Некоторые аспекты организации и анализ показателей ортодонтической помощи в Рязани и Рязанской области

В последнее время прослеживается тенденция к увеличению количества и тяжести зубочелюстных аномалий (ЗЧА) среди детского и взрослого населения [1, 2] и возрастающей потребности в их коррекции. К сожалению, в большинстве случаев получение ортодонтической помощи возможно только в областных центрах, а на периферии отсутствует как необходимое оборудование для проведения диагностических мероприятий, так и специалисты. В лучшем случае ортодонтический прием организован частными стоматологическими учреждениями (ЧСУ) [2, 3]. Рязанская область служит ярким примером указанной проблемы. При наличии организованной ортодонтической помощи в г. Рязань, являющейся областным центром, где можно пройти лечение как на платной основе, так и на основании полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), в районах области эта возможность практически отсутствует [3, 4]. Из 25 районов области только в 6 можно получить такой вид помощи, оказываемой в частных стоматологических МО, при этом ставки врачей-ортодонтов в государственных МО отсутствуют [5, 6].

В настоящее время в Рязани проживает около 783 514 человек, в области — 301 638, из них детского населения 158 267 и 56 633 соответственно. Распространенность ЗЧА среди детского населения колеблется от 49,40±1,53 до 80,10±0,68% в зависимости от возрастной группы и места проживания. При этом в районах области она выше, чем в городе, и по данным наших исследований, составляет 80,10±0,68% [7].

В Рязани ортодонтическую помощь можно получить в 4 стоматологических поликлиниках и многих частных стоматологических МО.

Необходимо отметить, что за по следнее время произошли значительные из менения в организации стоматологической помощи детскому населению, и особенно они заметны в организации ортодонтической помощи. Постепенно произошло почти полное вытеснение бесплатной стоматологической ортодонтической помощи платными услугами, что ограничивает ее доступность среди различных групп населения [8, 9]. Кроме того, продолжительность лечения ортодонтической патологии также ограничивает возможность принять на лечение всех нуждающихся [10].

В настоящее время высокий уровень распространенности ЗЧА в исследуемом регионе и недостаточное обеспечение врачами-ортодонтами отрицательно влияют на возможность получения населением ортодонтической помощи [11].

Цель исследования — ретроспективный анализ показателей оказанной ортодонтической помощи в Рязани и Рязанской области в период с 1999 по 2017 г.

Для удобства анализа проделанной работы все МО, оказывающие ортодонтическую помощь, были разделены на стоматологические медицинские организации (СтМО) трех уровней. СтМО 1-го уровня оказывают помощь жителям районов области и, учитывая, что данный вид помощи государственными организациями не оказывается, к ним относятся различные частные стоматологические структуры, в которых ведется ортодонтический прием. Проанализированы результаты работы двух из них, находящихся в различных районах области, за период с 2005 по 2017 г., так как только в 2005 г. был организован прием пациентов с ортодонтической патологией.

К СтМО 2-го уровня относятся государственные стоматологические поликлиники и частные СтО Рязани, в которых можно получить ортодонтическую помощь. Показатели работы трех стоматологических поликлиник проанализированы с 1999 по 2011 г. с интервалом 3 года, с 2011 по 2017 г. — каждый год.

К СтМО 3-го уровня относятся профильные кафедры вузов, в нашем случае кафедра ортопедической стоматологии и ортодонтии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, где оказывается только консультативно-диагностическая помощь.

Проведенные в 2016—2018 гг. исследования распространенности ЗЧА среди детского организованного населения районов Рязанской области, показали, что у 7-летних она находится на уровне 88,6±3,79%, у 12-летних — 78,8±5,03%, у 18-летних — 75,6±6,7%. Ортодонтическая помощь в исследуемых районах области до 2005 г. не оказывалась и для ее получения пациентам необходимо было обращаться в СтМО 2-го уровня. Для лечения на бесплатной основе пациенты обращались в детскую стоматологическую поликлинику №1, в которой проводили консультации и ставили на очередь для изготовления аппарата по полису ОМС. Лечение на платной основе возможно было получить как в этой поликлинике, так и в городских стоматологических поликлиниках №3 и №4.

