Современные возможности МСКТ в диагностике мицетом параназальных синусов

По данным С.З. Пискунова и соавт. [1, 2], воспалительные заболевания параназальных синусов в 5% случаев обусловлены различной грибковой флорой, преимущественно рода Aspergillus, с наиболее частой локализацией в верхнечелюстных пазухах. Для их диагностики последовательно использовались возможности обзорной рентгенографии, линейной томографии, компьютерной, магнитно-резонансной и цифровой объемной томографии [3]. Каждый из этих методов не лишен недостатков. При подозрении на наличие мицетомы «золотым стандартом» является проведение компьютерной томографии (КТ) без контрастного усиления, с получением изображений в аксиальной и коронарной плоскостях.

В настоящее время грибковый синусит принято разделять на 4 основных типа: острый инвазивный, хронический безболезненный, аллергический и мицетома (грибковое тело). Первым трем типам посвящено достаточно количество исследований, в то время как мицетоме уделено значительно меньшее внимание. Это объясняется тем, что число пациентов с этой патологией невелико, симптоматика минимально выражена, неспецифична, а знание ЛОР-врачами этой патологии не всегда достаточно для постановки диагноза.

Чаще всего мицетома на КТ описывается как объемное образование, содержащее гиперденсивные включения в виде округлых или линейных очагов, на фоне которых иногда выявляется утолщение стенок пораженной пазухи или слизистой оболочки [4]. Но такие изменения могут встречаться и при других патологических состояниях, что требует проведения качественной дифференциальной диагностики. Поэтому мы подробно проанализировали имеющиеся в нашем распоряжении КТ-данные, позволяющие представить КТ-семиотику мицетом околоносовых пазух с последующим обоснованием тактики хирургического лечения.

Обследование проводилось на МСКТ «Philips-Neusoft», Голландия, в положении больного лежа на спине, толщиной среза 3 мм, с последующей мультиплоскостной постпроцессорной обработкой (MPR) в прямой или косой проекциях с использованием специального фильтра реконструкции изображения (SB-фильтр).

При анализе компьютерных томограмм мы обращали внимание на характеристику КТ-симптомов, формирующих КТ-семиотику, свойственную мицетомам околоносовых пазух. К числу основных характеристик, имеющих отношение к изображению мицетом, были отнесены: определение точной топографо-анатомической локализации в пораженном синусе, денситометрическая оценка «ядра» мицетомы (ед.Н), образованного в значительной степени очагами кальцинации, имеющими различный вид, размер, форму и плотность. Кроме того, осуществлялась оценка плотности патологического содержимого вокруг «ядра» мицетомы. Также регистрировалось наличие либо отсутствие утолщения стенок пораженной пазухи и ее денситометрические характеристики.

В течение 2013—2015 гг. нами были обследованы и прооперированы 20 больных с мицетомой околоносовых пазух. У 19 из них процесс был выявлен в верхнечелюстных синусах и только у одного — в основной пазухе. У 16 пациентов мицетомы были удалены эндоскопически, у 4 — проведена классическая операция по Колдуэллу—Люку.

Генез грибкового синусита до сих пор остается спорным. По мнению некоторых авторов, пломбировочный материал, попавший в верхнечелюстную пазуху, оказывает выраженное токсическое воздействие на слизистую оболочку и способствует присоединению грибковой флоры [5]. Другие авторы полагают, что появление мицетомы связано с недолеченным хроническим воспалительным процессом в пазухе.

Существующий хронический воспалительный процесс зачастую приводит к равномерному утолщению стенок пазухи от 2 до 7 мм. Остеодеструкции стенок пазухи не выявлено ни у одного больного. На этом фоне в большинстве случаев весь объем пазухи был выполнен гетерогенным содержимым, в центральных отделах которого выявлялись различной формы (чаще округлые) кальцинаты размером от 1—2 до 12 мм, как правило сгруппированные, образующие «ядро» мицетомы. Их плотность варьировала в широких пределах — от +97 до +3000 ед.Н. Существует мнение, что такого рода гиперденсивные очаги представляют собой отложения фосфата и сульфата кальция в области некроза паренхимы мицетомы [5]. Вокруг «ядра» мицетомы чаще всего визуализировались неравномерно расположенные участки уплотнения по типу «матового стекла», имеющие КТ-плотность от +76 до +115,6 ед.Н.

В трех наблюдениях вокруг «ядра» мицетомы нам не удалось выявить достоверно значимых изменений, что может быть обусловлено начальными проявлениями формирования мицетомы. «Ядро» мицетомы, а также окружающие его перинуклеарные изменения представляли собой так называемый матрикс. Плотность матрикса во всех наблюдениях уменьшается от центра к периферии, снижаясь до уровня низкоплотного жидкостного содержимого до +21,1 ед.Н. Реже по периферии мицетомы отмечалось наличие воздухсодержащих участков либо участков плотностью до +34 — +38 ед.Н. На фоне описанных изменений, обусловленных наличием мицетомы, иногда регистрировалось пристеночное полиповидное утолщение слизистой оболочки, а также распространение патологического процесса в полость носа (см. рисунок).

В результате наших исследований, на основании данных КТ была разработана схема оценки состояния параназальных синусов при мицетоме.

Предложенный способ диагностики мицетом параназальных синусов, основанный на КТ-семиотике, позволяет обнаружить наличие мицетом на стадии КТ околоносовых пазух, а также провести достаточно надежную дифференциальную диагностику и обосновать необходимый объем хирургического лечения. Тем не менее, несмотря на достаточную надежность полученных данных, каждое полученное КТ-заключение должно быть подтверждено морфологической верификацией процесса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.