Материалы 23-го Всероссийского стоматологического форума, 21—24 апреля 2026 г., Москва, Россия

А.В. Митронин, И.М. Ерканян, А.А. Долоксарибу, С.Ш. Алимухамедова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время вопросы коморбидности патологий полости рта и соматических заболеваний внутренних органов занимают особое место в современной стоматологии [1]. Нарушение функции пищеварительной системы одновременно сопровождается как патологическими изменениями твердых тканей зубов, так и поражениями слизистой оболочки полости рта, что объясняется тесной взаимосвязью анатомических и физиологических особенностей, клеточных и гуморальных факторов местного иммунитета различных отделов желудочно-кишечного тракта [2—4].

Слизистая оболочка рта рассматривается как клинически значимая зона ранних сигналов при гастроэнтерологической патологии [1]. Для воспалительных заболеваний кишечника описан широкий спектр поражений (афтозные элементы, ангулярный хейлит, гранулематозные изменения, пиостоматит вегетирующий), причем, по данным систематического обзора, их частота варьирует в широких пределах — 0,7—37% [1]. Важно отметить, что оральные признаки могут предшествовать или сопровождать кишечную симптоматику [1, 5]. Следовательно, стоматологический осмотр обладает диагностической ценностью не только для выявления локальной патологии, но и для своевременного направления пациента к гастроэнтерологу [1, 3].

Вместе с тем опубликованные данные остаются неоднородными по дизайну исследований и диагностическим критериям [2—4, 6—8]. Таким образом, сохраняется потребность в клинико-ориентированной систематизации проявлений гастроэнтерологических заболеваний на слизистой оболочке полости рта.

Цель исследования — проанализировать данные научной литературы о клинических проявлениях на слизистой оболочке рта у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта с целью повышения осведомленности врачей-стоматологов.

Материалы и методы. Поиск научных публикаций по представленной теме был проведен в электронных базах данных Киберленинка, PubMed, Scopus, Google Scholar, eLibrary за 2015—2025 гг. по поисковым запросам «стоматологические проявления», «слизистая оболочка полости рта», «заболевания органов пищеварительной системы», «dental manifestations», «mucous membrane of oral cavity», «digestive system diseases».

Результаты. На основании изученных источников научной литературы были проведены анализ заболеваний пищеварительной системы и существующая корреляция с изменениями в полости рта. В отдельную группу заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) рядом авторов были выделены кислотозависимые заболевания, ведущим звеном патогенеза которых является длительный дисбаланс между продукцией соляной кислоты желудком и протективной способностью слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, что проявляется кислотно-пептической агрессией желудочного сока в отношении эпителия слизистой оболочки и дальнейшим его повреждением [1]. Согласно результатам исследований, среди патологических состояний, входящих в данную группу заболеваний, наиболее часто выделяют: гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), хеликобактер-ассоциированный гастрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, НПВП-индуцированные диспепсии и гастропатии [1—3]. Все перечисленные выше патологии объединяются схожими клиническими проявлениями в полости рта, которые можно выявить при осмотре на стоматологическом приеме: умеренной гиперемией слизистой оболочки, гипертрофией грибовидных сосочков языка, простым маргинальным гингивитом, катаральным гингивитом, усилением сосудистого рисунка слизистой оболочки, приводящим к появлению петехий [1, 6]. В литературе отмечается, что больные предъявляют жалобы на появление галитоза, металлический привкус во рту, парестезии и неприятные ощущения «жжения» в языке. Наличие неприятного запаха изо рта связывают со снижением скорости слюноотделения до 0,2 мл/мин, что обусловливает неспособность буферных систем слюны к утилизации продуктов жизнедеятельности патогенной микрофлоры полости рта [1, 2]. Отдельного внимания заслуживают симптомы парестезии, неприятные ощущения, «жжение» в языке: они являются специфичными маркерами дефицита витаминов группы B, в частности B₁₂ [2, 3]. Пациенты часто указывают на извращение вкусовых ощущений, появление металлического привкуса во рту, особенно по утрам [2, 3].

Особое внимание стоит обратить на ГЭРБ. Специфическим стоматологическим симптомом ГЭРБ является фиксированная форма десквамативного глоссита, или «географический язык», проявляющийся появлением обширных участков десквамации слизистой оболочки на спинке языка в виде пятен красноватого цвета округлой формы различных размеров [4, 6]. Участки десквамации эпителия обычно окружены тонким белесоватым валом [1]. Другими клиническими проявлениями при наличии данной патологии являются гиперемия и отечность слизистой оболочки полости рта, выраженный болевой симптом в виде ощущения «жжения» языка и хроническая гиперплазия нитевидных сосочков языка [2, 3].

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки наиболее распространенной патологией полости рта является рецидивирующий афтозный стоматит [4, 6]. Это хроническое заболевание, главной особенностью которого является появление на слизистой оболочке афт — единичных безболезненных язвенных элементов округлой или овальной формы диаметром 0,1—0,8 мм, покрытых фибринозным налетом желтовато-белого цвета [4]. Исследователи отмечают, что привычными локализациями афт являются щеки, вестибулярная поверхность губ, ретромолярное пространство, язык. По мере снижения активности основного заболевания афты исчезают, на их месте формируются рубцы, что характерно для рубцующейся формы афтозного стоматита [4]. Для клинической практики врача-стоматолога важно учитывать, что в период обострения язвенной болезни желудка могут наблюдаться гингивит различной степени тяжести, гипертрофия нитевидных и грибовидных сосочков языка, сопровождаясь сниженной вкусовой чувствительностью к сладкому [2—4, 6].

Согласно работам А.А. Газдановой и Н.Н. Хабибовой, при стоматологическом обследовании пациентов с хроническим колитом и энтероколитом выявляются признаки хронической механической травмы слизистой оболочки щек по линии смыкания зубов, а также характерные отпечатки зубов на слизистой оболочке и языке, которые могут рассматриваться как клинически значимые маркеры для направления пациента к профильному специалисту [1, 6]. Чаще всего при данной патологии желудочно-кишечного тракта обнаруживаются десквамативный глоссит, афтозный стоматит и ангулярный хейлит, протекающие на фоне развивающегося дефицита витаминов PP и B₂. При хроническом колите важным диагностическим признаком является обложенность языка, а при энтероколите — десквамация и атрофические изменения его эпителия [4]. Вышеуказанные изменения имеют в своей основе отражение нарушения процессов полостного и мембранного пищеварения, мальабсорбции с развитием дефицита витаминов и микроэлементов.

Среди воспалительных заболеваний пищеварительной системы значимое место занимает болезнь Крона — хроническое аутоиммунное заболевание, способное поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта и характеризующееся наличием неказеозных гранулем, трещин и свищей [5, 8]. Степень тяжести течения заболевания возможно определить по внекишечным проявлениям, в том числе патологическим процессам в полости рта. Среди стоматологических симптомов болезни Крона выделяют: макрохейлию, признаки ангулярного хейлита в виде трещин, чувства стянутости и шелушения, наличие участков гиперплазии слизистой оболочки полости рта в виде «булыжной мостовой», специфические «метки», представляющие собой темные линейные язвы с неровными краями [2, 3, 5, 8]. Ряд авторов отмечают высокую частоту встречаемости признаков афтозного стоматита, характер течения которого напрямую зависит от степени тяжести болезни Крона. Основными жалобами, которые предъявляют пациенты, являются неприятные ощущения в виде «саднения» языка, болезненности слизистой оболочки щек, красной каймы губ при разговоре и приеме раздражающей пищи [5, 8].

Прогрессирующие изменения со стороны органов и тканей полости рта связывают с длительно проводимой лекарственной терапией заболеваний ЖКТ [2, 3]. К нежелательным эффектам антисекреторной терапии, направленной на подавление секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка, относят ксеростомию, дисгевзию, а также клинические проявления стоматита и гингивостоматита [2, 3]. Препарат, регулирующий моторную функцию желудка, напротив, может вызывать повышенную саливацию [2, 3]. Стоит отметить, что продолжительная антибиотикотерапия обусловливает развитие кандидоза слизистой оболочки полости рта, связанного с бактерицидным и бактериостатическим действиями препаратов данной группы, на фоне приема которых развивается дисбактериоз [4, 7]. При длительном приеме пациентами глюкокортикостероидных гормонов врачу-стоматологу следует учитывать их иммунодепрессивное действие, проявляющееся замедлением процессов регенерации, снижением устойчивости к инфекционным агентам, что может сопровождаться развитием кандидоза полости рта, рецидивирующего афтозного стоматита, катарального гингивита, повышенной кровоточивости десен и слизистой оболочки рта [2, 3].

Выводы. Аналитический обзор литературы свидетельствует, что при нарушениях функции пищеварительной системы нередко выявляются изменения органов и тканей полости рта, при этом характер поражений слизистой оболочки рта связан с формой и длительностью основного заболевания. Осведомленность врача-стоматолога о стоматологических проявлениях заболеваний ЖКТ и возможных эффектах лекарственной терапии повышает качество диагностики и профилактики, а также снижает риск осложнений при проведении стоматологического лечения.

Литература/References

1. Газданова А.А., Пономаренко Т.М., Соловьева С.А. и др. Стоматологические проявления соматических заболеваний. Профилактическая медицина. 2022;25(1):104-110.

2. Трухан Д.И., Голошубина В.В., Трухан Л.Ю. Изменения со стороны органов и тканей полости рта при гастроэнтерологических заболеваниях. ЭиКГ. 2015;3(115).

3. Трухан Л.Ю., Трухан Д.И. Стоматологические проблемы гастроэнтерологических пациентов и возможные пути их решения. МС. 2016;19.

4. Оскольский Г.И., Непомнящих Л.М., Юркевич А.В. и др. Взаимосвязь патологических проявлений в слизистой оболочке полости рта (СОПР) и заболеваний желудочно-кишечного тракта. Дальневосточный мед. журнал. 2010;(3):130-133.

5. Коломиец С.В., Удальцова К.А., Шинкевич В.И. Дебют болезни Крона в полости рта. Клинический случай. Стоматология. 2017;96(5):28-30.

6. Хабибова Н.Н., Курбонова Н.И., Ширинова Х.Х., Рохатова Д. Проблема сочетанной патологии полости рта и органов пищеварения у подростков. Биология и интегративная медицина. 2021;4(51).

7. Yusupalikhodjaeva SH, Bekjanova OE, Patkhiddinov JS. O’gli. Background diseases at patients with candidiasis of oral cavity mucosa. European science review. 2018;3-4.

8. Юнусова Р.Д., Усманова И.Н., Лакман И.А. и др. Некоторые особенности симптомов и клинических проявлений патологии слизистой оболочки рта у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Пародонтология. 2023;28(2):153-161.

* * *

А.В. Митронин, О.М. Драпкина, А.Р. Киселев, А.А. Родионова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Сердечно-сосудистые заболевания, приводящие к высокой смертности по всему миру, создают ощутимую нагрузку на систему здравоохранения. Результаты множества научных работ указывают на существование разносторонних взаимосвязей между стоматологическим здоровьем и общим состоянием организма [1—3]. Сегодня актуальными являются междисциплинарные исследования врачей — стоматологов и кардиологов, направленные на выявление новых патологических звеньев в развитии сердечно-сосудистых заболеваний для заблаговременной профилактики и своевременного лечения, что сможет снизить смертность пациентов [4]. В частности, в настоящее время ведется поиск возможных корреляционных взаимосвязей бактериальной составляющей зубного налета и атеросклеротической бляшки у пациентов, страдающих атеросклерозом [5, 6].

Цель исследования — изучение составляющих метагенома зубного налета и атеросклеротической бляшки у пациентов с атеросклерозом сосудов для поиска возможных корреляций между здоровьем полости рта и кардиологическим статусом пациента.

Материалы и методы. На первом этапе исследования было отобрано 20 пациентов с диагнозом «I25. Ишемическая болезнь сердца» (по МКБ-10) со стенозом сосудов от 20 до 50%, госпитализированных в отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения в ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России с целью проведения операции по стентированию. На втором этапе у данной группы пациентов был произведен забор зубного налета с помощью микроаппликатора натощак с утра до приема пищи и чистки зубов, каждый образец был помещен в пробирки с транспортной средой с муколитиком. На третьем этапе в ходе оперативных вмешательств у данных пациентов были взяты образцы атеросклеротических бляшек и помещены при помощи стерильного пинцета в пробирки с транспортной средой с муколитиком. Далее образцы зубного налета в количестве 20 штук, а также образцы атеросклеротических бляшек в количестве 20 штук были отправлены в лабораторию для проведения метагеномного секвенирования на полногеномном секвенаторе NGS-секвенатор HELICON G400 для выделения тотальной РНК/ДНК. Подготовка библиотек: набор KAPA HyperPrep Kits (96 реакций). Полученные данные были проанализированы по царствам (Regnum), родам (Genus) и видам (Species) с помощью биоинформационного анализа полученных данных на языке программирования R (версия 4.4.3).

Результаты. Во всех исследуемых образцах бактериальная флора занимает доминирующее положение (>95%). В образцах атеросклеротической бляшки были обнаружены роды: Klebsiella, Akkermansia, Parabacteroides, Bacteroides, часто встречающиеся представители микробиоты полости рта. В зубном налете отмечены роды Porphyromonas и Streptococcus, ассоциированные с развитием сердечно-сосудистых заболеваний, а также род Cardiobacterium, способный участвовать в развитии инфекционного эндокардита. Вид Prevotella copri, отвечающий за кальцификацию атеросклеротических бляшек, был обнаружен как в образцах зубного налета, так и в бляшках. В ходе исследования было определено, что практически все роды, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, присутствовали во всех исследуемых образцах: Porphyromonas, Treponema, Streptococcus, Fusobacterium, Prevotella. Анализ процентного содержания царств показал, что во всех исследуемых материалах доминирующим является царство Bacteria (>95%), но в зубном налете доля бактерий составляет 99,97%, а в атеросклеротической бляшке — 96,91%.

Выводы. Результаты исследования, в ходе которого были обнаружены общие таксоны (Porphyromonas, Treponema, Streptococcus, Fusobacterium, Prevotella, Bacteroides) во всех исследуемых образцах, дают основу для развития научно обоснованной теории орально-системной взаимосвязи (oral-systemic link) между стоматологическим и сердечно-сосудистым здоровьем пациента, а также демонстрируют участие орально-ассоциированных микробных сообществ в патогенезе атеросклероза. Несмотря на то что в атеросклеротической бляшке обнаружено лишь незначительное количество патогенных видов (0,2% суммарно), их присутствие может иметь клиническое значение. Полученные в ходе метагеномного анализа данные послужат фундаментом для дальнейших исследований, изучающих микробиом полости рта как источник системной микробной нагрузки организма у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что позволит в будущем улучшить продолжительность и качество жизни больных.

Литература/References

1. Митронин А.В., Максимова М.Ю., Антонова О.А. Стоматологический статус пациентов с хронической ишемией головного мозга. Medicine science and education. 2022;33:117-121.

2. Шепель Р.Н., Самородская И.В., Какорина Е.П., Драпкина О.М. Региональная динамика и вариабельность коэффициентов смертности от хронической ишемической болезни сердца в Российской Федерации и ее субъектов в 2014—2023 гг. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2025;24(4):4366.

3. Timmis A, Aboyans V, Vardas P, et al. ESC National Cardiac Societies. European Society of Cardiology: the 2023 Atlas of Cardiovascular Disease Statistics. Eur Heart J. 2024 Oct 7;45(38):4019-4062.

4. Петрова Т.Г., Бородина Н.Б., Яхонтов Д.А. и др. Влияние длительного приема статинов на течение воспалительных заболеваний пародонта у больных ишемической болезнью сердца. Пародонтология. 2019; 24(1):89-90.

5. Baker JL, Mark Welch JL, Kauffman KM, et al. The oral microbiome: diversity, biogeography and human health. Nat Rev Microbiol. 2024 Feb; 22(2):89-104.

6. Ding L, You Q, Jiang Q, et al. Meta-analysis of the association between periodontal disease, periodontal treatment and carotid intima-media thickness. J Periodontal Res. 2022 Aug;57(4):690-697.

* * *

А.В. Митронин, Т.С. Беляева, Е.А. Винник

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Периодонтит представляет собой воспалительное поражение тканей периодонта, локализованное в области верхушки корня зуба. В зависимости от этиологического фактора выделяют инфекционный, травматический и медикаментозный периодонтит [1]. Общепринято, что ключевая роль в развитии периодонтита принадлежит полимикробной инфекции, состав которой во многом схож с микробиоценозом при кариесе и пульпите [1, 2]. Среди наиболее часто выделяемых микроорганизмов на первом месте стоят аэробные и анаэробные формы стрептококков, за которыми следуют стафилококки [2]. Стоит отметить, что Enterococcus faecalis занимает особое место в структуре микробной флоры внутрикорневого пространства и рассматривается как один из ведущих микроорганизмов, связанных с неэффективностью проведенного эндодонтического лечения [3]. Примечательно, что данный микроорганизм с высокой частотой обнаруживается в случаях безуспешного лечения пациентов с болезнями пульпы и периапикальных тканей, что подчеркивает его клиническую значимость и актуальность дальнейшего изучения [4].

Согласно данным научной литературы, степень обнаружения Enterococcus faecalis при вторичных инфекциях значительно выше, чем при первичных [3]. Этот вид тесно связан с несостоятельностью эндодонтического лечения из-за его способности образовывать стойкие биопленки в запломбированных и незапломбированных корневых каналах, а также его высокой устойчивости к эндодонтическим препаратам, включая гидроксид кальция [5]. Современные ирриганты и внутриканальные лекарственные препараты не позволяют полностью удалить Enterococcus faecalis из корневого канала [6]. Enterococcus faecalis относится к условно-патогенным микроорганизмам, поэтому обладает особенностью противостоять антибиотикам и другим видам лечения благодаря многочисленным факторам вирулентности [4]. Ввиду этого при нарушении иммунной функции организма условно-патогенные бактерии могут стать причиной серьезных заболеваний, отдельные из которых способны привести к летальному исходу [4, 7]. Они могут вызывать внутрибрюшные и тазовые инфекции, бактериемию, на долю которой приходится примерно 10% случаев во всем мире [7]. Одним из наиболее серьезных заболеваний, вызываемых Enterococcus faecalis, является инфекционный эндокардит — заболевание с высоким уровнем смертности [4]. Учитывая его повсеместное присутствие при стойких эндодонтических инфекциях, успешная ликвидация Enterococcus faecalis имеет решающее значение для эффективного первичного и повторного эндодонтического лечения [3].

Таким образом, глубокое понимание механизмов персистенции Enterococcus faecalis позволит найти способы его эрадикации, которые помогут снизить риск вторичной инфекции корневых каналов и повысить качество проведенного эндодонтического лечения, что определяет актуальность настоящего систематического обзора.

Цель исследования — провести анализ и систематизировать данные научной литературы, касающиеся факторов вирулентности, способов персистенции и методов борьбы с Enterococcus faecalis при лечении инфекции корневых каналов.

Материал и методы. Поиск научных статей проводился в следующих базах данных: PubMed, Google Scholar, eLibrary, disserCat, Киберленинка с 2020 по 2025 г. Ограничения по языку публикации отсутствовали. В анализ были включены результаты исследований in vitro, in vivo и обзоры литературы. Поиск научной литературы проводится по ключевым словам: «Enterococcus faecalis», «хронический апикальный периодонтит», «эндодонтическое лечение».

Результаты.Enterococcus faecalis обладает высокой устойчивостью к условиям среды и многим медикаментозным препаратам. Согласно результатам исследования M. Elashiry, B. Bergeron, Enterococcus faecalis устойчив к повышенным уровням pH, что позволяет ему выживать в присутствии гидроксида кальция, который обычно используется во время лечения корневых каналов [4]. Кроме того, в работе E. Pinheiro демонстрируется устойчивость Enterococcus faecalis, помимо гидроксида кальция, к другим веществам, включая гипохлорит натрия, и неблагоприятным условиям, таким как низкий pH, высокая соленость и повышенные температуры. Важно отметить, что Enterococcus faecalis обладает способностью образовывать биопленки [3]. Также Enterococcus faecalis проявляет резистентность ко многим антибиотикам. В эксперименте in vitro по определению чувствительности изолятов Enterococcus faecalis ко многим антибиотикам он резистентен [5, 7]. В данном исследовании изоляты были устойчивы к эритромицину, ципрофлоксацину, тетрациклину, пенициллину, хлорамфениколу, доксициклину и миноциклину. Проведенные исследования выявили высокую частоту бактериальной резистентности к тетрациклину — антибиотику, который широко используется для лечения первичных эндодонтических инфекций. Кроме того, отмечается также резистентность Enterococcus faecalis к пенициллину [5]. Серьезная проблема возникает с появлением изолятов, резистентных как к ванкомицину, так и к аминогликозидам. Это поднимает вопросы об использовании этой комбинации в качестве стандартной терапии и о необходимости новых рекомендаций по лечению. Также Enterococcus faecalis выживает в макрофагах, что способствует его распространению среди пациентов [7]. Так, при исследовании взаимодействия мышиных макрофагов с двумя штаммами бактерий было обнаружено, что Enterococcus faecalis выживает внутри макрофагов, в то время как другие штаммы погибают [4].

Особенностью Enterococcus faecalis является способность бактерий связываться с белками внеклеточного матрикса — коллагеном, а поскольку коллаген I типа составляет до 90% белков интертубулярного дентина, то это является важным фактором распространения эндодонтических инфекций [3, 4]. Также данные бактерии взаимодействуют с окружающей средой посредством белковых, нитевидных полимерных структур на их поверхности, известных как пили или фимбрии. Пили бактерий участвуют в адгезии к различным типам клеток-хозяев, а также в образовании биопленок [4]. Кроме того, Enterococcus faecalis обладает и другими факторами вирулентности, такими как различные ферменты агрессии, которые способны воздействовать на клетки организма и повреждать их. Одним из таких факторов вирулентности, наносящих непосредственный ущерб организму хозяина, является цитолизин. Цитолизин, полученный из Enterococcus faecalis, ранее известный как гемолизин, представляет собой токсин, который вызывает лизис эритроцитов, полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов [4, 7]. Другим фактором вирулентности является желатиназа. Это матриксная металлопротеиназа, которая способна гидролизовать желатин, коллаген, фибриноген, казеин, гемоглобин и другие пептиды, что приводит к их разрушению. Выработка желатиназы Enterococcus faecalis способствует адгезии данных патогенных микроорганизмов к дентину, поскольку он состоит из коллагена I типа, что повышает устойчивость этих бактерий в корневых каналах [4]. Гиалуронидаза — еще один литический фермент, вырабатываемый Enterococcus faecalis. Этот фермент воздействует на гиалуроновую кислоту, которая способна перевести воспалительную фазу в противовоспалительную, способствуя заживлению тканей. Разрушение гиалуроновой кислоты приводит к повреждению тканей и способствует распространению Enterococcus faecalis, их побочных продуктов и других бактериальных токсинов [3, 4].

Поскольку Enterococcus faecalis довольно устойчив к современным ирригантам и лекарственным препаратам, необходим поиск новых способов лечения инфекции корневых каналов. Во-первых, было установлено, что Enterococcus faecalis, выделяемый при хронических эндодонтических инфекциях, наиболее чувствителен к препарату амоксиклав, который является наиболее эффективным средством лечения в этом случае [5]. Было выявлено, какие внутриканальные средства наиболее эффективны для борьбы с Enterococcus faecalis.

V. Nagendrababu и соавт. исследовали наночастицы серебра на предмет их потенциала в дезинфекции корневых каналов. Ученые продемонстрировали, что наночастицы серебра более эффективны в уничтожении биопленки Enterococcus faecalis, чем другие ирриганты в исследовании in vitro. Далее было установлено, что комбинированное применение наночастиц серебра и гидроксида кальция значительно способствовало уничтожению Enterococcus faecalis по сравнению с использованием каждого агента отдельно. M. Arias-Moliz и соавт. синтезировали полимерные наночастицы, комбинированные с доксициклином, которые не только ингибируют образование биопленок Enterococcus faecalis на дентине, но и разрушают уже сформированные биопленки [3]. Существуют данные оценки эффективности наночастиц, активируемых лазером, для уничтожения Enterococcus faecalis из системы корневых каналов. В результате исследования активированные лазером наночастицы показали превосходную антибактериальную эффективность по сравнению с другими методами ирригации, поэтому могут быть также использованы в качестве альтернативы для обработки корневых каналов [8].

Результаты проведенных исследований демонстрируют, что диаминофторид серебра может обладать антибактериальными свойствами в отношении Enterococcus faecalis. В большинстве случаев диаминофторид серебра обладал лучшей антибактериальной эффективностью против Enterococcus faecalis по сравнению с гидроксидом кальция, гипохлоритом натрия и хлоргексидином. Так, диаминофторид серебра может быть эффективен против Enterococcus faecalis и, следовательно, может использоваться в качестве внутриканального лекарственного средства и ирриганта для предотвращения повторного инфицирования корневых каналов и улучшения результатов эндодонтического лечения [6].

Выводы. Enterococcus faecalis является одной из основных бактерий, вызывающих воспалительные процессы в периапикальных тканях, особенно его роль значительна в развитии вторичной эндодонтической инфекции. Эффективное устранение Enterococcus faecalis имеет значение не только для стоматологического лечения, но и для здоровья пациента в целом. Проблема устранения Enterococcus faecalis осложняется наличием у него различных факторов вирулентности — устойчивости к антисептическим препаратам, антибиотикам, высокой способности к образованию биопленок, устойчивости к иммунным клеткам. Поэтому в качестве способа уничтожения Enterococcus faecalis были предложены альтернативные ирриганты, а также способы их активации для повышения эффективности обработки корневых каналов. Таким образом, дальнейшее изучение механизмов устойчивости Enterococcus faecalis, а также способов борьбы с ним способствует решению данной проблемы, что может повысить качество эндодонтического лечения, а также снизить риск возникновения рецидивов, местных и общих осложнений.

Литература/References

1.Терапевтическая стоматология: национальное руководство.Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.

2. Янушевич О.О., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология: учебник. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023.

3. Shipeng Yang, Xiuping Meng. Strategies and mechanisms targeting Enterococcus faecalis biofilms associated with endodontic infections: a comprehensive review. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology. 2024;14: e1433313.

4. Elashiry MM, Bergeron BE. Enterococcus faecalis in secondary apical periodontitis: Mechanisms of bacterial survival and disease persistence. Microbial Pathogenesis. 2023;183:e106337.

5. Lorena Souza Santos Mariano, Rafael Nakamura-Silva. Identification and antimicrobial susceptibility profile of bacteria isolated from primary endodontic infections. Brazilian Oral Research. 2024;38(5):e024.

6. Juzer Shabbir, Zohaib Khurshid. Antimicrobial Efficacy of Silver Diamine Fluoride against Enterococcus faecalis: A Systematic Review of In Vitro Studies. BioMed Research International. 2022;6544292.

7. Cristel Archambaud, Natalia Nunez. Enterococcus faecalis: an overlooked cell invader. Microbiology and Molecular Biology Reviews. 2024;88(3): e0006924.

8. Ansy Hanna Kurian, Simar Sethi. Elimination of Enterococcus faecalis from root canal system using laser-activated nanoparticles: a systematic review. Lasers in Medical Science. 2023;38(1):e81.

* * *

Н.В. Митронина, Г.И. Сафиуллина, К.А. Арчаков, И.В. Цховребова, В.А. Митронин

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Биокерамика — это биосовместимые керамические материалы, используемые в медицине и стоматологии, которые включают оксид алюминия, диоксид циркония, биоактивное стекло, стеклокерамику, гидроксиапатит, рассасывающиеся фосфаты. Материалы на основе силиката кальция являются биосовместимыми, биологически активными, обладают хорошей герметизирующей способностью и схватываются в условиях влажного дентина [1, 2]. Материалы на основе минерального триоксида (MTA) были первыми представленными и наиболее изученными материалами на основе силиката кальция [3, 4]. Они используются в большинстве эндодонтических вмешательств благодаря своим полезным свойствам, таким как биосовместимость, биологическая и антимикробная эффективность [3, 4]. Однако в качестве потенциальных недостатков MTA были указаны длительное время схватывания, изменение цвета зубов и сложность в применении. В последние годы на рынке появился ряд материалов на основе силиката кальция с различным составом. Эти материалы можно разделить на два типа в зависимости от их предполагаемого использования: цементы на основе силиката кальция и герметики на основе силиката кальция. Цементы могут быть использованы при лечении перфораций, резорбций, в качестве апикальных барьеров, для витальной терапии пульпы, эндодонтической хирургии и пломбирования корневых каналов в качестве основного обтурационного материала вместо гуттаперчи (например, при поперечных переломах корней), в то время как герметики доступны для использования с гуттаперчей для пломбирования корневых каналов [4].

Цель исследования — оценка доступной литературы по цементам и герметикам на основе силиката кальция, предоставление актуальной информации и рекомендаций по различным видам их клинического применения.

Материал и методы. Для написания данного обзора был проведен поиск тематических статей в следующих базах данных: PubMed, Google Scholar.

Критерии включения: полнотекстовые статьи с 2005 по 2023 г.; все публикации оценивались в виде полнотекстовых и тезисных статей.

Результаты. Всего было изучено 45 статей зарубежного происхождения. После их отбора статей включения стало 28.

Закрытие перфораций. Перфорация корня — это соединение между системой корневых каналов и внешней поверхностью зуба [5], может быть следствием кариеса, резорбции корня или результатом неудачного лечения [6]. В ряде исследований in vivo оценивались характеристики цементов на основе силиката кальция при использовании для закрытия перфораций с точки зрения герметизирующей способности [7], прочности соединения на выталкивание [8—10], сопротивление разрушению и качество обтурации. Согласно этим исследованиям, цементы демонстрируют хорошие характеристики в качестве материала для закрытия перфорации. Однако в нескольких исследованиях было обнаружено, что биодентин обладает большей прочностью при выталкивании, чем MTA, и это объясняется меньшим размером его частиц [8—10]. С клинической точки зрения прочность соединения может играть важную роль в обеспечении стабильности материала на месте, сохранности его целостности при нагрузках, вызванных окклюзионными взаимоотношениями. Согласно данным клинического исследования, MTA показал хорошие долгосрочные результаты, способность к герметизации при устранении перфорации, независимо от ее локализации, с вероятностью успеха 86%. Недавнее клиническое исследование с небольшим объемом выборки продемонстрировало, что MTA и биодентин были подходящими материалами для закрытия перфорации, но биодентин меньше стимулирует регенерацию цемента по сравнению с MTA. Успех восстановления перфорации в основном зависит от биосовместимости, биоактивности и герметизирующих свойств применяемых материалов. Благодаря их свойствам использование цементов на основе силиката кальция при закрытии перфораций становится все более предпочтительным.

Резорбция корня. Резорбция корня — это утрата твердых тканей зуба из-за одонтокластической активности. В лабораторных исследованиях различные аспекты были оценены путем моделирования резорбционных полостей в зубах. Согласно этим исследованиям, использование цемента в наружных резорбционных полостях улучшило устойчивость зубов к разрушению, по сравнению с использованием полимерного композита, и привело к лучшему распределению нагрузки во внутренних резорбционных полостях. В другом исследовании сообщалось, что зубы, в которых внутренняя резорбция была устранена с помощью цемента, имели более высокую устойчивость к разрушению. С клинической точки зрения зубы с внутрикорневой резорбцией подвержены образованию трещин или разломов из-за нарушения целостности тканей. Клинические данные свидетельствуют о том, что пломбирование корневых каналов без пустот является важным фактором улучшения результатов лечения корневых каналов. Согласно исследованию, проведенному с помощью микрокомпьютерной томографии (микро-КТ), биодентин продемонстрировал лучшее качество обтурации внутренних резорбционных полостей по сравнению с MTA и методом объемного заполнения герметиком. В другом исследовании, проведенном с помощью микро-КТ, сообщалось, что MTA и биодентин продемонстрировали сходное и хорошее качество обтурации при заполнении внутренних резорбционных полостей.

Создание апикального барьера. Целью лечения является достижение апикального закрытия несформированных корней постоянных зубов с некрозом пульпы. В прошлом лечение таких зубов проводилось путем длительного введения Ca(OH)₂ внутрь корневого канала для создания кальцифицированного барьера. Однако от этого метода лечения в основном отказались из-за необходимости многократных посещений в течение длительного периода времени, непредсказуемости закрытия апикального отверстия и дальнейшего снижения прочности корня. В настоящее время для создания искусственного апикального барьера используют цементы на основе силиката кальция. В многочисленных исследованиях представлены успешные результаты лечения с использованием различных цементов в качестве апикальных барьеров.

