Современные высокоэнергетические лазерные технологии при хирургическом лечении больных отосклерозом

Одним из важнейших и перспективных направлений современной медицины являются лазерные технологии, которые в настоящее время находят все более широкое распространение в оториноларингологии. Высокоэнергетическое лазерное излучение используется в клинической практике с 1964 г. Эффекты взаимодействия лазерного излучения с различной длиной волны и биологическими объектами изучены достаточно хорошо. Режущие, коагулирующие, испаряющие свойства хирургических лазеров нашли широкое применение во многих разделах оториноларингологии, в том числе при лечении больных отосклерозом.

После описания методик стапедотомии S. Rosen [1] и стапедэктомии J. Shea [2] было предложено множество модификаций хирургического лечения отосклероза.

Разные авторы [3, 4] выделили ряд преимуществ данной методики лечения отосклероза:

1. Более выраженное улучшение костной проводимости.

2. Лучшая фиксация протеза и, как следствие, улучшение воздушной проводимости.

3. Уменьшение влияния длины протеза на внутреннеее ухо.

Однако идеальной техники проведения хирургического лечения больных отосклерозом на сегодняшний день не существует. Механические инструменты, такие как перфоратор, не могут создать в подножной пластинке стремени отверстие, точно соответствующее заданным размерам, более того, эти инструменты могут оказаться опасными. Например, перфоратором можно мобилизовать подножную пластинку стремени и спровоцировать ее попадание в ушной лабиринт. При выраженном отосклеротическом процессе приходится использовать бормашину, что может вызвать значительную травматизацию внутреннего уха из-за возникающей при этом вибрации.

Использование лазеров в лечении больных отосклерозом направлено на максимально возможное сохранение функций внутреннего уха и позволяет избежать повреждения структур среднего уха. Сторонники лазерной стапедопластики настаивают на том, что бесконтактное испарение части слуховых косточек и подножной пластинки стремени является менее травмирующим по отношению к структурам внутреннего уха. Однако следует подчеркнуть, что использование лазеров при лечении больных отосклерозом может привести к повреждению перепончатого лабиринта из-за перегревания внутрилабиринтной жидкости.

Для проведения стапедопластики предлагалось использовать лазеры с различной длиной волны (аргоновый, КТР- и СО₂-лазеры) в непрерывных и суперимпульсных режимах. R. Perkins и другие исследователи впервые использовали аргоновый лазер для хирургического лечения больных с отосклерозом [3—5, 7]. Использование СО₂-лазера в хирургическом лечении больных отосклерозом стало возможным после изобретения в 1989 г. микроманипулятора, позволяющего совместить лазерную установку с операционным микроскопом [5]. Однако в то время эти методики подвергались чрезмерной критике, что привело к определенному скептицизму в отношении их использования во время операций на стремени. Начиная с 1990 г. под руководством S. Javanovic [6] были проведены и опубликованы результаты экспериментальных и клинических исследований, доказывающих эффективность использования СО₂-лазера при лечении больных отосклерозом.

В экспериментах было доказано, что СО₂-лазер обладает неоспоримыми преимуществами перед другими видами лазеров, используемых при лечении больных отосклерозом. Одним из существенных преимуществ СО₂-лазера является высокое поглощение его излучения перилимфой, что приводит к малой глубине проникновения — 0,01 мм.

В нашей клинике используется СО₂-лазер Lumenis со сканирующей системой SurgiTouch, совмещенный с операционным микроскопом с помощью системы Acuspot 471.

Мы провели ряд экспериментальных исследований на изолированных человеческих височных костях с целью определить оптимальные параметры СО₂-лазерного излучения, необходимого для проведения операций на структурах среднего уха. В результате наших исследований были выработаны следующие параметры: фокусное расстояние, равное 250 мм, фокусное пятно 0,18 мм; сухожилие стременной мышцы: одиночный импульс 0,05 с, мощностью 3W, число импульсов — 2—3. Наковальне-стременное сочленение: одиночный импульс 0,05 с мощностью 6 W, число импульсов — 10—14. Задняя ножка стремени: одиночный импульс 0,05 с мощностью 6W, число импульсов — 5—8. Подножная пластинка стремени: одиночный импульс 0,03 с мощностью 18 W, число импульсов — 1.

Нами проведено хирургическое лечение 52 пациентов с отосклерозом (50 женщин и 2 мужчин, возраст 37—56 лет) с использованием СО₂-лазера. 17 пациентов перенесли ранее стапедопластику на другом ухе. У 38 пациентов по данным аудиометрии была тимпанальная форма отосклероза, у 14 — смешанная. Стапедопластика выполнялась под местной анестезией. СО₂-лазер использовался на этапах испарения сухожилия стременной мышцы, наковальне-стременного сочленения, испарения задней ножки стремени и перфорации подножной пластинки стремени (рис. 1).

Мы использовали титановые протезы фирмы «Kurz» (Германия). В конце операции слух улучшился у всех пациентов. Во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде осложнений не было, вестибулярной симптоматики не отмечалось ни у одного из пациентов. На 10-й день после операции пациентам была выполнена первая контрольная аудиометрия, у 33 пациентов с тимпанальной формой отосклероза отмечено почти полное сокращение костно-воздушного разрыва по всем диапазонам частот, у остальных — значительное улучшение слуха, однако сохранялся небольшой костно-воздушный разрыв (порядка 5 дБ). Все пациенты были выписаны из стационара на 10—14-е сутки после операции для амбулаторного долечивания. Через месяц пациентам выполнялась контрольная аудиометрия. Улучшение слуха отмечено у всех оперированных (рис. 2).

Таким образом, стапедопластика с использованием СО₂-лазера является бесконтактным, точным и контролируемым вмешательством на структурах среднего и частично внутреннего уха, позволяющая минимизировать риск осложнений, возникающих при проведении стапедопластики по общепринятой методике.

Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.