Создание условий скелетного вытяжения при переломе мыщелкового отростка нижней челюсти у детей и подростков

На сегодняшний день наиболее подвержены перелому мыщелковых отростков нижней челюсти (МОНЧ) дети и подростки в результате бытовой травмы, при которой удар приходится, главным образом, в область подбородка и углов нижней челюсти, то есть в переднезаднем и боковом направлениях. Нижняя челюсть является плоской костью, однако говорить о наличии мест наименьшего сопротивления отдельных ее участков лишь на основании анатомической структуры, не учитывая направления и места приложения травмирующей силы, нельзя [1].

Переломы МОНЧ среди всех переломов нижней челюсти составляют от 25 до 41% случаев [2].

Отмечаются возрастные пики травмы: в возрасте 2—3 лет риск перелома связан с несовершенной моторикой, и самой частой причиной перелома являются падения. Период 7—10 лет связан с растущей самостоятельностью и социализацией ребенка. Самая частая причина переломов нижней челюсти в этом возрасте — спортивная и «околоспортивная» травма. С 15—17 лет — так называемый «тестостероновый» период — ведущая причина: драки и ДТП, в связи с которыми отмечается значительный рост тяжелых повреждений мыщелковых отростков и височно-нижнечелюстных суставов (двусторонних переломов, внутрисуставных переломов, переломов с вывихом головки нижней челюсти, с травмой суставной головки, суставного диска и др.), сочетающихся с множественными повреждениями лицевого скелета, с черепно-мозговой травмой и травмой опорно-двигательного аппарата [1, 3]. Существует два вида хирургической репозии отломков: оперативный — металлостеосинтез и консервативный — шинирование [4, 5].

Однако при оперативном методе лечения наиболее частым осложнением является резорбция МОНЧ, что в последующем является причиной зубочелюстной деформации, нарушения эстетики лица. При консервативном лечении переломов у детей и подростков применяют метод межчелюстного связывания с использованием шин. Следует отметить, что любая конструкция назубных шин, используемых для фиксации отломков нижней челюсти (шины Тигерштедта, Васильева или др.), делает невозможным открывание рта и нормальный прием пищи. Очистить металлические конструкции, находящиеся в полости рта пострадавшего, очень затруднительно. В полости рта появляется много дополнительных ретенционных пунктов, где могут задерживаться остатки пищи, которые являются средой для развития патогенной микрофлоры. Гигиена полости рта имеет большое значение для профилактики воспалительных осложнений при лечении больных с переломами нижней челюсти [6]. Помимо сложностей с уходом за внутриротовой конструкцией, по нашим наблюдениям, после демонтажа шин длительное время сохраняется ограниченное открывание рта. При пробе со шпателем нарушение окклюзионной плоскости. Таким образом, межчелюстное связывание усугубляет спазм жевательных мышц и не создает условий для репозиции и репарации мыщелкового отростка (рис. 1). Сравнительный анализ результатов КЛКТ на момент травмы и после демонтажа шин доказывает, что межчелюстное связывание вызывает еще большее смещение отломка МОНЧ (рис. 2). При тяжелой сочетанной травме не исключена также рвота, при которой межчелюстное связывание становится жизнеугрожающей манипуляцией из-за рисков аспирации рвотных масс и асфиксии.

Рис. 1. Последствия межчелюстного связывания: тризм жевательных мышц и наклон окклюзионной плоскости за счет смещения МОНЧ.

Рис. 2. Усугубление смещения МОНЧ на КЛКТ после межчелюстного связывания.

Для консервативного лечения перелома МОНЧ у детей также применяют стандартный эластопозиционер с индивидуальным подбором, в конструкции которого есть окклюзионная прокладка, которая разобщает зубные ряды. Для стабильности используют межчелюстные тяги, которые крепятся к внутрикостным опорам на верхней и нижней челюстях (рис. 3) [7].

Рис. 3. Эластопозиционер с межчелюстными тягами, которые крепятся к внутрикостным опорам на верхней и нижней челюстях, создает условия для скелетного вытяжения при переломах МОНЧ.

Однако у этого метода есть недостатки — необходимость размонтировать систему на время приема пищи и гигиены полости рта, затрудненная речь, длительность использования (до 8—12 мес).

Цель работы — на примере клинического случая продемонстрировать эффективность скелетного вытяжения для репозиции и консолидации отломков нижней челюсти при переломе мыщелкового отростка у детей и подростков.

Пациент 8 лет обратился с жалобами на сохраняющийся отек в левой щечной области, при открывании рта смещение нижней челюсти влево.

Из анамнеза: получил спортивную травму (удар клюшкой, падение на хоккее), был госпитализирован по поводу перелома верхней конечности, рваной раны подбородка, ушиба мозга. После выписки из стационара беспокоило болезненное открывание рта, отказ от жесткой пищи.

При осмотре выявлена асимметрия лица за счет отека щечной области слева, при пальпации болезненность, в подбородочной области справа ушитая рана (рис. 4).

Рис. 4. Внешний вид пациента при первичном осмотре.

В полости рта в состоянии физиологического покоя отмечалось смещение нижней челюсти влево, которое проявлялось отсутствием окклюзионных контактов в боковых сегментах, смещением межрезцовой линии нижнего зубного ряда влево на 2,5 мм. Открывание рта ограниченное, болезненное. Отмечается дефлексия нижней челюсти влево, межрезцовая линия нижнего зубного ряда смещается влево на 2 мм (рис. 5). После ОПТГ выявлен перелом со смещением МОНЧ слева, для уточнения топографии отломка выполнена КЛКТ, на которой визуализируется перелом МОНЧ со смещением 88° (рис. 6).

Рис. 5. Признаки дефлексии нижней челюсти и смещения межрезцовой линии.

Рис. 6. ОПТГ и КЛКТ пациента на момент первичного обследования.

После получения оттисков безотлагательно был изготовлен ортодонтический аппарат. Для создания условий скелетного вытяжения предложили использовать аппарат Кларка, который традиционно применяют для устранения сагиттальных аномалий окклюзии у детей и подростков.

Конструктивно аппарат состоит из двух базисных пластинок для верхнего и нижнего зубных рядов, соединенных системой наклонных плоскостей, при помощи которых нижняя челюсть занимает центральное положение, исключены протрузионные латеротрузионные движения нижней челюсти, что обеспечивает стабильное положение нижней челюсти, окклюзионные накладки способствуют разобщению зубных рядов, необходимому для расслабления жевательных мышц. Режим использования аппарата круглосуточно с перерывом на гигиену полости рта, характер пищи щадящий. Преимущества аппарата: конструкция съемная, за счет чего обеспечивается необходимый уход за полостью рта и аппаратом, не препятствует вербальному общению пациента, с аппаратом возможен прием пищи.

Контрольная КЛКТ выполнена через 4 мес использования аппарата. Отмечается полная репозиция и консолидация отломка МОНЧ (рис. 7). При открывании рта не наблюдалась дефлексия нижней челюсти (рис. 8).

Рис. 7. КЛКТ и внутриротовое фото пациента до (слева) и после (справа) использования аппарата Кларка.

Рис. 8. Нормализация траектории движения нижней челюсти после использования аппарата Кларка.

Таким образом, предложенный метод использования двухчелюстного ортодонтического аппарата Twin-block при переломе МОНЧ со смещением способствует «разгрузке» травмированной головки нижней челюсти и выведению ее в правильное положение, создает оптимальные условия для: миодинамического равновесия, консолидации отломков и ремоделирования поврежденного сустава.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.