Пациентоориентированная медицинская реабилитация больных после острого нарушения мозгового кровообращения в позднем восстановительном периоде

По данным статистических наблюдений, выживаемость пациентов после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) за последние 5 лет выросла на 14% [1]. Это стало возможным благодаря активно развивающейся системе помощи пациентам с ОНМК. Однако, несмотря на это, инсульты продолжают оставаться основной причиной глубокой и длительной инвалидизации пациентов [2], причем 1/3 пациентов, которым поставлен диагноз «инсульт», находятся в трудоспособном возрасте. К инвалидизации приводят следующие факторы: двигательные расстройства, сенсорные нарушения, болевые ощущения, коммуникативные проблемы вследствие нарушений речи, деменция, когнитивная недостаточность [2, 3].

Большинство авторов отмечают, что оптимальным временем для начала медицинской реабилитации после инсульта являются первые 2 нед [2—4]. При этом особая роль в организации медицинской помощи пациентам после ОНМК должна отводиться мероприятиям по совершенствованию профилактики осложнений в период позднего восстановительного периода, когда формируются стойкие нарушения функций [3, 5—7].

В России среди пациентов, перенесших инсульт, к трудовой деятельности возвращаются не более 3—23%, 85% больных требуется постоянная медико-социальная поддержка, а у 20—30% пациентов наблюдается глубокая инвалидизация до конца жизни [3, 4, 8]. Цель медицинской реабилитации в поздний восстановительный период — это возвращение пациента к социально-бытовой деятельности, создание оптимальных условий для его активного участия в жизни общества. Однако, к сожалению, отсутствие своевременного восстановительного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений в организме больного.

В связи с этим разработка и внедрение комплексных пациеноориентированных технологий медицинской реабилитации больных, перенесших ОНМК, в позднем восстановительном периоде является актуальной медико-социальной задачей [3, 4, 6, 7].

Цель исследования — оценить особенности влияния пациентоориентированных технологий медицинской реабилитации на показатели микроциркуляции, объема движений в пораженных конечностях и качество жизни у больных, перенесших ОНМК, в позднем восстановительном периоде медицинской реабилитации.

Под наблюдением находились 120 пациентов в возрасте от 32 до 78 лет (средний возраст 50,8±3,2 года), перенесших ОНМК, с двигательными нарушениями в виде гемипареза и повышением мышечного тонуса по типу спастичности в позднем восстановительном периоде (от 6 до 12 мес от начала заболевания). Диагноз ОНМК устанавливали с учетом критериев Всемирной организации здравоохранения.

У всех пациентов были отмечены двигательные расстройства в виде умеренного гемипареза с преобладанием двигательных нарушений в верхней и нижней конечностях в виде повышенного мышечного тонуса и нарушения функции кисти и стопы в пораженной конечности. В ходе настоящего исследования проводили оценку влияния методов персонализированной комплексной медицинской реабилитации на состояние микроциркуляции и объем движений только верхней конечности. Функциональные возможности пораженной кисти больных, включенных в исследование, в среднем составили 2,2±0,3 балла из 5 возможных (по 5-балльному тесту для руки Френчай; p<0,001).

Все больные получали стандартную медикаментозную терапию и медицинскую реабилитацию (ЛФК и медицинский массаж) и в зависимости от дополнительного лечения были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 40 пациентов, получавших дополнительно массаж импульсным низкочастотным электростатическим полем; во 2-ю группу — 40 пациентов, получавших дополнительно курс мультимодальных физиотерапевтических воздействий от аппарата Alpha LED Oxy Light-Spa; 3-ю группу составили 40 пациентов, которым дополнительного лечения не назначали.

Контрольными точками в ходе исследования являлись: день завершения курса лечения (12—14-е сутки после начала лечения), а также через 3 и 6 мес после лечения. Конечной точкой исследования являлась оценка качества жизни. Оценку состояния микроциркуляции проводили в дистальных отделах конечностей с помощью лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате «ЛАКК-01» (Россия) с оценкой показателей, характеризующих перфузию ткани кровью: средней величины потока крови (М) (в относительных перфузионных единицах), характеризующей среднюю перфузию; среднего колебания перфузии крови в результате изменения сосудистого тонуса в микроциркуляторном русле (σ) (в перфузионных единицах); коэффициента вариации (Kv), характеризующего зависимость изменения сосудистого тонуса от среднего значения кровотока, который рассчитывался по формуле:

Kv=σ:М∙100%.

