дневной летальности при ИИ, ВМК и САК.

Нами также было выявлено изменение в соотношении патогенетических вариантов ИИ:

— уменьшение распространенности кардиоэмболического инсульта (с 35 до 21%);

— увеличение доли неуточненного ИИ (с 38 до 42%), но без статистически значимых различий;

— увеличение доли некардиоэмболического инсульта (с 27 до 37%), включающего в себя лакунарный инсульт, инсульт другой установленной этиологии и атеротромботический инсульт.

Выявленные позитивные изменения в структуре инсульта связанны в первую очередь с увеличением процента проведенного КТ/МРТ, улучшением кардиологической диагностики, внедрением высокотехнологичных методов помощи больным инсультом и его эффективной профилактикой. Результаты проведенного исследования показали, что соотношение распространенности типов и патологических вариантов инсульта может изменяться в зависимости от структуры и организации помощи больным инсультом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Шамалов Н.А. — https://orcid.org/0000-0001-6250-0762

Стаховская Л.В. — е-mail: lstakh@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6325-9237

Клочихина О.А. — е-mail: o.klochihina@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5551-0751

Полунина О.С. — e-mail: admed@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-8299-6582

Полунина Е.А. — e-mail: gilti2@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-3679-432X

Автор, ответственный за переписку: Клочихина Ольга Анатольевна — е-mail: o.klochihina@mail.ru