Возможности эндоскопического метода при лечении пациентов со слюннокаменной болезнью

Классическими методами лечения сиалолитиаза были и остаются операции дуктотомии, резекции и экстирпации слюнной железы. Опыт показывает, что в отдаленном периоде в 30% наблюдений после дуктотомии происходит частичное или полное рубцевание протока [1, 2], а в результате резекции/экстирпации слюнной железы у 37% пациентов наблюдаются повреждения нервов и сосудов, нагноение раны или неудаленные камни в протоке [3, 4].

Несовершенство классических методов лечения сиалолитиаза послужило толчком для развития эндосиалоскопии, которая открыла возможность обнаруживать и удалять сиалолиты без повреждения тканей или через малые разрезы [5—8].

В качестве диагностического средства ряд зарубежных авторов признают эндосиалоскопию наиболее информативным на данный момент. По их мнению, она уже должна рассматриваться как стандартная необходимая процедура диагностики всех обструктивных заболеваний крупных слюнных желез, в том числе и сиалолитиаза [9—12].

В качестве лечебного средства ее эффективность подтверждена многотысячными многоцентровыми наблюдениями, если суммировать опубликованные источники литературы, то она также рекомендуется как стандартный метод [13, 14].

В то же время развитие эндосиалоскопии сдерживается двумя весомыми факторами: первый — это ее стоимость; второй — технические ограничения метода.

Технические ограничения, т. е., собственно говоря, показания к ее применению, пока остаются нечеткими. Так, многими авторами отмечается, что диагностика и лечебная процедура могут быть ограничены или вовсе невозможны при обструкции протока стриктурой, полипом или сиалолитом, а вероятность удаления последнего зависит от размера, формы, расположения и его подвижности в протоках слюнных желез. Таким образом, нередки случаи, когда сиалоэндоскопия оказывается неэффективной и напрасной, что отягощается высокими затратами на процедуру [15, 16].

На данный момент на фоне нарастающего объема клинических наблюдений стала очевидной необходимость его анализа и выработки четких критериев и показаний к применению эндосиалоскопии. Пока в литературе имеются лишь единичные такие работы, в связи с этим мы решили провести анализ и поделиться результатами собственных клинических наблюдений.

В данный анализ включены 75 клинических наблюдений пациентов с сиалолитиазом, проходивших лечение в период с 2013 по 2017 г. на базе Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии «Эндостом». Возраст пациентов составлял от 18 до 65 лет, из них 35 (46,7%) женщин и 40 (53,3%) мужчин.

У 70 (93,3%) пациентов сиалолитиаз имел характерные клинические проявления, такие как болевой синдром и увеличение объема слюнной железы во время приема пищи. У 5 (6,7%) пациентов клинические симптомы отсутствовали, наличие конкремента оказалось случайной находкой при проведении рентгенологического исследования.

Кроме стандартного клинического и рентгенологического протокола диагностики сиалолитиаза, в обязательном порядке всем пациентам были выполнены компьютерная томография и диагностическая эндоскопия протокового аппарата слюнной железы с использованием сиалоскопа типа «все в одном» компании «Karl Storz» диаметром 1,1 и 1,6 мм.

Протокол диагностической сиалоскопии был един, осматривались все доступные для проведения сиалоскопа отделы протока слюнной железы. В задачи диагностической эндосиалоскопии входило обнаружение сиалолита, определение его размеров, формы, структуры, локализации и подвижности. Также в задачи исследования входила оценка состояния протокового аппарата, т. е. проходимости протоков, наличия стенозов или расширений, воспалительных изменений и т. д. Для систематизации перечисленных диагностических данных использовалась классификация LSD, предложенная F. Marshall и P. Dulguerov (2003) [10].

