Критерии перехода от окклюзионной шины к временным несъемным ортопедическим конструкциям при лечении пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с дисковыми нарушениями

На сегодняшний день количество пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС значительно возросло на стоматологическом ортопедическом приеме. Данная патология по распространенности занимает третье место, уступая лишь кариесу и заболеваниям пародонта (D. Manfredini, 2012). На протяжении последних лет многие исследователи отмечают тенденцию к увеличению функциональных нарушений ВНЧС (M. Murphy, 2013; K. Gawriołek, 2014).

Традиционные клинические методы обследования не во всех случаях могут быть достаточны для ведения таких пациентов, так как сохраняется фактор субъективного опыта врача, невысокий уровень доказательности и невозможность объективизировать и сохранять полученные данные. Поэтому в повседневную стоматологическую практику все шире входят различные дополнительные методы функционального обследования.

Затруднен выбор методов лечения пациентов с данной патологией и часто врачи разного профиля ограничиваются симптоматическими мерами воздействия, не устраняя причину заболевания, отсутствует междисциплинарный подход, и большинство больных лечатся у стоматолога или у невролога, которым раздельно трудно организовать с должной эффективностью лечение данной нозологической формы заболевания.

В настоящее время необходим документальный контроль эффективности проведенного этапа лечения и определения критериев перехода от окклюзионной шины к временным ортопедическим конструкциям у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС (дисковые нарушения).

Таким образом, научно-исследовательская работа в выбранном направлении объясняется прогрессирующим ростом заболеваемости ВНЧС, низкой эффективностью диагностики и лечения данной категории больных, а также необходимостью внедрения высокоэффективных методик. Становится очевидной целесообразность систематизации диагностики и планирования лечения исходя из междисциплинарного подхода, необходимого для повышения эффективности методов профилактики и патогенетической терапии на ранних стадиях реабилитации пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС.

Вопросы разработки комплексного подхода в диагностике и протоколов стоматологического лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС (дисковые нарушения) некоторые результаты отражены в данной публикации.

Цель исследования — определить критерии перехода от окклюзионной шины к временным несъемным ортопедическим конструкциям у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС (дисковые нарушения) с использованием функционально-диагностического комплекса.

Задачи: 1) провести функционально-диагностическое обследование, включающее: электромиографию, кинезиографию пациентам с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС (дисковые нарушения) до лечения и на этапах шинотерапии; 2) сравнить полученные данные у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС (дисковые нарушения) до лечения и на этапах шинотерапии с использованием функционально-диагностического комплекса; 3) разработать последовательность комплекса лечебно-диагностических мероприятий для определения критериев перехода от окклюзионной шины к временным несъемным ортопедическим конструкциям у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС (дисковые нарушения).

Нами были обследованы 95 пациентов с жалобами, характерными для заболеваний ВНЧС, имеющие окклюзионные нарушения и признаки, характерные для мышечно-суставной дисфункции ВНЧС. Всем пациентам проводили клиническое стоматологическое обследование, включающее осмотр, на основе краткого гамбургского теста и обследование с использованием метода электровибрографии.

Суставные шумы регистрировали с помощью 2 пьезоэлектрических датчиков, находящихся в наушниках, которые накладывали на кожу пациента в проекции ВНЧС. Для получения данных о суставных колебаниях проводили ряд предварительных измерений. С помощью штангенциркуля измеряли максимальное вертикальное межрезцовое расстояние. С использованием линейки оценивали, имеется ли смещение нижней челюсти при открывании рта и фиксировали полученный результат в индивидуальную карту пациента в программном обеспечении. Запись производилась в течение 10 с одновременно левого и правого ВНЧС. Для постановки диагноза использовали специальную таблицу и цифровые значения, полученные с использованием электровибрографа BioJVA.

Таким образом, после проведения электровибрографического исследования ВНЧС нами было выявлено 35 пациентов с дисковыми нарушениями ВНЧС в возрасте от 45 до 59 лет (табл. 1).

После предварительно поставленного диагноза на основе результатов электровибрографии пациентам, с целью подтвердить или опровергнуть диагноз, была проведена МРТ-диагностика ВНЧС. Диагноз, полученный с помощью метода электровибрографии, был подтвержден по МРТ ВНЧС во всех случаях. Электровибрография является недорогим методом предварительной диагностики и определяет необходимость в проведении дорогостоящего МРТ-исследования.

