Тактика лечения детей с переломами корней постоянных зубов в коронковой трети

Перелом корня зуба — относительно редкий вид травмы, составляющий не более 7% от всех травм зубов [1, 2].

Принципиальное значение для исхода заболевания при таком виде травмы имеет расположение линии перелома: чем она апикальнее, тем лучше прогноз [3, 4]. Наиболее распространены переломы в средней трети корня, затем следует переломы в апикальной трети, и, наконец, реже всего встречаются переломы в корональной трети корня.

В основополагающей работе J. Andreasen (1970), основанной на анализе 1298 случаев травмы зубов, были представлены четыре варианта исхода переломов корней зубов в зависимости от типа заживления тканей:

1. Заживление с образованием твердотканной мозоли (гистологическая природа тканей при этом не важна, исход регистрируют на основании отсутствия рентгенологически заметного диастаза между фрагментами).

2. Заживление с образованием костной прослойки между фрагментами.

3. Заживление с образованием соединительнотканной прослойки между фрагментами.

4. Отсутствие заживления с ростом в линии перелома грануляционной ткани (возможно только при некрозе пульпы) [5].Средняя частота некроза пульпы при переломах корней составляет 22%. Заживление с образованием в линии перелома твердых тканей происходит в 30% случаев, соединительнотканной прослойки — в 43% [2].

К факторам, способствующим заживлению по наиболее благоприятному типу, относятся:

— детский возраст;

— более ранние стадии формирования корня;

— положительные тесты на жизнеспособность пульпы на момент первичного осмотра;

— отсутствие смещения или близкое расположение фрагментов [6].

Факторами риска некроза пульпы являются выраженная дислокация фрагментов и расположение линии перелома в корональной трети. Согласно исследованию M.Cvek (2008) вероятность сохранения жизнеспособной пульпы составляет 96% при переломах в апикальной трети, 86% — при локализации перелома в средней трети и только 20% — при переломах в корональной трети [7]. По данным M. Doğan et al. (2018) прогноз в отношении сохранения жизнеспособности пульпы ухудшает также сочетание перелома корня с переломом коронки [8].

Согласно рекомендациям Международной ассоциации стоматологической травматологии (International Association of Dental Traumatology, IADT) при переломах корня зуба показано гибкое шинирование на срок до 4 месяцев и наблюдение [4]. Эндодонтическое лечение проводят только при появлении признаков некроза пульпы, при этом обычно требуется эндодонтическое лечение только коронального фрагмента [9—11]. Важно понимать, что тесты на жизнеспособность пульпы при травме зуба могут оставаться ложноотрицательными в течение трех месяцев, поэтому при постановке диагноза ориентироваться следует в первую очередь на жалобы пациента и отсутствие заживления с образованием очага просветления в линии перелома на рентгенограммах [4].

Возможные варианты эндодонтического лечения включают: длительное применение повязки из гидроксида кальция для образования апикального барьера с дальнейшим пломбированием коронального фрагмента гуттаперчей [10, 11]; формирование пробки из минерал триоксид агрегата (МТА) с дальнейшим пломбированием гуттаперчей [12—16]; регенерацию пульпоподобной ткани (РПП). Некоторые авторы полагают, что использование последнего метода предпочтительнее, так как восстановление кровоснабжения коронального фрагмента корня улучшает репаративный потенциал и приводит к большей вероятности заживления с образованием твердотканной мозоли. Однако количество случаев с РПП при переломах корня в мировой литературе пока не так велико, чтобы можно было однозначно утверждать это [6, 17, 18]. В случае, описанном A. Chaniotis (2014), например, произошло заживление с образованием мягкотканной прослойки, а не твердых тканей [18]. В то же время остеогенные свойства МТА и некоторых других кальцийсиликатных цементов также могут быть использованы для стимуляции образования твердотканной мозоли в месте соединения фрагментов [19].

Пациент М. 13 лет обратился в клинику с жалобами на подвижность коронковой части зуба 1.2, боли от термических раздражителей. Из анамнеза: месяц назад — травма в результате падения с электросамоката. При обращении по месту жительства помощь оказана не была, несмотря на очевидную подвижность коронки зуба. В дальнейшем подвижность коронки, со слов мальчика, еще усилилась.

