Судебно-медицинская экспертиза переломов костей носа, осложнившихся попаданием крови в дыхательные пути, является одним из тех случаев в судебной медицине, которые, не представляя существенных трудностей при секционном исследовании, тем не менее вызывают многочисленные дискуссии в вопросах формулировки заключительного клинического диагноза и выводов.

Мнения многих специалистов [1—6] в области судебной медицины при обсуждении данного вопроса не просто различаются в подходах к формулировке выводов о причинно-следственной связи между повреждением носа и наступлением смертельного исхода, но нередко бывают диаметрально противоположными. На наш взгляд, это обусловлено тем, что в своих рассуждениях авторы используют упрощенный подход, рассматривая некий обобщенный перелом костей носа, без учета конкретной анатомической локализации повреждений. Для правильной формулировки судебно-медицинского диагноза (СМД) и экспертных выводов в случае перелома костей носа, осложнившегося попаданием крови в дыхательные пути, в каждом случае необходимо учитывать конкретный вид повреждения.

Известно, что переломы костей носа подразделяются на изолированные (повреждаются только кости носа и носовой перегородки) и комбинированные (с повреждением стенок околоносовых пазух, орбит, костей основания черепа). Рассмотрим варианты построения СМД и выводов в соответствии с основными разновидностями переломов костей носа.

Изолированный перелом костей носа является наиболее часто встречающимся видом травмы носа. Как правило, такой вид перелома сочетается с подвывихом или переломом хрящевого отдела носовой перегородки. Развитие носового кровотечения при этом происходит из передних отделов носовой полости — зоны Киссельбаха—Литтла, а также (реже) из бассейна сосудов средних отделов полости носа, располагающихся на границе хрящевого и костного отделов носа [7].

Данный вид травмы носа не сопровождается обильным кровотечением и выраженной неврологической симптоматикой. Пострадавший при прочих равных условиях остается в сознании, у него сохраняются глоточно-гортанный и кашлевой рефлексы. Вплоть до остановки кровотечения пострадавший вынужден постоянно держать голову в положении, препятствующем затеканию крови в дыхательные пути. Любое изменение положения тела, ведущее к аспирации крови, вызывает рефлекторные кашель и рвоту, в результате чего пострадавший вынужден вновь принять положение, препятствующее затеканию крови в глотку и обеспечивающее оптимальное дыхание.

Для затекания крови в дыхательные пути необходимо угнетение сознания, которое в рассматриваемом случае не может быть связано с травмой носа. Одной из причин такого состояния может являться наличие у пострадавшего выраженной алкогольной интоксикации.

Алкогольная депрессия ЦНС проявляется в том числе угнетением X пары черепных нервов и их ветвей — возвратных нервов, что приводит к нарушению функций мышц, расширяющих голосовую щель, и внутренних мышц гортани. В результате этого голосовые складки занимают «трупное положение» — промежуточное между полным приведением и крайним отведением [8]. Повышается порог чувствительности всего рецепторного аппарата, что наряду с угнетением ЦНС влечет за собой подавление гортанно-глоточных и кашлевых рефлексов. Это создает условия для затекания крови в дыхательные пути с последующей аспирацией.

Способствующими факторами являются наличие у пострадавшего угнетения сознания и положение тела — лежа на спине либо сидя с запрокинутой назад головой.

Кровь, истекающая из носа, при этом лишь частично заполняет просвет воздухоносных путей, оседая преимущественно на стенках трахеи и бронхов, а также проникает в просвет части альвеол. Установлено, что уже в первые часы после аспирации крови в легких развивается комплекс морфологических изменений микроциркуляторного русла, паренхиматозных отделов и бронхиального дерева. Наблюдаются инфильтрация межальвеолярных перегородок нейтрофильными лейкоцитами, развитие интерстициального и альвеолярного отека, расстройство кровообращения в гемомикроциркуляторном русле (полнокровие, агрегация эритроцитов), деформация бронхов, обтурация их просветов слущенным эпителием, эритроцитами, острая эмфизема, дистелектазы и ателектазы [9].

Отмеченные изменения легких соответствуют морфологии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), который в данном случае является причиной расстройства дыхания. На ведущую роль ОРДС в наступлении смертельного исхода при аспирации крови указывают данные и других исследователей [10, 11].

Отмеченная фатальная роль ОРДС заставляет пересмотреть устоявшиеся в отечественной судебной медицине взгляды на непосредственную причину смерти и формулировку СМД при переломе костей носа с аспирацией крови.