По дефектам зубных рядов на нижней челюсти пациенты были распределены на подгруппы: 12 пациентов имели I класс по Кеннеди, у 7 пациентов был II класс по Кеннеди и 8 пациентов — III класс по Кеннеди, у оставшихся 8 пациентов имелась аномалия окклюзии.

До лечения мы проводили анализ окклюзии в привычном положении челюстей и выявили нарушения окклюзионных взаимоотношений у 35 пациентов. Среднее число окклюзионных контактов у 35 пациентов составило: 20,9±4,6. У 25 (71,4%) из общего числа обследованных (35) имелось наличие резцовой направляющей в положении протрузии. Клыковое ведение наблюдалось у 14 (40%) человек с обеих сторон. У 11 (31,4%) человек — клыковое ведение справа, а с противоположной стороны групповое или отсутствовали, у 10 (28,6%) человек наблюдалось клыковое ведение слева, с противоположной стороны групповое или отсутствовало.

Лечебно-диагностический этап мы начинали с проведения чрескожной электронейростимуляции жевательных мышц, с помощью аппарата QuadraTens, который также использовали для определения «оптимального» нейромышечного положения нижней челюсти. QuadraTens — это четырехканальный нейромышечный стимулятор. Ультранизкочастотный импульс аппарата QuadraTens приводит к мягкой стимуляции все мышцы, попавшие в поле действия данного устройства, в основном жевательные и в меньшей степени мимические. Он подает электрический импульс с постоянным интервалом в 1,5 с, и с напряжением, достаточным для обеспечения сокращения жевательных мышц. Эта равномерная пульсация увеличивает приток крови. Мышечный спазм становится меньше, по мере увеличения кровообращения и насыщения мышц кислородом происходит выведение токсинов и мышечные волокна приобретают физиологическое состояние.

Под контролем QuadraTens получали межчелюстной силиконовый регистрат «оптимального» нейромышечного положения нижней челюсти («BisicoRegidur», Германия). Затем переходили к снятию двухслойных оттисков (BisicoS1 soft и BisicoS4 suhy, Германия) и отливке моделей челюстей из супергипса 4-го класса. После этого этапа устанавливали лицевую дугу и фиксировали гипсовую модель верхней челюсти в пространстве артикулятора, далее к ней пригипсовывали гипсовую модель нижней челюсти по ранее полученному силиконовому регистрату. На основании полученного положения нейромышечного равновесия, с использованием индивидуальных данных, лабораторным способом (методом горячей полимеризации) изготавливали жесткую окклюзионную шину из прозрачной пластмассы.

Выбор челюсти, на которую изготавливали окклюзионную шину, зависел от сложности дефекта:

1) концевые дефекты;

2) дефекты большой протяженности;

3) наличие разрушенных коронковых частей боковых зубов.

На этапе шинотерапии проводили динамическое обследование с помощью электромиографии и кинезиографии в сроки 2 нед, 1, 3 и 6 мес, контролируя эффективность проведения предварительного лечебно-диагностического этапа.

Электромиографию проводили в 2-х пробах: относительного физиологического покоя нижней челюсти и максимального волевого сжатия челюстей (рис. 1, табл.

При сравнительной оценке полученных результатов нами было выявлено, что биоэлектрическая активность жевательных и височных мышц пациентов до лечения была значительно повышена. Показатели электромиографии начиная со 2-й недели по 3-й месяц шинотерапии имели пограничные значения, а к 6-му месяцу приближались к физиологической норме (1—1,5 мкВ) в пробе относительного физиологического покоя нижней челюсти.

При проведении пробы «максимального волевого сжатия челюстей» нами было выявлено, что до лечения у пациентов электромиографические показатели симметрии и синергии жевательных мышц были нарушены. Показатели электромиографии начиная со 2-й недели по 1-й месяц шинотерапии имели пограничные значения симметрии и синергии, а к концу 6-го месяца шинотерапии показатели приблизились к норме (≥80%) (рис. 2, табл.