Сохранение жизнеспособности пульпы. MTA имеет значительно больший успех, чем Ca(OH)₂, при прямом покрытии пульпы. Вероятность успеха Ca(OH)₂ составила 74% через 6 мес и снизилась до 59% через 2—3 года, в то время как вероятность успеха использования MTA составила 91% и снизилась до 84%. Недостаточный результат при применении Ca(OH)₂ может быть связан с плохой герметизирующей способностью препарата и образованием туннельных дефектов в новообразованных кальциевых мостиках. В недавнем систематическом обзоре сообщалось, что MTA, Biodentine могут стимулировать пролиферацию, ангиогенез и биоминерализацию при непосредственном контакте с клетками пульпы зуба. Несмотря на успех цементов на основе силиката кальция, TheraCal LC, светоотверждаемый цемент на основе силиката кальция показал неблагоприятные клинические результаты в качестве средства для непосредственного покрытия пульпы, особенно в долгосрочной перспективе. Возможно, это связано с тем, что тепло, выделяющееся во время процесса отверждения этого материала, повреждает клетки пульпы. TheraCal LC ассоциируется с более низким качеством образования кальциевых мостиков по сравнению с MTA, что может быть связано с присутствием в материале диглицидилметакрилата бисфенола A (Bis-GMA).

Герметики для корневых каналов(BioRoot RCS, MTA Fillapex, AH Plus). Хорошие физические и химические свойства цементов на основе силиката кальция привели к появлению нового класса эндодонтических герметиков, основанных на изменениях в составе цементов. Высокая биологическая активность и хорошие антимикробные свойства герметиков были связаны с высоким высвобождением ионов кальция, повышением экспрессии остео- и цементогенных генов и увеличением образования минерализованных узелков при контакте с клетками периодонтальной связки человека. Согласно недавнему метаанализу, герметики на основе силиката кальция показали сходные характеристики с герметиками на основе эпоксидной смолы в плане адаптации к корневой системе, прочности соединения при выталкивании. Исследование с помощью микрокомпьютерной томографии показало, что объемная усадка одной пасты герметика в 2 раза больше, чем у герметика на основе эпоксидной смолы. Согласно рандомизированному клиническому исследованию, MTA Fillapex показал такой же результат, как и герметик на основе эпоксидной смолы, при 2-летнем наблюдении с использованием метода одного штифта. В этой технологии основным материалом для пломбирования корневого канала является герметик на основе силиката кальция и один гуттаперчевый штифт, который обычно меньше размера мастер-файла, служит в качестве носителя для доставки герметика в пространство корневого канала.

Выводы. Доступная литература показывает, что цементы на основе кальция могут успешно использоваться для лечения перфораций, резорбций, апексификации, сохранения жизнеспособности пульпы, пломбирования корневых каналов. С другой стороны, при выборе цементов для конкретного клинического применения следует учитывать возможность изменения цвета, время схватывания, устойчивость к вымыванию, растворимость. Подобно цементам, герметики обладают многими преимуществами, такими как биосовместимость, биологическая активность и хорошие антимикробные свойства. Однако растворимость герметиков на основе кальция является высокой и превышает требования стандарта ISO 6876.

Литература/References

1. Parirokh M, Torabinejad M, Dummer PMH. Mineral trioxide aggregate and other bioactive endodontic cements: an updated overview — part I: vital pulp therapy. Int Endod J. 2018;51:177-205.

2. Duarte MAH, Marciano MA, Vivan RR, et al. Tricalcium silicate-based cements: properties and modifications. Braz Oral Res. 2018;32:e70.

3. Parirokh M, Torabinejad M. Mineral trioxide aggregate: a comprehensive literature review—part I: chemical, physical, and antibacterial properties. J Endod. 2010;36:16-27.

4. Torabinejad M, Parirokh M, Dummer PMH. Mineral trioxide aggregate and other bioactive endodontic cements: an updated overview — part II: other clinical applications and complications. Int Endod J. 2018;51:284-317.

5. American Association of Endodontists. Glossary of endodontic terms. 10^thed. Chicago: American Association of Endodontists, 2020.

6. Clauder T. Present status and future directions — managing perforations. Int Endod J. 2022;55(Suppl 4):872-891.

7. Kakani AK, Veeramachaneni C. Sealing ability of three differ- ent root repair materials for furcation perforation repair: an in vitro study. J Conserv Dent. 2020;23:62-65.

8. Guneser MB, Akbulut MB, Eldeniz AU. Effect of various end- odontic irrigants on the push-out bond strength of biodentine and conventional root perforation repair materials. J Endod. 2013;39:380-384.

9. Nagas E, Kucukkaya S, Eymirli A, et al. Effect of laser-activated irrigation on the push-out bond strength of ProRoot mineral trioxide aggregate and Biodentine in furcal perforations. Photomed Laser Surg. 2017;35:231-235.

10. Rebolloso de Barrio E, Gancedo-Caravia L, Garcıa-Barbero E, Perez-Higueras JJ. Effect of exposure to root canal irrigants on the push-out bond strength of calcium silicate-based cements. Clin Oral Investig. 2021;25: 3267-3274.

* * *

Н.В. Митронина, И.В. Цховребова, О.В. Рослякова, А.З. Фиапшев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Профессиональное отбеливание зубов является одной из наиболее востребованных эстетических стоматологических процедур в современной клинической практике. По данным статистических исследований, число пациентов, обращающихся за данной услугой, ежегодно увеличивается на 15—20% [1]. Однако широкое применение отбеливающих систем сопровождается развитием различных осложнений, среди которых наиболее распространенным является гиперестезия твердых тканей зубов.

Согласно клиническим исследованиям, гиперестезия после отбеливания наблюдается у 52—78% пациентов [2]. Данное состояние характеризуется повышенной чувствительностью зубов к термическим, химическим и механическим раздражителям, что значительно снижает качество жизни пациентов и требует обязательной коррекции. В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» врач-стоматолог обязан информировать пациента о возможных осложнениях и проводить профилактические мероприятия [3].

Цель исследования — анализ современных методов профилактики и лечения гиперестезии зубов после профессионального отбеливания на основе актуальных данных российских и зарубежных исследований.

Механизм развития гиперестезии после профессионального отбеливания связан с воздействием перекисных соединений на структурные компоненты эмали и дентина. Активные формы кислорода, образующиеся при распаде пероксида водорода или пероксида карбамида, проникают через эмалевые призмы к дентинным канальцам, вызывая деминерализацию твердых тканей и раздражение пульпы зуба [4].

И.В. Цховребова и соавт. в своих исследованиях установили, что отбеливающие агенты приводят к изменению микроструктуры эмали, увеличению ее пористости и снижению микротвердости на 15—25% [5]. Данные изменения создают условия для быстрого проникновения раздражителей к нервным окончаниям пульпы, что клинически проявляется острой болевой реакцией. Н.И. Крихели отмечает, что степень выраженности гиперестезии зависит от концентрации отбеливающего агента, продолжительности экспозиции, а также исходного состояния твердых тканей зубов [6]. Пациенты с наличием микротрещин эмали, клиновидных дефектов и обнаженных участков дентина находятся в группе повышенного риска развития выраженной гиперестезии.

Ведущим направлением в профилактике и устранении гиперестезии является применение реминерализующих препаратов, содержащих биодоступные формы кальция и фосфора. Применение таких средств способствует восстановлению минерального состава эмали, запечатыванию дентинных канальцев и снижению болевой чувствительности [7].

А.З. Фиапшев и Т.И. Позднякова в клинико-лабораторном исследовании установили высокую эффективность применения кальций-фосфатных комплексов в форме геля непосредственно после процедуры отбеливания [8]. Авторы рекомендуют применение реминерализующих гелей, таких как Amazing White Minerals (США), который содержит наногидроксиапатит, фторид натрия и ксилитол. Данный препарат наносится на поверхность зубов сразу после отбеливания на 10—15 мин, что позволяет снизить интенсивность гиперестезии на 65—70% уже в 1-е сутки.

Десенситайзеры представляют собой стоматологические материалы, предназначенные для запечатывания дентинных канальцев и создания защитного барьера. О.В. Рослякова и соавт. в своих исследованиях отмечают эффективность применения десенситайзеров на основе глутаральдегида, оксалата калия и биоактивного стекла [9]. Данные препараты обеспечивают быстрое купирование болевой реакции и пролонгированный эффект до 6—8 нед.

Важным компонентом комплексной терапии гиперестезии является правильный подбор средств индивидуальной гигиены полости рта. Н.В. Митронина и соавт. рекомендуют использование специализированных зубных паст с реминерализующим действием в период реабилитации после отбеливания [10].

Особого внимания заслуживает зубная паста SPLAT «Биокальций» Professional Biocalcium, которая содержит биоактивный кальцис (комплекс кальция из яичной скорлупы и кальция из морских водорослей), гидроксиапатит и папаин.

Дополнительно рекомендуется использование ополаскивателя для полости рта SPLAT Professional Biocalcium, который содержит кальций лактат, гидроксиапатит и экстракт кокоса. Применение ополаскивателя 2 раза в день после чистки зубов обеспечивает дополнительную реминерализацию и создает защитную пленку на поверхности эмали. Электрофорез с препаратами кальция, фторирование с использованием холодного света, а также лазерная терапия низкой интенсивности способствуют ускорению процессов реминерализации и снижению чувствительности нервных окончаний.

На основании анализа современной литературы и клинических протоколов можно сформулировать следующие рекомендации по профилактике и лечению гиперестезии после профессионального отбеливания:

1. Предоперационная подготовка: проведение профессиональной гигиены полости рта, санация кариозных поражений, курс реминерализующей терапии за 7—10 дней до отбеливания;

2. Интраоперационные мероприятия: применение отбеливающих систем с оптимальной концентрацией активного вещества (не более 35% для пероксида водорода), строгое соблюдение времени экспозиции, нанесение десенситайзера сразу после процедуры;

3. Постоперационный период: аппликация реминерализующего геля (Amazing White Minerals) непосредственно после отбеливания, назначение специализированных средств гигиены на 14—21 день (зубная паста и ополаскиватель SPLAT Biocalcium), соблюдение «белой диеты» в течение 48 ч;

4. Контрольные осмотры: через 24 ч, 7 и 14 дней после процедуры для оценки динамики состояния твердых тканей зубов.

Таким образом, гиперестезия зубов является наиболее частым осложнением профессионального отбеливания, требующим обязательной профилактики и своевременной коррекции. Современные подходы к решению данной проблемы основываются на комплексном применении реминерализующих препаратов, десенситайзеров и специализированных средств домашнего ухода.

Наиболее эффективной стратегией является сочетание профессиональных методов (применение реминерализующих гелей, таких как Amazing White Minerals, и десенситайзеров) с регулярным использованием специализированных средств гигиены (зубная паста и ополаскиватель SPLAT Professional Biocalcium), что позволяет снизить выраженность гиперестезии на 60—75% в течение первых 2 нед после отбеливания.

Дальнейшие исследования должны быть направлены на разработку новых составов реминерализующих препаратов с улучшенной биодоступностью активных компонентов, а также на изучение долгосрочных эффектов различных протоколов ведения пациентов после эстетических стоматологических процедур.

Литература/References

1. Крихели Н.И., Саакян Т.В., Колесник А.Г. Современные методы отбеливания зубов: клинико-экспериментальное исследование. Рос. стоматология. 2020;13(2):45-52.

2. Цховребова И.В., Ломиашвили Л.М., Рослякова О.В. Оценка эффективности различных методов профилактики гиперестезии при проведении профессионального отбеливания зубов. Институт стоматологии. 2021;3(92):88-90.

3. Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 25.12.2023). Собрание законодательства РФ. 2011;48:6724.

4. Позднякова Т.И., Митронина Н.В. Патогенетические механизмы развития гиперестезии твердых тканей зубов после применения отбеливающих систем. Клин. стоматология. 2020;4(96):54-58.

5. Цховребова И.В., Рослякова О.В., Фиапшев А.З. Клинико-лабораторное обоснование проведения отбеливания зубов беспероксидной системой с активацией холодным светом. Dental Forum. 2021;1(80):32-36.

6. Крихели Н.И. Факторы риска развития осложнений при проведении эстетических стоматологических процедур. Стоматология. 2020;5(99):72-76.

7. Рослякова О.В., Цховребова И.В., Митронина Н.В. Сравнительная оценка отбеливающих систем зубов различного химического состава. Проблемы стоматологии. 2022;18(1):105-110.

8. Фиапшев А.З., Позднякова Т.И. Эффективность применения реминерализующих препаратов в профилактике гиперестезии после отбеливания. Эндодонтия Today. 2021;9(2):118-123.

9. Рослякова О.В., Цховребова И.В. Современные десенситайзеры в комплексном лечении гиперестезии дентина: обзор литературы. Cathedra. 2020;73:48-51.

10. Митронина Н.В., Алексеева Е.С., Позднякова Т.И. Роль средств индивидуальной гигиены в профилактике стоматологических заболеваний. Пародонтология. 2021;26(3):245-250.

* * *

И.Н. Николаева, Г.Б. Маркова, Т.Е. Новашова, М.С. Подпорин, И.Н. Михалева

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Качественная некрэктомия тканей зуба является одним из самых важных этапов при лечении кариеса. Это определяет долговечность композитной реставрации и исключает возможность развития рецидивирующего кариеса. Для того чтобы провести рациональное препарирование, необходимо помнить, что по гистологическому и химическому строению выделяют два слоя кариозного дентина: внутренний (caries affected dentin — CAD) и наружный (caries infected dentin — CID) [1]. Причем внутренний слой способен к реминерализации, представлен обратимо измененным коллагеном и имеет низкую микробную контаминацию. Этот слой кариозного дентина при препарировании может быть сохранен. В свою очередь наружный слой не способен к реминерализации, коллагеновые волокна дегенерируют с исчезновением сшивающих агентов коллагена 1-го типа, и имеет высокую микробную контаминацию [2]. При препарировании наружный слой обязательно полностью удаляется. Согласно С.Л. Кузнецову и соавт. (2014), в патологической анатомии при микроскопии кариозного дентина выделяют пять зон [3]:

1. Нормальный дентин. Характеризуется неизмененной гистологической структурой дентина;

2. Полупрозрачный дентин. Зона деминерализованного дентина с первыми признаками отложения минеральных компонентов внутри дентинных трубочек. Бактериальная контаминация в этой зоне отсутствует;

3. Прозрачный дентин. Может быть размягченным, деминерализованным, но в нем есть неповрежденные коллагеновые волокна, что может способствовать реминерализации;

4. Мутный дентин. Наблюдается нарушение структуры коллагеновых волокон из-за ферментативного воздействия. Является зоной бактериальной инвазии, дентинные трубочки расширены и наполнены бактериями. В этой зоне не может происходить реминерализация, она всегда подлежит удалению;

5. Инфицированный дентин: полностью нарушена структура минеральных компонентов, коллагеновые волокна дегенерируют. Подлежит обязательному удалению с целью предотвращения распространения инфекции в подлежащие ткани. Имеет высокую микробную контаминацию.

CAD-дентин соответствует зонам 2 и 3, в то время как CID-дентин — зонам 4 и 5.

Важно полностью иссечь CID-дентин и при этом избежать удаления здоровых тканей CAD-дентина. Для этого следует правильно и точно определять границы инфицированной полости. Оценить качество препарирования кариозной полости возможно путем визуальной оценки, зондирования и окрашивания. При использовании метода окрашивания возможно объективно провести контроль препарирования и полностью иссечь CID-дентин. Существуют различные вещества, используемые для индикации инфицированного дентина. Как правило, это препараты на основе анилиновых красителей [4].

Цель исследования — сравнение водного фуксина 0,5% раствора и метиленового синего 1% раствора на основании степени окрашивания CID- и CAD-дентина и данных микробиологического исследования.

Задачи исследования:

1. Провести краткий обзор научной литературы о морфологии CID- и CAD-дентина и о химическом строении кариес-индикаторов, их биомеханизме связывания с дентином;

2. Оценить качество препарирования путем окрашивания растворами водного фуксина и метиленового синего;

3. Сравнить данные результатов окрашивания;

4. Микробиологическое исследование образцов CID- и CAD-слоев кариозного дентина.

Материалы и методы. Исследование проводилось в клинике кафедры клинической стоматологии и в лаборатории кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии Российского университета медицины. Под наблюдением находилось 10 пациентов с диагнозом «кариес дентина K02.1» в 15 зубах. В 8 случаях в молярах и премолярах с полостями на окклюзионных и контактных поверхностях, которые вошли в 1-ю группу исследования, был использован водный фуксин 0,5% раствор. Вторую группу составили 7 случаев моляров и премоляров с полостями на окклюзионных и контактных поверхностях, окрашивания которых проводили метиленовым синим 1% раствором. Результаты окрашивания были зафиксированы на цифровой фотоаппарат Nicon D3300 с помощью дентальных зеркал. Во время лечения 7 моляров произведен забор образцов CID-дентина ручным экскаватором для получения дентинных опилок. Образцы CAD-дентина получены у моляров, пораженных кариесом, удаленных по пародонтологическим показаниям. Транспортировка материалов осуществлялась с использованием специальной транспортной системы. Микробиологическое исследование включало посев материала на универсальные и селективные питательные среды, выделение чистой культуры и ее идентификацию. Проведен статистический анализ количественных данных при сравнении групп с использованием непараметрических методов.

Результаты. Водный фуксин 0,5% раствор обладает более достоверными данными при дифференцировке слоев кариозного дентина и позволяет тщательнее произвести некрэктомию, в отличие от метиленового синего 1% раствора. Полученные результаты были установлены во время препарирования кариозных полостей на основании шкалы интенсивности цвета и площади окрашивания кариозной полости.

В первой группе, где в качестве кариес-индикатора был использован водный фуксин, окрасился как CID-, так и CAD-дентин. Определялась высокая интенсивность окрашивания кариозных слоев от более светлого к темному, что соответствует разному уровню денатурированного коллагена — компонента органической матрицы дентина. Во второй группе, где в качестве кариес-индикатора был использован метиленовый синий, окрасился CID-дентин и лишь частично CAD-дентин. Интенсивность цвета значительно снижена, что говорит о сомнительной возможности данного метода для дифференциальной диагностики слоев кариозного дентина.

Для определения площади окрашивания кариозных полостей с помощью наложения миллиметровой сетки рассчитаны отношения окрашиваемых тканей к общей площади препарированной полости. Объективные данные окрашивания были собраны в две группы. Первая группа соответствует данным, полученным с использованием водного фуксина. Вторая группа — с использованием метиленового синего. В первом случае площадь окрашивания кариозного дентина соответствует 80—100%. Причем CID- и CAD-дентин окрашиваются всегда. Во втором случае площадь окрашивания кариозного дентина соответствует 40—80%. CID-дентин окрашивается менее чем на 50%, CAD-дентин окрашивается не всегда.

Микробиологическое исследование показало, что степень обсемененности CID-дентина превалирует над обсемененностью CAD-дентина, выявило доминирующие организмы и их потенциальную роль в инфекционном процессе. Сформированы выводы о различиях в микробном составе CID и CAD-дентина соответственно. Представлены результаты микробиологического исследования обсемененности образцов CID и CAD-слоев кариозного дентина. Проведен статистический анализ количественных данных при сравнении двух групп, в каждой из которых исследовали по 5 образцов:

CAD-дентина: образец 1 — 6 * 10 ^ 7; образец 2 — 1 * 10 ^ 6; образец 3 — 3 * 10 ^ 5; образец 4 — 1 * 10 ^ 4; образец 5 — 2 * 10 ^ 5;

CID-дентина: образец 1 — 6 * 10 ^ 8; образец 2 — 1 * 10 ^ 6; образец 3 — 3 * 10 ^ 6; образец 4 — 1 * 10 ^ 6; образец 5 — 2 * 10 ^ 6.

Продемонстрировано значительное превалирование обсемененности образцов во второй группе инфицированного дентина, подлежащего удалению [5, 6].

Выводы. В соответствии с поставленными задачами был проведен обзор научной литературы о морфологии CID- и CAD-дентина и химическом строении кариес-индикаторов, их биомеханизме связывания с дентином. Проведены оценка качества препарирования путем окрашивания растворами водного фуксина и метиленового синего и сравнение результатов окрашивания на основании шкалы интенсивности цвета и площади окрашивания кариозной полости. Микробиологическое исследование показало, что степень обсемененности CID-дентина превалирует над обсемененностью CAD-дентина. При сравнении результатов окрашивания выявлено, что водный фуксин 0,5% раствор обладает более достоверными данными при дифференцировке слоев кариозного дентина и позволяет тщательнее произвести некрэктомию, в отличие от метиленового синего 1% раствора.

Литература/References

1. Fusayama T. Two layers of caries dentine-diagnosis and treatment. Oper dent. 1979;4:63-70.

2. Kazemtabrizi A, et al. Metagenomic investigation of bacteria associated with dental lesions: a cross-sectional study. Medicina oral, patologia oral y cirugia bucal. 2020;25(2):240.

3. Кузнецов С.Л., Торбек В.И., Деревянко В.Г. Гистология, эмбриология, цитология — гистология полости рта. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014;136.

4. Николаева И.Н., Маркова Г.Б., Кочергина К.А., Михалева И.Н. Сравнение критериев качества препарирования кариозной полости, используя данные исследования TAKAOFUSUYAMA о CID и CAD-слоях дентина. Рос. стоматология. 2024;17(1):61-62.

5. Янушевич О.О., Максимовский Ю.М., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология: Учебник. 3е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019;78-86;194-199.

6. Bergman G. The action of the explorer on incipient caries. Sven Tandlak Tidskr. 1969;62:629-634.

***

Е.В. Озерова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Статистические данные показывают, что в настоящее время распространенность боли в полости рта, связанной с повышенной чувствительностью зубов, достигает 57% среди популяции планеты [1]. В разных странах этот показатель варьируется от 3,8 до 62%. В России распространенность гиперчувствительности зубов среди взрослого населения колеблется от 42,5% (Орлов А.К., 2015) до 62% (Кузьмина Э.М., 2003).

Термин «гиперчувствительность», или «гиперестезия», твердых тканей зубов имеет несколько отличающиеся трактовки в отечественной и зарубежной литературе. В российской научной литературе гиперестезия из клинического симптома перешла в самостоятельную нозологическую форму. В МКБ-10 она описана как повышенная чувствительность дентина к действию механических, химических и температурных раздражителей (код К03.80 — чувствительный дентин). Анализ российской и иностранной литературы выявляет разницу методологических подходов в исследованиях и определенную несопоставимость получаемых результатов [2].

Гиперчувствительность зубов можно определить как кратковременную острую, достаточно сильную боль, вызванную стимуляцией обнаженного дентина коронковой части и/или корня зуба естественным раздражителем [3]. Согласно гидродинамической теории (Gysi A., 1900), болевую реакцию в зубе провоцируют термические, механические и химические раздражители, которые вызывают изменение тока жидкости в расширенных дентинных канальцах с последующей активацией механорецепторов пульпарных нервных окончаний в околопульпарном дентине и пульпе [4]. Боль при гиперчувствительности быстро проходит после прекращения воздействия раздражающего фактора и может быть эпизодической. Исследованиями подтверждено, что гиперчувствительность зубов может отрицательно влиять на физическую, психологическую и социальную сферы здоровья. Лечение этого состояния приводит к повышению показателя качества жизни.

В патогенетическом лечении гиперестезии твердых тканей зубов выделяют два основных направления: десенсибилизацию нервных волокон и обтурацию дентинных канальцев. Использование солей калия для десенсибилизации нервных волокон является симптоматическим подходом кратковременного действия. Обтурация дентинных канальцев приводит к более длительному уменьшению чувствительности дентина [5]. В целях получения стабильных продолжительных результатов в клинической практике рекомендуется отдавать предпочтение десенситайзерам обтурационного типа. Результаты экспериментальных исследований in vitro показали, что после применения профессиональных десенситайзеров (Gluma Desensitizer, Tokuyama Shield Force Plus, Biorepair Oral Care и др.) параметры шероховатости зубов с гиперчувствительностью приближаются к значениям здорового зуба, а после использования домашних средств качественного изменения поверхности не происходит.

На сегодняшний день методология выбора схем лечения несовершенна, применяемые методы терапии не всегда эффективны, не существует универсальных алгоритмов и протоколов применения десенситивных препаратов [6]. В специальной научной литературе расходятся сведения о структурных изменениях, возникающих под влиянием десенситивных препаратов при профессиональном и домашнем применении, подходы к выбору средств и технологий лечения сильно разнятся, отсутствуют четкие порядки их выполнения. Данная проблема требует дополнительного изучения и поиска новых путей ее решения. В связи с этим разработка новых инновационных высокоэффективных методов лечения до настоящего времени является актуальной, практическая их реализация — обоснованной, а перспектива ожидаемого результата в лечении гиперестезии для пациентов — реальной.

Цель исследования — теоретическое обоснование необходимости разработки отечественного светоотверждаемого десенситайзера для лечения повышенной чувствительности зубов.

Материал и методы. В ходе исследования были проведены поиск и анализ литературы по базам данных ФИПС, ЦНМБ ПГМУ им. И.М. Сеченова, Фундаментальной библиотеки ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, электронного каталога РГБ, РИНЦ, eLibrary, Scopus, Web of Science, The Cochrane Library, Pubmed. Поиск осуществляли по ключевым словам: «повышенная чувствительность зубов», «гиперестезия зубов», «десенситайзеры», «tooth sensitivity», «teeth hyperesthesia», «desensitizers».

Результаты. По данным научной литературы последних лет, механизм действия современных десенситайзеров обусловлен входящими в их состав компонентами и физико-химическими свойствами. В настоящее время на стоматологическом рынке представлены десенситайзеры для лечения повышенной чувствительности зубов в основном импортного производства. Gluma Desensitizer, Shield Force Plus, Biorepair Oral Care — эффективные импортные десенситайзеры обтурационного типа действия. На российском рынке аналогичными свойствами обладает десенситайзер Аксил LC («ВладМиВа»). Другие немногочисленные отечественные десенситайзеры являются препаратами реминерализирующего действия (БВ, Ремогель, Десенсил, Глуфторэд и др.) [7]. В ряде российских исследований были проработаны синтезы гидроксиапатита и фторгидроксиапатита, на их основе создана паста с апатитами и добавками аморфного диоксида кремния [8]. Активно изучаются микроинвазивные технологии, которые включают в себя инфильтрацию твердых тканей зубов. Проводилась разработка профилактико-гигиенического средства по уходу за полостью рта с наноалмазами детонационного синтеза; однако десенситайзеров со свойствами обтурации дентинных канальцев на отечественном стоматологическом рынке недостаточно.

Изучение физико-технических свойств данных препаратов показывает, что эффективный десенситайзер должен отвечать следующим ключевым требованиям: быстрое и полное устранение болевых ощущений; стабильный эффект; безопасность применения [9]. Разработка и внедрение светоотверждаемого десенситайзера для клинического лечения гиперчувствительности зубов должны включать не только разработку рецептуры десенситайзера путем подбора компонентов и определения их концентрации, но и обязательное проведение морфологических, технических и токсикологических методов исследования, включая сравнительный анализ взаимодействия с поверхностью зуба десенситайзера и других аналогичных средств.

Анализ научной литературы показал, что для исследования десенситивных свойств стоматологических материалов используются различные способы изучения морфологии твердых тканей зуба. Одним из основных методов исследования микроструктуры твердых тканей зуба является сканирующая электронная микроскопия, которая используется для изучения микроструктуры эмали и дентина, морфологии отдельных кристаллов апатитов и призм. Особое внимание уделяется изучению прочностных свойств твердых тканей зуба, которые обеспечиваются физиологическими упругоэластичными характеристиками. При изучении упругих свойств эмали используются специальные машины для механических испытаний. Также исследования морфологического строения, минерального и химического состава твердых тканей зубов взрослого человека (удаленных) проводятся комплексом лабораторных методов: растровая электронная микроскопия, инфракрасная спектроскопия и спектроскопия комбинационного рассеяния света (рамановская спектроскопия), методы рентгенофазового анализа и инфракрасной спектроскопии, рентгеноспектральный микрозондовый анализ, рентгеновская порошковая дифрактометрия, а также другие методы диагностики. Используя перечисленные методы исследования, можно сравнить морфологические свойства тканей зуба до и после применения десенситайзера с целью оценки его эффективности, а также исследовать его прочностные качества и степень адгезии к тканям зуба.

В связи с этим при разработке нового светоотверждаемого десенситайзера необходимо учитывать его способность обеспечивать исчерпывающий спектр структурных характеристик и физико-технических свойств, необходимых для практического применения разработанного устройства:

1. Качественное соединение поверхности твердых тканей зуба с десенситайзером, создание прочного покрытия;

2. Биосовместимость и отсутствие побочных токсических явлений;

3. Отсутствие патологических изменений морфологии эмали зуба после использования десенситайзера.

В целом препараты, которые герметично обтурируют дентинные канальцы, снижая тем самым нервную чувствительность твердых тканей зуба, на сегодняшний день являются самыми эффективными при лечении гиперчувствительности дентина. Необходимо продолжать разработку лекарственных средств отечественного производства для герметизации дентинных канальцев на основе адгезивных технологий. Разработка новых препаратов для герметизации дентинных канальцев, обеспечивающих безопасное и надежное достижение быстрого и стойкого эффекта при лечении повышенной чувствительности зубов, остается актуальной задачей для российской стоматологии.

Выводы. Таким образом, разработка нового отечественного светоотверждаемого десенситайзера и практическая его реализация является обоснованной альтернативой импортным аналогам как в финансовом эквиваленте, так и в рамках программы импортозамещения. Разработка эффективного десенситайзера с возможностью снижения стоимости лечения пациентов с гиперчувствительностью зубов имеет высокую медико-социальную значимость.

Литература/References

1. West NX, Davies M, Sculean A, et al.Prevalence of dentine hypersensitivity, erosive tooth wear, gingival recession and periodontal health in seven European countries. Journal of dentistry. 2024;150:105364.

2. Самохлиб Я.В., Соколова И.С., Рзаева А.Е. и др. Симптоматическое лечение гиперестезии зубов в домашних условиях. Стоматология. 2021;100(4):26-30.

3. Ramli R, Ghani N, Taib H, Mat-Baharin NH. Successful management of dentin hypersensitivity: A narrative review. Dental and medical problems. 2022;59(3):451-460.

4. Liu X-X, Tenenbaum HC, Wilder RS, et al. Pathogenesis, diagnosis and management of dentin hypersensitivity: an evidence-based overview for dental practitioners. BMC oral health. 2020;20(1):220.

5. Li X, Wang Q, Sun Y, et al. Advances in physical and chemical strategies for dentin hypersensitivity therapy. Journal of Advanced Research. 2025.

https//doi.org/10.1016/j.jare.2025.09.041

6. Блашкова С.Л., Макарова Н. Повышение эффективности лечения гиперчувствительности твердых тканей зубов у пациентов с заболеваниями пародонта. Пародонтология. 2017;22(1):37-40.

7. Крихели Н.И., Аракелян И.Р., Пустовойт Е.В., Журавлева Е.Г. Новые подходы к применению метода глубокого фторирования зубов при лечении гиперестезии твердых тканей зубов. Рос. стоматология. 2022; 2(15):49-50.

8. Волков Е.А. Разработка, экспериментальное и клиническое обоснование применения минерализующих средств в комплексном лечении больных с патологией твердых тканей зубов: Автореферат дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.21. М., 2007;34.

9. Дарсигова З.Т., Пустовойт Е.В., Аракелян И.Р., Озерова Е.В. Современные аспекты лечения пациентов с повышенной чувствительностью зубов. Рос. стоматология. 2025;18(1):95-96.

***

Д.А. Останина, П.А. Рязанцева, А.В. Митронин, А.А. Долоксарибу

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Общеизвестно, что ведущим этиологическим фактором развития болезней пульпы и периапикальных тканей являются микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности [1]. Длительная персистенция микробной биопленки в анатомически труднодоступных зонах корневой системы рассматривается как один из ключевых факторов риска неудач эндодонтического лечения [1, 2]. Это обусловливает необходимость комплексного подхода, который в современной стоматологии реализован в концепции «триады», включающей три ключевых этапа: механическую обработку, ирригацию и обтурацию корневых каналов, завершающуюся качественной постоянной реставрацией зуба [2, 3]. В связи с этим принципиальное значение имеет качество оказываемого эндодонтического лечения [2, 3]. Однако инструментальная обработка, несмотря на свое совершенствование, не гарантирует стерильности корневых каналов зуба [4]. Исследования отечественных и зарубежных авторов показывают, что от 40 до 65% поверхности стенок корневых каналов зуба остаются необработанными [5, 6]. В связи с этим решающее значение приобретает этап медикаментозной обработки. Особенностью этапа ирригации антисептическими растворами является удаление компонентов смазанного слоя из корневого канала, а также микробных ассоциаций, состоящих из патогенных микроорганизмов и их токсинов. Качественно выполненная медикаментозная обработка позволяет предупредить реинфицирование корневого канала и предотвратить развитие воспалительного процесса в периодонте после эндодонтического лечения [2].