Сначала необходимо рассмотреть проявления нозологических единиц и/или синдромов, которые в данном случае могли потенциально определять развитие терминального состояния.

Изолированный перелом костей носа проявляется полным либо частичным нарушением целостности костей носа, носовых раковин и сошника, признаками кровотечения из поврежденных назальных кровеносных сосудов; аспирации крови — следами крови в просвете мелких бронхов, бронхиол и альвеол; алкогольное опьянение — наличием алкоголя в крови и моче (при ее наличии).

Проявлением ОРДС является гистологическое обнаружение первичного повреждения альвеолярно-капиллярных мембран, интерстициального отека и альвеолярного отека легких, формирования дистелектазов легких и инфильтрация межальвеолярных перегородок нейтрофильными лейкоцитами, сладжи, стазы крови в сосудах микроциркуляторного русла легких.

Анализ проявлений рассматриваемых нозологических форм с учетом их патогенетических взаимосвязей позволяет сделать следующие выводы:

— ОРДС является синдромом, который этиологически связан с аспирацией крови, однако при этом не является проявлением затекания крови в дыхательные пути. Это соответствует общепринятому определению осложнения основного заболевания: нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями.

— Аспирация крови является нозологической единицей, которая через обусловленное ею осложнение в виде ОРДС привела к наступлению летального исхода, что соответствует определению основного заболевания — одна или несколько нозологических единиц, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к смерти больного.

Перелом костей носа, носовое кровотечение самостоятельно, без влияния сопутствующих факторов, травма носа и обусловленное ею кровотечение не могут служить причиной аспирации крови. Фактором, который привел к аспирации крови, явилось алкогольное опьянение, вызвавшее угнетение сознания, зияние голосовой щели, подавление гортанно-глоточного и кашлевого рефлексов. В то же время алкогольное опьянение не может находиться в прямой причинной связи с аспирацией крови, так как сам факт алкогольного опьянения, без источника кровотечения, не может служить причиной аспирации крови. Это соответствует определению фонового заболевания — заболевание, которое этиологически не связано с основным, но включилось с ним в общий патогенез.

Приведенная последовательность рассуждений позволяет сформулировать СМД при рассматриваемой патологии следующим образом (схематично):

ОСН. Аспирация крови.

ФОН. Перелом костей носа, носовое кровотечение. Алкогольное опьянение.

ОСЛ. Острый респираторный дистресс-синдром.

Предложенный вариант СМД позволяет сделать следующие экспертные выводы (схематично):

Смерть пострадавшего наступила в результате аспирации (вдыхания) крови, осложнившейся острым респираторным дистресс-синдромом, который и явился непосредственной причиной смерти.

Аспирация (вдыхание) крови произошла в результате суммарного действия ряда факторов: носового кровотечения, алкогольного опьянения и положения пострадавшего лежа на спине/сидя с запрокинутой назад головой.

Перелом костей носа по признаку кратковременного расстройства здоровья на срок не более 21 дня (п. 8.1. приказа Минздравсоцразвития России № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» от 24.04.08) относится к повреждениям, причинившим легкий вред здоровью, и не стоит в прямой причинной связи с наступлением смерти.

При комбинированном переломе повреждения костей носа являются частью единого комплекса повреждений. У большинства пострадавших в случаях переломов костей носа в комбинации с переломами костей средней либо верхней зон лица отмечается черепно-мозговая травма с повреждением головного мозга различной степени выраженности [12]. Это обусловлено тем обстоятельством, что средняя и верхняя зоны лица представлены костными структурами, тесно связанными с основанием черепа, твердой мозговой оболочкой и головным мозгом.

Так, например, при переломе костей носа со смещением в переднезаднем направлении, как правило, происходит перелом перпендикулярной пластинки решетчатой кости, упирающейся в более крепкий сошник. Нередко отмечается перелом нижней стенки лобных пазух. Возможно повреждение мозговых оболочек как на уровне продырявленной пластинки, так и на уровне задней стенки лобных пазух. Отмеченные травматические повреждения нередко сопровождаются кровоизлияниями под оболочки и в вещество головного мозга, ликвореей, выраженным угнетением сознания.

Возникающая при этом совокупность повреждений образует черепно-лицевую травму, при которой одновременно повреждаются кости мозгового и лицевого черепа, а также головной мозг с характерными для ЧМТ нарушениями дыхания, кровообращения и ликвородинамики, приводящими к недостаточности мозгового кровообращения, отеку мозга и, как следствие, к дисфункции всех пар черепных нервов, включая блуждающие нервы и их ветви.

