Оптимизация метода пункционного лечения острого бактериального верхнечелюстного синусита

Одним из самых распространенных заболеваний в практике врача-оториноларинголога является острый бактериальный синусит (ОБС). Синусит зачастую проявляется застоем слизистого отделяемого в околоносовых пазухах (ОНП), сопровождается выраженным отеком слизистой оболочки полости носа и ОНП. Это приводит к нарушению носового дыхания, аэрации ОНП, инфицированию пазух. В оториноларингологических стационарах доля пациентов с ОБС составляет 15—36% от общего числа госпитализированных. При этом верхнечелюстной синусит (ВЧС) составляет 56—73% среди других форм синусита [1]. ОНП играют немаловажную роль в физиологии верхних дыхательных путей, принимая участие в санации вдыхаемого воздуха и голосообразовании [2].

Согласно статистическим данным, по частоте назначения антибактериальных препаратов синуситы занимают пятое место среди всех заболеваний, при которых требуется антибактериальная терапия. Консервативная терапия при остром бактериальном верхнечелюстном синусите (ОБВЧС) позволяет добиться излечения у 34—80% пациентов [3]. Лечение ОБС всегда включает системную антибактериальную терапию [4, 5].

Для активного дренирования ОНП используются такие лечебно-диагностические методы, как пункционные и беспункционные способы эвакуации патологического содержимого [6]. Важную роль в лечении ОБВЧС играет метод пункционного дренирования верхнечелюстной пазухи (ВЧП) наряду с системной антибактериальной терапией [7].

В оториноларингологии одним из актуальных направлений является применение современных технологий, обеспечивающих минимальную болезненность и травматичность при проведении манипуляции. При этом уделяется особое внимание вопросам инструментальных разработок, гарантирующих безопасность и удобство использования [8]. Существующее развитие технологических возможностей имеет неоспоримые преимущества для разработки и внедрения новых медицинских инструментов, позволяющих устранить те или иные недостатки предшествующих. Учитывая проблемы, обнаруженные нами при использовании иглы Куликовского (недостаточный диаметр канюли для присоединения к стандартному шприцу, быстрое затупление кончика при частом использовании, недостаточная прочность конструкции, необходимость дополнительной пункции при блоке естественного соустья ВЧП, блок конструкции в результате попадания «путевых» тканей в просвет иглы), мы сформулировали цель работы.

Цель исследования — оптимизировать метод пункционного лечения ОБВЧС с помощью разработки оригинальных устройств для дренирования ВЧП.

В 2022—2023 гг. в клинико-диагностическом отделении ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ и в оториноларингологическом стационаре ГБУЗ «ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ» пролечены 120 пациентов с ОБВЧС (мужчин 42, женщин 78, средний возраст 48±4 года). Всем пациентам выполнены инструментальный осмотр, эндоскопическое исследование полости носа, компьютерная томография (КТ)/ретгенография ОНП. Единственным критерием включения пациентов в исследование служило наличие ОБВЧС средней тяжести. Критерии исключения: наличие хронического синусита, острого катарального и серозного ВЧС, одонтогенного ВЧС.

Все пациенты в зависимости от метода дренирования ВЧП разделены на две группы. Пациентам группы I (n=60) пункцию ВЧП проводили ИК. Пациентам группы II (n=60) пункцию ВЧП проводили разработанными нами оригинальными иглами. В зависимости от отсутствия или наличия блока естественного соустья ВЧП группы I и II разделены на подгруппы А и Б соответственно. В подгруппы IА и IIА набрано по 50 пациентов, в подгруппы IБ и IIБ — по 10 пациентов (табл. 1). Перед проведением пункции ВЧП определяли КТ-признаки блока естественного соустья ВЧП. У 10 из 13 пациентов рентгенологические признаки блока естественного соустья ВЧП на КТ ОНП совпали с блоком естественного соустья при проведении пункции ВЧП.

Таблица 1. Шкала пальпаторной визуальной боли (Touch Visual Pain — TVP)

Болевой синдром при манипуляции оценивался пациентами по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 10 баллов [9] (рис. 1).

Рис.1. Визуальная аналоговая шкала оценки боли пациентами (ВАШ).

Болевые ощущения пациента врачом оценивались с помощью шкалы пальпаторной визуальной боли (Touch Visual Pain — TVP), в соответствии с которой 0 — признака нет, 1 — признак есть. Шкала TVP включает 10 признаков внешней боли, которые оценивает врач. Данная шкала предназначена для оценки интенсивности болевых ощущений у пациентов, которые не могут выразить свою боль словами (это, например, дети, или люди с нарушением речи, или лица, намеренно искажающие результаты оценки боли по ВАШ), и является одной из самых простых и доступных шкал [10] (см. табл. 1).