Для извлечения камня из протока мы использовали специальный сиалоэндоскопический инструментарий: микрощипцы, которые применяли для извлечения камней или их дробления и удаления фрагментов; гибкую многозвеньевую корзину для захвата и извлечения сиалолита. При выборе рабочих инструментов мы ориентировались на диаметр рабочего канала сиалоэндоскопа. Так, рабочий канал 0,45 мм сиалоэндоскопа 1,1 мм подразумевает работу только проволочной корзинкой и буром (диаметр инструментов 0,4 мм), а рабочий канал 0,8 мм сиалоэндоскопа 1,6 мм — несколькими типами проволочных корзин, буром и специальными щипцами (рис. 1).

Результаты диагностической эндосиалоскопии показали ее высокую эффективность и информативность. Технически нам удалось провести диагностическую сиалоскопию всем 75 пациентам и у всех 75 визуализировать камни, подтвердив диагноз сиалолитиаза.

Задачи диагностической сиалоскопии, включающие в себя оценку размеров камня, формы, структуры, мобильности и состояния протокового аппарата, в 49 (65,3%) случаях были выполнены полностью, в 26 (34,7%) случаях частично. Полнота полученной информации всегда определялась проходимостью протока для сиалоскопа и в упомянутых 26 случаях была ограничена камнем, изгибом или стриктурой протока.

Эндоскопическая оценка размеров и формы камня имела сложности. Во-первых, была невозможна, если камень не виден полностью, а во-вторых, всегда была субъективна и, как показали последующие измерения удаленных камней, имела погрешность до 2 мм.

При оценке структуры камня нас интересовала его плотность, т. е. перспектива его инструментального дробления. Наблюдения показали, что камни относительно правильной округлой формы, как правило, однородные и плотные, а камни с неровной поверхностью рыхлые, но часто содержат плотное ядро внутри, поэтому требуется их зондирование буром или щипцами.

В наших наблюдениях мобильность камня эндоскопически была зафиксирована у 34 (45,3%) пациентов. Мы отметили, что камни размером не более 5 мм округлой формы с гладкой поверхностью и плотной структурой могли свободно флотировать по большой протяженности протока, более крупные камни также иногда имели подвижность, но только в пределах патологически расширенного участка протока. У 15 (20%) пациентов камни были неподвижны, имея размер от 4 до 8 мм, и у 26 (34,7%) оценить их мобильность не удалось.

Объединив данные о сиалолитах, полученные в ходе эндосиалоскопии (рис. 2),

Результаты эндосиалоскопической диагностики состояния протоков при сиалолитиазе показали, что в 19 (25,3%) случаях сиалолитиаз не сопровождался какими-либо изменениями протокового аппарата. Это было характерно для случаев с флотирующими сиалолитами и когда имелись мелкие камни в паренхиматозной части железы.

Нарушения структуры протоков в виде дилатаций отмечены в 31 (41,3%) наблюдении. Дилатация была неотъемлемым симптомом при камнях размером более 5 мм, однако мы отметили, что расширения протоков могли наблюдаться и при камнях меньшего размера. Кроме того, степень расширения протока не всегда соответствовала размеру камня. Иногда расширенная ампула существенно превосходила размеры камня.

Стенозы протока при эндосиалоскопии были зафиксированы в 24 (32%) наблюдениях. В 17 (22,7%) наблюдениях они сочетались с дилатацией протока за участком сужения. Связи между размерами и характеристиками камня и наличием стеноза нами не выявлено.

Воспаление протока отмечено в 56 (74,7%) наблюдениях, при этом в 27 (48,2%) в виде локального сиалодохита в зоне расположения камня, а в 29 (51,8%) в виде разлитого воспаления протока. Локальные сиалодохиты могли проявляться только в виде гиперемии, что было характерно при камнях с ограниченной мобильностью, и в 17 случаях, когда камни были неподвижны, имелось изъязвление протока, очевидно под давлением камня.

Надо отметить, что при локальных сиалодохитах характерным симптомом была «гнойная дорожка» в протоке, которая тянулась с током слюны к выводному протоку и, кстати, облегчала поиск камня при эндоскопии.

После обнаружения сиалолита во всех случаях предпринималась попытка его эндоскопического удаления. В общей сложности из 75 попыток эндоскопического удаления камней 49 (65,3%) оказались успешными.

