Комплексная оценка тенденций динамики общей и сердечно-сосудистой смертности в субъектах Российской Федерации в 2006—2012 гг. по методу ранжирования

АО — автономный округ

БСК — болезни системы кровообращения

ИБС — ишемическая болезнь сердца

РР — разность рангов

РРР — ранг разности рангов

ЦВБ — цереброваскулярные заболевания

Проведение информационно-содержательного мониторинга здоровья населения в субъектах Российской Федерации (РФ) — нетривиальная задача особенно в условиях значительного их количества и разнообразия. Различия по половой [1] и возрастной структуре [2], уровню дохода населения [3], климатогеографическим особенностям [4], распространенности факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также особенности кодирования классов заболеваний [3] влияют на региональные различия по смертности. Вследствие этого сравнение показателей смертности по субъектам РФ затруднено, так как требует учета значительного количества региональных особенностей.

В качестве доступных для анализа широко используются коэффициенты общей смертности, от отдельных ее классов, например, в структуре смертности от болезней системы кровообращения (БСК) выделяют смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярных заболеваний (ЦВБ). Самым распространенным подходом является анализ их динамики за определенные временны́е периоды. В этом смысле крупные исследования выполнялись сотрудниками Национального НИИ общественного здоровья, нашедшие свое отражение в государственных докладах о состоянии здоровья населения РФ.

В отчете Всемирного банка о мировом развитии отмечено, что интенсивное сокращение смертности на протяжении ХХ столетия обеспечили 3 фактора: рост доходов, совершенствование медицинских технологий и реализация программ по охране здоровья населения [5]. Сокращение общей смертности россиян обеспечено более чем 4% снижением вклада БСК и болезней от внешних причин [6]. С учетом существенной роли БСК в общей смертности населения их совместный анализ получил значительное место в работах известных отечественных исследователей. В частности, В.Г. Семенова и Г.Н. Евдокушкина [7] в 2008 г. провели анализ годовых трендов смертности от БСК, ИБС и ЦВБ в трудоспособном и пожилом возрасте в 13 регионах РФ в сравнении с российскими показателями. Заслуживает особого внимания группировка субъектов РФ по средним показателям и темпу прироста общей смертности и смертности от БСК за 2000—2011 гг. на фоне доли пожилых в возрастной структуре населения регионов, выполненная С.А. Бойцовым и И.В. Самородской [1—3].

Цель настоящего исследования — провести ранжирование субъектов РФ по направленности динамики общей и сердечно-сосудистой смертности (включая ИБС и ЦВБ) в целом и в трудоспособном возрасте.

В исследовании использовали показатели Росстата [8]: коэффициенты общей смертности, смертности от БСК, ИБС, ЦВБ в целом по населению, в трудоспособном возрасте (БСКт, ИБСт, ЦВБт) в 81 субъекте РФ в 2006 и 2012 гг. Выбор 2006 г. в качестве первичной временно́й точки объясняется тем, что в 2005—2006 гг. произошел качественный переход общероссийских (и большинства региональных) тенденций общей и сердечно-сосудистой смертности от увеличения (с 1998 г.) к снижению.

Ранжирование субъектов РФ по каждому коэффициенту смертности проведено в несколько этапов. При этом предполагается, что перевод коэффициентов смертности в ранги нивелирует региональные различия относительных коэффициентов и позволит сгруппировать субъекты РФ не по средним значениям или по сравнению с Россией, а с учетом региональной направленности динамики смертности.

Первый этап — все субъекты РФ ранжированы (Р) в порядке увеличения коэффициентов смертности.

Вторым этапом стал расчет разности рангов (РР) между 2006 и 2012 гг., которая может быть как отрицательной, так и положительной. Например, Приморский край в 2006 г. по коэффициенту смертности от ЦВБ относительно других субъектов РФ имел 43-й ранг, в 2012 г. — 55-й ранг, разность составила –12. Отрицательная разница РР — это «ухудшение», свидетельствует об увеличении ранга смертности в 2012 г. по сравнению с таковой в 2006 г. относительно других регионов.

Краснодарский край в 2006 г. по смертности от ИБС имел 43-й ранг, в 2012 г. — 30-й ранг, РР равна 13. Положительная разница — это «улучшение», свидетельствует об уменьшении ранга смертности в 2012 г. по сравнению с таковой в 2006 г. относительно других регионов.

На третьем этапе РР второго этапа ранжирована в порядке убывания. Например, в Ивановской области максимальная РР смертности от БСК (48) среди всех субъектов РФ, следовательно, ранг разности рангов (РРР) равен 1 (табл. 1).

Для группировки субъектов РФ по РРР смертности применяли кластерный анализ — древовидную кластеризацию, евклидово расстояние, метод полной связи [9].

Для понимания характера изменений субъекты РФ сгруппированы в 10 кластеров по среднему значению РРР общей и сердечно-сосудистой смертности (табл. 2). Первые 4 кластера с благоприятными тенденциями по смертности от БСК за 2006—2012 г. объединяют 25 (30,8%) субъектов РФ.

