Механизмы образования повреждений печени при тупой травме живота

Среди механизмов, вызывающих повреждения печени при тупой травме живота, одни исследователи [1] выделяют удар, противоудар, сдавление и сотрясение тела, другие — явления деформации, сжатия, сдвига и разрыва [2], что свидетельствует о неизученности процессов, лежащих в основе формирования повреждений печени.

Цель работы — изучение механизмов образования повреждений печени при тупой травме живота.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

— уточнить сущность имеющихся судебно-медицинских знаний о механизмах повреждения печени при тупой травме живота;

— на основании выполненного исследования дать общую характеристику механизмов и процессов, лежащих в основе формирования повреждений печени при тупой травме живота.

Методы исследования — системно-структурный анализ, наблюдение, описание, метод формальной логики, материал исследования — научная и специальная литература.

Среди механизмов образования повреждений печени большинство исследователей [1, 3] выделяют прямой удар, сдавление, противоудар, инерционные движения и сотрясения органа.

В механизме подкапсульных кровоизлияний печени существенную роль отводят ее связочному аппарату: растяжение вызывает начальные повреждения паренхимы органа с последующим накоплением подкапсульной гематомы [1]. Растяжение связочного аппарата может произойти от любого из указанных выше травматических воздействий, поэтому самостоятельная диагностическая ценность подкапсульных кровоизлияний невелика.

Формирование других подкапсульных повреждений связано с прямым ударным и противоударным воздействием, сдавлением и сотрясением органа.

Механизм разрушения паренхимы печени при ударе тупым предметом с ограниченной поверхностью сводится к резкой локальной деформации и незначительному смещению органа.

Локальная деформация проявляется прогибанием брюшной стенки с образованием очага сжатия в прилежащем участке печени и умеренного растяжения паренхимы по краям зоны сжатия.

Морфологическими эквивалентами данного механизма являются одиночные «прямые» [4] подкапсульные кровоизлияния в паренхиме без выраженного отслоения капсулы, неглубокие подкапсульные разрывы небольшой протяженности и умеренно выраженные очаги размозжения паренхимы в области кровоизлияния.

При ударе значительной силы тупым предметом с ограниченной поверхностью наблюдается незначительное смещение печени с умеренным натяжением связок в направлении действия травмирующего фактора. От удара большой силы происходит резкое смещение органа с растяжением связок [5].

Морфологическим эквивалентом незначительного смещения печени являются умеренно выраженные одиночные подкапсульные кровоизлияния в местах прикрепления к ней связок, реже — кровоизлияния в самих связках, при резком смещении — разрыв связок и подкапсульные кровоизлияния [5].

Механизм разрушения печени при ударе тупым предметом с неограниченной поверхностью отличается более выраженной местной и общей деформацией, смещением и противоударом печени, а также наличием сотрясения органа [3].

Местная деформация при ударе тупым предметом с неограниченной поверхностью отличается большей площадью очага сжатия, большей степенью растяжения паренхимы по краям зоны сжатия [6].

Общая деформация печени сопровождается растяжением ткани на стороне, противоположной приложению силы, а также «сгибом ткани» или изменением кривизны поверхности органа с растяжением поверхностных слоев ткани в участках, удаленных от места приложения силы [2, 3].

В результате местной и общей деформации печени образуются прямые и непрямые повреждения. Морфологическими эквивалентами местной деформации являются один или два, реже несколько местных крупных очагов кровоизлияния под капсулой, а также 1—2 местных (прямых [4]) разрыва паренхимы линейной или извилистой формы, иногда значительной протяженности, с элементами размозжения ткани; очаговые центральные кровоизлияния и разрывы. Морфологическими эквивалентами общей деформации являются глубокий разрыв ткани на противоположной поверхности печени и множественные параллельно расположенные поверхностные разрывы на участках, удаленных от места приложения силы. Для ударного механизма травмы нетипично смещение внутренних слоев ткани, в результате чего не образуются центральные разрывы [3, 7].

Смещение печени при ударе тупым предметом с неограниченной поверхностью вызывает натяжение связок в направлении действия травмирующего фактора, придавливание печени (противоудар) к позвоночнику и перегиб печени вокруг ее сагиттальной оси через позвоночник (или через реберную дугу или сократившуюся диафрагму в зависимости от направления удара). При этом зона сжатия возникает на противоположной месту приложения силы поверхности, а растяжения — на прилежащей [3].