Наиболее распространенным методом ирригации является традиционный метод с помощью эндодонтического шприца. Тем не менее данная методика имеет существенные ограничения, включая формирование воздушного пузыря в апикальной части, неконтролируемую силу и направление потока, а также неспособность обеспечить доставку и активность раствора в труднодоступных участках корневых каналов из-за ограниченной глубины проникновения ирриганта [2, 7]. Поэтому в клинической практике отмечается закономерный переход к аппаратным методам активации ирригационных растворов.

В настоящее время наибольшее распространение получили ультразвуковая (пассивная ультразвуковая ирригация, PUI), звуковая (система Endo Activator), гидродинамическая (системы Rins Endo и EndoVac) и лазерная активация [4, 8—10]. Все это свидетельствует о возрастающей роли и актуальности применения аппаратных методов активации ирригационных растворов для повышения эффективности эндодонтического лечения. В связи с этим весьма актуально ознакомить научных исследователей и практикующих врачей с анализом последних данных в этой области.

Цель исследования — провести систематический анализ научной литературы и резюмировать имеющиеся данные об эффективности аппаратных методов активации ирригационных растворов, применяемых в эндодонтическом лечении зубов.

Материал и методы. Был проведен поиск научной отечественной и зарубежной литературы в базах данных PubMed, Scopus, Web of Science, Elibrary.ru, Cyberleninka.ru для выявления исследований по изучаемой проблеме. Для каждой базы данных была принята следующая строка поиска: «эндодонтическое лечение», «ирригация», «активация ирригантов», «ультразвук», «Endo Activator», «EndoVac», «смазанный слой», «пассивная ирригация», «аппаратные методы ирригации». Языковые ограничения не применялись.

Результаты. Согласно наиболее распространенной классификации, предложенной L. Van der Sluis (2007), все методы активации ирригационных растворов можно разделить на 5 групп: ручные, ультразвуковые, звуковые, лазерные и гидродинамические [10].

Ручной метод ирригации. Традиционные методы ирригации с помощью шприца и эндодонтической иглы обеспечивают удовлетворительную обработку корональной и средней третей корневого канала, однако не обладают достаточной эффективностью в области апекса. Для успешной ирригации необходимо, чтобы дезинфицирующий раствор доставлялся на всю рабочую длину корневого канала [3]. Этого не всегда удается добиться с помощью классических эндодонтических шприцов и игл, так как в узких корневых каналах из-за поверхностного натяжения ирригационный раствор не доходит до апекса, оставляя так называемый воздушный пузырь [6, 7]. Эффективность данного вида ирригации ограничивается расстоянием 3—4 мм от кончика иглы. Следовательно, чем ближе игла продвинута к апексу, тем выше качество очистки канала. С другой стороны, вероятность выведения ирригационного раствора за пределы апекса при этом также возрастает.

Ультразвуковая активация (пассивная ультразвуковая ирригация, PUI). Механизм ультразвуковой активации основан на явлениях кавитации, акустического микростриминга и теплового эффекта, следствием действия которых являются устойчивые быстрые вихревые токи, что обеспечивает глубокую дезинфекцию и проникновение ирриганта в дентинные канальцы [8]. Особенностью проведения этого метода является предварительное введение в корневой канал ирриганта стандартным методом положительного давления, после чего ультразвуковой файл размещают в просвете корневого канала и, не касаясь стенок канала, совершают файлом свободные движения в растворе. Важно избегать контакта ультразвуковой насадки со стенкой канала из-за переноса ультразвуковых волн на дентинную стенку, вследствие чего происходит ее повреждение. В связи с этим недостатком данного метода является риск заклинивания или поломки насадки, формирования уступов при контакте со стенкой канала, особенно в изогнутых каналах [5, 8].

Звуковая активация (например, система Endoactivator). Звуковой аппарат Endoactivator обеспечивает эффективную работу в искривленных каналах, что объясняется механизмом гидродинамической активации раствора и созданием аппаратом колебательных движений меньшей частоты, но большей амплитуды, чем у ультразвуковых насадок [4]. Конструкционной особенностью данной системы является то, что в ней используются специальные полимерные насадки, которые не обладают режущими свойствами и, следовательно, позволяют избежать таких осложнений, как формирование ступеньки и перфорация стенок корневого канала [8].

В результате исследований Д.В. Сорокоумовой и соавт. было выявлено, что комбинированное применение методов звуковой и ультразвуковой активации обеспечивает полное удаление смазанного слоя в зубах со сложной анатомией корневых каналов [5, 6].

Гидродинамические методы активации. Для повышения качества обработки апикальной трети корня была разработана система RinsEndo фирмы Durr Dental. RinsEndo представляет собой наконечник, накручивающийся на турбинный привод стоматологической установки и использующий давление сжатого воздуха для продвижения ирригационного раствора в апикальную часть корневого канала.

Исследования зарубежных и отечественных авторов продемонстрировали высокую эффективность очистки стенок корневого канала с помощью данной системы по сравнению с традиционными ручными шприцами. Также стоит отметить, что использование наконечника RinsEndo значительно увеличивает вероятность выведения ирригационного раствора за пределы апекса, что особенно опасно при применении в качестве ирриганта раствора гипохлорита натрия в связи с возможностью возникновения серьезных осложнений [5, 6, 8, 9].

Другим вариантом решения проблемы недостаточной очистки апикальной трети корневого канала является применение систем, основанных на создании в канале отрицательного давления. Примером такой системы может служить EndoVac фирмы Discus Dental. Принцип действия системы EndoVac основан на движении ирригационного раствора за счет создания отрицательного давления в корневом канале. Система EndoVac использует макроканюлю для корональной и средней третей и микроканюлю для апикальной части, что обеспечивает постоянный приток свежего ирриганта и его активную аспирацию. Данный метод минимизирует риск выведения раствора за верхушку и считается эффективным для удаления смазанного слоя [1, 7].

В результате исследований было выявлено, что гидродинамический метод ирригации позволяет улучшить проникновение раствора антисептика в ответвления дельты корневого канала, а также в дентинные трубочки [6].

Лазер-активированная ирригация. Относительно новым и интересным направлением в ирригации корневых каналов является активация ирригационных растворов с помощью лазеров. Принцип лазер-активируемой ирригации основан на кавитации: лазерный импульс перегревает поверхностный слой ирриганта, вызывая образование паровых пузырьков. Возникающие при этом ударные волны и скорость жидкости до 20 м/с создают сдвиговые напряжения. Лазеры активируют ирригационные растворы путем передачи импульсной энергии, что способствует более глубокому проникновению ирриганта и значительному улучшению антибактериальной обработки сложной системы корневого канала [9].

Согласно исследованиям, лучшие результаты финишной обработки получены при использовании Er:YAG-лазера. В отличие от эрбиевого диодный лазер вызывал термическое повреждение дентина в виде карбонизации, что существенно снижает безопасность метода, несмотря на его бактерицидную эффективность [6, 9].

Выводы. Таким образом, проведенный анализ научных исследований последних лет свидетельствует, что аппаратные методы активации ирригационных растворов являются неотъемлемым компонентом современного эндодонтического лечения, значительно повышающим качество очистки и дезинфекции корневой системы. Ультразвуковая, звуковая, гидродинамическая и лазерная активация обладают различными механизмами действия. Наиболее перспективным подходом, особенно в сложных клинических случаях, является дифференцированный выбор или комбинация методов с учетом анатомии корневого канала для достижения предсказуемого и успешного долгосрочного результата лечения.

Литература/References

1. Ricucci D, Candeiro GT, Bugea C, Siqueira Jr JF. Complex apical intraradicular infection and extraradicular mineralized biofilms as the cause of wet canals and treatment failure: report of 2 cases. Journal of endodontics. 2016; 42(3):509-515.

2. Харгривз К.М., Берман Л.Г. Эндодонтия. Науч. ред. пер. А.В. Митронин. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020;1040.

3. Останина Д.А., Митронин Ю.А., Хизриева Т.В., Митронин А.В. Сравнительная оценка эффективности удаления смазанного слоя и дезинфекции корневых каналов ирригантами нового поколения. Cathedra-афедра. Стоматологическое образование. 2023;85(3):40-44.

4. Волошина А.А., Дорофеев А.Е., Севбитов А.В. и др. Активация раствора антисептика в искривленных корневых каналах как залог успешного эндодонтического лечения. Пульс. 2023;7:33-39.

5. Сорокоумова Д.В., Григорьев С.С., Лаптева К.А. и др. Сравнительная оценка эффективности ультразвуковых и звуковых методов активации ирригационного раствора в корневых каналах с простой и сложной анатомией (экспериментальное исследование). Проблемы стоматологии. 2019;1:57-62.

6. Faus-Llácer V, Luna-Roa M, Faus-Matoses I, et al. Comparative analysis of the smear layer removal capability between endovac and endoactivator endodontic irrigation systems at the root canal system and isthmus: A micro-computed tomography analysis. Applied Sciences (Switzerland). 2020; 1(No.20):1-12.

7. Зорян А.В., Асланова А.О., Коровкин И.А., Колганов Г.С. Ирригация корневых каналов в повседневной эндодонтии. Мед. алфавит. 2025; (1):82-87.

8. Ерицян О.А., Вусатая Е.В. Сравнительный анализ современных методов активации гипохлорита натрия при эндодонтическом лечении. Молодежный инновац. вестник. 2024;13(S1):493-497.

9. Керимова К.Н., Багдасарова И.В., Макеева М.К. и др. Оптимизация дезинфекции системы корневых каналов с использованием лазера. Эндодонтия Today. 2019;17(4):43-45.

10. van der Sluis LW, Versluis M, Wu MK, Wesselink PR. Passive ultrasonic irrigation of the root canal: a review of the literature. Int Endod J. 2007; 40(6):415-426.

***

А.С. Певчева, С.Н. Ермольев, М.В. Хабарина

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Заболевания пародонта остаются одной из наиболее распространенных стоматологических патологий во всем мире и представляют собой значимую медико-социальную проблему. По данным эпидемиологических исследований, заболевания пародонта затрагивают свыше 1 млрд человек во всем мире [1]. При этом воспалительные изменения тканей пародонта широко распространены уже в молодом возрасте в связи с их латентным течением, что затрудняет своевременную диагностику и способствует прогрессированию заболевания [2]. Традиционные клинические и индексные методы оценки состояния тканей пародонта в значительной степени отражают уже сформировавшиеся морфологические изменения и не всегда позволяют выявить доклинические стадии патологического процесса. В связи с этим в последние годы возрастает интерес к неинвазивным методам функционального исследования, способным регистрировать изменения в тканях пародонта на ранних этапах патологического процесса.

Флюоресцентная спектроскопия относится к современным оптическим методам функциональной диагностики. Флюоресценция зубной биопленки, как правило, обусловлена накоплением порфириновых метаболитов, при этом протопорфирин IX рассматривается как один из основных хромофоров, вносящих вклад в формирование данной флюоресценции [3]. При воспалении в тканях пародонта усиливается поступление гемсодержащих компонентов в десневую жидкость, что увеличивает доступность гема и железа для гем-зависимых пародонтопатогенов, включая Porphyromonas gingivalis [4]. Как следствие, это может способствовать накоплению порфириновых производных в составе зубного налета и сопровождаться усилением его флюоресценции [5]. Показано, что при облучении светом с длиной волны 405 нм регистрируется флюоресценция, обусловленная метаболитами бактериальной биопленки, в том числе Porphyromonas gingivalis, Actinomycetemcomitans и S. mutans, которые связаны со спектром флюоресценции протопорфирина IX, что определяет возможность применения метода в оценке состояния тканей пародонта [6].

Цель исследования — изучить показатели флюоресцентной спектроскопии в тканях пародонта.

Материалы и методы. В исследование включены 20 обследованных в возрасте 20—25 лет: 10 практически здоровых лиц (контрольная группа) и 10 пациентов с хроническим гингивитом. Формирование групп проводили на основании клинической оценки состояния тканей пародонта. Всем участникам выполнена индексная оценка состояния тканей пародонта: уровень гигиенического состояния полости рта оценивали с использованием индекса Грина—Вермильона (OHI-S) и API, а выраженность воспалительной реакции тканей пародонта — по индексу PMA. Флюоресцентную спектроскопию проводили с использованием аппарата Фотон-Био и его программного обеспечения при возбуждении излучением с длиной волны 405 нм. Измерения выполняли в области десневого сосочка, маргинального края, прикрепленной десны и переходной складки в проекции первых моляров, премоляров и центральных резцов верхней и нижней челюстей. Первичная обработка спектральных данных осуществлялась в программном обеспечении прибора, результаты визуализировали в виде линейных графиков, рассчитывался порфириновый индекс, данные экспортировали в MS Excel. Статистическую обработку проводили с использованием пакета Statistica 12.0. Для всех показателей рассчитывали среднее арифметическое (M) и ошибку среднего (m). Достоверность межгрупповых различий оценивали с использованием непараметрического U-критерия Манна—Уитни, различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты. По данным клинической оценки состояния тканей пародонта, среднее значение индекса гигиены по Грину—Вермильону в группе гингивита было 2,26±0,1, что соответствует неудовлетворительному уровню гигиены полости рта, а в контрольной группе — 0,81±0,1, что характеризует хороший уровень гигиены полости рта. Среднее значение индекса API в группе гингивита составило 49,9±2,0%, что свидетельствует о неудовлетворительном уровне гигиены полости рта, в контрольной группе показатель был ниже — 30,1±2,9%, соответствуя удовлетворительному уровню. Средние значения PMA в группе гингивита — 41,4±2,2%, в контрольной группе — 22,2±1,4%. Показатели порфиринового индекса в контрольной группе составили 1,453±0,02 в области межзубного сосочка, 1,507±0,05 — на маргинальном крае, 1,012±0,02 — в прикрепленной десне и 0,862±0,02 — в области переходной складки. У пациентов с гингивитом отмечалось статистически значимое повышение показателей в исследованных участках: 4,508±0,05, 4,593±0,05, 2,893±0,06 и 1,625±0,13 соответственно (p<0,01). Полученные данные подтверждают, что при хроническом гингивите у лиц молодого возраста наблюдаются ухудшение клинических показателей и усиление воспалительной реакции тканей пародонта, а также повышение порфиринового индекса по данным флюоресцентной спектроскопии. Наиболее выраженные различия выявлены в области сосочка и маргинального края десны, что может быть связано с накоплением порфиринов, образующихся в процессе метаболизма зубной бляшки.

Выводы. Увеличение порфиринового индекса при хроническом гингивите, особенно в области межзубного сосочка и маргинального края, вероятно, обусловлено накоплением порфириновых метаболитов в составе зубной бляшки, так как при клиническом обследовании данных пациентов воспаление в тканях пародонта выявляется не всегда.

Таким образом, применение флюоресцентной спектроскопии в диагностике состояния тканей пародонта является актуальным и перспективным направлением современной стоматологии, позволяющим повысить эффективность раннего выявления воспалительных изменений в тканях пародонта и в последующем назначения патогенетически обоснованного лечения.

Литература/References

1. Chen MX, Zhong YJ, Dong QQ, et al. Global, regional, and national burden of severe periodontitis, 1990—2019: an analysis of the Global Burden of Disease Study 2019. J Clin Periodontol. 2021;48(9):1165-1188.

2. Копецкий И.С., Полунина Н.В., Побожьева Л.В. и др. Распространенность стоматологических заболеваний и медико-социальная характеристика лиц молодого возраста. Рос. мед. журнал. 2024;30(1):27-36.

3. Hope CK, Billingsley K, de Josselin de Jong E, Higham SM. A Preliminary Study of the Effects of pH upon Fluorescence in Suspensions of Prevotella intermedia. PLoS One. 2016;11(7):e0158835.

4. Liu LY, McGregor N, Wong BK, et al. The association between clinical periodontal parameters and free haem concentration within the gingival crevicular fluid: a pilot study. J Periodontal Res. 2016;51(1):86-94.

5. Liu Z, Gomez J, Khan S, et al. Red fluorescence imaging for dental plaque detection and quantification: pilot study. J Biomed Opt. 2017;22(9):096008.

6. Yan YJ, Chen JW, Wu YF, et al. Autofluorescence detection method for dental plaque bacteria detection and classification based on hyperspectral imaging. Dent J (Basel). 2021;9(7):74.

***

Т.И. Позднякова, Г.Б. Маркова, О.В. Рослякова, О.С. Ефремов, Е.Л. Аллик

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Пузырчатка (pempfigus) — буллезный дерматоз, характеризующийся образованием пузырей на коже и видимых слизистых оболочках в результате акантолиза клеток шиповатого слоя эпидермиса и эпителия слизистых оболочек с дальнейшим образованием длительно незаживающих эрозий.

Пузырчатку по клиническим, патогистологическим, иммунохимическим признакам подразделяют на: вульгарную (ВП), вегетирующую, эритематозную, или себорейную, листовидную. В практике врача-стоматолога, как правило, встречается ВП.

Диагностика ВП с локализацией на слизистой оболочке рта (СОР) представляет серьезные трудности для врача-стоматолога. Это связано с разнообразной клинической картиной, схожей с другими эрозивными поражениями; неярко выраженными проявлениями в полости рта в начале заболевания; волнообразным течением, характеризующимся сменой тяжелого обострения заболевания на ремиссию; сложной дифференциальной диагностикой.

Дифференциальная диагностика ВП в полости рта является трудной задачей [1, 2]. Это объясняется обширным эрозивным поражением при многих заболеваниях, сопровождающихся образованием пузырей и эрозий, таких как многоформная экссудативная эритема, простой герпес, опоясывающий лишай, собственно неакантолитическая пузырчатка, доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой оболочки только полости рта, хронический рецидивирующий афтозный стоматит, буллезная и эрозивно-язвенная формы плоского лишая, герпетиформный дерматит Дюринга [3, 4].

Цель исследования — полное и всестороннее описание заболеваний слизистой оболочки рта, схожих по клинике и течению с ВП, что может помочь врачам-стоматологам в своевременной диагностике этого заболевания.

Материал и методы. Материалом послужил анализ современной отечественной и зарубежной литературы.

Многоформная экссудативная эритема, в отличие от ВП, начинается остро, характеризуется сезонностью обострений. Чаще поражаются губы, язык, щеки. Образующиеся пузыри имеют более плотную покрышку в связи с их подэпителиальным расположением и сохраняются дольше. Поэтому пациенты говорят о наличии пузырей на слизистой оболочке рта. Образующиеся эрозии резко болезненны уже в начале заболевания и легко кровоточат при дотрагивании. Симптом Никольского отрицательный. После проведенного курса лечения через 2—3 нед наступает выздоровление [5].

Заболевание простым герпесом наступает на фоне снижения иммунитета. На гиперемированной и отечной СОР, красной кайме губ на границе с кожей губы появляются множественные сгруппированные пузырьки, которые, лопаясь, образуют эрозии с фестончатыми краями. В отличие от ВП, заболевание заканчивается через 5—7 дней. Симптом Никольского не вызывается. В мазках-отпечатках с эрозий при простом герпесе акантолитические клетки не выявляются. Однако в первые дни заболевания в них можно обнаружить гигантские многоядерные клетки [4].

Наличие длительно существующих эрозий в полости рта при опоясывающем лишае делает это заболевание схожим с ВП. Однако опоясывающий лишай начинается остро с сильной боли по ходу второй и третьей ветвей тройничного нерва и появления в этой области множества сгруппированных пузырьков. После их разрешения образуются как одиночные, так и слившиеся эрозии. Подсыпания могут продолжаться одновременно как на слизистой оболочке рта, так и на коже лица. В этот период можно наблюдать как пузырьки, так и эрозии. Поражение всегда одностороннее. Клинически эти заболевания протекают по-разному. После выздоровления пациента еще долго могут беспокоить фантомные боли [1, 3].

Образование пузырей на коже и слизистой оболочке рта при ВП схоже с собственно неакантолитической пузырчаткой или буллезным пемфигоидом. Это заболевание чаще встречается у пожилых людей в возрасте 70—80 лет. Однако, в отличие от ВП, может наблюдаться и в более раннем или даже детском возрасте. Пузыри, часто с геморрагическим содержимым, возникают как на коже, так и на СОР и располагаются подэпителиально. Они образуются на гиперемированном и отечном основании, нередко на месте травмы. Кроме этого, в соскобе со дна пузырей или поверхности эрозий акантолитических клеток не обнаруживается. Заживление эрозий происходит относительно быстро [5]. Болезнь протекает приступами, встречаются случаи спонтанной ремиссии и полного выздоровления. Общее состояние не страдает.

Образованием пузырей, а в дальнейшем эрозий на СОР доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой оболочки только полости рта похожа на клинические проявления ВП [6]. Однако это заболевание никогда не проявляется на коже. Закономерно встречается чаще у женщин. Пузыри располагаются подэпителиально. Симптом Никольского отрицательный. Цитологическая картина отлична от ВП. Заживление эрозий протекает достаточно быстро, течение заболевания доброкачественное [4].

Появлению афт — эрозий округлой формы с гиперемированным венчиком — при хроническом рецидивирующим афтозном стоматите никогда не предшествует образование пузырей. Но длительность существования эрозий и трудности лечения при тяжелом течении делают похожим это заболевание с ВП. Однако гистологическая и цитологическая картины хронического афтозного стоматита отличны от таковых при ВП. А в этиологии имеет значение положительный аллергоанамнез, очаги хронической инфекции в орофарингеальной области, заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1].

Буллезная и эрозивно-язвенная формы плоского лишая также могут напоминать клиническую картину ВП. Однако при плоском лишае гистологически пузырь располагается субэпителиально, симптом Никольского отрицательный, акантолитических клеток в мазках-отпечатках не выявляется. Все клинические изменения происходят на фоне характерного папулезного рисунка. В этиологии определяющими являются стрессы, положительный аллергоанамнез, состояние ЖКТ, увеличение сахара в крови, наличие гипертонической болезни и некоторые другие факторы [4]. Общее состояние не страдает.

Герпетиформный дерматит Дюринга характеризуется полиморфной зудящей сыпью на коже, плотными напряженными сгруппированными пузырями на отечном гиперемированном основании, расположенными подэпителиально. Симптом Никольского отрицательный. Эрозии быстро эпителизируются после разрешения пузырей. Акантолитические клетки в мазках-отпечатках со дна эрозий не определяются. В области сосочков дермы и собственно слизистой оболочки наблюдается отложение иммуноглобулинов класса A. В периферической крови и/или пузырной жидкости резко повышается количество эозинофилов [2, 6].

Также дифференциальную диагностику ВП проводят с проявлением медикаментозной аллергии в полости рта, связанной с приемом лекарственных препаратов; красной волчанкой, относящейся к склеродермии; папулезным сифилидом и некоторыми другими редко встречающимися в стоматологической практике заболеваниями. Эту дифференциальную диагностику, как правило, проводят на основании гистологических, цитологических и иммунологических исследований [4].

Выводы. На основании представленных данных можно сделать вывод, что в первую очередь врачу-стоматологу надо обращать внимание на анамнез: длительно незаживающие эрозии в полости рта, волнообразное течение, ухудшение общего состояния. При осмотре — наличие эрозий, часто не покрытых фибринозным налетом: обязательная проверка симптома Никольского. При его положительном результате — проведение цитологического метода (взятие мазков-отпечатков с поверхности свежей эрозии). При обнаружении акантолитических клеток (клеток Тцанка) — подтверждение диагноза «вульгарная пузырчатка» и направление пациента к дерматологу для проведения полноценного лечения.

Сложность дифференциальной диагностики ВП заключается в том, что она требует определенных знаний заболеваний СОР, схожих по клинике с ВП. Эти знания помогут врачу-стоматологу провести правильную дифференциальную диагностику, поставить верный диагноз в короткие сроки, что позволит своевременно начать рациональное лечение. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем ниже риск неблагоприятного исхода.

Литература/References

1. Крихели Н.И., Позднякова Т.И., Маркова Г.Б., Рослякова О.В. Трудности диагностики вульгарной пузырчатки на стоматологическом приеме. Рос. стоматология. 2025;1(18):4-10.

2. Кубанов А.А., Знаменская Л.Ф., Абрамова Т.В. Дифференциальная диагностика пузырных дерматозов. Вестник дерматологии и венерологии. 2016;6:3-56.

3. Теплюк Н.П., Колесова Ю.В., Мак Д.В. и др. Аутоиммунная пузырчатка: новые подходы к диагностике и оценке тяжести заболевания. Рос. журнал кожных и венерических болезней. 2023;26(5):515-526.

4. Успенская О.А. Пузырчатка. Заболевания слизистой оболочки полости рта. Н. Новгород, 2017;203-231.

5. Чистякова И.А., Лапина Е.Ю. Роль своевременной диагностики вульгарной пузырчатки, начинающейся со слизистой оболочки полости рта. Вестник последипломного мед. образования. 2012;2:11-14.

6. Теплюк Н.П., Колесова Ю.В., Мак Д.В. и др. Аутоиммунная пузырчатка: новые подходы к диагностике и оценке тяжести заболевания. Рос. журнал кожных и венерических болезней. 2023;26(5):515-526.

***

Е.В. Пустовойт, Е.Г. Журавлева

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Хронический апикальный периодонтит (ХАП) — это длительно протекающее воспалительное заболевание периапикальных тканей, возникающее в результате иммунного ответа организма на инфекционные агенты, преимущественно бактериального происхождения, присутствующие в системе корневого канала зуба [1—3]. Патогенез, распространение, клинические проявления и процессы заживления ХАП тесно связаны с особенностями иммунной реакции организма, включая активность провоспалительных, резорбтивных и репаративных медиаторов, определяющих характер воспаления и регенерации тканей. Аутоиммунные заболевания характеризуются хроническим системным воспалением и нарушением иммунной регуляции, что может изменять восприимчивость к инфекциям и ухудшать репаративные процессы в тканях [4—8]. Эти патофизиологические изменения подчеркивают значимость их влияния на течение ХАП, выраженность периапикального воспаления и эффективность проводимого эндодонтического лечения. Вопросы влияния аутоиммунных нарушений и применяемой иммуномодулирующей терапии на распространенность ХАП и динамику репаративных процессов в периапикальных тканях остаются недостаточно изученными. Интерпретацию данной взаимосвязи осложняют сопутствующие факторы, в том числе повышенный риск кариеса, проявляющийся в высоких показателях индекса DMFT (КПУ) у пациентов с аутоиммунными заболеваниями [2, 5, 6, 9, 10]. Таким образом, суммарное воздействие системного воспаления, дисфункций иммунной регуляции, медикаментозного воздействия и местных факторов в полости рта подчеркивает необходимость более глубокого изучения ХАП в популяциях с аутоиммунной патологией. Понимание этих механизмов имеет ключевое значение для оптимальных комбинированных подходов к проведению эндодонтического лечения, прогнозированию заживления периапикальных воспалительных очагов и формированию междисциплинарных стратегий лечения пациентов данной группы. В работе обобщены современные данные о распространенности ХАП у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, а также отмечены иммунологические и фармакологические факторы, влияющие на его клиническое течение.

Взаимосвязь патогенетических аспектов ХАП и аутоиммунных заболеваний. Для пациентов с аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и воспалительные заболевания кишечника, характерны хроническое системное воспаление и нарушения иммунной регуляции, что может существенно влиять на клиническое течение ХАП. В работе Q. Guo и соавт. (2018) подчеркивается, что ключевые провоспалительные цитокины — фактор некроза опухоли α, интерлейкин-1 и интерлейкин-6 — не только участвуют в поддержании системного аутоиммунного воспалительного процесса, но и играют существенную роль в локальной деструкции периапикальных тканей. Эти медиаторы активируют остеокластогенез, усиливают резорбцию костной ткани и препятствуют репаративным процессам, что отражает общность иммунопатологических процессов, характерных для хронических аутоиммунных заболеваний и ХАП [5]. Исследования C. Wichnieski и соавт. (2019) и R. Martos и соавт. (2023) продемонстрировали наличие антител к цитруллинированным белкам в периапикальных гранулемах, при этом их выявление было возможно даже у пациентов без установленного ревматоидного артрита. Подобные данные указывают на то, что локальное воспаление в периапикальной зоне способно индуцировать процессы цитруллинации и запускать аутоиммунный ответ, типичный для системных аутоиммунных заболеваний. Высокая частота обнаружения антител к цитруллинированным белкам в гранулемах поддерживает концепцию активного иммунного участия в прогрессировании воспалительного процесса в периапикальной области [10, 11].

Противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия, применяемая для лечения аутоиммунных заболеваний, может влиять на клиническое течение ХАП. Как показано в исследовании I. Do Nascimento и соавт. (2022), длительное системное применение глюкокортикоидов способствует развитию некроза пульпы и экспериментально индуцированного апикального периодонтита, усиливая воспалительный ответ и резорбцию костной ткани в периапикальной области. На 14-е сутки после индукции поражения отмечались выраженные изменения цитокинового профиля и нарушение процессов коллагенообразования [3]. Как показали M. Allihaibi и соавт. (2023), индекс DMFT служит значимым предиктором периапикальных поражений при аутоиммунных заболеваниях. При этом применение традиционных базисных противовоспалительных препаратов ассоциировалось с меньшей частотой развития ХАП по сравнению с использованием биологических базисных препаратов или отсутствием терапии [2]. По данным F. Ideo и соавт. (2024), распространенность ХАП у пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени, получающих иммуносупрессивную терапию (глюкокортикоиды, азатиоприн и/или урсодезоксихолевую кислоту), оказалась ниже, чем у пациентов контрольной группы. Результаты исследования указывают на потенциально защитный эффект иммуносупрессии в отношении развития ХАП у пациентов с аутоиммунной патологией печени. Это позволяет предположить, что, несмотря на возможную предрасположенность к периапикальной патологии у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, используемая иммуносупрессивная и иммуномодулирующая терапия сама по себе не является однозначным фактором риска или протекции в отношении развития ХАП [6].

В ретроспективном исследовании P. Jalali и соавт. (2017), основанном на анализе внутриротовых контактных рентгенограмм 131 пациента с ревматоидным артритом и сопоставимой контрольной группы, не было выявлено значимых различий между группами в распространенности ХАП и частоте ранее проведенного эндодонтического лечения. Авторы подчеркнули, что интерпретация результатов ограничена использованием исключительно рентгенологических критериев, которые могут недооценивать в полном объеме реальное количество очагов деструкции костной ткани в периапикальной области [7].

В систематическом обзоре J. Segura-Egea и соавт. (2016) была проанализирована связь между ревматоидным артритом и патологическими изменениями в периапикальных тканях. Авторы выявили статистически значимо более высокую распространенность периапикальных поражений у пациентов с ревматоидным артритом, а также более частую потребность в эндодонтическом лечении по сравнению с общей популяцией. Однако результаты исследований, включенных в обзор, неоднородны и существенно варьируют в зависимости от дизайна работ, применяемых диагностических критериев и степени учета сопутствующих факторов, таких как кариес-резистентность и качество выполненного эндодонтического лечения. В обзоре подчеркивается возможная иммунопатологическая связь между ревматоидным артритом и ХАП, но при этом указывается на необходимость дальнейших исследований с учетом стандартизированных методик диагностики этих заболеваний [12].

В недавнем систематическом обзоре C. Petit и соавт. (2024) показано, что у пациентов с ревматоидным артритом, получающих традиционные синтетические базисные противовоспалительные препараты, не было выявлено существенного улучшения пародонтального статуса. Более того, сообщалось об обострении хронического пародонтита у пациентов, находящихся на терапии ингибиторами фактора некроза опухоли α в сочетании с метотрексатом, тогда как применение биологических базисных противовоспалительных препаратов способствовало некоторому улучшению пародонтальных показателей — однако только при сроке наблюдения не более 6 мес; при более длительном наблюдении эффект препаратов оказывался минимальным [13].

Тактика лечения ХАП у пациентов с аутоиммунными заболеваниями. Эндодонтическое лечение пациентов с аутоиммунными заболеваниями требует комплексного подхода и тщательного учета как особенностей самой патологии, так и связанной с ней фармакотерапии. До сих пор остается неясным, обусловлена ли повышенная распространенность ХАП у таких пациентов иммунной дисрегуляцией или более высокой кариес-активностью — что подтверждается повышенными значениями индекса DMFT (КПУ), — или сочетанием этих двух факторов. Тем не менее более высокая частота распространенности ХАП в данной популяции указывает на необходимость более углубленного наблюдения и, возможно, более раннего вмешательства для предотвращения прогрессирования возникающих поражений. Сопутствующие системные заболевания, такие как сахарный диабет, могут дополнительно осложнять процессы репарации и заживления периапикальных тканей [2—5, 14].

Врачи-стоматологи также должны учитывать потенциальное влияние иммуносупрессивных и иммуномодулирующих препаратов на процессы заживления и регенерации периапикальных тканей. Пациентам, длительно получающим кортикостероиды или биологические базисные противовоспалительные препараты, может требоваться более продолжительное наблюдение после эндодонтического вмешательства. Анализ клинических результатов лечения у таких пациентов позволит выявить, каким образом указанные виды терапии влияют на результаты первичного и повторного эндодонтического лечения. В связи с этим оптимизация лечебной тактики может предполагать междисциплинарный подход, включающий взаимодействие стоматолога с ревматологом, эндокринологом и другими специалистами. Такое сотрудничество обеспечивает комплексную оценку факторов риска, индивидуальный прогноз и своевременную коррекцию терапии для повышения вероятности благоприятного исхода.