При осмотре отмечалась дистопия и подвижность коронковой части 1.2 III степени, зуб 1.3 — в стадии прорезывания (рис. 1).

Рис. 1. Внешний вид верхней зубной дуги пациента в день обращения.

На рентгенограмме, выполненной в день обращения, определялась линия перелома корня в корональной трети с диастазом между фрагментами. Был констатирован перелом корня 1.2 с явлениями хронического пульпита и отсутствием полноценного заживления. В связи с этим под местной анестезией выполнена декоронация зуба, экстирпация обильно кровоточащей гиперемированной пульпы, корневой канал после химико-механической обработки заполнен временной повязкой на основе гидроксида кальция (Metapex, Корея). Для оценки сохраненных твердых тканей зуба была проведена гингивотомия и обнаружено, что с вестибулярной стороны сохранилась небольшая часть коронки, исходно не видимая из-под десны из-за неполного прорезывания зуба (рис. 2). С небной же стороны линия перелома была расположена субкрестально. Такое расположение линии перелома исключало получение достаточного по высоте обода твердых тканей только за счет гингивотомии. С другой стороны, сохранившийся фрагмент эмали позволял использовать адгезивную реставрацию в качестве опоры для ортодонтической экструзии.

Рис. 2. Внешний вид зуба 1.2 после декоронации и гингивотомии.

Зуб был восстановлен по ранее сделанному силиконовому ключу и изготовлена каппа методом термоформования, затем ранее выполненная реставрация зуба 1.2 была сошлифована по режущему краю на 3мм с целью создания пространства в каппе для экструзии зуба. Была произведена фиксация двух металлических ортодонтических элементов — кнопок с вестибулярной и небной сторон, по высоте максимально приближенных к зубодесневой границе. На каппе были сделаны вырезы под металлические кнопки с вестибулярной и небной сторон. Пациенту было рекомендовано ношение каппы и эластических тяг с опорой на кнопки поверх каппы в течение 22 ч в сутки (рис. 3).

Рис. 3. Внутриротовое фото после фиксации конструкции для экструзии зуба.

Спустя 2 недели был получен обод твердых тканей, возвышающийся над поверхностью десны на 1—1,5 мм, произведена коррекция реставрации по высоте в области режущего края зуба 1.2 еще на 1,5—2 мм для продолжения ортодонтического перемещения. Через 4 недели мы добились результата в 2—2,5 мм выше уровня десны.

После получения полноценного обода твердых тканей было выполнено формирование апикальной пробки из МТА (Angelus, Бразилия), затем корневой канал был заполнен гуттаперчей (рис. 4).

Рис. 4. Внутриротовая рентгенограмма зуба 1.2 после создания апикальной пробки и пломбирования корневого канала.

После эндонтического лечения была восстановлена культя зуба и зуб покрыт цельнокерамической коронкой (рис. 5), достигнут удовлетворивший пациента эстетический результат.

Рис. 5. Верхняя зубная дуга через 6 месяцев после фиксации коронки.

Переломы корня зуба в корональной трети имеют наихудший прогноз, так как смещение коронального фрагмента нередко приводит к контаминации и некрозу пульпы, что делает полноценное заживление гораздо менее вероятным даже при своевременных диагностике и лечении [3]. Если подвижность фрагмента сохраняется после шинирования, то единственным выходом для сохранения зуба является декоронация. При экстремальной исходной подвижности предварительное шинирование нецелесообразно. В представленном случае фактором риска помимо сильной подвижности служило также позднее обращение пациента за помощью, в результате чего пульпа была инфицирована и охвачена воспалением.

Дополнительную проблему при переломах такого типа представляет отсутствие достаточно стабильного обода твердых тканей, возвышающегося над десной и необходимого для восстановления коронковой части зуба. Добиться его можно с помощью нескольких манипуляций, таких как гингивотомия (эффективна в случае, если линия перелома расположена супракрестально); хирургическая экструзия, заключающаяся в удалении части альвеолярной кости (показана при субкрестальном переломе); ортодонтическая экструзия [3].

Также описаны случаи намеренной реплантации [20] и декоронации с укрытием оставшегося корня мягкими тканями — в последнем случае речь не идет о восстановлении целостности зубного ряда, и сохранение корня имеет целью профилактику атрофии альвеолярной кости [21].