За значения нормы и сравнения были взяты показатели микроциркуляции на здоровой конечности у больных. Объем движений и функциональные возможности пораженной кисти оценивали с помощью гониометрии и 5-балльного теста для руки Френчай; качество жизни — по опроснику EQ-5D (European Quality of Life Questionnaire).

Мультимодальные физиотерапевтические воздействия, которые включали термотерапию, оксигенотерапию, вибротерапию и ароматерапию (программа «Релаксация»), выполняли с помощью аппарата Alpha LED Oxy Light-Spa, на курс 8—10 ежедневных процедур, продолжительность процедуры — 20 мин.

Массаж импульсным низкочастотным электростатическим полем на область верхней пораженной конечности проводили от аппарата «Хивамат», длительность процедуры составляла 10 мин при частоте 180—200 Гц; затем 5 мин при частоте 10—25 Гц и 5 мин при частоте 100 Гц, общее время воздействия составляло 20 мин, на курс 10 ежедневных процедур.

Статистический анализ данных проводили в программе Statistica Ultimate Academicfor Windows 13 Russian.

В связи с тем что мышечная спастичность является частым последствием перенесенного ОНМК и приводит к микроциркуляторным и двигательным расстройствам, в ходе исследования было проведено динамическое наблюдение за состоянием микроциркуляции и объемом движения в суставах пораженной верхней конечности.

При проведении первичного диагностического исследования в исходном состоянии у пациентов было выявлено нарушение микроциркуляции в пораженных мышцах на уровне капиллярного кровотока в виде достоверного снижения интенсивности капиллярного кровотока (М) во всех группах без видимой разницы, в среднем в 1,83±0,3 раза (p<0,01), снижения общей вазомоторной активности микрососудов (Kv) в 1,6 раза (средний показатель составил 11,8±0,4%; p<0,01) и общей интенсивности микроциркуляции (δ) в 1,66 раза (3,2±0,04 усл.ед.).

При анализе данных на всех контрольных точках после проведенного лечения у пациентов 1-й группы под влиянием курса массажа импульсным низкочастотным электростатическим полем отметили улучшение микроциркуляторных процессов в виде повышения уровня капиллярного кровотока на 24% (показатель составил в среднем по группе 14,2±0,2 усл.ед. по сравнению с исходным значением 11,8±0,4%; p<0,05); общей вазомоторной активности микрососудов на 26,8% (15,0±0,6% по сравнению с 10,98±0,4%; p<0,05) и общей интенсивности микроциркуляции (δ) на 33% (4,3±0,2 усл.ед. по сравнению с 3,2±0,04 усл.ед.; p<0,05).

Во 2-й группе также была зафиксирована положительная динамика по всем изучаемым показателям, однако она была менее выраженной. Так, уровень капиллярного кровотока вырос на 13% (показатель составил в среднем 12,8±0,3 усл.ед.), общая вазомоторная активность микрососудов — на 19% (показатель составил 13,2±0,4%) и общая интенсивность микроциркуляции (δ) на 14,5% (показатель составил 3,68±0,3 усл.ед.).

В 3-й группе после курса лечения была установлена лишь положительная тенденция: показатели снизились на 4; 9,3 и 6,3% соответственно.

Достигнутые результаты во всех трех группах сохранялись и через 3 и 6 мес.

Таким образом, включение в стандартный комплекс медицинской реабилитации больных, перенесших ОНМК, в позднем восстановительном периоде массажа импульсным низкочастотным электростатическим полем способствует формированию выраженного вазокорригирующего эффекта и вызывает улучшение микроциркуляторных процессов на уровне капилляров в пораженных конечностях.

При изучении показателей амплитуды движений в локтевом суставе — «разгибания», по данным гониометрии (в градусах), в позднем восстановительном периоде после ОНМК до лечения у пациентов всех групп без видимой разницы было выявлено значительное снижение угла движений, показатели гониометрии в 1-й группе составили 22,8±1,2°, во 2-й группе — 23,1±1,3°, что было значительно ниже показателей практически здоровых лиц (рис. 1).