Выводы. Распространенность ХАП у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, в том числе получающих иммуносупрессивную и иммуномодулирующую терапию, подчеркивает сложную взаимосвязь между системным состоянием организма, фармакотерапией и результатами эндодонтического лечения. Хотя ряд исследований демонстрирует более высокую частоту ХАП у данной категории пациентов, влияние иммунотропной терапии остается неоднозначным, и имеющиеся данные указывают, скорее, на ограниченный или опосредованный этой терапией оказываемый эффект на развитие и заживление периапикальных поражений. Дальнейшие исследования должны быть направлены на уточнение механизмов, посредством которых аутоиммунные процессы и протоколы лечения данных заболеваний влияют на течение ХАП, что позволит сформировать более точную клиническую междисциплинарную стратегию и персонализированные подходы к ведению таких пациентов.

Литература/References

1. Крихели Н.И., Пустовойт Е.В., Журавлева Е.Г. Результаты эндодонтического лечения зубов, обтурированных биокерамическим силером по методу вертикальной компакции гуттаперчи. Рос. стоматология. 2025;18(1):48-50.

https://doi.org/10.17116/rosstomat20251802173

2. Allihaibi M, Niazi SA, Farzadi S, et al. Prevalence of apical periodontitis in patients with autoimmune diseases: a case-control study. International Endodontic Journal. 2023 May;56(5):573-583. Epub 2023 Feb 22.

https://doi.org/10.1111/iej.13902

3. Do Nascimento IV, Rodrigues M.IQ, Isaias PHC, et al. Chronic systemic corticosteroid therapy influences the development of pulp necrosis and experimental apical periodontitis, exacerbating the inflammatory process and bone resorption in rats. International Endodontic Journal. 2022 Jun;55(6):646-659. Epub 2022 Apr 15.

https://doi.org/10.1111/iej.13724

4. Guerrero-Gironés J, Ros-Valverde A, Pecci-Lloret MP, et al. Association between pulpal-periapical pathology and autoimmune diseases: a systematic review. Journal of Clinical Medicine. 2021 Oct 23;10(21):4886.

https://doi.org/10.3390/jcm10214886

5. Guo Q, Wang Y, Xu D, et al. Rheumatoid arthritis: pathological mechanisms and modern pharmacologic therapies. Bone Research. 2018 Apr 27;6:15.

https://doi.org/10.1038/s41413-018-0016-9

6. Ideo F, Niazi S, Chessa L, et al. Prevalence of apical periodontitis in patients with autoimmune liver diseases on immune suppressants and immune modulators: a cross-sectional study. Journal of Endodontics. 2024 Jun;50(6):784-791. Epub 2024 Mar 26.

https:/doi.org/10.1016/j.joen.2024.02.026

7. Jalali P, Glickman GN, Schneiderman ED, Schweitzer JL. Prevalence of periapical rarefying osteitis in patients with rheumatoid arthritis. Journal of Endodontics. 2017 Jul; 43(7):1093-1096. Epub 2017 May 2.

https://doi.org/10.1016/j.joen.2017.02.015

8. Mannocci F, Koller G, Ravindran S. The prevalence and healing of apical periodontitis in patients with autoimmune diseases. International Endodontic Journal. 2025 Jun;58(6):804-808. Epub 2025 Mar 2.

https://doi.org/10.1111/iej.14214

9. Martinez-Martinez RE, Domínguez-Pérez RA, Sancho-Mata J, et al. The frequency and severity of dental caries, and counts of cariogenic bacteria in rheumatoid arthritis patients. Dental and Medical Problems. 2019 Apr—Jun; 56(2):137-142.

https://doi.org/10.17219/dmp/105340

10. Wichnieski C, Maheshwari K, Souza LC, et al. DNA methylation profiles of immune response-related genes in apical periodontitis. International Endodontic Journal. 2019 Jan;52(1):5-12. Epub 2018 Jul 3.

https://doi.org/10.1111/iej.12966

11. Martos R, Tar I, Nagy AC, et al. Hypercitrullination and anti-citrullinated protein antibodies in chronic apical periodontitis: a laboratory investigation. Does autoimmunity contribute to the pathogenesis? International Endodontic Journal. 2023 May;56(5):584-592. Epub 2023 Feb 18.

https://doi.org/10.1111/iej.13903

12. Segura-Egea JJ, Martín-González J, Cabanillas-Balsera D, et al. Association between diabetes and the prevalence of radiolucent periapical lesions in root-filled teeth: systematic review and meta-analysis. Clinical Oral Investigations. 2016 Jul;20(6):1133-1141. Epub 2016 Apr 8.

https://doi.org/10.1007/s00784-016-1805-4

13. Petit C, Culshaw S, Weiger R, et al. Impact of treatment of rheumatoid arthritis on periodontal disease: a review. Molecular Oral Microbiology. 2024 Aug;39(4):199-224. Epub 2024 Feb 16.

https://doi.org/10.1111/omi.12454

14. Zhang L, Gao X, Zhou J, et al. Increased risks of dental caries and periodontal disease in Chinese patients with inflammatory bowel disease. International Dental Journal. 2020 Jun;70(3):227-236. Epub 2020 Jan 30.

https://doi.org/10.1111/idj.12542

***

Е.В. Пустовойт, И.Р. Аракелян, Е.А. Рыбалкина, З.Т. Дарсигова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Эксфолиативный хейлит — это хроническое заболевание с длительным течением, проявляющееся исключительно на красной кайме губ. Сопровождается утолщением слоев видоизмененных эпителиальных клеток, их десквамацией в связи с нарушением процесса их ороговения. Впервые это заболевание было диагностировано Stelwagon в 1900 г. под названием «персистирующая десквамация губ». И только в 1912 г. немецкие авторы Miculicz и Kummel предложили термин «эксфолиативный хейлит» для диагностики данного заболевания. Только в 1963 г. Б.М. Пашков впервые отметил четкое существование двух форм эксфолиативного хейлита — сухой и экссудативной — и возможность перехода одной формы заболевания в другую. Патология чаще встречается у женщин. Сухую форму заболевания преимущественно выявляют в возрасте 16—40 лет. Экссудативную форму эксфолиативного хейлита диагностируют у пациентов 16—65 лет. Около ¹/₃ от всех случаев приходится на возраст 16—20 лет. Распространенность эксфолиативного хейлита среди других поражений красной каймы губ составляет примерно 30%. Этиология эксфолиативного хейлита до конца не выяснена. Но в патогенезе заболевания главную роль играют нейрогенные психоэмоциальные механизмы, а также важная роль отводится генетическим, иммуноаллергическим, эндокринным факторам. Таким образом, заболевание является многофакторным [1]. Причинами развития эксфолиативного хейлита могут быть:

1) психоэмоциональные нарушения. Нейротрофические изменения возникают на фоне расстройств психоэмоциональной сферы. Депрессия, тревожные состояния являются пусковым механизмом в развитии заболевания у большинства пациентов;

2) наследственность. Эту патологию нередко выявляют у близких родственников, что подтверждает значение наследственности как одного из этиологических факторов развития заболевания красной каймы губ;

3) изменение иммунных реакций. Исследователи данного заболевания не исключают значение иммуноаллергических реакций в генезе эксфолиативного хейлита.

Экссудативная форма эксфолиативного хейлита представляет собой хроническое заболевание губ, упорно неподдающееся лечению. Процесс может возникнуть на обеих губах, но может ограничиваться и одной губой, чаще нижней. Губа становится отечной, увеличивается в размерах. Больной держит рот полуоткрытым, жалуется на жжение и болезненность губ [2]. Происходит значительное отделение слюны. Красная кайма губы приобретает ярко-красный цвет, покрыта большим количеством влажных чешуек и корок, пропитанных экссудатом и принимающих поэтому желтовато-серую окраску. При присоединении пиококковой инфекции корки могут быть желтовато-медового цвета. При значительной интенсивности выпота чешуйки и корки образуют сплошную массу, свешивающуюся с губы [3]. Эксфолиативный хейлит имеет две клинические особенности, позволяющие быстро провести его диагностику:

1) процесс всегда занимает только часть красной каймы губ — от переходной зоны слизистой оболочки в красную кайму губы (линии Клейна) до середины красной каймы губы. Процесс никогда не переходит на кожу или слизистую оболочку губ;

2) при удалении с красной каймы губ пласта из склеенных чешуек и корок обнажается розово-красная гладкая, как бы полированная, слегка отечная поверхность с отсутствием эрозий.

Процесс отличается своей мономорфностью. Имеет только экссудат с образованием влажных чешуек и корок [4].

Очень своеобразна и гистологическая картина заболевания: возникает мощный акантоз в шиповидном слое эпителия, до 30 рядов с эпителиальными тяжами, глубоко вдающимися в строму, значительный паракератоз с отторжением верхнего слоя эпителия в виде пластов. Характерно образование в шиповидном слое большого количества неокрашивающихся клеток, которые производят впечатление светлых, прозрачных. В строме вместо ожидаемого на основании клинической картины значительного воспалительного инфильтрата имеется лишь небольшое количество лимфоцитов с примесью гистиоцитов и плазматических клеток. Все эти клинические и патоморфологические особенности позволили выделить эксфолиативный хейлит из группы экзематозных хейлитов в самостоятельное заболевание и объяснить малую эффективность проводимого ранее противоэкзематозного лечения эксфолиативного хейлита [5, 6].

Течение заболевания временами сопровождается уменьшением экссудативного выпота, что вызывает ремиссию болезни, но вскоре вновь происходит обострение. Такое течение без изменения характера может продолжаться многие месяцы. Сухая форма эксфолиативного хейлита по клинической картине значительно отличается от экссудативной формы заболевания. Красная кайма губ сухая, гиперемированная, чешуйки серые, прозрачные, плотно прикрепляются в своем центре к красной кайме губ и несколько отстают по краям, образуя шероховатую поверхность. Поражение имеет вид ленты. Комиссуры рта остаются свободными. Так что можно даже предположить, что имеется два различных заболевания [7, 8]. Больных постоянно беспокоят сухость, жжение, чувство стянутости губ. Они постоянно сдирают или скусывают эти сухие чешуйки, после чего обнажается застойно-гиперемированная поверхность, но без образования на ней эрозий. Картина болезни очень мономорфна. В таком состоянии заболевание продолжается неопределенно долгое время, что дало повод французским авторам назвать его «стойким шелушением губ». Однако, несмотря на мономорфность и видимую монотонность заболевания, наблюдаются случаи внезапного обострения и перехода его в экссудативную форму эксфолиативного хейлита. Отмечается и обратная трансформация экссудативной формы в сухую. Локализация поражения на красной кайме губ при сухой форме эксфолиативного хейлита полностью повторяет особенность, отмеченную при экссудативной форме: поражение на губе имеет форму как бы ленты, которая идет от угла до угла рта, занимая при этом часть красной каймы от зоны Клейна до середины красной каймы губ. Следует считать обе формы разными стадиями одного заболевания, которые могут трансформироваться одна в другую. Дифференциальную диагностику сухой формы эксфолиативного хейлита проводят с сухой формой актинического хейлита, с метеорологическим хейлитом, контактным аллергическим хейлитом, а также с красной волчанкой губ без клинически выраженного гиперкератоза и атрофии. Экссудативную форму эксфолиативного хейлита отличают от экссудативной формы актинического хейлита, абразивного преканцерозного хейлита Манганотти, листовидной формы пузырчатки, эрозивно-язвенной формы красной волчанки и плоского лишая. Следует отметить, что в настоящее время, несмотря на хорошую диагностику заболевания, вопрос лечения эксфолиативного хейлита остается трудной задачей [9].

Цель исследования — повышение эффективности лечения пациентов с эксфолиативным хейлитом.

Материал и методы. Обследованы 11 женщин в возрасте от 21 года до 63 лет. С диагнозом «эксфолиативный хейлит, сухая форма» — 8 человек. С диагнозом «эксфолиативный хейлит, экссудативная форма» — 3 человека. Все пациенты жаловались на сухость губ, постоянное шелушение, иногда жжение, зуд. Образующиеся на губах чешуйки пациенты часто скусывали, но через несколько дней чешуйки появлялись снова. После тщательного сбора анамнеза был проведен осмотр. Регионарные лимфоузлы были не увеличены, при пальпации — мягкоэластичной консистенции, безболезненные, подвижные. Чаще на нижней губе у пациентов диагностировали множество чешуек серого или серовато-коричневого цвета, плотно прикрепленных по центру к красной кайме губ и несколько отстающих по краям. Чешуйки трудно снимались, при этом обнажалась ярко-красная поверхность, нарушение целостности поверхности губы не выявлялось. Процесс никогда не переходил с красной каймы на кожу периоральной области и углы рта. Слизистая оболочка губ в области линии Клейна была немного гиперемирована. У всех пациентов, как правило, отмечалось неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта, у 5 пациентов — стираемость передней группы зубов.

У большинства пациентов при опросе отмечали тревожность, мнительность. Они жаловались на плохой сон. При осмотре — тревожное выражение лица. Был поставлен диагноз «эксфолиативный хейлит». Диагноз основывался на данных анамнеза и клинической картине заболевания: жалобах, внешнем осмотре и осмотре полости рта. После получения информированного согласия всем пациентам было организовано комплексное ведение процесса лечения, которое заключалось в междисциплинарном подходе к лечению данной патологии. План общего лечения корректировался совместными дополнительными консультациями психоневролога, эндокринолога. В целях повышения иммунной резистентности организма назначались поливитамины с обязательным содержанием витаминов A, C, E и всей группы B. При этом происходит насыщение витаминами и нормализация микроэлементного баланса. Улучшаются обменные процессы. Были назначены антигистаминные препараты (лоратадин и др.) как противоотечные, устраняющие гиперемию, зуд красной каймы губ. Для устранения депрессивных реакций, неврологических состояний проводили коррекцию психоэмоциональной сферы. Назначали седативные средства — новопассит, персен форте, незверин. Данные препараты оказывают мягкое седативное действие, дают анксиолитический эффект. Соответственно, снимают состояние тревожности, страха, фиксированности и погружения в болезнь. Пациентов обучали гигиене полости рта, поскольку хорошая гигиена создает комфортное состояние в полости рта и повышает эффективность проводимого лечения. Пациентам удаляли над- и поддесневые зубные отложения, проводили тщательное полирование и сошлифовывание острых краев и бугров зубов. Гладкая поверхность зубов способствует нормализации состояния слизистой оболочки губ. По необходимости проводили терапевтическое лечение кариеса и его осложнений с целью устранения очагов инфекции в полости рта.

Местное лечение начинали с использования протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина). Ферменты применяли в виде аппликаций на 10 мин. В результате чешуйки, корки размягчались, их удаление облегчалось. Очищение эпителия красной каймы губ необходимо для более глубокого проникновения лекарственных препаратов. Пациентам назначали глюкокортикостероидные мази (целестодерм, лоринден C) в виде втираний в красную кайму губ тонким слоем 2 раза в день после еды на 7—10 дней. Данные препараты уменьшают воспаление, отечность красной каймы губ, устраняют зуд и жжение, оказывают антигистаминное действие.

Результаты. Через 2 мес проводимого лечения у всех 11 пациентов исчезли жалобы, нормализовался сон, ушли тревога и психоэмоциональное напряжение.

Выводы. Наше исследование показало, что выздоровление пациентов с эксфолиативным хейлитом на фоне тревожно-депрессивного состояния возможно только при комплексном, междисциплинарном подходе в его лечении.

Литература/References

1. Барер Г.М. Заболевания слизистой оболочки рта. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015;261-266.

2. Крихели Н.И., Брусенина Н.Д., Рыбалкина Е.А., Пустовойт Е.В. Заболевания губ. М.: Практическая медицина, 2016;112.

3. Асхаков М.С. Дерматовенерология. Атлас. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018;8-11.

4. Морозова С.Н., Савельева Н.А. Заболевания слизистой полости рта. Атлас. М.: МИА, 2012;231-242.

5. Савкина Г.Д. Хейлиты и другие заболевания губ. М.: Медицина, 2003.

6.Терапевтическая стоматология: национальное руководство. Под ред. О.О. Янушевича, 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024;1024.

7. Рыбалкина Е.А., Крихели Н.И., Фролова О.А., Чеснокова В.Ю. Влияние применения мази с содержанием витаминов A, D, E на течение актинического хейлита. Рос. стоматология. 2021;14(1):67-69.

8. Пустовойт Е.В., Крихели Н.И., Аракелян И.Р. и др. Клинические изменения на слизистой оболочке рта у пациентов при сердечно-сосудистых заболеваниях и тактика их местного лечения. Рос. стоматология. 2024;17(1):65-67.

9. Крихели Н.И., Брусенина Н.Д., Рыбалкина Е.А., Бычкова М.Н. Системная коррекция психоэмоциональных расстройств при лечении сухой формы эксфолиативного хейлита. Рос. стоматология. 2019; 12(2):3-6.

***

Е.В. Пустовойт, И.Р. Аракелян, З.Т. Дарсигова, Е.А. Рыбалкина

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Плоский лишай (ПЛ, Lichen ruber planus) — хроническое заболевание, которое проявляется на коже и слизистых оболочках ороговевшими папулами. Впервые это заболевание с локализацией на слизистой оболочке щек и боковой поверхности языка описал как Lichen ruber E. Hebra в 1860 г. Пояснение ПЛ в отечественной литературе принадлежат В.М. Бехтереву (1881), А.Г. Полотебнову (1881) и А.И. Поспелову (1886). Плоский лишай слизистой оболочки рта обычно встречается у людей среднего возраста, преимущественно у женщин. Редко данное заболевание можно встретить в молодом возрасте, а также у детей. В этиологии и патогенезе ПЛ выделяют наследственную, инфекционную, нейрогенную, эндокринную теории, а также нарушение иммунологических механизмов. Также в литературе описана роль лекарственных средств, физических и химических факторов, способствующих возникновению плоского лишая. В.М. Бехтерев и А.Г. Полотебнов в 1881 г. указали на нейрогенный механизм развития ПЛ, отметив появление лихеноидного высыпания у больных с заболеваниями нервной системы. У большинства пациентов прослеживается четкая связь с эмоциональными стрессами, нервно-психическими потрясениями, негативными эмоциями, диэнцефальными кризами, нарушением сна, нейроэндокринной регуляцией. В подтверждение наследственной теории описаны случаи семейного заболевания ПЛ, а также ПЛ слизистой оболочки полости рта у близнецов. Существует определенная связь ПЛ с сахарным диабетом, в патогенезе которого отмечается нарушение симпатико-адреналовой системы [1].

Распространенность ПЛ у пациентов с сахарным диабетом, особенно при поражении слизистой оболочки полости рта и атипичных формах ПЛ, указывает на совокупность их патогенетических механизмов и роль эндокринно-обменных нарушений. Иммунологические механизмы развития ПЛ связаны с аутоиммунной реакцией по механизму гиперчувствительности замедленного типа, направленной на собственные антигены базального слоя или собственной пластинки слизистой оболочки. О патологии клеточного иммунитета свидетельствуют данные снижения в периферической крови общего количества лимфоцитов. Нарушение гуморального иммунитета характеризуется снижением уровня IgA (с 16 до 7,3 мкмоль), что влияет на механизм местного иммунитета, в частности на противоинфекционную защиту, и на слизистой оболочке рта создает условия для проникновения латентной инфекции. Изменения, связанные с иммунными нарушениями, более выражены непосредственно в участке поражения: лимфоидный инфильтрат состоит из T-лимфоцитов (80—90%), которые проявляют агрессию относительно клеток базального слоя, оказывая цитотоксическое действие на кератиноциты. Поражение клеток базального слоя приводит к появлению чужеродного антигена. Измененные кератиноциты распознаются иммунокомпетентными клетками как чужеродные и становятся мишенью для цитотоксического действия T-лимфоцитов, которые есть на границе эпителия и собственной пластинки. В результате изменения кератоцитов образуется большое количество интерлейкина-1, который притягивает в очаг поражения T-лимфоциты, и порочный круг замыкается. С момента первого зафиксированного случая появления медикаментозного ПЛ, вызванного приемом препаратов мышьяка, список средств, в том числе лекарств, способных спровоцировать это заболевание, значительно расширился и теперь включает около 30 различных средств. К ним относятся: препараты золота, мышьяка и ртути, некоторые витамины, противомалярийные препараты, бромиды, антибиотики (такие как стрептомицин, тетрациклин), диуретики (например, фуросемид), сульфаниламиды, антиаритмические средства и многие другие лекарства. Токсико-аллергическое поражение слизистой оболочки рта и кожи, вызванное лекарствами, часто проявляется в виде лихеноидной реакции. Связь между развитием красного ПЛ и воздействием физических факторов (таких как ультрафиолетовое или рентгеновское излучение, а также механические травмы) остается предметом дискуссий. Несмотря на это считается, что повреждения кожи, ранения и черепно-мозговые травмы способны спровоцировать проявление данного заболевания. Развитие поражений слизистой оболочки полости рта, таких как эрозивно-язвенная форма красного ПЛ, может быть спровоцировано механическим воздействием металлических пломб или коронок, а также гальваническими явлениями, возникающими при установке протезов из разнородных металлов. В настоящее время ПЛ трактуется как полиэтиологический процесс, в патогенезе которого доминирующее значение отводится нейроэндокринным, метаболическим и иммунным механизмам [2]. На кожных покровах наблюдаются отдельные папулы, имеющие с незначительным инфильтратом в основании круглую или овальную форму. Изначально папулы имеют матовый оттенок, который впоследствии сменяется на бледно-розовый или красноватый. Характерной особенностью является возвышение папул над поверхностью окружающей кожи. Излюбленная локализация папул при ПЛ — сгибательные поверхности конечностей. Из-за бессимптомного течения заболевания пациенты часто не подозревают о наличии данных кожных изменений. У большинства пациентов высыпания на красной кайме губ представлены отдельными папулами небольших размеров полигональной формы. Эти папулы склонны к слиянию, соединяются между собой кератинизированными мостиками и незначительно возвышаются над окружающей поверхностью. Папулы подвержены ороговению, что придает им беловатую или серовато-белую окраску. Обычно папулы ПЛ локализуются на слизистой оболочке рта чаще, чем на красной кайме. Они миллиарные и группируются, образуя кружевные сплетения, сетки, а также древовидный или «морозный» рисунок. Отдельные папулы соединяются между собой кератинизированными мостиками, аналогичными тем, что наблюдаются на красной кайме губ [3].

Для ПЛ слизистой оболочки рта характерны преимущественно две локализации:

1) наиболее типична ретромолярная область, где полигональные папулы, слившись между собой, образуют рисунок в виде сетки, четко ограничены и могут быть пропальпированы;

2) поверхности языка, на которых признаки заболевания представлены очень разнообразно: полигональные узелки, образующие площадку с рубцеподобными полосками, или гипертрофические папулы.

При локализации на десне образования напоминают сетку, неравномерно выпуклые полоски, на губах — звездчатые полоски или пятна. ПЛ слизистой оболочки рта и губ имеет 6 клинических форм: типичную, экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную, гиперкератотическую и атипичную. Важно отметить, что эрозивно-язвенная форма ПЛ — это самая тяжелая, болезненная и сложная в лечении форма красного ПЛ [4, 5]. Поэтому она вызывает большой клинический интерес у врачей-стоматологов, особенно ее лечение и ведение пациентов.

Цель исследования — анализ причин возникновения клинических проявлений эрозивно-язвенной формы ПЛ в полости рта и разработка эффективной тактики лечения заболевания.

Материал и методы. В клинику кафедры клинической стоматологии обратились 7 пациентов (в возрасте от 45 до 73 лет, женщины) с проявлениями ПЛ эрозивно-язвенной формы. Все пациенты жаловались на резко болезненные высыпания на слизистой оболочке рта, на боль и жжение слизистой оболочки рта, затрудненные речь и прием пищи. В анамнезе у всех пациентов отмечались стрессовые ситуации, обострение фоновых заболеваний. У большинства пациентов отмечали мнительность, тревожность, плохой сон. При осмотре: тревожное выражение лица. Поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы мягкие, подвижные. Осмотр слизистой оболочки рта: на слизистой оболочке рта на гиперемированном фоне неправильной формы резко болезненные эрозии разных размеров, покрытые плотным фибринозным налетом, на фоне характерного папулезного рисунка ПЛ. Гигиеническое состояние у всех пациентов было неудовлетворительным. Индекс гигиены по Грину—Вермиллиону (зубного камня и зубного налета) >3. Имелись обильные мягкие и твердые зубные отложения, свободная десна умеренно гиперемирована и отечна. У 5 пациентов полость рта нуждалась в санации. Всем пациентам провели курс общей и местной терапии. Общее лечение было направлено на коррекцию невротических расстройств, вызванных стрессом, и включало седативные средства для снижения чувства напряжения, тревоги и страха. С этой целью назначали ново-пассит, персен форте (курс 3 мес). Нервохель (по 1 таблетке 3 раза в день). Для снижения экссудативных процессов и укрепления иммунитета назначали аскорбиновую кислоту (витамин C): в 1-ю неделю по 1,0 г/сут, затем в течение 3 нед по 0,5 г/сут. Преднизолон: назначался по схеме в первой половине дня для оказания противовоспалительного и противоаллергического эффектов. Курс терапии составил 1 мес. Пяти пациентам был назначен дипроспан — 1 мл в виде инъекций однократно. Для оказания неспецифического десенсибилизирующего и противовоспалительного действия был назначен кларитин 10 мг по 1 таблетке в день. В качестве иммунокорригирующей терапии — имудон по 6—8 таблеток сублингвально в течение 20 дней.

Местное лечение (обработка элементов поражения) проводили в следующей последовательности:

— обезболивание 0,5—1% раствором лидокаина;

— антисептическая обработка 0,05% раствором хлоргексидина;

— аппликации 0,1% раствором протеолитических ферментов;

— аппликации мазями целестодерм и бепантен 1:1;

— аппликации масляным раствором витамина A, тыквеолом.

После завершения лечения всем пациентам была проведена профессиональная гигиена полости рта.

Результаты. При лечении пациентов с ПЛ эрозивно-язвенной формы ключевую роль играет комплексный подход: установление хорошего психологического контакта с пациентом, индивидуальный подбор терапии и последующее диспансерное наблюдение. Спустя 1 мес после начала лечения у всех 7 пациентов была отмечена положительная динамика: исчезли жалобы, нормализовался сон, снизились уровень тревоги и психоэмоциональное напряжение. При осмотре полости рта в ретромолярной области наблюдались единичные серовато-белые папулы на фоне неизмененной в цвете слизистой оболочки.

Выводы. Наше исследование показало, что достижение ремиссии у пациентов с эрозивно-язвенной формой ПЛ возможно при условии комплексного и профессионально подхода к лечению.

Литература/References

1.Терапевтическая стоматология. Нацинальное руководство. Под ред. Дмитриева Л.А. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

2.Терапевтическая стоматология. Учебник. Ч. 3. Заболевания слизистой оболочки полости рта. Под ред. Барер Г.М. М. ГЭОТАР-Медиа, 2005;195-211.

3. Патрушева М.С., Родькина В.В., Бекеева Л.Ю., Филюк Е.А. Комплексное лечение больных с эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая. Волгоградский научно-мед. журнал. 2014;1:5-7.

4. Пустовойт Е.В., Дарсигова З.Т., Аракелян И.Р., Сампиев А.Т. Препарат холисал в комплексном лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта. Рос. стоматология. 2025;18(1):91-93.

5. Крихели Н.И., Пустовойт Е.В., Дарсигова З.Т. Эффективность применения препарата Холисал в комплексном лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта и пародонта. Стоматология. 2022; 101(6):98-102.

***

О.В. Рослякова, Т.И. Позднякова, В.Ю. Чеснокова, И.В. Цховребова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Боль — это ключевой сигнал организма о наличии проблемы (повреждения тканей, болезни или психологического неблагополучия) и важный фактор для ранней диагностики, но ее восприятие субъективно и зависит от психоэмоционального состояния человека и внешних факторов, что иногда может искажать реальную картину повреждения. Она является первопричиной обращения к врачу и требует комплексного подхода к лечению, учитывающего не только физиологические, но и психологические аспекты. Почти всегда боль является симптомом какого-либо заболевания — от травм и воспалений до онкологии и психосоматики [1]. Глоссодиния (синдром жжения полости рта) — заболевание с персистирующей орофациальной болью, не сопровождающееся морфологическими изменениями слизистой оболочки рта и языка [2].

Плоский лишай (ПЛ) относится к дерматозам с поражением кожи и слизистых оболочек. Изолированные поражения слизистой оболочки рта при ПЛ наблюдаются довольно часто и доходят до 75% случаев.

Известно, что длительные изнуряющие боли приводят к истощению нервной системы, изменению соматического состояния и психоэмоциональным нарушениям (депрессия, тревога), формируя компенсаторно-защитные и поведенческие реакции пациента [3, 4].

Целью исследования является изучение психологических особенностей больных глоссодинией и пациентов с ПЛ слизистой оболочки рта в динамике.

Методы исследования. При обследовании пациентов, обратившихся на кафедру клинической стоматологии на консультацию по заболеванию слизистой оболочки рта, были сформированы две основные группы: в первую группу вошли больные глоссодинией, во вторую — плоским лишаем слизистой оболочки рта, у которых изучали неврологический, стоматологический, психологический статусы. Клинико-неврологическое обследование включало неврологический осмотр с определением интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) боли, стоматологическое обследование — оценку стоматологического статуса больных, состояния слизистой оболочки рта. Использовали психологические тесты: «Самочувствие, активность, настроение» (САН), тест Спилбергера—Ханина для определения уровней реактивной и личностной тревожности (РТ и ЛТ), тест Бека на выявление депрессии, MMPI. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием t-критерия Стьюдента с помощью пакета программ Statist.

Результаты. В первой группе обследовано 26 пациентов с глоссодинией в возрасте от 31 года до 80 лет (24 женщины и 2 мужчины). Преобладали пациенты в возрасте старше 50 лет. Подавляющее большинство больных жаловались на жгучие болевые ощущения в полости рта и сухость, исчезающие или значительно ослабевающие при еде или разговоре. Интенсивность боли больные преимущественно оценивали в 4—5 баллов, что соответствует средней выраженности болевого синдрома. В анамнезе большинство больных отмечали нервное перенапряжение, стрессовые ситуации.

Во второй группе под наблюдением находилось 27 больных ПЛ (24 женщины и 3 мужчины) в возрасте от 23 до 78 лет. Преобладали пациенты в возрасте старше 50—60 лет. По клиническим формам больные ПЛ распределились следующим образом: с типичной — 6, с экссудативно-гиперемической — 8, с эрозивно-язвенной — 13. Жалобы, которые предъявляли больные при обращении к врачу, соответствовали формам ПЛ: при типичной форме пациенты отмечали шероховатость слизистой оболочки, изменение ее внешнего вида; при экссудативно-гиперемической и особенно при эрозивно-язвенной форме преобладали боль, жжение при еде, при чистке зубов, появление «язв» во рту. Интенсивность боли пациенты преимущественно оценивали в 2—3 балла. В анамнезе большинство больных отмечали нервное перенапряжение, стрессовые ситуации, нередко с ними следовало обострение ПЛ.

Контрольную группу составили 22 человека, не имеющих болевых синдромов и сопоставимых по возрасту.

Все больные отмечали плохой сон, были раздражительны, плаксивы, не верили в успех лечения при длительности заболевания от 6 мес до 25 лет. Результаты психологического тестирования выявили у большинства пациентов двух групп плохое самочувствие, низкую активность и сниженное настроение (САН) по сравнению с контрольной группой.

В первой группе у больных выявили умеренный уровень тревоги (по Спилбергеру—Ханину), соответствующий (в баллах) (M+m): РТ — 39,9±,7, ЛТ — 38,5±2,1, наличие выраженной депрессии (21,0±5,2 балла) по тесту Бека. Максимальная выраженность депрессии определялась у пациентов более молодого возраста, с увеличением возраста уровень депрессии уменьшался.

При проведении многостороннего исследования личности (MMPI) установлено, что это люди эмоционально неустойчивые, со смешанным типом реагирования, с конфликтным сочетанием разноплановых тенденций, с сенесто-тревожным типом личности и избыточной эмоциональной напряженностью, выбирающие механизм психологической защиты по типу «бегство в болезнь», создающий почву для психосоматических расстройств. Отмечаются повышенная раздражительность, нервозность, неустойчивая самооценка, трудности в межличностных отношениях.

Во второй группе психологическое тестирование выявило высокие показатели уровня тревоги: РТ (в баллах) (M+m) — 53,3±2,8, ЛТ — 50,6±3,4; наличие мягкой степени депрессии (15,1±2,5 балла) по тесту Бека.