Пациентам обеих групп проведено в среднем до 4 пункций ВЧП с интервалом 1—2 дня. Наряду с местной противовоспалительной терапией назначена системная антибактериальная терапия.

При оценке новых оригинальных устройств для дренирования ВЧП к исследованию привлечены 10 врачей из КДО ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ и оториноларингологического отделения ГБУЗ «ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ». Врачами проведен сравнительный анализ удобства и безопасности использования ИК и новых оригинальных устройств для дренирования ВЧП по 10-балльной шкале. Оценивались такие параметры, как острота наконечника изделия, риск повреждения орбитальной стенки ВЧП, давление иглы на перегородку носа и возможность ее травматизации, риск развития носового кровотечения, удобство манипуляции при блоке естественного соустья ВЧП, риск блока иглы «путевыми» тканями, доступность и удобство использования.

Нами разработаны два оригинальных устройства для оптимизации дренирования ВЧП при остром экссудативном ВЧС и кистах ВЧП и способы их применения.

1. Устройство для дренирования верхнечелюстной пазухи, в том числе при блоке естественного соустья, с двумя каналами (получен патент на изобретение и способ применения №RU 2786328 C1, 20.12.22) [11] (рис. 2). Преимущества разработанного устройства заключаются в следующем. Достаточный угол изгиба трубки, который служит ограничителем (7), позволяет контролировать глубину введения устройства и исключает риск травмы нижней стенки глазницы и других стенок ВЧП. За счет этого также уменьшен риск скольжения по латеральной стенке полости носа и таким образом исключено скальпирование слизистой оболочки полости носа, что является наиболее частой причиной носового кровотечения. Наконечник устройства имеет форму трехгранной иглы (5), а отверстие для прохождения жидкости расположено таким образом, что практически исключает вероятность попадания «путевых» тканей в просвет конструкции. Устройство имеет встроенный дополнительный канал с отдельной канюлей (2), что позволяет промыть ВЧП при блоке естественного соустья пазухи. Трубка устройства выполнена из нагартованной нержавеющей стали, что дает дополнительную прочность, которая, в свою очередь, позволяет выдерживать оказываемое на нее давление в случае большой толщины медиальной стенки ВЧП. Рукоятка (3) выполнена таким образом, чтобы удобно ложилась в руку врача, тем самым увеличивая безопасность и удобство в использовании инструмента. S-образная форма иглы (7, 8) служит дополнительным удобством для обзора ее введения и уменьшения оказываемого давления на перегородку носа. Диаметры канюль (1, 2) соответствуют диаметрам для присоединения к основным одноразовым шприцам.

Рис.2. Устройство для дренирования верхнечелюстной пазухи с двумя каналами.

1 — канюля основной трубки; 2 — канюля встроенной трубки; 3 — рукоятка; 4 — основная трубка; 5 — трехгранный наконечник (игла); 6 — заглушка; 7 — угол изгиба трубки у наконечника; 8 — угол наклона трубки; 9 — общая длина устройства; 10 — длина основной трубки в горизонтальной проекции; 11 — угол наклона канюли встроенной трубки; 12 — длина овального отверстия на конце основной трубки; 13 — ширина овального отверстия на конце основной трубки; 14 — расстояние от края отверстия до конца устройства; 15 — внешний диаметр основной трубки; 16 — внешний диаметр встроенной трубки.

2. Устройство для дренирования верхнечелюстной пазухи (получен патент на изобретение № RU 2784284 C1 от 23.11.22) [12] (рис. 3).

Рис.3. Устройство для дренирования верхнечелюстной пазухи с одним каналом.

1 — канюля; 2 — рукоятка; 3 —трубка; 4 — внешний диаметр трубки; 5 — угол среза рабочего конца трубки; 6 — угол изгиба рабочего конца трубки; 7 — угол наклона трубки; 8 — общая длина устройства; 9 — длина трубки в горизонтальной проекции; 10 — угол заострения рабочего конца трубки.

Дополнительные преимущества разработанного устройства по сравнению с устройством, описанным выше, следующие. Диаметр внутренней трубки больше, что позволяет вводить одновременно большее количество промывной жидкости и, соответственно, создавать большее гидравлическое давление в струе промывной жидкости. Скошенный срез на рабочем конце трубки выполнен под таким углом, чтобы размер отверстия для прохождения жидкости был максимальным; это уменьшает вероятность закупорки устройства «путевыми» тканями. В данном устройстве нет дополнительного канала, за счет чего внутренний просвет трубки больше, однако она, несомненно, менее эффективна при блоке естественного соустья ВЧП.