В 1-й кластер вошли 9 субъектов РФ (Ивановская, Калининградская Смоленская, Волгоградская и Кемеровская области, Ставропольский край, Ненецкий А.О., Республики Северная Осетия и Карачаево-Черкесская) с положительной или нейтральной динамикой рангов по всем видам смертности.

Во 2-й кластер объединились Тамбовская, Воронежская, Саратовская области и Краснодарский край с преимущественно положительной динамикой РР по сердечно-сосудистой смертности и отрицательной по общей смертности (кроме Воронежской области).

В 3-й кластер вошли 4 субъекта РФ (Нижегородская, Самарская, Архангельская области и Республика Бурятия) с характерной позитивной динамикой по всем видам смертности, но с выраженной негативной динамикой по ИБС.

В 4-й кластер объединены 8 субъектов РФ: Ленинградская, Астраханская, Курская, Магаданская, Орловская и Свердловская области, Забайкальский и Приморский края. Для кластера характерна отрицательная динамика рангов смертности от ЦВБ и ЦВБт (исключение Забайкальский край, Ленинградская и Астраханская области), по остальным видам смертности — динамика позитивная или отсутствует (исключение смертность от БСК в Приморском крае и Орловской области, от БСКт в Магаданской области).

Следующая группа (2 кластера) представлена субъектами РФ (23,5%) без ярко выраженной динамики рангов по смертности. В 5-м кластере 9 субъектов: Владимирская, Тверская, Псковская и Тюменская области, Республики Хакасия, Дагестан, Удмуртия, Ингушетия и Чечня, Ханты-Мансийский А.О. По большинству видов смертности динамика рангов отсутствует или минимальна (от 0 до –2). Следует обратить внимание на Республику Хакасию, где при положительной динамике рангов смертности от БСК и ЦВБ в целом происходит «ухудшение» по ИБС, включая трудоспособный возраст.

Шестой кластер (Ярославская, Липецкая и Томская области, Республики Адыгея, Татарстан, Марий Эл, Саха, Кабардино-Балкария, Карелия, Чувашия) отличается преимущественно негативной динамикой смертности от ЦВБ (кроме Республик Адыгея и Саха). Других закономерностей не наблюдается, однако отмечается значительная вариативность рангов смертности по отдельным классам, без четко выраженных групповых тенденций.

Последние 4 кластера (третья группа) объединяют субъекты РФ (45,7%) в целом с характерной отрицательной динамикой рангов всех видов смертности. В 7-м кластере 12 субъектов РФ: Пензенская, Мурманская, Тульская, Калужская, Ростовская, Рязанская, Брянская, Белгородская, Новгородская, Кировская, Сахалинская и Костромская области. На фоне отрицательной динамики рангов по БСК и ИБС отмечены положительные тренды смертности от БСКт (кроме Сахалинской, Кировской и Пензенской областей), от ЦВБт; в отдельных субъектах РФ — по общей смертности (Пензенская область), по ИБСт (в Калужская, Мурманская и Тульская области), по ЦВБ (Сахалинская, Калужская, Ростовская и Пензенская области).

Республики Мордовия и Башкортостан, Алтайский край сформировали 8-й кластер с характерной негативной динамикой рангов по смертности в трудоспособном возрасте (общей и сердечно-сосудистой), но с положительной динамикой по смертности от БСК, ИБС, ЦВБ. Необходимо отметить, что выбивается из общей тенденции Башкортостан с позитивной динамикой по смертности от ЦВБт.

В 9-м кластере (Московская, Новосибирская, Ульяновская, Вологодская области, Республики Коми, Тыва, Алтай, Ямало-Ненецкий АО, Пермский край) отрицательные тренды по сердечно-сосудистой смертности сопровождаются положительными трендами по общей смертности. Исключение составили Республики Коми (БСК и ИБС), Тыва (БСК и ЦВБ) и Алтай (ИБСт), Новосибирская и Ульяновская области (БСКт).

В 10-м кластере объединены 12 субъектов РФ: Челябинская, Оренбургская, Омская, Иркутская, Амурская и Курганская области; Красноярский, Хабаровский, Камчатский края; Республика Калмыкия, Еврейский А.О., Чукотский А.О. Все ранги смертности имеют выраженное отрицательное значение, за исключением рангов смертности от ИБСт (Оренбургская и Челябинская области, Еврейский А.О., Республика Калмыкия) и по ЦВБт (Камчатский край).

При анализе результатов следует обратить внимание, что полученные данные характеризуют именно динамику рангов, а не фактические уровни смертности, абсолютное изменение которых может не совпадать с трендами по рангам. Например, Республика Ингушетия имеет минимальные в РФ коэффициенты смертности от БСК в 2006 и 2012 гг., при этом их значения увеличились соответственно с 161 (Р=1) до 199 (Р=1) на 100 тыс. населения. В то же время, несмотря на это, по РР за эти годы республика занимает 17-е место (РРР). Другой пример — Псковская область, имея максимальные для РФ коэффициенты смертности от БСК (в 2006 г. 1445 и в 2012 г. 1205 на 100 тыс. населения), по РР смертности имеет ту же РРР, что и Ингушетия.