При проведении теста MMPI установлено, что это дисгармоничные личности со смешанным типом реагирования с преобладанием гипостенических тенденций, люди эмоционально неустойчивые, с конфликтным сочетанием разноплановых тенденций. Самооценка у них неустойчивая. Отмечаются повышенная нервозность, слезливость, трудности в межличностных отношениях. Ограничение сферы общения у них связано с ощущением соматического неблагополучия. Соматические симптомы используются как средство разрешения конфликтных ситуаций, уменьшения напряженности и как способ избежать ответственности или уменьшить ее. Испытывают потребность в глубоких и прочных контактах с окружающими. Преобладают защитные механизмы: проекция, рационализация, трансформация в психосоматическое расстройство, «желательность болезни».

В зависимости от выявленных психологических особенностей пациентам было проведено комплексное лечение с добавлением анксиолитиков или антидепрессантов.

Больные глоссодинией получали нейролептики (сонапакс по 25 мг 2 раза в день) и антидепрессанты (амитриптилин по 25 мг 2—3 раза в день, флуоксетин 20 мг/сут однократно утром).

Пациентам с ПЛ проводили санацию полости рта и назначали анксиолитик и антиоксидант мексидол по 0,125 мг 2—3 раза в день (60—90 таблеток), а при экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной форме — инъекции 5% раствора мексидола под элементы поражения (до 10 инъекций). Пациенты чистили зубы пастой Mexidol dent Fito, в качестве кератопластика использовали масляный раствор витамина A, тыквеол, мазь Радевит, назначали ротовые ванночки лизоцима.

Выводы. После курса лечения состояние пациентов значительно улучшилось, интенсивность болевого синдрома снизилась на 25% от исходного уровня, значительно снизились уровни тревожности и депрессии. При оценке профиля MMPI выявлено сохранение характера профиля при снижении уровней пиковых шкал.

Таким образом, изучение психологических особенностей пациентов поможет врачу скорректировать нарушенные отношения личности пациента и подобрать адекватную терапию.

Литература/References

1. Сухова Т.В., Рослякова О.В., Лемецкая Т.И. Особенности эмоционально-личностной сферы больных хроническим генерализованным пародонтитом и плоским лишаем слизистой рта. Применение Мексидола в комплексном лечении этих заболеваний. Пародонтология. 2008; 4:44-49.

2. Терещенко А.В., Джапуева А.Я. Глоссалгия/глоссодиния как междисциплинарная проблема. Клиническая дерматология и венерология. 2021; 20(1):19-25.

3. Рослякова О.В., Сухова Т.В., Фиапшев А.З. Психологические особенности пациентов с плоским лишаем слизистой оболочки полости рта. Рос. стоматология. 2021;1(14):65-66.

4. Аллик Е.Л. Совершенствование лечения различных форм плоского лишая слизистой оболочки полости рта с учетом психологического статуса больных: Автореф. канд. мед. наук. М., 2001;24.

***

И.Д. Румянцев, С.Н. Ермольев, С.Д. Румянцев

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Высокая распространенность и социальная значимость стоматологических заболеваний, патогенез которых неразрывно связан с деструктивными и ремоделирующими процессами в костных структурах пародонта, детерминируют актуальность разработки высокоинформативных, неинвазивных и безопасных методов их ранней диагностики. Традиционные лучевые методы визуализации (внутриротовая и панорамная рентгенография, компьютерная томография), оставаясь основой диагностики, сопряжены с рядом принципиальных ограничений, включая ионизирующее излучение, недостаточную чувствительность к начальным стадиям деминерализации и изменению кости, а также статический характер получаемых данных [1, 2]. В этом контексте ультразвуковые технологии, характеризующиеся отсутствием лучевой нагрузки, неинвазивностью и потенциалом для оценки физико-механических свойств биологических тканей, представляют значительный научно-практический интерес. Современное развитие ультразвуковой диагностики открывает новые возможности для ее применения в стоматологии, в частности для количественной оценки плотности и структурной организации костной ткани [3—5]. Среди наиболее перспективных направлений, позволяющих осуществить комплексный анализ состояния костных структур пародонта, выделяются два основных метода: метод теневой велосимметрии и метод ультрасонометрии. Метод теневой велосиммметрии основан на измерении скорости прохождения ультразвука сигнала через изучаемый объект. Ультрасонометрия является методом определения структуры объектов, основанным на действии преобразователя, состоящего из двух частей: одна генерирует ультразвуковые колебания в структуру изучаемого объекта, вторая принимает отраженные сигналы от дефектов данного объекта. Комбинированное использование данных методик позволяет получить многогранную характеристику костной ткани, состоящей из губчатого и кортикального веществ с различной степенью васкуляризации и иннервации.

Цель исследования — разработка методов теневой велосимметрии и ультрасонометрии для оценки структур костной ткани челюстно-лицевой области.

Материал и методы. Экспериментальное исследование проведено в условиях in vitro на 4 образцах-препаратах челюстей, полученных от особей вида «свинья домашняя» (Sus scrofa domestica). Подготовка образцов включала выделение фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти с использованием специальной фрезы и прямого наконечника с воздушно-водяным охлаждением. Для проведения дифференцированной оценки из каждого костного блока с вестибулярной и оральной сторон были сепарированы кортикальные пластинки и образцы губчатого вещества. Далее для корректной подготовки препаратов тканей экспериментальных объектов производился этап экспозиции данных объектов в физрастворе. После чего на поверхность изучаемых образцов наносились реперные точки для повторяемости результатов исследования и корректного позиционирования датчиков при проведении теневой велосимметрии и ультрасонометрии. Исследование проводилось на аппаратно-программном комплексе АПК-03, оснащенном специализированными УЗ-датчиками для осуществления методов теневой велосимметрии и ультрасонометрии. Ключевым измеряемым параметром служила скорость прохождения ультразвука (СУЗ) в исследуемом объекте, которая определялась в м/с. Измерения СУЗ производились последовательно с использованием специального геля для УЗ-исследований Медиагель в образцах кортикальной пластинки, губчатого вещества, а также в комбинированном костном блоке.

Результаты. В ходе экспериментального исследования были получены количественные значения скорости распространения ультразвуковой волны для различных типов костной ткани. Установлено, что при исследовании методом теневой велосимметрии средняя СУЗ в кортикальной пластинке составила 2963 м/с. В губчатом веществе СУЗ была на 34,66±2,00% ниже, чем в кортикальной пластинке, а в костном блоке — на 20,69±3,4%. Также было установлено, что при исследовании методом ультрасонометрии средняя СУЗ в кортикальной пластинке составила 4282 м/с. В губчатом веществе СУЗ была на 33,82±2,37% ниже, чем в кортикальной пластинке, а в костном блоке — на 19,91±3,32%. Это можно объяснить особенностью анатомо-топографического строения костной ткани.

Выводы. Таким образом, выявлены различия в акустических характеристиках между методами теневой велосимметрии и ультрасонометрии, а также между кортикальным и губчатым веществами костной ткани челюстей, что указывает на их различную архитектонику и структурную организацию. Полученные результаты объясняются анатомической особенностью изучаемых объектов: кортикальное вещество более однородное по своей структуре, поэтому УЗ-сигнал проходит с большей скоростью из-за меньшего количества препятствий на своем пути; губчатое вещество имеет большую пористость, из-за чего УЗ-сигнал начинает резонировать, в результате чего его скорость прохождения УЗ снижается. Экспериментально подтверждена возможность оценки структурных особенностей кортикальной и губчатой костной ткани челюстно-лицевой области с использованием методов теневой велосимметрии и ультрасонометрии. Также получены данные для формирования базовых значений скорости ультразвука для различных типов костной ткани (кортикальная, губчатая, комбинированный костный блок) в условиях in vitro. Выявленные различия в показателях СУЗ, полученных разными методами, отражают их различную физическую природу и способность прохождения УЗ в разных тканях, что обосновывает целесообразность их комплексного применения для более полной характеристики состояния кости. Предлагаемые методы представляются перспективными, неинвазивными и безопасными инструментами для оценки физико-механических свойств костных тканей челюстно-лицевой области. Полученные данные формируют основу для дальнейших исследований, направленных на стандартизацию методик и разработку диагностических алгоритмов для применения в пародонтологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии в качестве дополнения к существующим методам диагностики.

Литература/References

1. Ермольев С.Н., Надточий А.Г., Седова М.С. и др. Метод количественной ультрасонометрии в стоматологии: Новая медицинская технология. Функциональная диагностика. 2008;3:64-68.

2. Текучева С.В., Шокурова И.С., Ермольев С.Н. и др. Экспериментальное исследование состояния костной ткани челюстей с применением метода ультразвуковой теневой денситометрии. Ортодонтия. 2020; 4(92):26-34.

3. Аббас Н. Принципы использования лазерных систем в стоматологии. Dental market. 2005;8:7-8.

4. Оборотистов Н.Ю., Фокина А.А., Врачева Д.Н. и др. Морфофункциональная оценка состояния зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией по данным методов ультразвуковой диагностики. Стоматология детского возраста и профилактика. 2024;24(1):47-56.

5. Gradl R, Zanette I, Ruiz-Yaniz M, et al. Mass Density Measurement of Mineralized Tissue with Grating-Based X-Ray Phase Tomography. PLoS One. 2016;11(12):e0167797.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0167797

***

В.А. Бризгалова, Г.С. Рунова, М.Н. Бычкова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Восстановление костной ткани при комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени остается одной из приоритетных задач стоматологии ввиду широкой распространенности данного заболевания. На сегодняшний день активно исследуются этиопатогенетические факторы возникновения, а также характер течения заболеваний пародонта [1, 2]. Прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов сопровождается резорбцией альвеолярной кости, формированием внутрикостных дефектов и нарушением архитектоники межзубных перегородок, что является одним из факторов неудовлетворительных исходов лечения [3]. Существующие методы лечения не всегда приводят к стойкой ремиссии, что определяет необходимость поиска и применения новых методик [3, 4]. В клинически сложных случаях, когда требуется регенерация пародонта, на первый план выходит многообразие техник, позволяющих использовать широкий спектр материалов как в комбинации, так и по отдельности для достижения желаемых биологических и клинических результатов [5].

С целью устранения костных дефектов применяются различные методики направленной регенерации костной ткани с использованием остеопластических материалов в виде гранул, которые имплантируются как самостоятельная фракция либо являются частью комбинированного трансплантата [6]. Данные литературы свидетельствуют о возможности усиления регенеративных процессов при сочетании остеопластических материалов с биологическими модификаторами — аутологичной плазмой и барьерными мембранами [7, 8].

Объективная оценка регенеративных и репаративных процессов в пародонте требует использования дополнительных методов, в частности рентгенологических. Рентгенологическое исследование позволяет количественно оценивать степень минерализации костной ткани, а также динамику заполнения костного дефекта.

Цель исследования — проведение сравнительной рентгенологической оценки регенерации костной ткани при использовании различных хирургических методик лечения хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени.

Материал и методы. На базе Клинического центра челюстно-лицевой хирургии и стоматологии было обследовано 90 пациентов с диагнозом K05.31 «Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени».

Пациенты были разделены на 3 равные группы по 30 человек:

1-я группа (n=30): комплексное лечение с проведением на хирургическом этапе лоскутных операций с использованием термически обработанного плазмоостеогенного трансплантата (сочетание ксеногенного остеопластического материала и богатой тромбоцитарными факторами роста плазмы), который выдерживали в термостате 10 мин при температуре 37 °C;

2-я группа (n=30): комплексное лечение с проведением на хирургическом этапе лоскутных операций с остеопластическим ксеногенным материалом и коллагеновой резобируемой мембраной;

3-я группа (n=30): комплексное лечение с проведением на хирургическом этапе лоскутных операций без применения каких-либо материалов, заживление происходило под кровяным сгустком.

Через 3 мес после консервативного этапа (обучения индивидуальной гигиене полости рта, профессиональной гигиены, поддесневой инструментальной обработки) пациентам проводились лоскутные операции в областях с наличием вертикальных костных дефектов глубиной >6 мм. Лоскутная операция включала в себя отслаивание полнослойного слизисто-надкостничного лоскута, удаление грануляционной ткани и зубных отложений, полирование поверхности корня и введение материалов в зависимости от группы исследования. Затем лоскут укладывался на место, ушивался без натяжения обвивными и узловыми нерезорбируемыми швами 6/0.

Рентгенологическая оценка проводилась с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) до хирургического вмешательства, через 3 и 6 мес после операции. В ходе исследования использовался конусно-лучевой компьютерный томограф I-Cat (Imaging Sciences International, США). Для анализа и обработки информации применялась лицензированная отечественная программа Vidar Dicom Viewer Lite (2.1.3.270) (2018). Все снимки обрабатывались в одной программе для избежания погрешностей калибровки.

Анализ компьютерных томограмм включал: измерение линейного прироста костной ткани в зоне дефекта (мм), а также определение показателей рентгенологической плотности костной ткани в зоне регенерации (в условных единицах).

Для получения показателей прироста костной ткани использовалась многослойная реконструкция (MPR) КЛКТ. Направляющую выстраивали вдоль длинника нижней челюсти в аксиальной проекции; на полученном кососагиттальном срезе проводили измерения глубины исследуемого костного кармана в самой глубокой точке. Замеры проводили от эмалево-цементной границы зуба до дна костного кармана с учетом максимального значения в мм. Затем получали разницу между показателями до лечения и через 6 и 12 мес после.

Качественная оценка состояния вновь образованной кости (костного регенерата) включала измерение ее плотности в условных единицах в аксиальной проекции на 1 мм выше нативной кости в 4 точках, где 1-я точка — замер регенерата на границе с нативной костью, остальные 3 точки — по мере удаления от этой границы, на равном расстоянии друг от друга. За значение рентгенологической плотности костного регенерата принимали сумму средних значений, деленную на 4.

Статистическая обработка выполнялась с использованием параметрических методов анализа. Результаты представлены в виде M±m. Достоверность различий оценивали при уровне значимости p<0,05.

Результаты

Прирост костной ткани по данным КЛКТ. Исходная глубина костных карманов по данным КЛКТ во всех трех группах была сопоставимой и составляла 8,12±0,57 мм в 1-й группе, 7,94±0,58 мм во 2-й и 8,02±0,55 мм в 3-й (p≥0,05), что свидетельствует об одинаковой исходной выраженности костного дефекта.

Через 6 мес максимальный прирост костной ткани был зарегистрирован в 1-й группе — 3,92±0,20 мм. Во 2-й группе данный показатель составил 3,34±0,12 мм, в 3-й — 2,58±0,18 мм. Различия между всеми группами были статистически значимыми (p≤0,05).

К 12 мес наблюдения прирост костной ткани дополнительно увеличился во всех группах и достиг 4,45±0,13 мм в 1-й группе, 3,95±0,11 мм во 2-й и 3,38±0,13 мм в 3-й (p≤0,05).

Таким образом, значения прироста костной ткани оставались наибольшими в 1-й группе на всех сроках наблюдения, что подтверждает преимущество применения термически обработанного плазмоостеогенного трансплантата.

Плотность костной ткани по данным КЛКТ. Исходные показатели плотности костной ткани составляли 54,97±8,4 HU в 1-й группе, 62,1±7,3 HU во 2-й и 69,83±9,4 HU в 3-й группе.

Через 6 мес наибольшие значения плотности регенерированной костной ткани выявлены во 2-й группе — 1312,3±28,5 HU, что достоверно превышало показатели 1-й (1168,1±28,6 HU) и 3-й (388,9±29,0 HU) (p≤0,05) групп.

Через 12 мес плотность костной ткани составила 873,4±38,4 HU в 1-й группе, 1123,1±38,5 HU во 2-й и 502,1±37,8 HU в 3-й (p≤0,05).

При этом во 2-й группе показатели плотности сохраняли статистически значимое превосходство над 1-й и 3-й группами (p<0,001).

Выводы. По данным КЛКТ, применение термически обработанного плазмоостеогенного трансплантата при проведении хирургического лечения у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени обеспечивает наибольший прирост костной ткани как через 6, так и через 12 мес после операции, тогда как сочетание ксеногенного материала с коллагеновой резорбируемой мембраной способствует формированию более минерализованного регенерата.

Литература/References

1. Салахов А.К., Ксембаев С.С., Байкеев Р.Ф., Силагадзе Е.М. Стоматологическая заболеваемость населения России. Казанский мед. журнал. 2020;101(5):713-718.

https://doi.org/10.17816/KMJ2020-713

2. Hajishengallis G, Chavakis T, Hajishengallis G, et al. Local and systemic mechanisms linking periodontal disease and inflammatory comorbidities. Nat Rev Immunol. 2021 Jul;21(7):426-440.

https://doi.org/10.1038/s41577-020-00488-6

3. Янушевич О.О., Дмитриева Л.А. Пародонтология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018.

3. Kwon TH, Lamster IB, Levin L. Current Concepts in the Management of Periodontitis. Int Dent J. 2021 Dec;71(6):462-476.

https://doi.org/10.1111/idj

4. Slots J. Periodontitis: facts, fallacies and the future. Periodontol. 2000. 2017 Oct;75(1):7-23.

https://doi.org/10.1111/prd.12221

5. Quirynen M, Siawasch S, Temmerman A, et al. Do autologous platelet concentrates (APCs) have a role in intra-oral bone regeneration? A critical review of clinical guidelines on decision-;making process. Periodontology. 2000. 2023;93(1):254-269.

https://doi.org/10.1111/prd.12526

6. Хайкин М.Б., Савельев А.Л., Байриков И.М. Направленная костная регенерация в лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. Стоматология. 2025;104(4):33-36.

https://doi.org/10.17116/stomat202510404133

7. Anitua E, Andia I, Sanchez M, et al. Autologous preparations rich in growth factors promote proliferation and induce VEGF and HGF production by human tendon cells in culture. J Orthop Res. 2005;23(2):281-286.

https://doi.org/10.1093/rheumatology/kem234

8. Marx RE. Platelet-rich plasma: evidence to support its use. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62(4):489-496.

https://doi.org/10.1016/j.joms.2003.12.003

***

Е.К. Савина

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Частичная ретенция и дистопия нижних третьих моляров (3М) нередко сопровождаются формированием мягкотканного «капюшона» и эпизодами перикоронарита (в том числе без выраженного болевого синдрома). Связь положения/степени прорезывания 3М с риском перикоронарита подтверждена систематическими обзорами и метаанализами [1]. Современные обзоры по ведению перикоронарита подчеркивают приоритет локальных мероприятий и ограничение необоснованного назначения антибиотиков [2]. При длительном воспалении и трудности гигиенического контроля в зоне контакта 3М—2М на дистальной поверхности второго моляра (2М) создаются условия для пищевой ретенции, дисбиоза и прогрессирования воспалительно-деструктивных изменений пародонта. Клинические и радиологические исследования показывают, что наличие частично прорезавшегося/ретинированного 3М ассоциируется с повышенным риском поражений 2М (дистальные пародонтальные дефекты, дистальный кариес, потеря межальвеолярной кости), причем выраженность дефекта может достигать уровня верхушек корней 2М [3]. По данным КЛКТ-исследований также описан риск наружной резорбции дистального корня 2М при близком расположении 3М [4]. В этой ситуации воспаление пародонта способно осложняться вовлечением пульпы 2М и формированием эндопародонтального поражения (ЭПП), что существенно усложняет диагностику и повышает риск ошибочной тактики лечения.

Ключевая проблема практики — клиническая схожесть жалоб и объективных симптомов (интенсивная боль, иррадиация, болезненность при перкуссии, отек, тризм, регионарная лимфаденопатия) при перикоронарите, пародонтальном абсцессе и эндодонтической патологии 2М. Ситуация нередко маскируется нетипичной клинической картиной: воспаление в области частично прорезавшегося 3М может сопровождаться пульпитоподобной болью (спонтанные приступы, усиление в ночное время, реакция на термические раздражители), что повышает риск диагностической ошибки. Без протоколизированного обследования возможны необоснованное расширение объема вмешательства и неблагоприятные исходы (вплоть до удаления 2М вместе с 3М) на фоне выраженной воспалительной реакции.

Цель исследования. На основе анализа современной литературы обобщить данные о патогенезе, диагностике, лечении и профилактике эндопародонтальных осложнений в области нижних 3М, а также предложить практикоориентированный алгоритм обследования и выбора тактики ведения пациентов с глубокими дистальными пародонтальными карманами 2М, ассоциированными с частично прорезавшимся/ретенированным 3М.

Материал и методы. Выполнен обзор клинических руководств, систематических обзоров и оригинальных исследований, посвященных: 1) перикоронариту и осложнениям частично прорезавшихся нижних 3М; 2) поражениям дистальной поверхности 2М при наличии ретинированного/дистопированного 3М; 3) классификации и тактике ведения эндопародонтальных поражений. Сформированы практические рекомендации по диагностике и лечению, основанные на консенсусных документах и данных доказательной стоматологии.

Результаты.1) патогенез и клинические формы. Перикоронарит рассматривают как воспаление мягких тканей, покрывающих коронку частично прорезавшегося зуба, возникающее из-за микробной контаминации под «капюшоном» и механической травмы при окклюзионных контактах [1]. Повторяющиеся эпизоды воспаления, а также устойчивое скопление биопленки и пищевых остатков в зоне контакта 3М—2М приводят к формированию дистального пародонтального кармана 2М и внутрикостного дефекта. По данным клинических и радиологических исследований, наличие 3М повышает вероятность поражений 2М, включая дистальный кариес и дистальные пародонтальные дефекты, при этом наиболее неблагоприятными считают варианты частичной ретенции и дистопии [3].

2) переход «перио → эндо» и формирование ЭПП. При прогрессировании пародонтального дефекта в дистальном отделе 2М возможна апикальная миграция воспаления с вовлечением апикального отверстия и боковых ответвлений корневого канала, что создает условия для вторичного поражения пульпы. Согласно современным классификационным подходам, такие состояния относят к ЭПП без повреждения корня (при исключении вертикального перелома, перфораций, внешней резорбции и пр.), а тактика лечения определяется клиническими признаками, наличием/отсутствием периодонтита как фонового заболевания и глубиной поражения [5, 6]. Клинически это проявляется сочетанием глубокого узкого/широкого кармана (часто преимущественно на дистальной поверхности), кровоточивости/суппурации при зондировании и признаков эндодонтического воспаления (измененная реакция на термотест/электроодонтодиагностика (ЭОД), периапикальные изменения на рентгенограмме).

3) диагностические трудности и ключевые маркеры. Для снижения вероятности диагностической ошибки целесообразно придерживаться поэтапного протокола (с учетом того, что клиническая и лучевая картина индивидуальна и может существенно различаться у разных пациентов): сбор анамнеза и оценка триггеров: наличие «капюшона», эпизодов боли/дискомфорта при жевании, затруднения при открывании рта, неприятного привкуса, гноетечения; уточнение характера боли (локальная/иррадиирующая, длительность ответа на холод, ночные приступы). Осмотр: гиперемия/отек мягких тканей над 3М, наличие экссудата, травматизация «капюшона» антагонистом; оценка контакта 3М—2М и условий самоочищения. Пародонтальное зондирование: обязательная оценка глубины кармана на дистальной поверхности 2М и в области 3М, регистрация кровоточивости/суппурации; выявление кармана, распространяющегося на среднюю/апикальную треть корня 2М, как маркера высокого риска ЭПП. Тесты витальности 2М: холодовая проба/ЭОД с контролем соседних зубов (минимум 1 зуб до и после), при сомнениях — повтор через 5—10 мин. Лучевая диагностика (ключ к дифдиагностике): прицельные снимки: вертикальная потеря кости и/или очаг деструкции по дистальной поверхности 2М, нередко формирующийся как «треугольный» радиолюцентный дефект, который может тянуться к области верхушки дистального корня; возможна радиолюценция вокруг 3М с распространением в межзубное пространство 3М—2М. КЛКТ: уточнение пространственных отношений 3М и 2М (точечный контакт коронки/корня, нависание коронки 3М над дистальным корнем 2М), объема внутрикостного дефекта и его связи с периодонтом 2М; выявление наружной резорбции дистального корня 2М и/или периапикальных изменений (в том числе в области мезиальных корней) при подозрении на комбинированное ЭПП [4]. В сравнении с 2D-снимками КЛКТ, как правило, дает более полное представление об объеме дефекта и взаимоотношениях 3М—2М, что особенно важно при нетипичной клинической картине. Дополнительно для коммуникации с хирургом и прогнозирования риска осложнений целесообразно описывать положение 3М с использованием принятых классификаций (например, Winter, Pell—Gregory). Комплексная интерпретация результатов позволяет дифференцировать: а) изолированный перикоронарит; б) первичную пародонтальную патологию 2М, индуцированную 3М; в) первичную эндодонтическую патологию 2М; г) комбинированное ЭПП. Принципиально важно избегать «диагностического смещения», когда выраженное воспаление в области 3М затрудняет оценку состояния пульпы 2М и приводит к ошибочной тактике.

4) тактика лечения (по данным литературы) и предложенный алгоритм принятия решения. На этапе острого воспаления при перикоронарите основой являются локальные мероприятия: механическая санация под «капюшоном», ирригация антисептиками, удаление пищевых детритов, обезболивание и рекомендации по гигиене. Антибактериальная терапия показана не рутинно, а преимущественно при признаках системного ответа или распространения инфекции (лихорадка, выраженный отек/целлюлит, тризм, регионарный лимфаденит, иммунокомпрометированное состояние), что отражено в обзорах по ведению перикоронарита [2]. После купирования остроты вопрос о сохранении/удалении 3М решается совместно с челюстно-лицевым хирургом с учетом: частоты рецидивов, положения 3М, наличия дистального кармана 2М, кариозного поражения, резорбции кости и перспективы прорезывания. В международных рекомендациях подчеркивается отказ от профилактического удаления бессимптомных 3М без признаков заболевания; при наличии патологии (рецидивирующий перикоронарит, поражение 2М, формирование глубокого кармана) показания к удалению являются обоснованными [7, 8]. В отношении дистальных пародонтальных дефектов 2М после хирургического этапа применяют консервативную пародонтальную терапию (профессиональная гигиена, мотивация, скейлинг/планирование корня) и при наличии внутрикостного компонента хирургические/регенеративные методики. Современные обзоры указывают на пользу подходов, направленных на минимизацию дистального дефекта 2М после удаления 3М, включая регенеративные технологии и методики сохранения/реконструкции лунки [9]. Ранее показана эффективность направленной тканевой регенерации при третьемоляр-индуцированных дистальных дефектах 2М [10]. При подозрении на комбинированное ЭПП (или подтвержденном некрозе пульпы 2М) в большинстве клинических алгоритмов приоритет отдают эндодонтическому этапу как источнику внутриканальной инфекции с последующей пародонтальной коррекцией и динамическим контролем [5, 6].

Выводы

1. Частично прорезавшиеся/ретинированные нижние 3М являются значимым фактором риска перикоронарита и формирования дистальных пародонтальных дефектов 2М, которые в ряде случаев способны прогрессировать до апикальных отделов корня и осложняться ЭПП.

2. Диагностика должна быть протоколизирована и включать обязательное зондирование дистальной поверхности 2М, тесты витальности с контролем соседних зубов и адекватную лучевую верификацию; при показаниях предпочтительна КЛКТ как метод, обеспечивающий более полную оценку объема дефекта и взаимоотношений 3М—2М. Это снижает риск неверной интерпретации болевого синдрома и необоснованного расширения хирургического вмешательства.

3. Лечение требует этапности: купирование острого воспаления, решение вопроса о хирургической тактике в отношении 3М, последующая пародонтальная (и при показаниях — эндодонтическая) терапия 2М. Регенеративные методики после удаления 3М могут улучшать пародонтальные параметры на дистальной поверхности 2М и должны рассматриваться при выраженных внутрикостных дефектах.

4. Прогноз для 2М в наибольшей степени зависит от точности и своевременности диагностики: при раннем распознавании периоиндуцированного дефекта, корректной оценке состояния пульпы и адекватной лучевой верификации (в том числе с применением КЛКТ при показаниях) вероятность сохранения 2М существенно выше. После устранения причинного фактора (патологически расположенного 3М) и проведения поддерживающей пародонтологической терапии прогноз, как правило, благоприятный. При позднем выявлении глубоких дефектов, формировании ЭПП и выраженной потере прикрепления прогноз ухудшается и может потребовать комплексной эндодонтической и пародонтологической реабилитации либо в отдельных случаях удаления 2М.

Литература/References

1. Galvão EL, da Silveira EM, de Melo Cruz T, et al. Association between mandibular third molar position and the occurrence of pericoronitis: a systematic review and meta-analysis. Arch Oral Biol. 2019;107:104486.

https://doi.org/10.1016/j.archoralbio.2019.104486

2. Schmidt J, Kunderova M, Pilbauerova N, et al. A review of evidence-based recommendations for pericoronitis management and a systematic review of antibiotic prescribing for pericoronitis among dentists. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(13):6796.

https://doi.org/10.3390/ijerph18136796

3. Poszytek D, Górski B. Relationship between the status of third molars and the occurrence of dental and periodontal lesions in adjacent second molars — A cross-sectional study. J Clin Med. 2023;13(1):20.

https://doi.org/10.3390/jcm13010020

4. Gürses G, Akçakaya A, Aktı A, Aydin O. The effect of impacted third molars on second molar external root resorption: a cross-sectional cone beam computed tomography study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2023;28(6):e504-e511.

https://doi.org/10.4317/medoral.25860

5. Herrera D, Retamal-Valdes B, Alonso B, Feres M. Acute periodontal lesions (periodontal abscesses and necrotizing periodontal diseases) and endo-periodontal lesions. J Periodontol. 2018;89(Suppl 1):S85-S102.

https://doi.org/10.1002/JPER.16-0642

6. Chen B, Zhu Y, Lin M, et al. Expert consensus on the diagnosis and therapy of endo-periodontal lesions. Int J Oral Sci. 2024;16:55.

https://doi.org/10.1038/s41368-024-00320-0

7. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Guidance on the extraction of wisdom teeth. Technology appraisal guidance No. 1. London: NICE; 2000.

8. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Management of third molar teeth (White Paper). Rosemont, IL: AAOMS; 2016.

9. Apessos I, Dovas C, Mantalenakis S, et al. Interventions to minimize periodontal defect distal to second molar after mandibular third molar surgery: an overview of systematic reviews. Oral Maxillofac Surg. 2025;29(1):146.

https://doi.org/10.1007/s10006-025-01432-5

10. Oxford GE, Quintero G, Stuller CB, Gher ME.Treatment of third molar-induced periodontal defects with guided tissue regeneration. J Clin Periodontol. 1997;24(7):464-469.

https://doi.org/10.1111/j.1600-051x.1997.tb00213.x

***

Е.В. Саврасова, М.Н. Бычкова, Е.А. Рыбалкина

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Восстановление зубов после эндодонтического лечения остается актуальной и активно обсуждаемой темой. Его эффективность определяется качеством обработки и обтурации корневых каналов, а также выбором адекватного метода реставрации коронковой части зуба. Долгосрочный успех прямой композитной реставрации при проведении постэндодонтического лечения зависит не только от объема сохранившихся тканей зуба, но и от качества используемых материалов. Современные адгезивные системы позволяют обеспечить надежную и долговечную герметизацию для предотвращения реинфицирования системы корневых каналов. После эндодонтического лечения существует ряд факторов, снижающих прочность адгезии композитных материалов к твердым тканям зуба и вероятность микроподтекания. В депульпированном зубе нарушается естественный обмен влаги. Отсутствие пульпы приводит к тому, что дентинные канальцы пересыхают, делая коллагеновые волокна хрупкими и менее способными к гидратации и полимеризации с композитным материалом. Потеря эластичности коллагеновых волокон вследствие обезвоживания делает их менее податливыми, что также снижает надежность пломбирования. Количество интертубулярного дентина уменьшается, дентинные канальцы в околопульпарном дентине расширяются, что приводит к более низкой прочности сцепления, чем с поверхностным дентином. Кроме того, из-за изменений физико-механических свойств дентин становится более хрупким и подверженным микротрещинам, что также негативно сказывается на прочности адгезии.

На протяжении последних 20 лет в клинической практике широко использовались многоэтапные адгезивные системы 4-го и 5-го поколений, которые очень чувствительны к технике применения. Современные усовершенствованные, удобные в использовании адгезивы 8-го поколения в меньшей степени зависят от навыков оператора и протокола нанесения [1]. Универсальные адгезивные системы способны обеспечивать высокую силу адгезии при использовании их в технике само-, селективного или тотального протравливания в зависимости от клинического случая [2]. Также они обеспечивают высокую силу адгезии при проведении непрямых реставраций из циркония, керамики, стеклокерамики и металлов без использования праймера. Уникальный химический состав универсальных адгезивных систем включает функциональный мономер 10-MDP, который способствует химическому взаимодействию с дентином, что обеспечивает стабильную химическую адгезию к тканям зуба. Мономер 10-MDP способствует защите коллагеновых волокон за счет образования солей MDP-кальция [3]. Это обеспечивает регидратацию коллагеновой матрицы и образование гибридного слоя вне зависимости от влажности дентина.