Всем пациентам подгруппы IБ (с блоком естественного соустья ВЧП) потребовалась пункция с помощью двух ИК. Больным подгруппы IIА (без блока естественного соустья ВЧП) пункцию проводили одноканальным оригинальным устройством, а пациентам подгруппы IIБ (с блоком естественного соустья ВЧП) — двухканальным оригинальным устройством.

На повторной КТ через 4 нед после дренирования ВЧП выявлено восстановление пневматизации ОНП у пациентов обеих групп. Результаты оценки пациентами (по ВАШ) и врачом (по шкале TVP) болевого синдрома при проведении пункции ВЧП представлены в табл. 2.

Таблица2. Результаты оценки боли у пациентов исследуемых групп

Как следует из данных табл. 2, показатели болевого синдрома при проведении пункции ВЧП у пациентов подгруппы IIБ статистически значимо (p≤0,05) ниже, чем у пациентов подгруппы IБ: оценка по ВАШ 1,3±0,3 балла и 3,0±0,4 балла соответственно; оценка по шкале TVP 1,0±0,2 балла и 2,7±0,4 балла соответственно. Разница показателей в баллах по ВАШ между подгруппами IА и IIА статистически незначима (p≥0,05), тогда как в тех же подгруппах (IА и IIА) по шкале TVP разница статистически значима (p≤0,05): 1,8±0,3 балла и 0,9±0,2 балла соответственно.

У 10 пациентов группы I при проведении пункции ВЧП отмечено носовое кровотечение, которое было остановлено с помощью гемостатической губки, помещеннной в общий носовой ход.

Результаты сравнительного анализа удобства и безопасности использования ИК и новых оригинальных устройств для дренирования ВЧП, оцененных врачами по 10-балльной шкале, представлены на рис. 4.

Рис.4. Сравнительная оценка иглы Куликовского и оригинальных устройств врачами-оториноларингологами.

ВЧП — верхнечелюстная пазуха; ПН — пневматизация; НК — носовое кровотечение; ЕС — естественное соустье; УсДК — устройство с двумя каналами; УсОК — устройство с одним каналом.

Как видно из рис. 4, оригинальные устройства при регулярном использовании не потеряли своей остроты и формы, риск развития носового кровотечения при их использовании статистически значимо ниже. Имея долгую историю и широту использования, ИК завоевала статус традиционного приоритета в деятельности практически каждого врача-оториноларинголога в нашей стране. Исходя из этого, показатели доступности и привычности использования ИК получили высшую оценку. В то же время оригинальные устройства получили относительно низкую оценку в баллах по этим критериям. Но врачи надеются на то, что эти устройства получат известность и будут так же распространены в практике для облегчения работы специалистов.

Использование оригинальных устройств для пункционного дренирования верхнечелюстной пазухи продемонстрировало хорошую переносимость и безопасность при лечении острого бактериального верхнечелюстного синусита. Оценка болевого синдрома пациентами и врачами-оториноларингологами показала статистически меньшую его выраженность при использовании новых оригинальных устройств, нежели при использовании иглы Куликовского.

Оригинальные устройства при регулярном использовании не утратили своих механических качеств (остроты и формы), не вызывали носового кровотечения, не потребовалась повторная пункция дополнительной иглой при блоке естественного соустья верхнечелюстной пазухи (в двухканальном варианте). При использовании оригинальных устройств из-за более широкого диаметра иглы по сравнению с иглой Куликовского риск попадания «путевых» тканей в просвет конструкций низок. Вероятность возникновения носового кровотечения и травматизации перегородки носа минимальна.

В качестве post scriptum необходимо отметить, что, по сути, идея устройства для пункционного дренирования верхнечелюстной пазухи подарена одним из основоположников оториноларингологической научно-клинической школы, к которой мы имеем честь принадлежать, а именно академиком Б.С. Преображенским. Наследниками Бориса Сергеевича в числе личных вещей нам передан довольно вместительный портфель, увесистый, плотно заполненный инструментами. С большим интересом и трепетом мы рассматривали эти инструменты, многие из которых видели впервые. И вот среди них нам попался необычный троакар, послуживший прототипом представленных в данной статье оригинальных конструкций (рис. 5).

Рис. 5. Прототип иглы академика Б.С. Преображенского на фоне схемы нового оригинального устройства с двумя каналами.

Приятно и отрадно отметить, что Борис Сергеевич Преображенский как бы напомнил нам об одной из созданных и культивированных им традиций — о традиции с легкостью дарить идеи ученикам и вызывать интерес к их реализации, внедрению в широкую клиническую практику.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.