В данном клиническом случае был использован метод ортодонтической экструзии корня зуба (вытяжение зуба) — безопасный, минимально инвазивный и высоко предсказуемый метод лечения, редко сопровождающийся осложнениями [22].

Суть ортодонтического вытяжения состоит в приложении к травмированному зубу постоянной коронально направленной силы, обеспечивающей его медленное выдвижение относительно альвеолы [22]. Установлено, что необходимое для перемещения корня усилие требует приложения малых сил — 20—30 г (0,2—0,3 Н). При этом типе движения не оказывается давление на окружающую кость, но происходит легкое напряжение периодонтальной связки и стимулирование процессов образования новой кости, сходное с физиологическим дентоальвеолярным удлинением зубов при отсутствии антагонистов. Также на сегодняшний день существует техника “быстрой” ортодонтической экструзии, при которой применяется большая сила тяги, позволяющая выдвигать корень значительно быстрее. Ортодонтическая экструзия позволяет добиться позиционирования поверхности дефекта или перелома корня над альвеолярным гребнем.

Данный метод противопоказан при анкилозе или гиперцементозе (так как дополнительная нагрузка может привести к интрузии опорных зубов), вертикальном переломе корня, близком расположении к корням соседних зубов, выраженной резорбции корня, малой длине корня, наличии воспаления периапикальных тканей, а также в случае, если экструзия приведет к обнажению фуркации в многокорневых зубах [22, 23].

Метод ортодонтической экструзии имеет ряд преимуществ по сравнению с хирургическим удлинением коронки. Во-первых, решающее значение имеет сохранение структуры зуба и пародонтальной опоры: при хирургическом удлинении коронки требуется расширенная резекция кости на соседних зубах для гармонизации морфологии десны. Это приводит к потере костной ткани и возможному повреждению пародонтальной опоры, а также к ухудшению соотношения коронка/корень этих зубов [23]. И наоборот, ортодонтическая экструзия может вызвать лишь смещение зубов или даже увеличить объем опорных тканей зуба [24]. В работе C. Carvalho et al. (2006) подчеркнута необходимость при ортодонтической экструзии зуба фибротомии — рассечения волокон периодонта, расположенных супракрестально, что предотвращает корональную их миграцию в ходе экструзии. Сочетание ортодонтической экструзии и фибротомии может быть особенно полезным в зоне улыбки, где хирургическое удлинение коронки одного зуба может привести к неудовлетворительному эстетическому результату [25]. Наконец, для проведения ортодонтической экструзии требуется относительно простое движение зуба: оно считается самым простым среди ортодонтических движений, поскольку имитирует физиологическое прорезывание зубов [26].

Основным недостатком ортодонтической экструзии является длительность лечения, которое в среднем составляет от 4 до 6 недель. Кроме того, в некоторых случаях может потребоваться от 4 недель до 6 месяцев ретенции. При ортодонтической экструзии используется дополнительная аппаратура, что может стать причиной ухудшения гигиены рта и дискомфорта слизистой оболочки щек, губ.

Ортодонтическая экструзия может быть выполнена различными способами: с помощью съемных или несъемных аппаратов, интраканальных штифтов, устройств временной фиксации, таких как ортодонтические имплантаты [27—29].

В выбранном плане лечения ортодонтическая экструзия предполагала применение иных дополнительных инструментов: съемной каппы из прозрачного гипоаллергенного пластика, изготовленной методом термоформования, двух металлических кнопок и эластических тяг (¹/₈" — 6,5 oz).

Использование частичной брекеты-системы в данном случае привело бы к увеличению времени лечения, а также нежелательным побочным эффектам из-за супра- и вестибулоположения зуба 1.3, недостаточной опоры и недостаточно хорошей гигиены рта у подростка.

Мальчик 9 лет обратился через 6 месяцев после травмы зуба 2.1 с жалобами на боли при накусывании на зуб. При обращении по месту жительства был диагностирован перелом корня 2.1 в корональной трети, но помощь оказана не была. Объективно отмечается скол в пределах дентина и небольшая подвижность коронковой части 2.1, перкуссия зуба болезненна. С медиальной и вестибулярной стороны определяется пародонтальный карман глубиной 7 мм. На КЛКТ, выполненном в день обращения, визуализируется линия перелома с очагом просветления диаметром около 6 мм, а также очаг меньшего размера в периапикальной области, малозаметные на внутриротовой рентгенограмме (рис. 6).

