К проблеме обоснования подходов к оплате медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях по профилю «Стоматология»

Актуальность. Эффективность ортодонтического лечения пациентов зависит от правильной диагностики аномалий зубов и челюстей. Методы клинического обследования пациентов с аномалиями соотношения зубных дуг и функциональные клинические пробы не могут быть достаточными для полноценной диагностики и выбора рационального метода лечения, важно также применение специальных дополнительных методов обследования, позволяющих поставить точный диагноз пациенту. При этом результаты обследования должны быть корректно изложены в медицинской карте, однако врачи-ортодонты не всегда добросовестно относятся к заполнению медицинской документации. Поэтому многие авторы отмечают, что по имеющейся первичной медицинской документации сложно, а порой невозможно установить причинно-следственную связь между диагностикой и оказанием амбулаторной помощи из-за скудного описания жалоб и объективных данных. (И.А. Толмачев, В.Д. Исаков, 1998; Ю.Л. Образцов, С.Н. Ларионов, 2006).

Цель исследования — совершенствование контроля качества деятельности стоматологических медицинских организаций при диагностике зубочелюстных аномалий и деформаций.

Материал и методы. С помощью разработанного на базе ЦНИИС и ЧЛХ Протокола экспертизы качества заполнения медицинской карты ортодонтического пациента при диагностике и лечении больных с аномалиями соотношения зубных дуг (свидетельство о депонировании произведения в реестре РАО КОПИРУС объекта интеллектуальной собственности № 015−004669 от 07 августа 2015 г.) проведен ретроспективный анализ 50 медицинских карт пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью.

Результаты. В ходе анализа выявлены нарушения при заполнении медицинской карты. Так, в 3% случаев врачи отмечали, что у пациента жалоб нет, в 10% пациенты обратились якобы с одной жалобой, в 12% случаев — с двумя жалобами, 5% пациентов предъявляли три жалобы, и только в каждой пятой карте отмечено более трех жалоб пациентов на свое состояние здоровья, судя по имеющимся записям в карте. При детальном анализе характера жалоб выявлено, что большее число жалоб было эстетического характера — 17%. Пациенты с врожденными аномалиями развития челюстно-лицевой области предъявляли жалобы морфологического свойства — 12%, а также жалобы функционального характера. Например, у детей с врожденной расщелиной губы и неба лишь в 10% врач отмечал наличие жалобы на нарушение произношения звуков речи, только в 3% — жалобы на ротовое дыхание, вялое жевание отмечено в 1% случаев. При диагностике расстройств ВНЧС привычное смещение нижней челюсти вперед описано в одной карте из 50, а в сторону — в 5% карт, при этом ни в одной карте не описано, предъявляли ли пациенты жалобы на бруксизм. При сборе анамнеза врачи-ортодонты не описывают, имелись ли нарушения здоровья матери пациента, сведения о рождении в срок отмечены только в 1% карт, вид вскармливания также не описан ни в одной карте, о прорезывании первых зубов упомянуто лишь в 5% карт, период начала смены зубов у детей с подозрением на ретенцию и дистопию зубов описан лишь в 4%. При диагностике открытого прикуса только в одной карте описаны вредные привычки пациента. Подробно описано наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области в 20% случаев.

Вывод. По имеющимся записям в медицинских картах пациента невозможно понять, был ли проведен весь перечень необходимых диагностических мероприятий при подозрении на ту или иную ортодонтическую патологию, что в свою очередь может отразиться на правильности постановки диагноза и выборе методов лечения пациента.