Рис. 1. Динамика амплитуды движения (разгибания) в локтевом суставе, по данным гониометрии (в градусах), у больных в позднем восстановительном периоде после ишемического инсульта под влиянием реабилитационных программ.

После курса лечения наибольшее увеличение амплитуды движения (разгибания) в локтевом суставе, по данным гониометрии, отмечалось у пациентов 1-й группы — на 59% (показатель составил 36,3±1,2° по сравнению с 22,8±1,2° в исходной точке; p<0,01); в несколько меньшей степени оно произошло во 2-й группе — на 24% (28,8±1,1° по сравнению с 23,2±1,2°; p<0,05).

Значительно менее выраженные результаты были получены у пациентов 3-й группы, в которой под влиянием стандартной терапии и медицинской реабилитации амплитуда движений в локтевом суставе после курса лечения увеличилась лишь на 8% (24,8±1,4°по сравнению с 22,9±1,7° в исходе; p>0,05).

Достигнутые результаты во всех трех группах сохранялись через 3 и 6 мес.

С учетом того, что, по данным предыдущих исследований, у больных после ОНМК кисть паретичной руки постоянно находится в положении супинации, что приводит к значительному затруднению активных и пассивных пронаторных движений кистью, была изучена динамика показателей объема движений (разгибания) в лучезапястном суставе (рис. 2).

Рис. 2. Динамика амплитуды движения (разгибания) в лучезапястном суставе, по данным гониометрии (в градусах), у больных в позднем восстановительном периоде после ишемического инсульта под влиянием реабилитационных программ.

До начала лечения у пациентов всех групп без достоверной разницы было выявлено выраженное уменьшение амплитуды разгибания в лучезапястном суставе (показатель в среднем составил 19,5±1,2°), что свидетельствовало о значительном ограничении движений.

При изучении динамики этого показателя под влиянием разработанных реабилитационных программ наиболее выраженные результаты после курса лечения также были получены у больных 1-й и 2-й групп, в которых прирост амплитуды разгибания в лучезапястном суставе составил 38,2 и 27,7% соответственно (показатель составил 27,1±1,2° и 24,9±1,3° по сравнению 19,6±1,2° (p<0,05) и 19,5±1,1° (p<0,05) в исходной точке соответственно).

Полученные результаты во всех трех группах сохранялись через 3 и 6 мес.

При изучении качества жизни и эффективности лечения, по данным опросника EQ-5D, исходный показатель в среднем составлял у пациентов 1, 2 и 3-й групп 7,8±0,6; 7,9±0,7; 7,8±0,8 балла соответственно (различия не имели статистической значимости) (таблица).

Динамика показателей опросника EQ-5D у больных после ишемического инсульта с постинсультной спастичностью нижней конечности под влиянием лечения, (баллы), M±m

Примечание. * — сравнение с показателями до лечения (p<0,05); ** — с показателями 1-й группы (p<0,05); ^# — с показателями 2-й группы (p<0,05).

После курса лечения у больных 1-й группы было зарегистрировано достоверное снижение показателей опросника EQ-5D (с 7,8±0,6 балла в исходном состоянии до 5,7±0,8 балла; p<0,05), которое сохранялось до 6 мес. Во 2-й группе во все сроки также отмечалось снижение показателя (с 7,9±0,7 до 5,7±0,7 балла; p<0,05), которое сохранялось до 6 мес.

У больных 3-й группы как после завершения курса лечения, так и через 3 и 6 мес после отмечалась лишь положительная тенденция к увеличению показателя не более чем на 10% (7,0±0,5; 7,3±0,3 и 7,2±0,8 балла соответственно).

Полученные данные свидетельствуют о том, что применение комплексной реабилитации с включением электростатического массажа способствует более выраженному улучшению двигательных функций и микроциркуляции в пораженной верхней конечности по сравнению с мультимодальными физиотерапевтическими воздействиями. При этом обе изучаемые технологии оказывали выраженное, без достоверных различий, положительное влияние на качество жизни у больных со спастичностью в позднем восстановительном периоде после ОНМК, что свидетельствует о патогенетической обоснованности и позволяет рекомендовать разработанные методики для внедрения в широкой клинической практике, в зависимости от степени выраженности и наличия осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.