Источниками кровотечений при сочетанных переломах костей носа являются передневерхняя (этмоидальная) область — из бассейна решетчатых артерий при повреждении сосудов одноименной кости; заднелатеральная зона — носоглоточное венозное сплетение Woodruff, и задняя перегородочная — из бассейна клиновидно-небной артерии [13, 14]. Кровотечение при сочетанных переломах носа обычно обильное, упорное, что объясняется крупным диаметром повреждаемых сосудов и плохой их сократимостью [13].

Наступающее в результате отмеченной патологической цепи событий угнетение сознания приводит к пассивному положению тела пострадавшего, не исключающего затекание крови из поврежденных кровеносных сосудов в гортань, трахею и бронхиальное дерево с практически полным заполнением их просвета кровью. В таких случаях обтурация дыхательных путей излившейся кровью неизбежно приводит к развитию механической асфиксии и наступлению смертельного исхода.

Проявления нозологических единиц и/или синдромов, которые потенциально могли определять развитие терминального состояния и танатогенеза, при черепно-лицевой травме отличны от наблюдаемых при изолированных переломах костей носа.

Проявлением черепно-лицевой травмы являются перелом костей носа и прилежащих костей (решетчатой, клиновидной и т. п.), разрывы мозговых оболочек, кровоизлияния под оболочки и в вещество головного мозга, повреждения кровеносных сосудов (бассейн решетчатых артерий, клиновидно-небная артерия и т. д.).

Проявление обтурации дыхательных путей кровью — заполнение крови просветов трахеи и бронхиального дерева вплоть до мелких бронхов.

Проявлением механической асфиксии является обнаружение при судебно-медицинском исследовании трупа обильных, разлитых, интенсивно окрашенных трупных пятен, цианоза кожного покрова лица и шеи, мелкоточечных кровоизлияний в соединительные оболочки глаз, острого венозного полнокровия внутренних органов и других общеасфиксических признаков.

При комбинированном переломе костей носа анализ проявлений нозологических форм с учетом их патогенетических взаимосвязей позволяет сделать следующие выводы:

— Перелом костей носа, сочетающийся с травмой средней и/или верхней зоны лица, входит в комплекс повреждений, составляющих черепно-лицевую травму, которая через обусловленное ею осложнение в виде обтурации кровью дыхательных путей привела к наступлению летального исхода. Это соответствует определению основного заболевания — одна или несколько нозологических единиц, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к смерти пострадавшего.

— Механическая асфиксия является синдромом, который этиологически прямо связан с обтурацией кровью дыхательных путей, но при этом не является проявлением сочетанной черепно-мозговой травмы. Это соответствует общепринятому определению осложнения основного заболевания — нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями.

Приведенная последовательность рассуждений позволяет сформулировать СМД при рассматриваемом виде травмы носа следующим образом (схематично):

ОСН. Черепно-лицевая травма: перелом костей носа, перелом перпендикулярной пластинки решетчатой кости, разрыв твердой и мягкой мозговых оболочек, кровоизлияние под оболочки и в вещество головного мозга, набухание головного мозга, разрыв этмоидальных артерий.

ОСЛ. Механическая асфиксия: обтурация трахеи и бронхов кровью, цианоз кожного покрова лица и шеи, мелкоточечные кровоизлияния в соединительные оболочки глаз, острое венозное полнокровие внутренних органов.

Предложенный вариант СМД позволяет сделать следующие экспертные выводы (схематично):

Смерть пострадавшего наступила в результате черепно-лицевой травмы, осложнившейся острым кровотечением из поврежденных сосудов носа с развитием механической асфиксии вследствие заполнения просвета дыхательных путей кровью, которая и явилась непосредственной причиной смерти.

Выявленные при судебно-медицинской экспертизе трупа пострадавшего повреждения состоят в непосредственной причинной связи с наступившим смертельным исходом.

Для правильной формулировки судебно-медицинского диагноза и выводов при различных переломах костей носа с попаданием крови в дыхательные пути необходимо учитывать характер травмы (изолированный либо комбинированный вид перелома), наличие либо отсутствие сопутствующих повреждений и состояний, а также с патогенетических позиций проводить детальный анализ последовательности и взаимосвязи нозологических форм и синдромов, которые могли привести к наступлению смертельного исхода.