«Surgery first» или двухэтапная методика комплексной реабилитации пациентов с аномалиями прикуса

Вопросы реабилитации пациентов с нарушениями прикуса неизменно привлекают пристальное внимание стоматологов и челюстно-лицевых хирургов. Разработка и внедрение новейших разработок в области ортодонтии и ортогнатической хирургии являются приоритетными задачами для специалистов, занимающихся комплексным лечением пациентов с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями. В последнее время общепринято мнение, что наилучшие результаты могут быть получены только при соблюдении принципа комплексности [1-5, 9]:

- четкое планирование этапов реабилитации до начала лечения;

- определение объема оказания помощи на каждом этапе;

- формулирование перечня целей и задач, подлежащих решению на каждом из них.

Перечисленные факторы могут в значительной мере варьировать в зависимости от конкретной клинической ситуации вплоть до изменения числа этапов реабилитации и их последовательности.

Традиционная (классическая) схема включает в себя 3 этапа: 1-й - ортодонтическое выравнивание зубных рядов (как правило, доведение до этапа полноразмерных прямоугольных стальных или титан-молибденовых дуг); 2-й - реконструктивная операция на челюсти (остеотомия) - операция, в ходе которой производятся остеотомия челюсти с одномоментным перемещением фрагмента, включающего в себя сегмент зубного ряда, и его фиксация в новом положении [6]; 3-й - ортодонтическая коррекция, направленная на создание множественных устойчивых окклюзионных контактов [3, 4, 9, 10].

В последнее время появилось много сообщений об успешности проведения комплексного лечения без предварительной ортодонтической подготовки (surgery first) [8, 10]. Двухэтапное лечение предполагает активное ортодонтическое перемещение зубов в раннем послеоперационном периоде. После остеотомии на фоне мобилизации ресурсов эндокринной и иммунной систем в костной ткани происходят активная деминерализация и перестройка костной ткани. Активное силовое воздействие эластичной дуги и тяга межчелюстных эластиков на фоне повышения пластичности костной ткани спустя 2 нед после операции позволяют нормализовать форму зубного ряда в кратчайшие сроки - в течение 1 мес после операции (до начала открывания рта). Обязательное условие при использовании такого подхода - замена дуги на стальную после начала открывания рта. Это позволяет стабилизировать положение корней зубов и предупреждает дальнейшую перестройку тканей пародонта, которая могла бы возникнуть при снятии межчелюстных тяг и подключении активной жевательной нагрузки. Реконструктивная операция может быть проведена уже на следующий день после установки ортодонтической аппаратуры [1, 10].

В ряде случаев операции предшествует той или иной продолжительности ортодонтический этап, нацеленный на выравнивание зубного ряда с таким расчетом, чтобы спустя 1 мес после операции была возможность установки в пазы брекетов полноразмерной стальной дуги [2].

После операции пациенты пользуются пластинкой-позиционером для дополнительной поддержки, компенсирующей недостаток окклюзионных взаимоотношений: ввиду неполной коррекции формы зубных рядов достигнуть надежного смыкания зубных рядов не получается. Стабилизация положения перемещаемого фрагмента челюсти достигается благодаря использованию пластмассового позиционера.

Несмотря на очевидные преимущества и доказанную состоятельность описанного протокола лечения пациентов с нарушениями прикуса, на практике постоянно приходится сталкиваться с противодействием его внедрению. Позиция ортодонтов понятна: предвидя груз ответственности такой реабилитации, ортодонт хотел бы минимизировать риски, задавая окончательное положение челюстей корректной формой зубных рядов. Позиция хирургов тоже объяснима: сопоставление челюстей, а еще больше - их удержание в новом положении до выравнивания зубных рядов - не простая задача, требующая прогнозирования характера предстоящего изменения формы окклюзионных поверхностей зубных рядов. Очевидно, что наилучшие результаты могут быть получены только при командном подходе, когда оба специалиста принимают активное участие в планировании конструктивного прикуса [1, 10].

Цель исследования - сравнительная оценка комплексной реабилитации при двух- и трехэтапной схеме лечения сочетанных зубочелюстно-лицевых аномалий.

Нами накоплен опыт лечения по двухэтапному протоколу. За период с 1998 по 2012 г. пролечены 515 пациентов с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями: 273 - с мезиальным прикусом, 130 - с дистальным, 24 - с нейтральным и 14 - с открытым соотношением челюстей. У 44 (8,54%) пациентов оперативное вмешательство предваряло ортодонтическую коррекцию. Наиболее часто встречаемым вариантом нарушения строения челюстей был наклон основания верхней челюсти назад относительно плоскости франкфуртской горизонтали (29,4% случаев) [1].

Эффективность лечения оценивали с помощью cистемы количественной оценки зубочелюстных аномалий, разработанной профессором Р.А. Фадеевым: нарушения окклюзии, эстетики и функции. Анатомические нарушения оценивались в трехмерном пространстве [7].

Проведено лечение 44 пациентов с использованием двухэтапной методики комплексной реабилитации. В соответствии с системой количественной оценки тяжести аномалий [7] суммарный балл, отражающий тяжесть нарушений зубочелюстно-лицевого комплекса, изменился с 10,67 до 3,0 (Kэ=2,55). Это - наилучший показатель эффективности, полученный у пациентов, проходивших комплексную реабилитацию под нашим наблюдением. Для сравнения: при лечении с использованием общепринятой классической схемы суммарный балл снизился с 9,65 до 2,91 (Kэ=2,31) (рис. 1) [1]. Для каждой схемы различия результатов оценки тяжести нарушения до и после лечения статистически достоверны (t>2 при p≤0,05).

Убедившись в эффективности описанного протокола, мы тем не менее не стали его приверженцами, необоснованно расширяющими показания к его внедрению. По нашему мнению, показания к двухэтапному лечению можно сформулировать следующим образом:

- изначальная форма зубных рядов позволяет сопоставить зубные ряды с наличием стабильных окклюзионных контактов, поддерживающих конструктивное положение челюсти (рис. 2−5);

- коррекция аномалии прикуса с помощью компрессионно-дистракционного аппарата;

- фрагментарная остеотомия челюсти; применение классической схемы потребовало бы лечения на фрагментарных дугах с полной их прогрессией до стальной дуги максимального сечения.

Противопоказанием для применения двухэтапной методики является дистальный глубокий прикус (II класс, 2 подкласс по классификации E. Angle, 1898), не допускающий возможности сагиттального выдвижения нижней челюсти ввиду возникновения преждевременного контакта на резцах. У этих пациентов необходимым условием является предварительная ортодонтическая нормализация наклона резцов.

Сравнение эффективности лечения и стабильности достигнутых результатов с помощью системы количественной оценки тяжести зубочелюстных аномалий [7] подтвердило преимущества двухэтапной схемы реабилитации. Если же учесть существенное сокращение длительности лечения, преимущества этого протокола становятся еще более значимыми. В среднем длительность лечения при двухэтапной схеме составляет около 1 года.

Интерес к возможности такого лечения со стороны пациентов, которых смущает необходимость длительного ношения ортодонтической аппаратуры, является дополнительным стимулом для расширения сферы применения двухэтапного протокола. В настоящее время основным препятствием для распространения двухэтапной методики является недостаточное информирование хирургов и, особенно, ортодонтов о возможностях и преимуществах этого протокола. Полученные нами данные показывают, что двухэтапная методика - эффективный и безопасный инструмент клинической практики.