Начиная с 2005 г., две частные МО (СтМО 1-го уровня) в двух районах области начали прием ортодонтических пациентов. В результате анализа имеющихся данных установлено, что дети являются основным контингентом обратившихся за ортодонтической помощью, что составляет от 97,7 до 99,1% пациентов. Число первичных пациентов, начавших лечение за эти годы, имеет тенденцию к увеличению. Так, в 2005 г. их было 147, в 2011 г. — 184, в 2015 г. — 194, в 2017 г. — 239 человек.

Среди ортодонтической патологии, с которой обращались пациенты, наименьшее количество занимают аномалии прикуса, в большинстве случаев их количество не превышает 13,95%. Лидирующее место до 2012 г. занимали аномалии положения зубов, их было больше на 2—26%. С 2013 г. ситуация начала меняться и стали преобладать более тяжелые сочетанные аномалии зубов и прикуса. Так, в 2013 г. их выявили на 11,76% больше аномалий положения зубов (АПЗ), в 2014 г. — уже на 20,75%, в 2015 г. — 31,09%, но к 2017 г. разница уменьшилась и достигла 7,27%.

Таким образом, начиная с 2013 г., увеличилось число пациентов с более тяжелой патологией. Сочетанные аномалии в своей массе стали значительно преобладать над более простыми случаями, что приводит к более сложному, длительному и дорогостоящему лечению.

Распространенность ЗЧА среди детского организованного населения г. Рязани, по данным нашего исследования, проведенного в 2016 г. находилась на уровне 80,80±5,75% у 7-летних, 44,20±4,67% — у 12-летних и 21,00±3,00% — у 18-летних пациентов.

Анализ работы СтМО 2-го уровня показал, что в 1999 г. на диспансерном учете находились 5657 пациентов, из них 5208 (92,06%) детей. В 2023 г. закончили лечение 1409 человек, а число первичных больных составило 2400. В течение последующих 13 лет происходило увеличение числа находящихся на учете больных, в 2002 г. их стало 6648, в 2005 — 8546, в 2008 г. — 10 453, а в 2012 г. — 11 875. Однако затем этот показатель снижался до 11 377 в 2013 г. и достиг 8800 к 2017 г. В то же время число первичных пациентов уменьшалось из года в год. Если в начале 2000-х годов нашего века обратились за ортодонтической помощью 3249 человек, то в 2008 г. — только 2127 пациентов, в 2012 г. — 1265, а к 2017 г. их число сократилось до 674. Таким образом, если в 1999 г. первичных пациентов было 42,43%, то к 2008 г. их количество уменьшилось в 2 раза и составило 20,35%, а в 2017 г. уже только 7,66% обратились в государственные стоматологические поликлиники. Это связано с увеличением числа частных стоматологических МО, оказывающих специализированную помощь данного вида.

При анализе патологии, с которой обращаются пациенты за ортодонтической помощью, выявлено, что в течение 15 лет (с 2002 до 2017 г.) отношение АПЗ к аномалиям прикуса и сочетанным аномалиям меняется незначительно. Сочетанных аномалий было больше на 10—20%, чем АПЗ, и только в 2002 г. их число преобладало над сочетанными аномалиями на 5,22%.

СтМО 3-го уровня оказывают в основном консультативно-диагностическую помощь в сложных клинических случаях. Кафедра ортопедической стоматологии и ортодонтии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова является последней инстанцией, куда врачи могут направить пациента для дополнительного обследования, консультации и получения рекомендаций по проводимому или планируемому лечению, особенно в случаях сложной патологии.

Сравнение некоторых показателей работы СтМО 1-го и 2-го уровней позволило установить, что основную часть получателей ортодонтической помощи составляет детское население (97,7—99,1 и 67,82—0,63% соответственно), но в Рязанской области за этим видом помощи обращаемость среди пациентов старше 18 лет на 10% меньше, чем в городе. Первичных пациентов в СтМО 1-го уровня в 2—3 раза больше, чем в СтМО 2-го уровня. Самые высокие показатели были в 2006 г. — 62,0 и 20,35%, затем произошло их снижение до 30,6% в СтМО 1-го уровня и 7,66% — в СтМО 2-го уровня (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительные показатели числа находившихся на лечении у врача-ортодонта детей и обращаемость за ортодонтической помощью в СтМО 1-го и 2-го уровней от общего числа ортодонтических пациентов медицинской организации, %

Такая ситуация объясняется тем, что пациенты получили возможность пройти необходимое им лечение по месту жительства, в то время как ранее им приходилось для этого обращаться в СтМО 2-го уровня. И даже то, что в СтМО 1-го уровня ортодонтическая помощь оказывается только платно, это не является фактором, снижающим в ней потребность. В то же время, в связи с тем что в СтМО 2-го уровня эту помощь можно получить на бесплатной основе лишь частично, лечение по месту жительства становится более предпочтительным.