Рис. 6. Пациент в день обращения.

а — внешний вид зубной дуги; б — внутриротовая рентгенограмма; в — визуализация линии перелома и утраты зубодесневого прикрепления на КЛКТ.

Был диагностирован перелом корня, осложненный некрозом пульпы и явлениями периодонтита. Наличие пульпопародонтального сообщения, возникшего из-за подвижности и дистопии фрагмента из-за отсутствия шинирования, делало невозможным ортоградное эндодонтическое лечение. При этом очаг в периапикальной области говорил о некрозе пульпы не только в корональном, но и в апикальном фрагменте.

Было принято решение изолировать линию перелома МТА через хирургический доступ — это также дало возможность открытого кюретажа грануляционной ткани в области пародонтального кармана. Предварительно зуб был зашинирован проволочно-композитной шиной (ретейнером) из стальной проволоки, затем под инфильтрационной анестезией отслоен и мобилизован слизисто-надкостничный лоскут с обеих сторон альвеолярного отростка, карман обработан ультразувковым скейлером, визуализирована линия перелома (рис. 7).

Рис. 7. Отслойка слизисто-надкостничного лоскута позволила визуализировать линию перелома.

Линия перелома была перекрыта МТА со всех сторон, лоскут уложен на место и фиксирован швами (рис. 8). Корневой канал через стандартный доступ был обработан механически и медикаментозно и заполнен повязкой из гидроксида кальция на водной основе.

Рис. 8. Вид операционной раны сразу после фиксации лоскута.

Через 10 дней было выполнено ортоградное эндодонтическое лечение с пломбированием корневого канала МТА, а также восстановление коронки 2.1 композитным пломбировочным материалом. На рентгенограмме через 6 месяцев отмечается полное заживление очагов просветления и образование в линии перелома прослойки из твердых тканей (рис. 9). При осмотре отмечено восстановление эпителиального прикрепления в месте, где ранее был пародонтальный карман.

Рис. 9. КЛКТ через 6 месяцев после лечения.

Данный клинический случай демонстрирует важность своевременного обращения и наблюдения при переломе корня зуба. Отсроченное обращение (более, чем через 24 часа) в 3 раза увеличивает риск некроза пульпы и отсутствия заживления [30]. Ребенку не была своевременно оказана неотложная помощь, в результате чего подвижность незашинированного коронального фрагмента привела к его дислокации и обсеменению пульпы микроорганизмами через возникший пародонтальный карман.

Согласно крупному исследованию M. Sheikhnezami et al. (2024), рентгенологически отсутствие заживления становится очевидным в среднем через 10,5 недель. При этом в абсолютном большинстве случаев некроз пульпы происходит только в корональном фрагменте. В данном случае отсутствие наблюдения привело к тому, что вся пульпа оказалась охвачена воспалением и некротизировалась в обоих фрагментах. Возможным вариантом лечения в подобных клинических случаях является удаление апикального фрагмента по типу резекции верхушки корня, но подобный вариант неприменим при переломах в корональной трети, так как приводит к дестабилизации оставшегося коронального фрагмента.

В такой ситуации выходом оказалось сочетанное эндодонтическое и пародонтальное лечение. Достаточный герметизм для пломбирования корневого канала был достигнут с помощью МТА. Кальцийсиликатные цементы биосовместимы, образуют химическую связь с дентином, выделяя при этом гидроксиаппатит. Обладая остеогенным потенциалом, препараты типа МТА облегчают заживление перелома с образованием более стабильного твердотканного соединения, что и демонстрирует этот клинический случай.

При лечении переломов корня в корональной трети важным условием успеха является своевременное гибкое или полугибкое шинирование зуба на достаточно длительный срок (до 4 месяцев). При отсутствии шинирования или значительной подвижности коронального фрагмента после снятия шины вероятность некроза пульпы весьма велика, и методом выбора является лечение с применением кальцийсиликатных цементов с внесением их ортоградным путем или через хирургический доступ. Значительная подвижность коронального фрагмента, исключающая стабильное заживление с образованием твердотканного соединения, является показанием к декоронации, при этом ортодонтическая экструзия в сочетании с хирургическим удлинением дает возможность использовать сохранившийся корень как опору для ортопедической конструкции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.