Проведенные нами лабораторные исследования продемонстрировали высокие показатели адгезионной прочности и плотное краевое прилегание к твердым тканям зуба при применении универсальной адгезивной системы, независимо от техники протравливания [4, 5]. Использование универсальной адгезивной системы в технике самопротравливания упрощает протокол нанесения и уменьшает зависимость от условий влажности дентина, что представляет практический интерес при выполнении постэндодонтической прямой реставрации.

Цель исследования — оценить клиническую эффективность применения универсальной адгезивной системы в технике самопротравливания при постэндодонтическом восстановлении зубов.

Материал и методы. Исследование было проведено на базе кафедры клинической стоматологии Российского университета медицины Минздрава России. У 70 пациентов после успешного эндодонтического лечения была проведена прямая композитная реставрация. Пациенты были разделены на две группы: в группе 1 (n=35) при проведении прямой реставрации использовали универсальную адгезивную систему SingleBondUniversal в технике самопротравливания, в группе 2 (n=35) применяли адгезивную систему тотального протравливания Adper SingleBond 2. В обеих группах по показаниям проводили местное инфильтрационное или проводниковое обезболивание, зубы изолировали с использованием системы коффердам. При выполнении адгезивного протокола в группе 1 кислотное протравливание не проводили. В группе 2 протравочный гель в виде 37% ортофосфорной кислоты наносили сначала на эмаль — 15 с, затем на дентин — 10 с, затем смывали водой. Далее в подготовленные полости во всех группах наносили соответствующий адгезив согласно инструкции производителя и проводили его световую полимеризацию. Для создания адаптивного слоя наносили низкомодульный композит FiltekUltimateFlowable толщиной 0,5—1 мм на дно и частично стенки полостей. Композитный материал FiltekUltimate вносили послойно. Каждый слой композита засвечивали полимеризационной лампой 20 с. Выполняли шлифование и полирование поверхности композитной реставрации. Для клинической оценки качества реставрации зубов использовали критерии Ryge (Ryge G., 1980) [5]: «краевая адаптация», «анатомическая форма», «вторичный кариес», «соответствие цвета», «изменение цвета краев полости», «шероховатость поверхности». С целью объективизации данных применяли дополнительное оборудование — оптическое увеличение стоматологического микроскопа Leica M320; бестеневой осветитель Dr.Kim DKT-2 с бинокулярным увеличением 2,5×. Оценку реставраций проводили сразу после выполнения, через 6, 12 мес.

Результаты. Все композитные реставрации в группах 1 и 2 в период всех контрольных точек наблюдения (сразу после выполнения, через 6 и 12 мес) имели оценку Alfa по критериям «краевая адаптация», «анатомическая форма», «вторичный кариес», «соответствие цвета», «изменение цвета краев полости», «шероховатость поверхности». Изменений цвета и прозрачности по отношению к твердым тканям зуба не отмечалось. Соответствие реставраций анатомической форме было сохранено.

Выводы. Использование универсальной адгезивной системы в технике самопротравливания повышает клиническую эффективность постэндодонтического восстановления зубов при проведении прямой композитной реставрации.

Литература/References

1. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Саврасова Е.В. Адгезивные системы: от техники тотального протравливания к универсальным адгезивам (обзор). Клин. стоматология. 2022;25(2):6-11.

2. Саврасова Е.В., Бычкова М.Н., Рыбалкина Е.А. Систематический обзор эффективности универсальной адгезивной системы в зависимости от техники протравливания. Рос. стоматология. 2025;18(1):95-96.

3. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Саврасова Е.В., Рыбалкина Е.А. Клиническое исследование универсальной адгезивной системы в различных техниках протравливания. Рос. стоматология. 2022;15(2):50-51.

4. Крихели Н.И., Саврасова Е.В., Бычкова М.Н., Рыбалкина Е.А. Выбор техники протравливания при использовании универсальной адгезивной системы (клинико-лабораторное обоснование). Рос. стоматология. 2024;17(1):47-48.

5. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Саврасова Е.В. Сравнительная оценка адгезионной прочности методом сдвига универсальной адгезивной системы в различных техниках протравливания и адгезивной системы тотального протравливания. Стоматология. 2022;101(3):7-11.

***

Д.Д. Теремов, Е.В. Битюкова

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

Научно-технический прогресс XIX—XX вв. способствовал появлению новой нозологической группы так называемых болезней цивилизации, к которым относят заболевания сердечно-сосудистой системы, злокачественные новообразования, эндокринную патологию и др. На протяжении последних 5 лет в Российской Федерации прослеживается негативная тенденция к увеличению числа больных раком: если в 2020 г. было выявлено 556 036 случаев, то в 2024 г. этот показатель составлял уже 698 693 случая [1]. Онкологические пациенты требуют особого подхода в лечении сопутствующей, в том числе стоматологической, патологии. Оказание пародонтологической помощи онкологическим больным и пациентам с системным остеопорозом и антирезорбтивной терапией бисфосфонатами в анамнезе является актуальной проблемой современной стоматологии.

Цель исследования — оценка индивидуальной гигиены полости рта у пациентов с антирезорбтивной терапией (АРТ) в анамнезе и ее коррекция путем подбора средств гигиены с учетом особенностей состояния организма.

Материал и методы. Исследование провели с применением анкеты, разработанной на кафедре пародонтологии ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет», с акцентированием внимания больного на проведении индивидуальной гигиены полости рта. В исследовании приняли участие 75 добровольцев (62 женщины и 13 мужчин) в возрасте от 19 лет до 91 года. Большинство пациентов (67 человек) проходили лечение у врача-онколога по поводу злокачественного новообразования, 8 больных наблюдались у врача-травматолога по поводу системного остеопороза. Все участники исследования получали АРТ препаратами класса бисфосфонатов и были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли пациенты без развития осложнения АРТ в виде лекарственно-ассоциированного остеонекроза челюсти (ЛОНЧ) (45 больных), во 2-ю группу — пациенты с развившимся ЛОНЧ (30 больных).

Результаты. По результатам сбора анамнеза жизни и анализа анкеты, в качестве средств гигиены больные применяли мануальную зубную щетку (75 (100%) пациентов), зубную пасту (74 (98,7%) пациента) и зубной порошок (1 (1,3%) пациент). Стоит отметить, что зубную пасту пациенты использовали без назначения и рекомендации врача-стоматолога, ориентируясь на советы знакомых, рекламу в СМИ и финансовую доступность.

Ополаскивателями для полости рта пользовались 11 (14,7%) участников исследования; эти средства гигиены были выбраны пациентами также самостоятельно. Зубную нить применяли 9 (12%) пациентов, 66 (88%) — данное средство гигиены не использовали. Ирригатором пользовался 1 (1,3%) больной.

Межзубные ершики, а также другие дополнительные средства гигиены не использовал ни один участник исследования.

В качестве метода чистки зубов пациенты применяли схожий с предложенным Г.Н. Пахомовым алгоритм: вестибулярные поверхности зубов очищали выметающими движениями, оральные поверхности — вертикальными возвратно-поступательными. По мнению авторов, данный метод имеет ряд недостатков, среди которых наиболее важными являются недостаточное очищение придесневой и апроксимальных зон, в связи с чем возрастает необходимость использования дополнительных средств индивидуальной гигиены полости рта.

В последнее время в научной литературе появляются краткие сведения о состоянии зубочелюстной системы у пациентов с АРТ в анамнезе [2]; освещаются особенности оказания стоматологической помощи онкологическим пациентам и больным системным остеопорозом [3, 4], однако данная информация не является полной и исчерпывающей. В связи с этим авторами были дополнены и разработаны новые гигиенические рекомендации для эффективного ухода за полостью рта у пациентов, принимавших участие в исследовании.

После комплексного обследования полости рта всем пациентам проводили индивидуальные гигиенические тренинги и составляли персонифицированные рекомендации по домашнему уходу за полостью рта в зависимости от выявленных проблем и особенностей стоматологического и пародонтального статуса.

Для очищения зубов пациентам с АРТ в анамнезе рекомендовали использовать зубные щетки с небольшой атравматичной головкой, мягкой щетиной и закругленными отполированными кончиками (TePe compact X-soft, Curaprox 5460, Curasept soft 010, President 6000, Pesitro 6580, Colgate Ultra Soft). В зависимости от возможностей пациентов внедряли сулькулярные (Stillman, Bass, Charters), циркулярную (Fones) или комбинированные техники чистки зубов. У пациентов с ЛОНЧ для ухода за оголенным участком кости рекомендовали зубную щетку с ультрамягкой щетиной (Rapid Hyal Intense, Curasept Surgical, Curaprox Velvet). Техника чистки зоны остеонекроза заключалась в применении аккуратных выметающих движений от периферии к центру очага.

Дополнительно для очищения труднодоступных участков предлагали моно- и малопучковые щетки, например в участках скученного или измененного положения зубов, для очищения дистальных поверхностей последних зубов и дистальных поверхностей зубов в зоне остеонекроза (Curaprox 1006, Curaprox SC 708, Pesitro Ultra Clean 11800, MiradentI-Prox P).

Всем пациентам для очищения интерпроксимальных поверхностей зубов индивидуально подбирали межзубные ершики (Curaprox Prime, Curaprox Perio, Curasept Treatment, TePe Original) и оформляли для наглядности карточки с указанием их размеров. Пациентам второй группы предлагали межзубные ершики с мягкой и деликатной щетиной для исключения повреждения слизистой оболочки (TePe Extra Soft, Curasept Proxi). Также больным рекомендовали пользоваться объемными зубными нитями, в том числе для ухода в области несъемных ортопедических конструкций (Splat Ortho, Curasept Perfecto, Mirafloss Implant, Oral-B Superfloss). Тщательно обучали всех пациентов правильному алгоритму применения интердентальных средств гигиены, так как нарушение техники может привести к травматизации десневых сосочков и эпителия седловидной впадины межзубного промежутка. При желании пациентов первой группы им проводили инструктаж по дополнительному очищению межзубных промежутков и ортопедических конструкций от остатков пищи с помощью ирригатора. У больных с АРТ в анамнезе применение ирригаторов возможно только после консультации с лечащим врачом-стоматологом и обучения правильной технике использования устройства, если пациент действительно в этом нуждается.

При выявлении галитоза у пациентов с ЛОНЧ дополнительно рекомендовали очищение спинки языка специальными мягкими щетками (One Drop Only, Emra, Miradent Tong-ClinDeLux) и деликатными, не раздражающими слизистую оболочку гелями (MiradentTong-Clin Gel, Emra Tongue Gel).

После определения риска развития кариеса пациентам с АРТ в анамнезе назначали для ежедневного использования фторидсодержащие зубные пасты с различной концентрацией фторидов в зависимости от уровня риска (Elmex, Vitis Anticaries, PresiDENT Classic, Дважды в день, свежее дыхание, Stomatol 12, Colgate Duraphat). Пациентам с АРТ не рекомендовалось применять пасты с содержанием лаурилсульфата натрия ввиду его токсического влияния на пептидный обмен, в том числе синтез коллагена, что может негативно влиять на репаративные процессы после пародонтологических вмешательств и операции удаления зуба [5]. Также данный компонент является потенциальным раздражителем слизистой оболочки рта, способен усиливать сухость и вызывать жжение. В связи с этим для пациентов второй группы чаще рекомендовались зубные пасты без содержания лаурилсульфата натрия (Buccotherm Prevention Caries, Mirasensitive hap+, Curaprox Enzycal 1450, ApaCare, Elmex).

При наличии гиперестезии зубов всем участникам исследования назначали малоабразивные зубные пасты с содержанием нитрата и цитрата калия (Dentavit Sensitive, Apadent, Mirasensitive hap+), фторидсодержащие зубные пасты и их комбинации.

Пациентам, страдающим никотиновой и кофеиновой зависимостью, сопровождающейся более быстрым формированием пигментированных назубных отложений, рекомендовали применять пасты с ферментами (Альбадент Энзим, Curaprox Enzycal, Enzim).

Для устранения ксеростомии и коррекции гипосаливации у пациентов с АРТ в анамнезе назначали увлажняющие зубные пасты (PresiDENT Profi Aqua Xerostomed, R.O.C.S. PRO Moisturizing, Rapid Hyal, Dentaid Xeros) и ополаскиватели (Rapid Hyal, Dentaid Xeros, Buccotherm), препараты искусственной слюны (гель BioXtra, спрей Kin Hidrat, Гипосаликс), водорастворимые лубриканты (гели Вита-Гиал, Biotene Oral Balance, Dentaid Xeros) для нанесения перед едой и сном, а также спреи (Aquamed, Dentaid Xeros) и пастилки для рассасывания (Aquamed, PerioBrite, TheraBreath, Xylitol) для употребления в течение дня при необходимости.

В качестве адъювантов в период активной и поддерживающей фаз лечения пациентам, принимавшим участие в исследовании, рекомендовали использовать зубные пасты, ополаскиватели полости рта, а также гели с противомикробным действием на основе хлоргексидина (ХГ) в различных концентрациях и различными по длительности курсами.

Антимикробные зубные пасты и ополаскиватели с высоким содержанием ХГ (0,12—0,2%) применяли на начальном этапе лечения, с низким (0,05%) — на поддерживающем по показаниям. В этом случае рекомендовали те продукты, в линейке которых присутствуют одновременно паста и ополаскиватель с одинаковой концентрацией антисептика (Curaprox Perio Plus, Perio-Aid Intensive Care, Rapid Montcarotte, VOC Active 1, Curasept ADS, PresiDENT Professional). Пациентов обязательно предупреждали о возможном развитии дисколоритов зубов и временной лекарственной ксеростомии ввиду дегидратации слизистой оболочки полости рта.

У пациентов с развившимся ЛОНЧ для аппликаций в зоне остеонекроза рекомендовали наносить гели на основе ХГ в концентрациях 0,12—0,5% (Fitodent Periogel, VOC ACTIVE 3, Elugel, Rapid 30, Curasept ADS/DNA) 3—4 раза в день после каждого приема пищи. Курс применения гелей — не более 14 дней. Помимо этого, с целью нормализации микробиоценоза полости рта в качестве аппликаций также применяли гель Фагодент.

Показатель распространенности заболеваний пародонта у больных с АРТ в анамнезе составляет 100%, что связано, по мнению авторов, с изменением приоритета профилактики заболеваний твердых тканей зубов и тканей пародонта на лечение основного заболевания, а также с наличием сопутствующей патологии эндокринных органов, желудочно-кишечного тракта и других систем организма.

Вывод. Консервативные методы профилактики и лечения заболеваний пародонта у пациентов данной группы являются основными и приоритетными. Однако посещение врача-стоматолога для пациентов, получающих АРТ, становится практически невозможным ввиду уменьшения мобильности и физической активности. В этом случае первостепенной задачей в профилактике патологии твердых тканей зубов и тканей пародонта являются коррекция и контроль индивидуальной гигиены полости рта.

Литература/References

1.Злокачественные новообразования в России в 2024 году (заболеваемость). Под ред. А.Д. Каприна и др. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2025;178.

2. Янушевич О.О., Абрамова М.Я., Золотницкий И.В. Геронтостоматология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024;360.

3. Грудянов А.И., Гранот И., Макеева И.М. и др. Особенности оказания стоматологической помощи пациентам с риском развития медикаментозного остеонекроза челюстей. Стоматол. помощь пациентам с сопутствующими заболеваниями. М.: Студия С. Рогова, 2020;191-204.

4. Николаев А.И., Макеева И.М., Постников М.А. Профессиональная и индивидуальная гигиена полости рта у взрослых. М.: МЕДпресс-информ, 2025;272.

5. Оксузян А.В., Соловьев А.А., Шумейко А.М. Отрицательное воздействие лаурилсульфат натрия — очищающего компонента зубных паст, на слизистую оболочку полости рта. Рос. стоматология. 2014;1:34-36.

***

М.С. Федорова¹, В.А. Румянцев²

¹ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия;

²ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

В связи с активным изучением анатомии и морфологии корневых каналов на рубеже XIX—XX столетий медицинской науке стал известен феномен частичной проходимости корневых каналов. Более 130 лет исследователи пытаются найти наиболее эффективные методы лечения зубов с труднопроходимыми корневыми каналами. Несмотря на значительные достижения современной стоматологии, эта проблема не утратила своей актуальности [1]. Непроходимость корневых каналов делает невозможным проведение качественного эндодонтического лечения в соответствии с современными стандартами [2]. Знания о сложном строении системы корневых каналов зубов говорят о том, что в них часто остаются участки, недоступные для инструментальной и медикаментозной обработки. Микроорганизмы персистируют и в многочисленных дентинных трубочках корня зуба. А это значительно снижает качество эндодонтического лечения и ухудшает прогноз для зуба [3, 4]. В начале XX века для лечения таких проблемных зубов были предложены методы импрегнации: резорцин-формалиновый и серебрения. Современный уровень развития стоматологической науки позволил уверенно доказать их низкую эффективность и высокий риск осложнений. В качестве альтернативы импрегнационным методам проф. А. Кнаппвостом был предложен метод депофореза гидроксокупрата кальция. Однако и этот метод не нашел широкого применения из-за необходимости иметь специальный прибор для депофореза и многосеансности лечения.

Цель исследования — разработка новых зубосохраняющих методов консервативного лечения хронического апикального периодонтита в зубах с частично проходимыми корневыми каналами.

Материал и методы. Исследование включало клинико-лабораторную и клиническую части. Клинико-лабораторное исследование было проведено на 38 зубах у 38 пациентов (19 мужчин и 29 женщин) в возрасте от 27 до 54 лет с частично проходимыми корневыми каналами, подлежащих в дальнейшем удалению. После получения согласия пациентов в этих зубах применяли новые разработанные наноимпрегнационные методы консервативного лечения хронического апикального периодонтита. В качестве противомикробных препаратов использовали разрешенные в Российской Федерации гидроксокупрат кальция (Cupral, Humanchemie GmbH, Германия) и гидрозоль наночастиц серебра (НанАргол, Россия).

После завершения лечения зубы удаляли, а спилы их корней подвергали электронно-микроскопическому и рентгенофлюоресцентному элементному микроанализу для оценки проникновения наночастиц в глубину дентина корня по содержанию меди. Полученные результаты позволили произвести расчет коэффициента диффузии наночастиц в дентин и ее скорости, что в дальнейшем учитывалось в ходе клинического исследования.

В клиническом исследовании приняли участие 77 пациентов, корневые каналы в зубах которых были проходимы лишь частично: 25 пациентов оказались в группе сравнения, где лечение проводилось с помощью резорцин-формалинового метода, а 52 пациента — в основной группе, лечение зубов в которой выполняли с использованием новых предложенных методов. Основная группа произвольно была разделена на 3 подгруппы по используемым методам лечения. В каждой подгруппе у добровольцев было вылечено от 16 до 20 зубов. Эффективность проведенного лечения оценивали через 6 мес, 1, 2, 3 и 4 года путем выяснения жалоб пациентов и динамики рентгенологических изменений.

Были обоснованы и предложены 3 новых метода лечения хронического апикального периодонтита в зубах с частично проходимыми корневыми каналами. Первый из них — метод устьевого депофореза препарата Cupral. Это модифицированный, адаптированный для лечения зубов с частично проходимыми каналами метод депофореза. В качестве активного электрода используется круглый глубиномер. Количество сеансов по сравнению с классическим депофорезом сокращено до двух, а интервал между ними — до 3—4 сут. Во время сеанса поддерживается ток величиной до 1 мА и проводится периодическая деполяризация.

Второй метод — устьевого гальванофореза препарата Cupral. Он реализуется без использования прибора с помощью специальных гальванических штифтов. Они изготовлены из двух разных металлов, составляющих гальваническую пару (цинк и медь), и перемещение ионов происходит под влиянием слабого гальванического тока величиной не более 80 мкА при напряжении 0,6 В.

Третий метод — пассивной устьевой наноимпрегнации. Этот метод заключается в использовании комбинации препарата Cupral и гидрозоля наночастиц серебра (НанАргол) в пропорции 1:1. Добавление наночастиц серебра приводит к образованию в смеси флоккул, которые по градиенту концентрации легко перемещаются в пространства дентина корня зуба, увлекая за собой частицы Cupral, что позволяет осуществлять наноимпрегнацию без использования депо- или гальванофореза [5, 6].

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакета SPSS Statistics (критерии Шапиро—Уилка, t Стьюдента, Фишера, χ²).

Результаты. По результатам рентгенофлюоресцентного анализа удалось определить степень диффузии наночастиц меди в дентин корней зубов как по ходу корневых каналов, так и в дентинные трубочки, открывающиеся в них своими просветами. Наиболее важными с точки зрения осуществления индивидуального подхода к параметрам проводимого лечения в каждой конкретной клинической ситуации стали полученные данные о скорости диффузии частиц меди вдоль корневого канала. При проведении депофореза скорость диффузии частиц меди составила в среднем 8,8±1,84 мм/сут, при проведении гальванофореза — 0,9±0,14 мм/сут, а при проведении пассивной наноимпрегнации — 0,6±0,08 мм/сут. Два последних показателя оказались сопоставимы (p>0,05).

Результаты клинического исследования показали, что наибольшее количество жалоб в сроки наблюдения 2—4 нед после лечения предъявляли пациенты группы сравнения (p<0,05). В более поздние сроки жалоб у пациентов основной группы не было. Спустя 3 года наблюдений были выявлены статистически значимые различия между сравниваемыми группами в пользу новых методов лечения (p<0,001). Положительная рентгенологическая динамика при лечении деструктивных форм периодонтита обнаруживалась в основной группе в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (p<0,01).

Полученные положительные результаты лечения с использованием разных подходов к проведению активной (с помощью депо- или гальванофореза) и пассивной (путем модификации гидроксокупрата наночастицами серебра) наноимпрегнации пространств дентина корней зубов объясняются тем, что при этом осуществляется не только деконтаминация персистирующих в дентинных трубочках микроорганизмов, но и их обтурация [5, 6].

Выводы. Обоснованы и разработаны 3 новых способа лечения зубов с частично проходимыми корневыми каналами, предполагающие импрегнацию системы каналов корня зуба противомикробным и обтурирующим препаратом гидроксокупратом кальция с использованием депо- и гальванофореза, а также его модификацию наночастицами серебра (пассивная наноимпрегнация). Определены показатели коэффициента и скорости их диффузии, которые позволяют устанавливать оптимальные индивидуальные параметры лечения. Доказана клиническая эффективность предложенных методов лечения как по частоте предъявляемых больными жалоб, так и по уменьшению очагов деструкции костной ткани в периапикальной области зубов с хроническим периодонтитом.

Литература/References

1. Румянцев В.А. Наностоматология: монография. М.: МИА, 2010;185.

2. Estrela C, Holland R, Estrela CR, et al. Characterization of successful root canal treatment. Braz Dent J. 2014;25(1):3-11.

https://doi.org/10.1590/0103-6440201302356

3. Ahmed HMA, Versiani MA, De-Deus G, et al. A new system for classifying root and root canal morphology. Int Endod J. 2017;50(8):761-770.

https://doi.org/10.1111/iej.12685

4. Jhajharia K, Parolia A, Shetty KV, Mehta LK. Biofilm in endodontics: a review. J Int Soc Prev Community Dent. 2015;5(1):1-12.

https://doi.org/10.4103/2231-0762.151956

5. Федорова М.С., Блинова А.В., Румянцев В.А. Сравнительная оценка эндодонтической наноимпрегнации дентина корней зубов с облитерированными каналами. Рос. стоматология. 2024;17(1):23-80.

https://doi.org/10.17116/rosstomat20241701123

6. Заболева Е.В., Андреев А.А., Румянцев В.А. Возможности нанотехнологий в профилактике рецидивирующего кариеса зубов и пульпита. Рос. стоматология. 2025;18(1):46-108.

https://doi.org/10.17116/rosstomat20251801146

***

О.А. Фролова, Г.Б. Маркова, Б.А. Мироненко, Е.Р. Рыжков

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Прямая композитная реставрация жевательных зубов является одним из наиболее распространенных методов восстановления анатомической формы, функции и окклюзионных взаимоотношений при кариозных и некариозных поражениях твердых тканей зубов. Современный рынок стоматологических материалов предлагает широкий ассортимент композитных материалов, различающихся по наполнителю, модулю упругости, прочности на изгиб, полимеризационной усадке и износостойкости. Выбор оптимального композитного материала для реставрации жевательной группы зубов представляет собой сложную клиническую задачу, требующую учета множества факторов: локализация дефекта, объем утраченных тканей, окклюзионная нагрузка, состояние пародонта, возраст пациента и функциональные особенности жевательного аппарата. В клинической практике данный выбор часто основывается на субъективном клиническом опыте врача-стоматолога, рекомендациях производителя и ограниченном количестве научных публикаций.

В условиях активного внедрения цифровых технологий в стоматологию интеграция клинических персонализированных данных в модель искусственного интеллекта (ИИ) является перспективным направлением для оптимизации выбора композитного материала при прямой реставрации жевательных зубов. Исходя из вышесказанного, определилась цель нашего исследования.

Цель исследования — разработка модели машинного обучения при создании программы на основе ИИ для персонализированного выбора композитного материала при прямой реставрации жевательных зубов.

Материал и методы. В клинике РУМ с сентября 2024 г. по январь 2026 г. нами было проведено комплексное обследование 67 пациентов в возрасте 35—55 лет, среди которых 39 женщин и 28 мужчин, с дефектами твердых тканей жевательных зубов кариозной и некариозной этиологии.

В рамках научного исследования была разработана программа Compose Al на основе ИИ-системы. В модель машинного обучения были интегрированы клинические данные пациентов и функциональные параметры электромиографии (ЭМГ). В базу программы внесены данные о 30 коммерчески доступных композитных материалах, используемых для реставрации жевательных зубов.

Обучение модели проводилось на основе корреляции между свойствами композитов и исходными клиническими данными пациентов.

Для разработки системы использован язык программирования Python версии 3.9, обеспечивающий доступ к библиотекам для обработки данных, машинного обучения и работы с научными публикациями. Веб-интерфейс реализован с использованием фреймворка Streamlit, позволяющего создавать интерактивные веб-приложения с минимальным количеством кода. Для реализации алгоритмов машинного обучения использовалась библиотека scikit-learn, включающая алгоритмы Random Forest и Gradient Boosting. Обработка данных осуществлялась с помощью библиотек pandas (для работы с табличными данными) и numpy (для численных вычислений). Для извлечения текста из научных публикаций в формате PDF использовались библиотеки PyPDF2 и pdfplumber. Система спроектирована с использованием модульной архитектуры. Основной веб-интерфейс реализован в модуле app/app.py, который координирует работу остальных компонентов. Модуль нормализации ЭМГ-данных обеспечивает приведение показателей с разных аппаратов к единой шкале. Модуль выбора композита содержал основную логику ранжирования и фильтрации материалов. Модуль извлечения знаний анализировал научные статьи и извлекал релевантную информацию. Модуль обучения модели отвечал за подготовку данных и обучение машинных алгоритмов.

Первый этап — создание модуля нормализации ЭМГ-данных. В модуль были загружены пороговые показатели патологии по данным анализа ЭМГ при использовании двух моделей электромиографа, взятые из источников литературы: аппараты Synapsys [1] и Callibri [2] («Нейротех», Россия) и данные аппарата BjoEMG II (BioPAK Inc., США), собранных на базе РУМ. Также вводились данные пациента: ФИО, возраст, локализация и объем дефектов твердых тканей жевательных зубов, полученные при проведении клинического обследования. На основании внесенных данных ЭМГ программа выявляла пациентов, которые имеют признаки гиперфункции жевательных мышц.

Второй этап — создание базы данных композитов. Все композиты, используемые в исследовании, принадлежали к группе нанонаполненных стоматологических композитов.

Была разработана многоуровневая система фильтрации и ранжирования композитов, которая работает в три стадии и включает два правила. На первой стадии система применяет правило исключения композитов с полимеризационной усадкой >3% [3]. На второй стадии из оставшихся композитов система выделяет материалы с оптимальным содержанием наполнителя в диапазоне 25—50% по массе [4]. На третьей стадии система осуществляет ранжирование: композиты, строго соответствующие обоим правилам (усадка ≤3% и наполнитель 25—50%), получают статус «приоритетный вариант», а композиты с наполнителем 55—70%, соответствующие первому правилу, предлагаются как «альтернативный вариант» с соответствующим обоснованием.

Третий этап — извлечение данных из научных статей.

Для автоматического извлечения знаний из научных статей разработан модуль KnowledgeExtractor. Этот модуль анализирует текст статьи, используя методы обработки естественного языка, и извлекает следующие типы информации: рекомендации по использованию конкретных композитов, интерпретация ЭМГ-показателей, клинические критерии выбора материалов, технические характеристики композитов, упомянутые в публикациях. Для извлечения текста из PDF-файлов использовались библиотеки PyPDF2 и pdfplumber, что обеспечивало надежную обработку различных форматов PDF-документов. Для обеспечения непрерывности работы системы была реализована функция сохранения загруженных статей между сессиями. Все загруженные статьи сохранялись в структурированном формате JSON (JavaScript Object Notation — текстовый формат для хранения структурированных данных), что позволяло системе использовать ранее загруженные материалы при последующих запусках.

Пятый этап — машинное обучение. При подготовке данных для обучения алгоритмов машинного обучения был разработан модуль model_trainer.py (обучатель модели). Этот модуль автоматически извлекает из научных статей пары «ЭМГ-данные → рекомендованный композит», создавая структурированный набор данных для обучения. Для обучения использовались два алгоритма: Random Forest (алгоритм, использующий множество решающих деревьев, каждое из которых обучается на случайной подвыборке данных и признаков, а итоговое решение принимается путем голосования всех деревьев) и Gradient Boosting (алгоритм последовательного обучения моделей, где каждая последующая модель исправляет ошибки предыдущих, постепенно улучшая общую точность предсказаний). Оба алгоритма были настроены с использованием техники балансировки классов — метода, который решает проблему неравномерного представления различных композитов в обучающих данных.

Шестой этап — веб-интерфейс. Для создания пользовательского интерфейса выбран фреймворк Streamlit, который позволяет создавать интерактивные веб-приложения с минимальным количеством кода. Интерфейс включает форму для ввода ЭМГ-данных пациента, локализацию и объем дефекта твердых тканей жевательных зубов, дополнительные фильтры (страна-производитель, компания, год выпуска, цена) и область отображения результатов в виде карточек с метриками композитов. Для обеспечения доступности системы выбран облачный сервис Streamlit Cloud, который позволяет развернуть приложение без необходимости настройки серверной инфраструктуры. Развертывание осуществлялось через платформу GitHub, систему контроля версий, которая позволяет отслеживать изменения в коде, сохранять историю разработки и автоматически обновлять развернутое приложение при внесении изменений. Для оптимизации производительности реализованы механизмы кэширования загрузки базы композитов и загрузки модели машинного обучения, что значительно ускоряет работу приложения и снижает нагрузку на вычислительные ресурсы.

Результаты. ИИ-система выбора композита для реставрации жевательных зубов Compose AI анализирует полученные данные в ходе проведения клинического обследования и электромиографии, сопоставляет их с данными ранее загруженных научных статей, базой данных композитов и представляет в виде карточек с метриками композитов. В карточке конкретного материала содержатся название, принадлежность к категории рекомендаций «приоритетный вариант» или «альтернативный вариант», характеристики и обоснование выбора композита. В разделе «дополнительные фильтры» можно указать страну/регион-производитель, компанию-производителя, минимальный год выпуска композита на рынок и максимальную цену на российском рынке для более удобного анализа.

Выводы. Разработана и апробирована автоматизированная ИИ-система Compose AI, позволяющая повысить точность персонализированного выбора реставрационного материала при восстановлении жевательных зубов прямым методом.

Литература/References

1. Yarygina EN, Aleksandrov AV, Makedonova YA, et al. Comparative analysis of electromyographic examination of patients with myofascial pain syndrome. Volgograd Journal of Medical Research. 2024;21(2):12-18.

2. Komlev SS, Portyannikov IV. Study of electromyographic indices in patients with small unilateral terminal defects. Volgograd Journal of Medical Research. 2025;22(3):5-11.

3. Rizzante FAP, Duque JA, Duarte MAH, et al. Polymerization shrinkage, microhardness and depth of cure of bulk fill resin composites. Dental Materials Journal. 2019;38(3):403-410.

4. Lawson NC, Burgess JO. Wear of nanofilled dental composites at varying filler concentrations. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2015 Feb;103(2): 424-429.

***

О.А. Фролова, Г.Б. Маркова, Э.С. Садыгова, М.А. Коломина

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Восстановление твердых тканей зубов в эстетически значимой зоне с использованием метода прямой реставрации остается одной из наиболее востребованных и одновременно сложных задач современной терапевтической стоматологии. Метод прямой реставрации широко применяется в клинической практике благодаря минимальной инвазивности, возможности сохранения максимального объема твердых тканей зуба, повторной коррекции и относительно невысокой стоимости. Вместе с тем достижение стабильного эстетического результата во фронтальном отделе нередко осложняется субъективностью клинического моделирования, отсутствием четких ориентиров при формировании формы и длины зубов, а также недостаточным учетом индивидуальных особенностей лица и улыбки пациента.