Наряду с этим интересен анализ динамики рангов по структуре смертности от БСК и сравнению с общей смертностью. Так, в исследуемый период Ивановская область среди всех субъектов РФ имеет самую лучшую РР, что соответствует первому и второму РРР по смертности от БСК, БСКт, ИБС, ИБСт (несколько хуже по смертности от ЦВБ и по ЦВБт — 6 и 14 соответственно). Лучшая Р.Р. смертности от БСК в Ивановской области обусловлена изменением ранга (Р) по коэффициенту смертности от БСК с 78-го в 2006 г. на 30-й в 2012 г. (соответственно с 1266 до 699 на 100 тыс. населения). В то же время РР по общей смертности соответствует 15 РРР. Данные особенности характеризуют Ивановскую область как позитивного лидера по снижению смертности от БСК и отсутствию такового по общей смертности (см. табл. 1).

Следовательно, в комплексной оценке динамики региональных трендов смертности целесообразно рассматривать и коэффициенты смертности.

Результаты ранжирования субъектов по изменению показателей смертности совпадают с данными литературы по анализу трендов коэффициентов смертности от БСК. Показательно исследование в Кемеровской области за период с 2000 по 2011 г., продемонстрировавшее благоприятную тенденцию по БСК и ИБС, но отрицательную по ЦВБ и общей смертности относительно общероссийских показателей [10]. Эти тенденции соответствуют рейтингу изменения рангов смертности в настоящем исследовании: рейтинг Кемеровской области по всем видам смертности высокий, однако, если по БСК и ИБС регион имеет 4-й и 8-й ранги соответственно, то по общей смертности и ЦВБ — лишь на 12-й и 14-й. В настоящем исследовании Кемеровская область вошла в группу территорий с характерными благоприятными тенденциями по общей и сердечно-сосудистой смертности (1-й кластер).

Другим примером этой группы кластеров является негативная ситуация с цереброваскулярной патологией в Приморском крае [11], соответствующая результатам настоящего исследования. Субъект вошел в 4-й кластер, характеризующийся негативной динамикой рангов смертности от ЦВБ и ЦВБт, а также общей смертности на фоне позитивной динамики или в ее отсутствие по другим видам смертности.

В то же время сравнение уровней общей смертности субъектов в 2012 г. свидетельствует, что, например, в Псковской и Тверской областях показатель выше (19,6 и 18,3‰ соответственно), чем в среднем по стране, а в Ингушетии (3,7‰) и Чечне (5,5‰) — существенно ниже.

Особого внимания требует третья группа с характерной отрицательной динамикой рангов всех видов смертности. Например, Сахалинская и Амурская области попали соответственно в 7-й и 10-й кластеры соответственно с противоположными тенденциями в этой группе кластеров, при этом у них отмечено одинаковое снижение общей смертности (в пределах 5%). В Сахалинской области имеются положительные тренды смертности БСК, во втором, наоборот, выраженная отрицательная динамика.

Большинство субъектов РФ с неблагоприятными тенденциями сердечно-сосудистой смертности, по данным С.А. Бойцова и И.В. Самородской [2], вошли в кластеры с негативной динамикой рангов настоящего исследования (третья группа), за исключением Магаданской области и Ненецкого А.О. (соответственно 4-й и 1-й кластеры первой группы). Максимальная убыль смертности от БСК отмечается в Ивановской области (1-й кластер), Ненецком А.О. (1-й кластер), Ленинградской области (4-й кластер) и Республике Карелия (6-й кластер) [1]. Некоторые различия результатов могут быть обусловлены разными временны́ми периодами анализа.

Метод ранжирования динамики рангов позволяет провести комплексный сравнительный анализ трендов динамики общей и сердечно-сосудистой смертности (выделяя ИБС и ЦВБ) в субъектах РФ как в целом, так и в трудоспособном возрасте, что дает качественно новую информацию, дополняющую общепринятые подходы в исследовании смертности населения.

Внедрение федеральных и региональных программ требует постоянного мониторинга эффективности вкладываемых финансовых средств в охрану здоровья населения в целях совершенствования планирования деятельности по улучшению здоровья. Считаем важным учесть, что в один кластер попадают территории с разными социально-экономическими, климатогеографическими, возрастно-половыми характеристиками, традиционно рассматриваемыми как наиболее весомые аргументы региональной компоненты здоровья. Это в свою очередь дает основание необходимости «переосмыслить то, что в российской практике социальной политики называется региональными особенностями здоровья, а на практике во многих случаях является следствием еще с советских времен сформировавшегося неравенства в здоровье» [6].

Конфликт интересов отсутствует.