Беcкровно, без повреждения тканей, используя многозвеньевую корзинку или щипцы, удалось извлечь сиалолиты в 20 (26,7%) случаях. Это были мобильные камни размером до 3 мм, классифицируемые как L1 (рис. 3).

В 14 (18,7%) случаях камни были извлечены аналогичным образом, но с дополнительной папиллотомией. Это были мобильные сиалолиты, округлой формы, с гладкой поверхностью и размером от 2,5 до 5 мм, также классифицируемые как L1. Они захватывались и проводились через проток корзиной или щипцами, но не проходили через устье протока без его надсечения (рис. 4).

Метод эндоскопического дробления и удаления камня увенчался успехом всего в 2 (2,7%) наблюдениях, хотя попытка дробления была предпринята в 28 случаях. Как указывалось выше, мы использовали ручной бур или щипцы. Бур имел склонность соскальзывать с поверхности камня, нередко раня при этом стенку протока. Работа щипцами также была малоэффективна, так как усилие, развиваемое браншами щипцов при смыкании, недостаточно для дробления плотных камней. Таким образом, разрушить на мелкие фрагменты удалось только 2 камня, в остальных случаях дробление было частичным или вовсе без эффекта.

В 13 (17,3%) случаях сиалолиты были удалены методом эндоскопически-ассистированной дуктотомии. Данные конкременты имели неправильную форму, блокировались в основном протоке и обладали размером от 4 до 8 мм (L2). Для извлечения таких сиалолитов эндоскоп устанавливался непосредственно на камень, и, используя транслюминесценцию в полости рта, над светящимися тканями проводились дуктотомия и удаление сиалолита (рис. 5).

Из 75 в 26 (34,6%) случаях попытки эндоскопического удаления конкрементов оказались безуспешными. Это были неподвижные камни, видимые лишь частично и расположенные во внутрижелезистом отделе слюнной железы за участком изгиба или стеноза (L3a, L3b). Попытки захватить и извлечь их с помощью эндоскопической техники оказались безрезультатными.

Таким пациентам в последующем рекомендовали оперироваться традиционными методами.

Сводные результаты эндоскопической экстракции сиалолитов приведены в табл. 2.

Подводя итоги, мы считаем, что эндосиалоскопия как диагностический метод не является исчерпывающей и не исключает необходимости проведения иных исследований, в частности лучевых. В то же время эндосиалоскопия предоставляет уникальную информацию, недоступную никаким иным методам и имеющую определяющее значение при выборе метода лечения. По этой причине и, учитывая атравматичность метода, мы считаем, что эндосиалоскопия должна использоваться как стандартный метод диагностики при подозрениях на сиалолитиаз и при подтвержденном сиалолитазе с размером камня до 8—10 мм. Последнее обстоятельство объясняется тем, что более крупные камни в любом случае уже требуют открытого удаления и данные эндосиалоскопии не определяют выбор метода лечения. Анализируя результаты эндосиалоскопической экстракции камней, мы пришли к выводу, что она показана и должна быть предпринята при размере камней 1—5 мм, классифицируемых F. Marshall как L1. Такие камни с высокой долей вероятности могут быть извлечены атравматично или с минимальной папиллотомией.

При сиалолитах размером 6—8 мм, классифицируемых как L2, эндоскопия может служить только в качестве ассистенции при проведении дуктотомии. Она не является обязательной, но облегчает проведение операции и снижает ее травматичность.

При сиалолитах, классифицируемых как L3a и L3b, использование эндоскопии не имеет существенных резонов и не влияет на метод и результат лечения.

Таким образом, современные возможности эндосиалоскопии не безграничны, но широки и, на наш взгляд, являются веским основанием для ее широкого использования в клинической практике. Кроме того, есть основания ожидать в ближайшие годы появления эффективной и доступной технологии эндоскопической литотрипсии. Эта технология может существенно расширить возможности и показания к эндосиалоскопии, сузив тем самым показания к травматичным методам дуктотомии и удаления слюнных желез.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.