Кинезиографическое обследование пациентов проводили в те же сроки в 3 пробах: максимальное открывание рта и латеротрузионные движения вправо и влево (рис. 3, табл.

При кинезиографическом исследовании у пациентов до лечения наблюдалось ограничение открывания рта на 17,3% относительно физиологической нормы. Эти показатели к 6-му месяцу шинотерапии приближаются к физиологической норме в пробе максимального открывания рта в полном объеме.

При изучении латеротрузионных движений нижней челюсти у пациентов до лечения выявлено ограничение латеротрузионных движений вправо на 33% и влево на 37% относительно физиологической нормы. Начиная с 6-го месяца шинотерапии данные приближаются к норме (7—9 мм). Латеротрузионные движения становились симметричными, повторяли друг друга, выявлена сформированная клыковая направляющая (рис. 4, табл.

На 6-м месяце шинотерапии проводили оценку анатомо-топографического соотношения элементов ВНЧС с помощью метода электровибрографии. После анализа цифровых данных, полученных с применением метода электровибрографии, дисковых нарушений не было выявлено.

Оценку качества жизни 35 пациентам проводили до начала лечения и в конце этапа шинотерапии на 6-м месяце (рис. 5).

Анализ показателей по шкале физического функционирования (ФФ), ролевого физического функционирования (РФФ), боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (ЖС), социального функционирования (СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), психическое здоровье (ПЗ), показал, что на основании проведенного исследования практически все показатели спустя 6 мес после проведенной шинотерапии оказались значительно выше относительно исходного уровня, что свидетельствует о положительной динамики проведенного лечения.

Переход от окклюзионной шины к временным ортопедическим конструкциям мы определяли по наличию признаков стабилизации пространственного положения нижней челюсти по трем критериям:

1) характеристика окклюзионного фактора — наличие определенного количества и топографии контактов на окклюзионной поверхности жевательной группы зубов: у премоляров (3), моляров (5) расположение окклюзионных контактов должно быть приближено к показателям физиологической нормы;

2) характеристика мышечного фактора: при состоянии относительного покоя нижней челюсти биоэлектрическая активность жевательных мышц должна находиться в диапазоне 1—1,5 микроВольт, при состоянии максимального волевого сжатия челюстей симметрия и синергия жевательных мышц должны находиться в диапазоне 80—100%;

3) суставной фактор: учитывая, что на этапе первичного обследования пациентов нами было установлено, что постановка диагноза с использованием электровибрографии во всех случаях была подтверждена МРТ-исследованием, мы проводили оценку анатомо-топографического соотношения элементов ВНЧС с помощью метода электровибрографии, а также с помощью кинезиографии: на графиках в положении максимального открывания рта, при латеротрузионных движениях линейные и цифровые показатели приближались к показателям физиологической нормы на 6-м месяце использования окклюзионной шины.

Регистратом для установки рабочей модели при изготовлении временных конструкций являлась окклюзионная шина. Определенная нами лечебная высота на модели корректировалась с учетом индекса Шимбачи.

1. Комплексное функционально-диагностическое обследование пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС (дисковые нарушения) позволило во всех случаях до лечения выявить патологию ВНЧС и провести объективную оценку эффективности использования лечебно-диагностического этапа.

2. На основании функциональных исследований объективно выявлено, что биоэлектрические показатели жевательных мышц, а также графические и цифровые данные кинезиографии, свидетельствующие о наличии дисковых нарушений ВНЧС у пациентов до лечения, после проведенного лечебно-диагностического этапа функциональные показатели приближались к границам или находились в диапазоне значений физиологической нормы. Полученные данные: относительного физиологического покоя — 1,46±0,02 мкВ, а максимального волевого сжатия челюстей — 80,5±0,6%.

3. Разработанный нами комплекс лечебно-диагностических мероприятий позволяет достоверно контролировать функциональное состояние зубочелюстной системы и осуществлять динамическое наблюдение на этапе предварительного ортопедического лечения, в том числе определять критерии перехода от окклюзионной шины к временным несъемным ортопедическим конструкциям у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС (дисковые нарушения).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для корреспонденции: Дубова Любовь Валерьевна — д.м.н., проф., зав. кафедрой ортопедической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова; +7(916)675-1248; e-mail: dubova.l@gmail.com