С внедрением цифровых технологий — интраорального и лицевого сканирования, компьютерного моделирования (CAD/CAM), анализа 3D-моделей лица и формирования эстетического дизайна улыбки — повышаются точность, предсказуемость результата и индивидуализация реставрации, основанная на анализе индивидуальных параметров лица пациента [1].

Цель исследования — оценить эффективность применения цифровых технологий при восстановлении твердых тканей зубов в эстетически значимой зоне с учетом индивидуальных параметров лица.

Материал и методы. В проспективном клиническом исследовании приняли участие 40 пациентов в возрасте от 18 до 45 лет, обратившихся за стоматологической помощью, с дефектами твердых тканей зубов (III—IV класс по Блэку) во фронтальном отделе верхней челюсти (зона 13—23). Все пациенты предъявляли повышенные эстетические требования к результату лечения.

Все пациенты были разделены на две клинические группы по 20 человек в каждой. Первой группе (основной) реставрация фронтальной группы зубов выполнялась с помощью цифрового планирования анализа параметров лица и улыбки с последующим переносом данных в полость рта с использованием mock-up. Второй группе (контрольной) реставрация выполнялась по традиционному протоколу.

На первом этапе всем пациентам основной группы проводили расширенный фотопротокол, включающий фотографии лица в покое, при улыбке и при применении динамических проб, фото анфас и профиль, внутриротовые фотографии. Проводилось лицевое (с использованием Face Hunter) и интраоральное 3D-сканирование (с применением 3Shape TRIOS 5) [2]. С использованием программ цифрового дизайна улыбки (Digital Smile Design) проводился анализ лицевых параметров пациента и параметров улыбки [3]. Данные импортировались в ПО Exocad DentalCAD, создавалась STL-модель челюсти с наложением лицевого скана для анализа эстетических параметров [4]. На основании полученных данных осуществлялось виртуальное моделирование формы и размера будущих реставраций с учетом индивидуальных эстетических параметров [5]. Результаты цифрового планирования обсуждались с пациентом, что позволяло согласовать ожидаемый эстетический результат до начала клинического этапа лечения [6, 7].

Прямая реставрация твердых тканей зубов проводилась по стандартному адгезивному протоколу с применением современных наногибридных композитных материалов.

Для повышения точности воспроизведения формы зубов в ряде случаев мы использовали силиконовые ключи на основании цифрового дизайна улыбки.

Клиническую оценку качества реставрации проводили по критериям FDI через 1 нед, 1 мес и полгода после лечения. Каждый критерий оценивали по 5-балльной шкале [8]. Оценку удовлетворенности пациентов результатами лечения проводили с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

Результаты. Всего было проанализировано 86 прямых композитных реставраций в эстетически значимой зоне. Эстетическая оценка результатов лечения проводилась на основании фотодокументации, цифрового анализа параметров лица и улыбки, субъективной оценки пациента. Сравнительный анализ цифровых моделей до и после лечения показал высокую степень совпадения виртуально запланированных параметров и фактически полученного клинического результата, что свидетельствует о высокой точности примененного цифрового протокола. В основной группе, где применялось цифровое планирование лечения, отмечено статистически значимое улучшение эстетических показателей реставрации по критериям FDI по сравнению с контрольной группой. Наиболее выраженные различия наблюдались по параметрам соотношения формы зубов с линией улыбки и симметрии режущих краев. Уровень удовлетворенности пациентов результатом лечения в 1-й группе был выше, чем во 2-й, что подтверждалось более высокими средними значениями по ВАШ (9,4±0,3 балла), свидетельствующими о высоком уровне соответствия полученного результата ожиданиям пациентов. Пациенты основной группы чаще отмечали естественный внешний вид реставраций, гармоничное сочетание с индивидуальными чертами лица и соответствие результата ожиданиям.

Полученные результаты подтверждают целесообразность применения цифровых технологий при планировании прямых композитных реставраций в эстетически значимой зоне. Использование цифрового анализа параметров лица позволяет снизить субъективные ошибки клинического моделирования и обеспечить более точное соответствие формы зубов индивидуальным особенностям пациента.

Выводы

1. Применение цифровых технологий планирования лечения с учетом индивидуальных параметров лица повышает эстетическое качество прямых композитных реставраций во фронтальном отделе.

2. Использование цифрового дизайна улыбки способствует повышению удовлетворенности пациентов результатами лечения.

3. Цифровое планирование снижает необходимость дополнительных клинических этапов коррекций формы реставраций.

Литература/References

1. Маркова Г.Б., Фролова О.А., Крихели Н.И. и др. Сравнение морфологической точности методов восстановления жевательной поверхности зубов с помощью «силиконового ключа» и технологии CAD/CAM. Актуальные вопросы стоматологии. Сб. науч. трудов, посвященный основателю кафедры ортопедической стоматологии КГМУ И.М. Оксману. Казань. 2023;804-808.

2. Апресян С.В., Степанов А.Г., Антоник М.М. и др. Комплексное цифровое планирование стоматологического лечения. М.: Мозартика, 2020;396.

3. Апресян С.В. Цифровое планирование ортопедического стоматологического лечения. Рос. стоматол. журнал. 2019;23(3-4):158-164.

4. Апресян С.В., Степанов А.Г., Варданян Б.А. Цифровой протокол комплексного планирования стоматологического лечения. Анализ клинического случая. Стоматология. 2021;100(3):65-71.

5. Грицай И.Г., Козицына С.И., Чибисова М. А. Применение цифровых технологий в эстетическом планировании стоматологического лечения. Кардиоваск. терапия и профилактика. 2022;21(S2):41-41.

6. Поталет И.А. Цифровой дизайн улыбки: оптимизация эстетики при сохранении структуры зубов. Державинский форум. 2018;2(7):138-143.

7. Арыхова Л.К., Борисов В.В., Севбитов А.В. Цифровой дизайн улыбки. Вестник Авиценны. 2020;22(2):296-300.

8. Юдина Н.А., Манюк О.Н. Оценка качества эстетических реставраций по критериям FDI. Стоматология. 2020;99(1):18-26.

***

О.А. Фролова, М.С. Ноздрина, А.А. Бережной

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Частое воздействие образов из рекламы и другого рода медиаконтента, а также стоматологическое просвещение о важности здоровья полости рта и его влияние на различные сферы жизни, такие как межличностные отношения, социальное признание, привело к увеличению спроса на услуги эстетической стоматологии [1]. Здоровые зубы и красивая улыбка оказывают большое влияние на уверенность в себе и душевное благополучие человека [2]. В последнее время как пациенты, так и стоматологи при выполнении различных вмешательств делают все больший акцент на внешний вид. Конечной целью большинства стоматологических манипуляций является не только излечение той или иной патологии, но и повышение эстетики улыбки.

Традиционно для планирования применялись такие методики, как снятие слепков, изготовление гипсовых моделей и ручное восковое моделирование для визуализации будущего результата лечения [3]. Все эти методы по-прежнему эффективны, но технологии в стоматологии значительно изменились с появлением искусственного интеллекта и возможности цифрового дизайна улыбки [4]. Дальнейшее развитие таких методик, как внутриротовое сканирование, компьютерное проектирование и 3D-моделирование для создания точного и персонализированного плана лечения, поможет стоматологам выйти на новый, более высокий уровень лечения, что в свою очередь повысит качество жизни и удовлетворенность пациентов [5].

Цель исследования — сравнение методов цифрового и традиционного подхода к дизайну улыбки с систематической оценкой преимуществ и ограничений этих подходов, а также анализ результатов лечения и удовлетворенности пациентов.

Материалы и методы. На кафедре клинической стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» с декабря 2024 г. по июль 2025 г. среди пациентов, желающих повысить эстетику улыбки, было набрано 116 добровольцев, возраст которых составил от 34 до 52 лет. Для лечения были отобраны случаи, удовлетворяющие критериям проведения процедур эстетической стоматологии.

Все участники исследования были распределены рандомно с помощью генератора случайных чисел на две группы с целью исключения их предвзятого отношения к методам лечения. В первой группе дизайн улыбки проектировался с помощью цифровых технологий, во второй — были использованы традиционные методики.

Пациентам первой группы была проведена коррекция улыбки с использованием цифровых методик. Виртуальные модели зубов были созданы методом внутриротового сканирования с использованием интраорального сканера Medit i700, также был выполнен фотопротокол, включающий как лицевые, так и внутриротовые снимки. Предварительное планирование дизайна улыбки с учетом предпочтений пациента было проведено в программе Medit Smile Design, также были созданы виртуальные 3D-модели для наглядного представления планируемых изменений.

Второй группе пациентов коррекция улыбки проводилась с использованием традиционных методов создания дизайна улыбки. С помощью А-силикона (SILAGUM) были получены слепки верхнего и нижнего зубных рядов, по которым отлиты гипсовые модели. Для визуализации будущих изменений в лаборатории было проведено восковое моделирование.

Сразу после завершения всех этапов коррекции улыбки пациентов обеих групп просили оценить свою удовлетворенность результатами лечения. Для этого использовалась визуальная аналоговая шкала от 0 до 100, где 0 — совсем недоволен результатом, а 100 — полностью удовлетворен.

На контрольном осмотре через 4 мес после процедуры врач-стоматолог, не знающий о том, к какой группе относится пациент, оценивал результаты лечения: корректность реставрации, окклюзию и эстетику.

Для проведения статистического анализа удовлетворенности пациентов обеих групп были рассчитаны описательные статистические показатели, включая средние значения и стандартные отклонения. Для сравнения результатов двух групп использовались методы инференциальной статистики, такие как критерий Стьюдента и критерий χ².

Результаты. Выборка включала 116 пациентов в возрасте от 34 до 52 лет.

Результаты показали, что в первой группе, где был применен цифровой дизайн улыбки, удовлетворенность пациентов составила 86,8(±5,3) балла. Во второй группе пациентов дизайн улыбки осуществлялся традиционными методами, средний балл удовлетворенности пациентов составил 81,1(±6,2). Полученные данные показали более высокий уровень удовлетворенности лечением в группе с цифровым моделированием дизайна улыбки.

Анализ эффективности лечения, контроль окклюзии и эстетики, оцененные врачом-стоматологом через 4 мес, показали, что в первой группе у 89,6% пациентов были отличные результаты реставрации, у 6,9% — хорошие, а у 4,5% — удовлетворительные. В группе с традиционным подходом к дизайну улыбки у 81% пациентов были отличные результаты, у 15,5% — хорошие, у 1,75 — удовлетворительные и у 1,75 — плохие. Отметим, что первая группа показала более высокие результаты лечения: у большего процента пациентов отмечены отличная краевая прилегаемость, окклюзия и эстетика реставраций, также ни один пациент не получил плохой оценки по сравнению со второй группой.

Выводы. Результаты проведенного исследования выявили разницу в удовлетворенности лечением между пациентами двух групп. В группе с цифровым дизайном улыбки отмечается более высокий средний балл по сравнению с пациентами второй группы (86,8(±5,3) балла против 81,1(±6,2) балла). В проведенном исследовании было отмечено, что цифровые технологии могут привести к более высокому уровню удовлетворенности пациентов лечением благодаря точному планированию и возможности 3D-визуализации будущей реставрации [6]. Объективная оценка лечения, проведенная врачом-стоматологом через 4 мес, показала, что в первой группе большая доля пациентов продемонстрировали отличные показатели краевой прилегаемости, контроля окклюзионных соотношений и эстетики реставраций по сравнению со второй группой, в которой использовались традиционные методики дизайна улыбки (группа 1 — 89,6%, группа 2 — 81%). Растущий объем литературы об использовании цифровых технологий в стоматологии также подчеркивает преимущества этого подхода в лечении по сравнению с аналоговыми методиками, особенно в эстетически значимой зоне. Виртуальное моделирование и возможность 3D-визуализации повышают уровень точности и предсказуемости лечения, что способствует достижению более высоких результатов реставрации, как и показано в этом исследовании [7].

Результаты проведенной работы показали важность внедрения цифровых методик лечения для повышения уровня удовлетворенности пациентов и достижения более высоких результатов.

Литература/References

1. Prado N, et al. Smile makeover treatments. British Dental Journal. 2022; 233(5):391-396.

2. Čalušić Šarac M, et al. Utjecaj asimetričnoga položaja ruba gingive središnjih maksilarnih sjekutića na percepciju osmijeha specijalista, doktora i studenata dentalne medicine te laika. Acta stomatologica Croatica: International journal of oral sciences and dental medicine. 2022;56(2):162-168.

3. Kau CH, Christou T, Sharma S. Contemporary smile design: an orthodontic perspective. Dental Clinics. 2022;66(3):459-475.

4. Shepperson A. The digital aesthetic test drive. Primary Dental Journal. 2023; 12(2):46-56.

5. Cheng H. Digital workflow for full mouth rehabilitation of natural dentition. Zhonghua kou qiang yi xue za zhi= Zhonghua kouqiang yixue zazhi= Chinese journal of stomatology. 60(8):829-837.

6. Ahmed WM, et al. Mapping the landscape of the digital workflow of esthetic veneers from design to cementation: a systematic review. Dentistry Journal. 2024;12(2):28.

7. Mahesh S, et al. Contemporary Evidence of CAD-CAM in Dentistry: A Systematic Review. Cureus. 2022;14(11):e3168.

***

М.В. Хабарина, С.Н. Ермольев, О.В. Хабарина

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

После испытаний образцов на адгезионную прочность реставрационного материала к субстрату твердых тканей зуба необходимо оценить характер разрушения адгезионного соединения, поскольку тип отрыва отражает распределение напряжений в зоне интерфейса и позволяет корректно интерпретировать результаты прочностных испытаний [1—4]. Действующие нормативные документы рекомендуют после разрушения оценивать поверхность раздела под микроскопом при увеличении порядка ×10 и квалифицировать разрушение как адгезионное, когезионное или смешанное [2, 3]. Однако при работе с современными универсальными адгезивными системами визуализация в отраженном свете на малых увеличениях часто оказывается недостаточной: адгезивный слой тонок и частично прозрачен, а остатки композита могут распределяться фрагментарно, что затрудняет точную дифференциацию адгезивного (по адгезиву) и смешанного типов разрушения. Традиционным референтным подходом в исследованиях морфологии интерфейса считается сканирующая электронная микроскопия, но высокая стоимость оборудования, необходимость проводящего напыления и длительная подготовка образцов ограничивают ее применение в рутинных лабораторных исследованиях [5].

Оптические методы на основе флюоресценции в стоматологии развиваются как неинвазивный инструмент повышения контрастности изображения биологических тканей и стоматологических материалов. Для задач морфологической верификации зон отрыва перспективна аутофлюоресцентная микроскопия (далее — АФМ; autofluorescence microscopy), позволяющая получать изображения в диапазоне увеличений, сопоставимых с традиционной световой микроскопией; при этом флюоресцентная регистрация и цифровое контрастирование повышают различимость границ между дентином, адгезивом и композитным материалом [6]. В патентной и научной литературе описаны варианты АФМ-оценки твердых тканей зуба с использованием УФ-возбуждения (370—400 нм) и регистрации в видимом диапазоне с отсекающей фильтрацией возбуждающего излучения, что обеспечивает высокий контраст флюоресцентного сигнала и воспроизводимость визуальной классификации [7, 8]. Физические основы и клинические подходы к флюоресцентным методам диагностики изложены в профильных учебных и обзорных источниках [9, 10].

В настоящей работе оценена применимость АФМ в задаче классификации типа разрушения адгезионного соединения «композит—универсальный адгезив—дентин» после стандартного испытания на адгезионную прочность. Особое внимание уделено ситуациям контаминации поверхности дентина материалами для эндодонтических/пульпарных манипуляций, которые потенциально изменяют смачиваемость и проникновение адгезива, а значит, могут влиять на характер отрыва [2, 3].

Цель исследования — оценить возможность применения АФМ в сочетании с цифровым контрастированием изображений для надежной диагностики типа разрушения адгезионного соединения после испытаний адгезионной прочности реставрационного материала к дентину временных зубов.

Материал и методы. Исследование выполнено на базе лаборатории кафедры терапевтической стоматологии и пародонтологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России. Объектом исследования служили образцы коронкового дентина временных зубов, удаленных по ортодонтическим показаниям. Подготовку образцов, формирование композитных «столбиков» и проведение испытаний адгезионной прочности выполняли в соответствии с требованиями ГОСТ Р 51202-98 [1]. После механического разрушения адгезионного соединения для морфологической оценки зоны отрыва отобрали 20 образцов, разделенных на две группы (n=10 в каждой) по типу предварительной контаминации поверхности дентина: в группе 1 применяли пасту Pulpotek, в группе 2 — пасту Триоксидент. В обеих группах использовали универсальный адгезив и композитный материал; полимеризацию проводили согласно инструкциям производителей. Оценку типа разрушения выполняли методом АФМ с использованием УФ-возбуждения и регистрацией флюоресценции в видимом диапазоне [7, 8]. Изображения зоны отрыва получали при увеличении до ×250. Для повышения воспроизводимости оценки проводили стандартизацию условий съемки (фиксированная экспозиция/усиление, одинаковая геометрия освещения, неизменное расстояние до образца). Далее изображения подвергали цифровой обработке с целью контрастирования границ материалов: применяли усиление локального и глобального контраста, а также цветовое/яркостное разделение компонентов, что облегчало выявление остаточного композита и адгезива на поверхности дентина [5, 9]. Тип разрушения классифицировали следующим образом: адгезивное (адгезионное) разрушение — разрушение по адгезиву, когда в зоне отрыва визуализируется обнаженный дентин без участков композита; смешанное разрушение — сочетание адгезивного отрыва с участками когезивного разрушения композитного материала, при котором на дентине сохраняются фрагменты/островки композита различной площади [2, 4]. Оценку проводили независимо 2 исследователя, неинформированные о принадлежности образцов к группе; при расхождении мнений выполняли повторный просмотр и формировали итоговое решение на основе консенсуса. Результаты представили в виде частоты встречаемости каждого типа разрушения (абсолютные значения и проценты).

Результаты и выводы. При микроскопическом исследовании зон разрушения в обеих группах выявлены два преобладающих варианта отрыва: адгезивный и смешанный. Когезивное разрушение композита как единственный тип (с сохранением сплошного композитного слоя без визуализации дентина) в исследуемой выборке не доминировало, что соответствует особенностям испытания адгезии к дентину и ожидаемому распределению напряжений на границе «дентин—адгезив—композит». Смешанный тип разрушения преобладал в обеих группах: в группе 1 он наблюдался у 9 (90%) из 10 образцов, тогда как в группе 2 — у 7 (70%) из 10. Соответственно, доля адгезивного разрушения составила 10% (1/10) в группе 1 и 30% (3/10) в группе 2. Полученные различия могут косвенно указывать на неодинаковое влияние исследуемых паст на формирование гибридного слоя и качество адгезионного соединения: при менее устойчивом или менее однородном соединении ожидаемо увеличивается доля адгезивного отрыва с обнажением дентина. Качественный анализ морфологии смешанного разрушения показал, что в обеих группах на поверхности дентина сохранялись участки композита, занимающие суммарно до ¹/₃ площади зоны отрыва, однако их топография различалась. В группе 1 чаще визуализировались более крупные и компактные участки когезивного разрушения, тогда как в группе 2 — множественные мелкие фрагменты композита, распределенные мозаично. На участках, где на поверхности дентина сохранялся адгезивный слой, при флюоресцентной визуализации и после цифрового контрастирования определялись включения частиц контаминирующих паст в составе полимеризованного адгезива. Важным практическим наблюдением стало то, что именно сочетание УФ-флюоресценции и цифрового контрастирования позволило уверенно различать: 1) обнаженный дентин, 2) тонкую пленку адгезива, 3) остатки композитного материала, что при просмотре в отраженном свете на малых увеличениях определяется гораздо менее надежно.

Таким образом, АФМ обеспечивает информативную и технологически доступную альтернативу высокозатратным методам электронной микроскопии для задач идентификации типа разрушения адгезионного соединения. Внедрение стандартизированного фотопротоколирования и простой цифровой обработки изображений повышает повторяемость оценки и снижает субъективность классификации.

Выводы. Аутофлюоресцентная микроскопия в сочетании с цифровым контрастированием позволяет визуализировать морфологические признаки адгезивного и смешанного типов разрушения на поверхности дентина после испытаний адгезионной прочности. В исследуемой выборке преобладал смешанный тип разрушения (90% в группе Pulpotek и 70% в группе Триоксидент), что подтверждает сохранение участков композита в зоне отрыва у большинства образцов. Применение АФМ для выявления разрушения адгезионного соединения между реставрационным материалом и дентином может быть предложено в качестве метода морфологического контроля при лабораторных исследованиях адгезивных систем. Также этот подход может стать основой для разработки новых методов «флюоресцентной поддержки» в диагностике качества адгезионного соединения.

Литература/References

1. ГОСТ Р 51202-98. Материалы стоматологические полимерные восстановительные. Технические требования. Методы испытаний. М.: Госстандарт России, 1998.

2. ISO/TS 11405:2015. Dentistry — Testing of adhesion to tooth structure. Geneva: International Organization for Standardization, 2015.

3. ISO 29022:2013. Dentistry — Adhesion — Notched-edge shear bond strength test. Geneva: International Organization for Standardization, 2013.

4. Braga RR, Meira JB, Boaro LC, Xavier TA. Adhesion to tooth structure: a critical review of «macro» test methods. Dental Materials. 2010;26:e38-e49.

https://doi.org/10.1016/j.dental.2009.11.150

5. Nawrocka A, Piwonski I, Sauro S, et al. Traditional microscopic techniques employed in dental adhesion research — applications and protocols of specimen preparation. Biosensors. 2021;11(11):408.

https://doi.org/10.3390/bios11110408

6. Rossato PH, Kaneshima EN, Domingues F, et al. Do fluorescent agents alter the mechanical strength of orthodontic adhesives? An in vitro and clinical study. Progress in Orthodontics. 2020;21:4.

https://doi.org/10.1186/s40510-020-0304-y

7. Седойкин А.Г., Фокина А.А., Ермольев С.Н. и др. Патент RU 2836673 C1. Способ аутофлуоресцентно-микроскопического (АФМ) определения степени деминерализации зубной эмали; патентообладатель ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России. Опубл. 19.03.2025. Бюл. №8.

8. Седойкин А.Г. и др. Применение аутофлуоресцентной микроскопии и лазерной флуометрии для изучения процесса деминерализации временных зубов in vitro. Стоматология. 2023;102(5):6-13.

9. Гончуков С.А., Сухинина А.В. Флюоресцентная диагностика в стоматологии: учебное пособие. М.: НИЯУ МИФИ, 2010;32.

10. Рогаткин Д.А. Физические основы лазерной клинической флюоресцентной спектроскопии in vivo. Мед. физика. 2014;(4):78-96.

***

В.Ю. Ханалиев, Т.А. Абакаров, Г.М-А. Будайчиев

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Махачкала, Россия

Ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) являются ключевым компонентом базисной терапии бронхиальной астмы и позволяют снижать воспалительную активность, улучшать контроль симптомов и уменьшать риск обострений [1]. Вместе с тем локальные нежелательные явления иГКС имеют существенное клиническое значение, поскольку могут ухудшать качество жизни пациента и снижать приверженность ингаляционной терапии; наиболее часто в литературе обсуждаются дисфония и орофарингеальный кандидоз [2]. Частота дисфонии при применении иГКС варьирует в широких пределах, что связывают с дозой и длительностью терапии, типом ингаляционного устройства, техникой ингаляции, а также с различиями в подходах к оценке голосовой функции (субъективные шкалы и инструментальные методы) [3]. В стоматологической практике особый интерес представляет спектр оральных жалоб, которые пациенты описывают как жжение, покалывание, онемение или «ползание мурашек» по слизистой оболочке полости рта; такие ощущения нередко сочетаются с ксеростомией, дискомфортом при приеме пищи и функциональными изменениями слизистой оболочки [4]. Дополнительным фактором неблагоприятного влияния может быть кандидоз-ассоциированное поражение ротоглотки на фоне местного иммуносупрессивного эффекта, что усиливает субъективные симптомы и потенциально может отражаться на голосообразовании при вовлечении ларингофарингеальной области [5]. В реальной амбулаторной практике парестезии слизистой оболочки и нарушения голосовой функции нередко оцениваются раздельно стоматологом и врачами респираторного профиля, что затрудняет выявление общих факторов риска и своевременное внедрение профилактических мер (полоскание полости рта после ингаляции, использование спейсера и коррекция техники ингаляции).

Цель исследования — оценка распространенности парестезии слизистой оболочки полости рта и дисфонии у пациентов с бронхиальной астмой при длительном применении иГКС и определение факторов риска, ассоциированных с развитием указанных симптомов.

Материал и методы. Проведено одноцентровое наблюдательное сравнительное исследование поперечного среза (период набора: февраль—октябрь 2025 г.) на базе кафедры терапевтической стоматологии и консультативного пульмонологического приема. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом (протокол №03/2025 от 12.02.2025), все участники подписали информированное добровольное согласие. В исследование включено 128 пациентов 18—65 лет с установленной бронхиальной астмой в стадии клинической стабильности (без обострения в течение ≥4 нед и без признаков острой респираторной инфекции). Основную группу составили пациенты, применяющие иГКС ежедневно не менее 12 мес (n=82); группу сравнения — пациенты с бронхиальной астмой без регулярного применения иГКС в последние 6 мес либо применяющие их эпизодически (n=46). Критериями исключения являлись: прием системных глюкокортикостероидов в последние 3 мес; системная антибактериальная/противогрибковая терапия в последние 4 нед; декомпенсированный сахарный диабет; беременность; выраженные неврологические заболевания с нарушением чувствительности; онкологические заболевания; острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, требующие неотложного лечения; профессиональная гигиена менее чем за 4 нед до включения. Всем участникам выполняли стоматологическое обследование с осмотром слизистой оболочки и регистрацией признаков ксеростомии, эритемы, атрофии сосочков языка, заед, а также клинических признаков орофарингеального кандидоза (псевдомембранозного/эритематозного). Гигиеническое состояние оценивали по индексу OHI-S. Парестезию слизистой оболочки определяли как наличие ощущений жжения/покалывания/онемения в полости рта длительностью ≥2 нед в течение последних 3 мес при отсутствии острого травмирующего фактора; выраженность оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) 0—10 баллов. Ксеростомию оценивали по ВАШ 0—10 и по клиническим признакам сухости. Для оценки дисфонии использовали опросник VHI-10; клинически значимой дисфонией считали VHI-10 ≥11 и/или жалобы на стойкую охриплость ≥3 нед. Пациентам с VHI-10 ≥11 организовывали консультацию оториноларинголога для исключения иной органической патологии гортани (ларингоскопия по показаниям). Экспозицию иГКС фиксировали по медицинской документации и опросу: длительность (месяцы), препарат и форма доставки, суточная доза в пересчете на будесонид (низкая/средняя/высокая), тип устройства (дозированный аэрозольный ингалятор — ДАИ и дозированный порошковый ингалятор — ДПИ), использование спейсера (да/нет), регулярность полоскания полости рта после ингаляции (да/нет).Технику ингаляции оценивали по чек-листу из 6 ключевых пунктов; при наличии ≥2 ошибок технику считали некорректной.

Статистический анализ проводили в программе IBM SPSS Statistics 26.0 с представлением количественных данных как среднее±SD или медиана [Q1;Q3] в зависимости от распределения; межгрупповые сравнения выполняли с помощью t-критерия Стьюдента или критерия Манна—Уитни, для категориальных переменных применяли критерий χ². Для выявления независимых факторов риска парестезии и дисфонии использовали множественную логистическую регрессию с включением ковариат: возраст, пол, курение, доза иГКС, отсутствие полоскания, отсутствие спейсера (для ДАИ), некорректная техника ингаляции, выраженность ксеростомии (ВАШ), индекс OHI-S. Значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты В исследование включено 128 пациентов: основная группа — 82, группа сравнения — 46. Группы были сопоставимы по полу и возрасту: доля женщин составила 47,6 и 50,0% (p=0,79), средний возраст — 41,2±10,1 и 40,3±9,6 года (p=0,63). Курение отмечалось у 28,0% пациентов основной группы и у 30,4% — группы сравнения (p=0,77). В основной группе медиана длительности применения иГКС составила 24 [16;36] мес; высокие дозы получали 31,7% пациентов, средние — 46,3%, низкие — 22,0%. В основной группе ДАИ использовали 58,5% пациентов, ДПИ — 41,5%. Наиболее часто применялись препараты будесонида и флутиказона в различных формах доставки. Спейсер при использовании ДАИ применяли 34,1% пациентов, регулярное полоскание полости рта после ингаляции выполняли 58,5%; некорректную технику ингаляции по чек-листу выявляли у 39,0% пациентов основной группы. Парестезия слизистой оболочки полости рта выявлялась у 29,3% (n=24) пациентов на длительной иГКС-терапии и у 10,9% (n=5) пациентов группы сравнения (p<0,01). Медиана выраженности парестезии по ВАШ составила 4 [3; 6] балла в основной группе против 2 [1; 3] балла в группе сравнения (p=0,002). Жалобы на сухость во рту были более выражены у пациентов, длительно получающих иГКС: клинически значимая ксеростомия (ВАШ ≥4) отмечалась у 40,2% против 19,6% (p<0,05), медиана ВАШ сухости — 4 [2; 6] против 2 [1; 4] (p<0,01). Дисфония (VHI-10 ≥11 и/или стойкая охриплость ≥3 нед) зарегистрирована у 26,8% (n=22) пациентов основной группы и у 8,7% (n=4) — группы сравнения (p<0,05); среди пациентов с дисфонией медиана VHI-10 составила 14 [12; 18] и 12 [11; 14] соответственно. Консультация оториноларинголога проведена у 22 пациентов с VHI-10 ≥11; ларингоскопия по показаниям выполнена у 16 (72,7%) из них. По результатам консультаций оториноларинголога, у пациентов с VHI-10 ≥11 чаще выявлялись функциональные нарушения голосообразования и воспалительные изменения слизистой оболочки гортани без иной органической патологии; при этом клинические признаки кандидоз-ассоциированных изменений ротоглотки/ларингофарингеальной зоны требовали противогрибковой коррекции у 31,8% пациентов основной группы. Клинические признаки орофарингеального кандидоза выявляли у 23,2% пациентов, длительно применяющих иГКС, и у 6,5% — группы сравнения (p=0,02). При осмотре слизистой оболочки полости рта выраженная диффузная эритема, атрофия сосочков языка и заеды регистрировались редко и не демонстрировали статистически значимых межгрупповых различий (p>0,05). Индекс OHI-S был выше у пациентов основной группы (2,0±0,7 против 1,6±0,6, p=0,004), что указывало на вклад гигиенических факторов в формирование симптомов слизистой оболочки. По данным множественной логистической регрессии, независимыми факторами, ассоциированными с парестезией слизистой оболочки полости рта, являлись высокая доза иГКС (OR=2,41; 95% ДИ 1,08—5,37; p=0,03), выраженность ксеростомии (OR=1,34 на 1 балл ВАШ; 95% ДИ 1,12—1,61; p<0,01), отсутствие полоскания после ингаляции (OR=2,12; 95% ДИ 1,01—4,45; p=0,048). Независимыми факторами дисфонии выступали высокая доза иГКС (OR=2,76; 95% ДИ 1,16—6,55; p=0,02), отсутствие спейсера при использовании ДАИ (OR=2,39; 95% ДИ 1,02—5,61; p=0,045), а также некорректная техника ингаляции (OR=2,67; 95% ДИ 1,15—6,21; p=0,02). Остальные включенные в модель ковариаты (возраст, пол, курение, индекс OHI-S) статистически значимой ассоциации с развитием парестезии и дисфонии не демонстрировали (p≥0,05).

Выводы. В целом длительное применение иГКС у пациентов с бронхиальной астмой сопровождалось повышенной частотой парестезии слизистой оболочки полости рта и дисфонии, а также более выраженной ксеростомией и большей распространенностью кандидоз-ассоциированных поражений ротоглотки. Практическая значимость результатов заключается в необходимости системного стоматологического контроля пациентов на длительной иГКС-терапии, стандартизированного обучения технике ингаляции, обязательного полоскания полости рта после ингаляции и применения спейсера при использовании ДАИ.

Литература/References

1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention: 2024 Update. Report. Дата обращения: 06.02.2026.