Число пациентов в СтМО 1-го и 2-го уровней с одинаковыми нозологическими формами находится примерно на равном уровне. Различия незначительны и составляют в своем большинстве не более 8%. Только в 2011 г. в СтМО 1-го уровня было больше пациентов, чем в СтМО 2-го уровня на 20,56%, в 2005 г. в СтМО 1-го уровня аномалий прикуса было больше на 11,05%, а сочетанных аномалий в 2005 и 2011 гг. в СтМО 2-го уровня больше на 18,36 и 16, 29% соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительные показатели числа пациентов с различными нозологическими формами, находившихся на лечение в СтМО 1-го и 2-го уровней от общего числа ортодонтических пациентов медицинской организации, %

При анализе применяемой для лечения ортодонтической аппаратуры за исследуемый период выявлено, что в СтМО 1-го уровня используют в несколько раз больше несъемной аппаратуры, чем в СтМО 2-го уровня. Так, в 2005 г. на ее применение приходилось 36,05% случаев в СтМО 1-го уровня и только 6,67% в СтМО 2-го уровня, в 2008 г. — 25,62 и 8,38%, в 2011 г. — 28,3 и 9,05%, в 2012 г. — 32,82 и 7,03%, в 2013 г. 23,22 и 7,35%, в 2014 г. — 35,39 и 7,59%, в 2015 г. — 27,31 и 7,08%, в 2016 г. — 25,37 и 7,47% и в 2017 г. 29,88 и 7,17% соответственно (табл. 3).

Таблица 3. Сравнение показателей применения различных видов ортодонтической аппаратуры в СтМО 1-го и 2-го уровней от общего числа установленных аппаратов, %

По нашему мнению, эти данные свидетельствуют о более выигрышном положении, в котором находятся в настоящее время СтМО 1-го уровня. Пациенты, обратившиеся в эти МО за помощью, готовы к оказанию им платных медицинских услуг и имеют возможность выбрать наиболее рациональный план коррекции имеющейся патологии и использовать наиболее современную аппаратуру. В СтМО 2-го уровня часть помощи оказывается на бесплатной основе, что ставит врача-ортодонта в тесные рамки выбора между оптимальной и возможной тактикой лечения, которая во многом определяется возможностями ОМС.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости изменений в структуре оказания ортодонтической помощи, особенно это касается населения Рязанской области. Мы наблюдаем не только большую распространенность зубочелюстных аномалий, но и увеличивающуюся потребность в лечении.

По данным Росстата, число детского населения области находится на уровне 44 980 человек, число трудоспособного населения — 14 8126, а по действующим нормативам на 10 тыс. детского населения должно приходиться 1,5 ставки врача-ортодонта, а взрослого населения — 0,5 ставки, при этом распространенность ЗЧА среди детского населения районов области находится на уровне 80,10±0,68%. Из этого следует, что существует необходимость введения минимум 7 ставок данной специальности для оказания ортодонтической помощи детскому населению Рязанской области и 7 ставок для лечения взрослых пациентов. Причем даже в этом случае на два района приходится только 1 специалист, учитывая, что, по данным Ф.Я. Хорошилкиной [10], врач-ортодонт за год может вылечить в среднем 130 больных, то становится ясно, что одной ставки врача на 2 района области явно недостаточно. Если предположить, что за этим видом лечения обратятся только 50% нуждающихся в нем, это составит 17 992 человека, 14 врачей-ортодонтов за год могут вылечить 1820 пациентов, из чего следует, что потребуется 10 лет, чтобы удовлетворить текущую потребность в данном виде лечения. Причем этот расчет не учитывает ортодонтическую помощь взрослым пациентам. Таким образом, требуется выделение минимум 2 ставок врача-ортодонта в каждом районе для оказания помощи населению, проживающему в Рязанской области с учетом его численности, распространенности зубочелюстных аномалий и нуждаемости в ортодонтической помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.