Морфологическим эквивалентом смещения печени при ударе тупым предметом с неограниченной поверхностью являются кровоизлияния под капсулой в местах прикрепления связок к печени, в связках печени (реже разрывы), чаще без выраженного отслоения капсулы или с умеренным ее отслоением в этой области. Удар смещенной печени о позвоночник (реберную дугу) приводит к образованию «противоударных» очаговых кровоизлияний под капсулу (соответственно реберной дуге или позвоночнику в зависимости от направления смещения органа) и разделение печени в сагиттальном направлении на две раздвигающиеся половины, которые удерживаются друг с другом в области диафрагмы и крупных ветвей полой вены.

Сотрясение органа, вызывающее смещение печени при ударе, сопровождается растяжением связок в месте их прикрепления, ударом печени о позвоночник (иногда с перегибом через него), реберную дугу или сократившуюся диафрагму [3].

Механизм разрушения печени при сдавлении тела характеризуется общей деформацией и смещением органа [3].

Общая деформация сопровождает сдавление печени между ребрами и позвоночником. В направлении сдавления размер печени уменьшается, а в перпендикулярной ему плоскости размеры печени увеличиваются, что вызывает растяжение и смещение в противоположных направлениях внутренних слоев паренхимы печени с формированием центральных разрывов, которые заканчиваются вблизи капсулы органа. Направленность разрывов соответствует направлению сдавления. Вместе с разрывами образуются крупные очаги размозжения в центральных и периферических участках паренхимы.

Морфологическими эквивалентами общей деформации при сдавлении печени являются множественные очаги кровоизлияний под капсулой и в глубине печени (нередко объемные), выраженные отслоения капсулы на значительном протяжении органа; подкапсульные разрывы щелевидной или лучистой формы; обширные центральные разрывы, не доходящие до капсулы органа с размозжением и деструкцией ткани и пропитыванием детрита кровью.

Кроме того, печень при сдавлении смещается и придавливается к позвоночнику, перегибается через позвоночник с образованием обширных разрывов в сагиттальном направлении, чаще вдоль серповидной связки с размозжением краев разрыва [2]. Смещение печени приводит к натяжению связок с образованием кровоизлияний в самих связках и под капсулой в месте их прикрепления к печени.

Механизм сдавления со значительной силой отличается большей степенью смещения органа, признаком которого служит образование подкапсульных гематом, расположенных параллельно ребрам (в виде «отпечатков» ребер).

Повреждения желчного пузыря, отрывы и перемещения печени происходят только от воздействия большой силы, например при сдавлении буферами вагонов, при переезде поездом, трамваем и др. [2, 3].

Механизм разрушения печени при сотрясении тела характеризуется резким смещением печени [3].

Морфологическими эквивалентами резкого смещения печени при сотрясении тела являются множественные кровоизлияния в области ворот органа, кровоизлияния и отторжения капсулы в месте прикрепления связок, разрывы ткани печени в местах прикрепления связок, а также частичный или полный отрыв печени от связок, наличие внеорганных повреждений [3].

В механизме образования повреждений следует различать вид травматического воздействия, повреждающий фактор и механизм, лежащий в основе разрушения ткани. Видами травматического воздействия при тупой травме живота являются удар с ограниченной и неограниченной поверхностью, сдавление и сотрясение органа (см. таблицу).

Удар ограниченной поверхностью тупого предмета вызывает резкую локальную центростремительную [8] деформацию печени с незначительным смещением ее и формированием односторонних подкапсульных кровоизлияний, разрывов паренхимы с капсулой, очаговым размозжением паренхимы печени в результате процессов растяжения и сжатия.

Удар неограниченной поверхностью тупого предмета вызывает резкую локальную центростремительную и общую центробежную [8] деформацию печени со значительным смещением ее и формированием двусторонних подкапсульных кровоизлияний, разрывов паренхимы с капсулой, очаговым размозжением паренхимы печени в результате процессов растяжения и сжатия.

Сдавление тупыми предметами вызывает локальную и противоударную центростремительную, а также общую центробежную [8] деформацию печени со значительным смещением органа и формированием двусторонних подкапсульных кровоизлияний, разрывов паренхимы с капсулой, очаговым размозжением паренхимы печени в результате процессов растяжения и сжатия.

Сотрясение органа вызывает подкапсульные кровоизлияния и разрывы паренхимы. При этом в доступной литературе отсутствуют данные о процессах, лежащих в основе разрушения ткани печени в результате сотрясения органа.

Таким образом, практически одни и те же механизмы растяжения и сжатия ткани печени лежат в основе различных видов воздействия при тупой травме живота и формируют различные по морфологическим свойствам повреждения печени. Данное обстоятельство свидетельствует о необходимости поиска иных механизмов и процессов разрушения ткани с целью повышения диагностики условий причинения тупой травмы живота.