2. Lechien JR. Influence of Inhaled Corticosteroids on Voice Quality: A Systematic Review. J Voice. 2025; Online ahead of print.

https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2025.04.008

3. Slimani I, Lechien JR. Influence of Inhaled Drugs on Multidimensional Voice Quality of Asthma Patients: A Controlled Study. J Voice. 2025; Online ahead of print.

https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2025.06.035

4. Godara N, Godara R, Khullar M. Impact of inhalation therapy on oral health. Lung India. 2011;28(4):272-275.

https://doi.org/10.4103/0970-2113.85689

5. Miravitlles M, Auladell-Rispau A, Monteagudo M, et al. Systematic review on long-term adverse effects of inhaled corticosteroids in the treatment of COPD. Eur Respir Rev. 2021;30(160):210075.

https://doi.org/10.1183/16000617.0075-2021

***

В.Ю. Ханалиев, Т.А. Абакаров, Г.М-А. Будайчиев

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Махачкала, Россия

Активный туберкулез легких остается одной из значимых медико-социальных проблем, сопровождаясь хроническим воспалением, интоксикационным синдромом, нарушениями питания и изменением иммунной реактивности [1]. Эти факторы потенциально влияют на состояние полости рта и состав ее микробиоценоза [2]. В клинической практике врача-стоматолога терапевтического профиля пациенты с активным туберкулезом нередко имеют повышенную потребность в санации полости рта, склонность к воспалительным заболеваниям пародонта, ксеростомии и дискомфорту слизистой оболочки [3]. При этом современная концепция «орально-респираторной оси» рассматривает полость рта как источник микробного «входа» в дыхательные пути и как резервуар микроорганизмов, способных поддерживать хроническое воспаление [4]. Наиболее информативной моделью для оценки связи туберкулезной инфекции и орального микробиома является анализ биоматериала до начала противотуберкулезной химиотерапии, поскольку антибактериальная нагрузка способна существенно изменять микробный пейзаж [5]. Выявление характерных изменений микробиоценоза при активном туберкулезе легких может быть полезно для разработки стоматологических профилактических программ, оценки рисков воспалительных осложнений, а также для внедрения неинвазивных подходов к мониторингу состояния пациентов.

Цель исследования — оценить изменения микробиоценоза полости рта у пациентов с активным туберкулезом легких до начала противотуберкулезной терапии и сопоставить их с показателями у условно здоровых лиц.

Материал и методы. Проведено одноцентровое проспективное сравнительное исследование (период набора: февраль—октябрь 2025 г.) на базе фтизиатрического стационара и стоматологической клиники. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом (протокол №02/2025 от 05.02.2025), все участники подписали информированное добровольное согласие. В основную группу включены 62 пациента с впервые выявленным активным туберкулезом легких в возрасте 22—55 лет, диагноз был подтвержден клинико-рентгенологически и микробиологически (обнаружение комплекса Mycobacterium tuberculosis методом ПЦР-диагностики и/или бактериологическим исследованием мокроты). Забор биоматериала проводили до начала противотуберкулезной химиотерапии. Группа сравнения включала 62 условно здоровых добровольца, сопоставимых по полу и возрасту, без хронических инфекционных заболеваний в стадии обострения и без приема системных антибиотиков в течение последних 3 мес. Критериями исключения являлись беременность, онкологические заболевания, декомпенсированный сахарный диабет, тяжелые аутоиммунные состояния, ВИЧ-инфекция (по данным медицинской документации), прием иммунодепрессантов, проведение профессиональной гигиены полости рта менее чем за 4 нед до включения, а также наличие острых воспалительных процессов в полости рта на момент забора материала. Всем участникам выполняли стоматологическое обследование, включавшее оценку гигиенического состояния полости рта по индексу OHI-S, определение индекса кровоточивости при зондировании (SBI), регистрацию жалоб на сухость во рту по визуально-аналоговой шкале (0—10 баллов), а также осмотр слизистой оболочки и тканей пародонта. Забор биоматериала включал получение нестимулированной слюны утром натощак в объеме 2 мл в стерильный контейнер и взятие наддесневого зубного налета с моляров верхней челюсти стерильной кюретой; материал доставляли в лабораторию в течение 2 ч с соблюдением холодовой цепи. Микробиологическое исследование выполняли методом секвенирования 16S рРНК (ампликон V3—V4) с последующей биоинформатической обработкой. Дополнительно методом количественной ПЦР определяли суммарную бактериальную массу и относительное содержание ключевых условно-патогенных таксонов пародонтопатогенного профиля (Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium) для верификации результатов секвенирования. Статистический анализ проводили с представлением количественных данных в виде среднего ± стандартное отклонение или медианы [Q1; Q3] в зависимости от распределения; межгрупповые сравнения выполняли с использованием t-критерия Стьюдента или критерия Манна—Уитни, для категориальных переменных применяли критерий χ². Коррекцию влияния курения, индекса гигиены и индекса кровоточивости осуществляли с помощью множественной логистической регрессии. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты и выводы. В основной группе было 39 (62,9%) мужчин и 23 (37,1%) женщины; в группе сравнения — 37 (59,7%) мужчин и 25 (40,3%) женщин (p=0,71). Средний возраст составил 38,4±8,1 и 37,7±7,9 года соответственно (p=0,62). Курение отмечено у 34 (54,8%) пациентов с туберкулезом и у 28 (45,2%) лиц контроля (p=0,29). По данным стоматологического обследования, пациенты с активным туберкулезом статистически значимо чаще предъявляли жалобы на сухость во рту: медиана по ВАШ — 5 [3; 7] баллов против 2 [1; 4] в группе сравнения (p<0,001). Индекс гигиены OHI-S был выше у пациентов с туберкулезом: 2,1±0,6 против 1,5±0,5 (p<0,001). Индекс кровоточивости SBI также был выше: 0,58±0,19 против 0,41±0,17 (p<0,001). По данным осмотра слизистой оболочки полости рта клинически значимые острые воспалительные поражения (язвенно-некротические изменения, выраженный стоматит) в исследуемых группах на момент включения выявлялись редко и не оказывали определяющего влияния на формирование микробного профиля. Анализ 16S-профиля слюны выявил изменение структуры микробного сообщества у пациентов с активным туберкулезом легких. Показатели α-разнообразия были снижены: индекс Шеннона составил 2,74±0,41 в основной группе против 3,05±0,38 в контроле (p<0,001), а индекс наблюдаемых таксонов — 118±26 против 141±29 (p<0,001). В основной группе отмечалось снижение доли Streptococcus (22,6% [18,1; 27,4] против 33,8% [28,9; 39,6], p<0,001) и Neisseria (4,2% [2,9;6,0] против 7,1% [5,2; 9,3], p<0,001). Одновременно фиксировалось увеличение доли Prevotella (17,9% [13,8; 21,7] против 10,4% [7,6; 14,1], p<0,001), Veillonella (12,3% [9,2; 15,0] против 7,5% [5,6; 10,1], p<0,001) и Fusobacterium (6,1% [4,0; 8,3] против 3,2% [2,1; 4,8], p<0,001). Профиль наддесневого налета демонстрировал аналогичную направленность изменений. В налете у пациентов с активным туберкулезом отмечалось повышение доли Prevotella (20,8% [16,4; 25,7] против 12,1% [8,9; 16,0], p<0,001) и Fusobacterium (8,9% [6,2; 11,0] против 5,0% [3,4; 7,3], p<0,001). По данным количественной ПЦР у пациентов с туберкулезом выявлено повышение суммарной бактериальной массы в налете на 0,6 log10 копий/мкл по сравнению с контролем (p=0,02). Относительное содержание Prevotella spp. было выше в 1,8 раза (p<0,001), Fusobacterium spp. — в 1,6 раза (p=0,004). Относительное содержание Porphyromonas spp. по данным количественной ПЦР статистически значимо не различалось между группами (p>0,05). По данным множественной логистической регрессии повышенная представленность Prevotella ассоциирована с активным туберкулезом легких, независимо от уровня гигиены и курения (OR=2,34; 95% ДИ 1,22—4,50; p=0,01), аналогичная ассоциация выявлена для Veillonella (OR=1,92; 95% ДИ 1,05—3,53; p=0,03). Высокая представленность Streptococcus снижала вероятность принадлежности к группе активного туберкулеза (OR=0,46; 95% ДИ 0,25—0,85; p=0,01).

Полученные данные позволяют предполагать, что микробиоценоз полости рта у пациентов с активным туберкулезом легких характеризуется снижением микробного разнообразия и смещением в сторону анаэробных воспалительно-ассоциированных таксонов. Вероятными механизмами являются сочетанное влияние системного воспаления, интоксикации, нутритивного дефицита, ксеростомии и ухудшения индивидуальной гигиены, а также высокая распространенность курения. Клинически изменения микробиоценоза сочетаются с более выраженным воспалением десны и субъективной сухостью во рту, что повышает риск развития хронического гингивита и пародонтита и требует внимания врача-стоматолога терапевтического профиля.

Практическая значимость результатов заключается в необходимости ранней стоматологической оценки пациентов с активным туберкулезом до начала специфической терапии, проведении мероприятий по улучшению индивидуальной гигиены полости рта, коррекции ксеростомии, а также в возможности использования неинвазивных оральных биомаркеров для оценки воспалительной нагрузки у данной категории пациентов. Перспективными направлениями являются расширение выборки, учет степени тяжести туберкулезного процесса и динамическое наблюдение микробиоценоза на фоне противотуберкулезной терапии.

Литература/References

1. Shahzad M, Saeed M, Amin H, et al. The oral microbiome of newly diagnosed tuberculosis patients; a pilot study. Genomics. 2024;116(2):110816.

https://doi.org/10.1016/j.ygeno.2024.110816

2. Gupta A, Saleena LM, Kannan P, Shivachandran A. The impact of oral diseases on respiratory health and the influence of respiratory infections on the oral microbiome. J Dent. 2024;148:105213.

https://doi.org/10.1016/j.jdent.2024.105213

3. de Farias Gabriel A, Kirschnick LB, Só BB, et al. Oral and maxillofacial tuberculosis: a systematic review. Oral Dis. 2023;29(7):2483-2492.

https://doi.org/10.1111/odi.14290

4. Liu X, Shi F, Zeng J, et al. Oral microbiota and respiratory diseases: advances and perspectives. Clin Microbiol Rev. 2025;38(2):e0015024.

https://doi.org/10.1128/cmr.00150-24

5. Kateete DP, Mbabazi MM, Nakazzi F, et al. Sputum microbiota profiles of treatment-naïve TB patients in Uganda before and during first-line therapy. Sci Rep. 2021;11(1):24486.

https://doi.org/10.1038/s41598-021-04271-y

***

Т.В. Хизриева, Д.А. Останина, К.А. Арчаков, Ю.А. Митронин

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Известно, что эндодонтическое лечение болезней пульпы и периодонта занимает важное место в стоматологии, поскольку направлено на сохранение зубочелюстного ряда и его функций [1]. Важнейшим аспектом успешного эндодонтического лечения после рационально проведенной хемомеханической обработки является правильный выбор пломбировочного материала и технологии проведения пломбирования, которые позволяют обеспечивать герметичную трехмерную обтурацию системы корневых каналов и предотвращать риск повторного инфицирования [1, 2]. Современные материалы, предназначенные для пломбирования (гуттаперчевые штифты и герметики), дают возможность значительно повысить эффективность лечения и обеспечить долгосрочные положительные результаты. Филлеры играют ключевую роль в данном процессе, обеспечивая герметичное заполнение основного пространства канала вместе с силером. За последние годы появились новые материалы и технологии (методики) для пломбирования корневых каналов, позволяющие улучшить качество лечения и увеличить продолжительность функционирования сохраняемого зуба. Однако гуттаперчевые штифты зарубежного производства в качестве филлера прочно заняли место «золотого стандарта» в эндодонтическом лечении болезней пульпы и периодонта. Следовательно, изучение современных научных изысканий по представлению исследователями технологий, способствующих развитию новых трендов в эндодонтии, является актуальной проблемой.

Цель работы — обобщение научно-практических данных и анализ существующих технологий в эндодонтическом лечении, применяемых пломбировочных материалов, а также определение перспектив отечественного развития в области эндодонтии.

Материал и методы. Был проведен поиск научной литературы в базах данных PubMed, Scopus, Web of Science, eLibrary.ru, Cyberleninka.ru для выявления исследований по изучаемой теме. Для каждой базы данных была принята следующая строка поиска: «пломбировочный материал для корневых каналов», или «трехмерная обтурация», или «филлеры в эндодонтии», или «серебряные штифты», или «средства для пломбирования корневых каналов», или «свойства пломбировочных материалов для эндодонтического лечения», или «эндодонтия», или «гуттаперча», или «гуттаперчевые штифты». Языковые ограничения не применялись. Списки литературы включенных исследований были дополнительно проверены на наличие других потенциальных исследований. Критерии включения: лабораторные исследования, посвященные клиническим испытаниям и сравнительным характеристикам различных пломбировочных материалов, оценивающие плотность обтурации корневых каналов различными современными материалами, а также их свойства.

Результаты. По результатам проведенного аналитического обзора данных литературы выявлено, что одними из первых филлеров для эндодонтического лечения являлись металлические штифты, изготовленные из золота, платины или нержавеющей стали. Наибольшую популярность приобрели серебряные штифты, которые появились в конце XIX века и были востребованы вплоть до середины XX века [1]. Они использовались преимущественно для закрытия крупных корневых каналов и обеспечивали прочную основу для восстановления коронковой части зуба. Штифты изготавливались различных длины и диаметра, что позволяло подобрать оптимальный размер для каждого конкретного случая, а установка осуществлялась механическим способом [2]. В настоящее время серебряные штифты практически не используются в современной стоматологии ввиду наличия существенных недостатков, таких как отсутствие герметичной обтурации — штифт не может плотно закрыть просвет канала на всем его протяжении, так как корневые каналы зубов не имеют, как правило, строгих геометрических форм; коррозия — со временем под воздействием экзогенных факторов серебряный сплав начинает подвергаться коррозии, что приводит к появлению микротрещин, нарушению герметичности и образованию токсичных соединений; потемнение эмали — продукты окисления серебра имеют темный цвет и окрашивают зубную эмаль изнутри, из-за чего зуб изменяется в цвете [3]. Вместо серебряных штифтов применяют более современный зарубежный материал, такой как гуттаперча, который обладает лучшими биологическими свойствами и позволяет достичь качественной герметичности. Тем не менее знание о применении серебряных штифтов полезно для понимания исторических аспектов эндодонтического лечения и оценки прогресса в развитии стоматологических материалов.

Современные филлеры. Главным представителем данной группы являются гуттаперчевые штифты, изготовленные из природного эластомера, полученного из млечного сока деревьев семейства сапотовых — гуттаперчи [4]. Они широко используются благодаря своим физическим свойствам, позволяющим им хорошо адаптироваться к форме канала. По данным современных исследований, гуттаперча как основной материал для трехмерной обтурации системы корневых каналов обладает рядом положительных свойств: высокая биосовместимость и гипоаллергенность, отличные рентгенконтрастные свойства, позволяющие точно контролировать качество пломбирования каналов, хорошее уплотнение корневых каналов благодаря способности сжиматься и расширяться под воздействием температуры, возможность многократного подогрева и моделирования формы, возможность обработки и удаления в случае необходимости повторной терапии [5]. Данный вид филлера распространен по всему миру и представляет собой стандартизированные по ISO гуттаперчевые штифты. ISO (англ. International Organization for Standardization, ISO) — это независимая неправительственная организация, которая разрабатывает и публикует международные стандарты. ISO 6877 — международный стандарт, устанавливающий требования к материалам для обтурации корневых каналов. Этот стандарт определяет физические качества штифтов, их параметры по длине, толщине и конусности. Все гуттаперчевые штифты должны соответствовать стандарту ISO по критериям:

— внешний вид: на протяжении всей сужающейся длины штифта заостренная часть должна быть гладкой и однородной по внешнему виду на всем протяжении, без посторонних включений;

— длина: если производителем не указано иное, общая длина должна составлять не менее 28 мм;

— цветовая кодировка: использование цветовой маркировки на упаковке или отдельных штифтах для обозначения номинального размера является необязательным;

— стандартизация: сужение штифта должно быть равномерным на протяжении как минимум 16 мм от кончика, увеличиваясь на 2% (02) по длине. Обозначение размера стандартных штифтов должно соответствовать системе нумерации.

В клинической практике используются различные методы пломбирования корневых каналов с помощью гуттаперчи, позволяющие проводить трехмерную герметизацию корневых каналов: метод одного штифта, методика латеральной или вертикальной конденсации, пломбирование термически размягченной гуттаперчей, обтурация канала гуттаперчей на носителе. По данным исследований, при использовании термопластифицированной гуттаперчи качество заполнения просвета корневых каналов зубов достоверно превосходит результаты «холодных» методик обтурации [3].

Но распространенный по всему миру филлер имеет также и отрицательные свойства, такие как невозможность полного заполнения боковых каналов, образование «пустых пространств» между материалом и стенками корня зуба из-за особенностей геометрии штифтов, повышенный риск проникновения бактерий из-за отсутствия полной герметизации стенок канала, трудности контроля качества заполнения, необходимость использования вспомогательных материалов для плотной обтурации [6]. Отличительной особенностью является то, что гуттаперчевые штифты производят исключительно зарубежные компании, тогда как российские аналоги отсутствуют и никогда не производились. В последнее время наблюдается нехватка филлеров, вызванная прекращением поставок зарубежными производителями гуттаперчевых штифтов на российский рынок. Сложности возникают также из-за того, что поставщики гуттаперчи являются монополистами в данной области, что препятствует эффективному параллельному ввозу необходимых материалов. Таким образом, все вышеперечисленное диктует необходимость изучить рынок сырья и возможности разработки альтернативного материала для производства отечественного филлера.

Выводы. Современные пломбировочные материалы — филлеры — играют решающую роль в успешной реализации эндодонтического лечения и профилактике болезней пульпы и периапикальных тканей. Правильный выбор материала способствует восстановлению функций зуба, предотвращает воспалительные процессы и улучшает общий прогноз заболевания. Несмотря на разнообразие доступных материалов, каждый из них имеет свои показания к применению и ограничения при использовании. Особенно это распространяется на основной пломбировочный материал — филлер — в связи с нехваткой гуттаперчевых штифтов на российском стоматологическом рынке ввиду ограничения и/или прекращения поставок зарубежными производителями. Поэтому поиск возможностей по разработке альтернативного гуттаперче отечественного пломбировочного материала в условиях импортозамещения становится актуальной задачей.

Литература/References

1.Терапевтическая стоматология: национальное руководство. Под ред. О.О. Янушевича. 3-е изд. перераб. и доп. М: ГЭОТАР-Медиа, 2024.

2. Кеннет М. Харгривз, Луис Г. Берман. Эндодонтия. Науч. ред. пер. А.В. Митронин. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022;1040.

3. Николаева Е.А., Гинали Н.В., Николаев А.И. и др. Лабораторное исследование качества заполнения корневых каналов зубов при применении различных методик обтурации. Вестник Смоленской гос. мед. академии. 2016;3:86-92.

4. Vanapatla A, Nanda N, Satyarth S, et al. Antibacterial Efficacy of Herbal Solutions in Disinfecting Gutta Percha Cones Against Enterococcus Faecalis. J Pharm Bioallied Sci. 2022;14(Suppl 1):S748-S752.

https://doi.org/10.4103/jpbs.jpbs_111_22

5. Адамчик А.А. Клинико-экспериментальное обоснование диагностики и лечения деструктивных форм периодонтита: специальность 14.01.14. «Стоматология»: Дисс. ... д-ра мед. наук. Краснодар, 2018;355.

6. Блинова А.В., Румянцев В.А. Прошлое, настоящее и будущее гуттаперчи (обзор литературы). Эндодонтия Today. 2020;17(1):61-66.

***

О.О. Янушевич, М.Я. Абрамова, И.М. Нарышкин, З.Ю. Никогда

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Цифровая фотодокументация в настоящее время занимает одно из ключевых мест в клинической практике стоматолога, особенно при ведении пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ [1]. Для данной группы пациентов характерны длительное течение заболевания, необходимость многократных повторных осмотров и высокий уровень онкологической настороженности. В этих условиях последовательная и воспроизводимая фиксация клинической картины играет решающую роль для оценки динамики процесса, планирования лечения, принятия решений о проведении дополнительных методов исследования, в том числе прицельной биопсии, а также для организации междисциплинарных консультаций [2, 3].

Развитие оптических и цифровых технологий привело к широкому внедрению в стоматологию различных программно-аппаратных систем, ориентированных на визуальную оценку состояния тканей, проведение онкоскрининга и мониторинг предраковых заболеваний [1, 3—5]. В ряде исследований, посвященных цифровым оптическим системам и комплексам для осмотра полости рта, подчеркивается, что потенциальные диагностические возможности таких технологий во многом зависят от стандартизации условий получения изображений, включающей единые требования к ракурсам, освещению, масштабу и параметрам съемки [2—6].

Наряду с традиционной цветной клинической фотографией активно развиваются методы мультиспектральной и флюоресцентной визуализации, позволяющие выявлять субклинические изменения слизистой оболочки, более точно оценивать границы и структуру очагов, а также определять участки с повышенным риском малигнизации [1, 3—6]. Однако и для таких методов остается актуальной проблема воспроизводимости результатов при повторных исследованиях. Отсутствие единых стандартов фотопротокола приводит к тому, что даже при использовании современного оборудования изображения, полученные в разное время и разными специалистами, оказываются трудно сопоставимыми. Различия в ракурсе, расстоянии до объекта, интенсивности и направлении освещения, а также в параметрах экспозиции существенно искажают восприятие истинной динамики заболевания [4]. Это снижает клиническую и научную ценность фотодокументации, затрудняет проведение сравнительных и проспективных исследований, ограничивает возможности формирования больших массивов визуальных данных для последующего компьютерного анализа [1—3].

Одним из перспективных решений данной проблемы является использование так называемых масок — стандартизированных графических или программных шаблонов, задающих структуру кадра, положение анатомических ориентиров и поле обзора. «Маска» может выступать в роли визуального оверлея на экране камеры или мониторе компьютера, помогая врачу позиционировать пациента и выбирать ракурс таким образом, чтобы ключевые элементы анатомии и зона интереса располагались строго в заданных пределах. В условиях онкоскрининга и динамического наблюдения за предраковыми и опухолевыми поражениями слизистой оболочки рта и красной каймы губ использование таких шаблонов позволяет связать технические возможности современных оптических систем с практической необходимостью строго стандартизированной серийной фотодокументации [1, 2, 6].

Цель исследования — обоснование целесообразности применения «масок» при создании стандартизированного фотопротокола пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ с учетом современных подходов к ранней диагностике и скринингу предраковых состояний, а также опыта использования цифровых оптических, мультиспектральных и флюоресцентных методов визуализации и программно-аппаратных комплексов в стоматологической практике [1—6].

Материал и методы. В основу исследования положен анализ отечественных данных литературы, посвященных цифровым и оптическим технологиям в стоматологии, диагностике предраковых поражений слизистой оболочки полости рта и применению программно-аппаратных комплексов для визуализации клинической картины [1—4]. Рассмотрены публикации, описывающие возможности цифровых оптических систем при онкоскрининге полости рта, где акцент сделан на необходимости стандартизированной визуализации для надежного сравнения получаемых изображений и формирования диагностических алгоритмов [1—3, 6].

Включены данные об использовании флюоресцентной диагностики предраковых поражений слизистой оболочки рта в амбулаторной практике, демонстрирующие важность унификации протоколов съемки при динамическом наблюдении пациентов [1, 2, 5, 6]. Проанализированы современные представления о предраковых заболеваниях слизистой оболочки полости рта, ранней диагностике и скрининговых подходах, где отмечается, что объективная визуальная фиксация очагов и их изменений во времени является обязательным компонентом ведения таких пациентов [1—3, 5, 6]. Учтены результаты работ по мультиспектральной и аутофлюоресцентной визуализации, в которых подчеркивается необходимость унификации условий регистрации изображений для проведения корректного количественного анализа, а также данные о внедрении программно-аппаратных комплексов для цифрового осмотра полости рта, предполагающих наличие модулей хранения и обработки стандартизированных изображений [1, 2, 4—6]. На основе обобщения этих материалов и клинического опыта сформулированы основные принципы построения «масок», определены ключевые элементы стандартизированного фотопротокола для пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта и красной каймы губ, а также предложены возможные направления интеграции «масок» в состав существующих диагностических систем [1, 2].

Результаты и обсуждение. Анализ литературы свидетельствует о том, что современные цифровые оптические системы, применяемые в стоматологии для онкоскрининга и ранней диагностики, обеспечивают высокое качество визуализации, включая возможность регистрации изображений в различных спектральных диапазонах [4—6]. Показано, что использование флюоресцентных и мультиспектральных режимов позволяет выявлять изменения, не всегда доступные обычному клиническому осмотру, и может служить дополнительным инструментом для выделения участков с повышенным риском злокачественной трансформации [1—3, 6]. В то же время во многих работах подчеркивается, что интерпретация результатов таких исследований, особенно оценка динамики изменений во времени, практически невозможна без строгого соблюдения одинаковых условий съемки [3, 4, 6].

Любые изменения ракурса, расстояния до объекта или характеристик освещения приводят к выраженным различиям в визуальном восприятии очагов, что может быть ошибочно интерпретировано как прогрессирование или регресс процесса. Это особенно критично при наблюдении за малыми предраковыми очагами и при локализации поражений на подвижных участках, таких как красная кайма губ, слизистая оболочка губ и щек [1, 3]. Исследования в области предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта подчеркивают необходимость длительного и регулярного мониторинга таких пациентов с обязательной оценкой динамики клинической картины. Указывается, что решение о проведении биопсии, изменении лечебной тактики или направлении к онкологу во многом базируется на сопоставлении данных, полученных при последовательных осмотрах [1, 2]. В связи с этим стандартизированная фотодокументация становится важным компонентом комплексного обследования. В то же время недостаточная стандартизация протоколов фотосъемки остается серьезным ограничивающим фактором [2, 4].

В публикациях, посвященных мультиспектральной визуализации и программно-аппаратным стоматологическим комплексам, обращается внимание на необходимость унификации полей изображения, расположения анатомических структур в кадре и параметров съемки, что рассматривается как одно из условий корректного количественного анализа и сравнения результатов между разными визитами и разными пациентами [2, 4, 6]. В частности, для мультиспектральных и аутофлюоресцентных методов указано, что для воспроизводимости измерений критичными являются не только спектральные характеристики источников света и сенсоров, но и геометрические параметры — угол падения света, расстояние до объекта и положение участка интереса в пределах кадра [1, 4—6].

Использование «масок» позволяет реализовать обозначенные в литературе требования к стандартизации на практическом уровне [1—6]. «Маска» может представлять собой набор графических элементов (контуров, линий, сеток), накладываемых на изображение в реальном времени и задающих фиксированное поле обзора и рекомендуемое положение ключевых анатомических ориентиров. Так, для документирования поражений красной каймы губ «маска» может предусматривать определенное положение линии смыкания губ в кадре, расположение уголков рта, границы видимой области каймы по вертикали и горизонтали, а также ориентацию головы пациента относительно оптической оси. Это позволяет при повторных исследованиях добиваться почти полного совпадения ракурсов и композиции снимков, что делает возможной более объективную оценку изменений размеров, формы и окраски очага. При фотографировании внутренних отделов полости рта «маски» могут помогать стандартизировать положение щечных ретракторов, зеркал, языка, обеспечивая формирование однотипного «окна» обзора слизистой оболочки [1, 2].

Связь «масок» с оптическими технологиями, описанными в отечественных работах, весьма очевидна. При флюоресцентной диагностике предраковых поражений слизистой оболочки рта одинаковое положение участка интереса в поле зрения камеры и воспроизводимое расстояние до объекта позволяют более надежно сопоставлять интенсивность и распределение флюоресценции в разные сроки наблюдения [2, 5, 6]. В мультиспектральных и аутофлюоресцентных исследованиях стандартизированные «маски» упрощают калибровку изображений, повышают точность расчета спектральных индексов и сокращают влияние операторского фактора [1, 2, 4—6]. В свою очередь цифровые оптические системы и программно-аппаратные комплексы, применяемые в онкоскрининге, при дополнении их модулем «масок» приобретают дополнительное преимущество: формирование больших массивов унифицированных изображений, пригодных для автоматизированной обработки и применения методов машинного обучения [1—3].

Особое значение стандартизированные «маски» приобретают в контексте разработки и внедрения систем поддержки принятия клинических решений. Для корректной работы таких систем необходимы большие обучающие выборки клинических изображений, полученных в однородных условиях [1, 3, 4]. Без «масок» даже небольшие отличия в ракурсе и масштабе приводят к тому, что алгоритмы компьютерного зрения и классификации вынуждены тратить значительную часть «внимания» на компенсацию геометрических искажений, что снижает точность анализа. Введение «масок» снижает вариабельность исходных данных и тем самым облегчает задачу для алгоритмов обработки. Учитывая тенденции, описанные в работах по цифровым программно-аппаратным комплексам и онкоскринингу [1—3], можно предположить, что перспективным этапом развития станет интеграция «масок» непосредственно в программные интерфейсы диагностических систем, когда оператор будет получать в реальном времени подсказки о правильности позиционирования пациента и соответствия кадра заданному шаблону.

Таким образом, результаты анализа показывают, что концепция «масок» органично вписывается в уже существующую парадигму развития оптических и цифровых технологий в стоматологической онкодиагностике. «Маски» служат тем практическим инструментом, который связывает требования к стандартизации, сформулированные в теоретических и экспериментальных исследованиях, с реальными условиями клинической работы врача [1—6].

Выводы. Обобщение отечественных данных по цифровым оптическим системам, флюоресцентной и мультиспектральной визуализации, предраковым заболеваниям слизистой оболочки рта и программно-аппаратным комплексам для цифрового осмотра полости рта позволяет говорить о методологической обоснованности и высокой практической значимости использования «масок» при создании стандартизированного фотопротокола пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта и красной каймы губ [1—4]. Применение «масок» способствует воспроизводимости ракурсов и масштаба изображений, снижает влияние операторских и технических факторов на качество фотодокументации, повышает сопоставимость визуальных данных в динамике и тем самым улучшает условия для ранней диагностики, мониторинга и скрининга предраковых и опухолевых поражений [1, 2, 5, 6]. «Маски» создают благоприятные предпосылки для количественного анализа оптических показателей при мультиспектральных и флюоресцентных исследованиях, а также для интеграции клинических изображений в программно-аппаратные комплексы и системы поддержки принятия клинических решений [1, 2, 4—6]. Внедрение «масок» согласуется с общими тенденциями цифровизации стоматологической диагностики и отвечает требованиям к стандартизации визуальных методов обследования пациентов с высокой онкологической настороженностью. Перспективными направлениями дальнейшей работы являются разработка дифференцированных «масок» для различных анатомических зон полости рта и красной каймы губ, создание программных модулей отображения и контроля «масок» в составе стоматологических информационных систем, а также проведение клинических и мультицентровых исследований, оценивающих влияние стандартизированного фотопротокола с использованием «масок» на точность диагностики, качество принятия клинических решений и результаты онкоскрининга [1—3, 5, 6].

Литература/References

1. Мамацашвили В.Г. Повышение эффективности онкоскрининга слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ с использованием оптических методов диагностики: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2024;24.

2. Фомина Ю.В. Аспекты современной диагностики предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта. Обзор стоматолога. 2011; 1(72):28-31.

3. Янушевич О.О., Золотницкий И.В., Абрамова М.Я. и др. Онкоскрининг и раннее выявление предраковых заболеваний и рака слизистой оболочки рта: учеб. пособие. М.: МГМСУ, 2022;120.

4. Максимовская Л.Н., Эрк А.А., Булгакова Н.Н., Зубов В.В. Применение аутофлуоресцентной стоматоскопии для онкоскрининга заболеваний слизистой оболочки полости рта. Стоматология для всех. 2016; 4(77):34-37.

5.Оптическая биомедицинская диагностика. Под ред. В.В. Тучина. М.: Физматлит, 2007;992.

6. Смирнова Ю.А. Сравнительная оценка скрининговых методов диагностики предраковых заболеваний слизистой оболочки рта: Дис. … канд. мед. наук. М., 2014;145.

***

А.Г. Яретенко

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Проведение прямых композитных реставраций у пациентов пожилого и старческого возраста осложняется морфологическими и функциональными изменениями твердых тканей зуба. Признаком возрастных изменений являются изменение цвета и потеря прозрачности зубов, наличие трещин эмали. Как эмаль, так и дентин характеризуются нарастающей дегидратацией, изменением микроструктуры и потерей эластичности. На гистологическом уровне происходят стирание граней эмалевых призм, постепенное увеличение перитубулярного дентина и накопление минеральных отложений, что приводит к сужению или полной облитерации дентинных трубочек. Склероз дентина увеличивается вследствие патологической стираемости, кариеса или после стоматологического вмешательства. В органической фракции дентина могут откладываться кислотные мукополисахариды [1].

Образование гибридного слоя представляет собой основной механизм сцепления адгезивных систем. Микромеханическая связь образуется путем пропитывания органическими мономерами деминерализованного интертубулярного дентина с последующей полимеризацией. В состав различных стоматологических адгезивных систем входят сходные по своей природе компоненты. Независимо от количества этапов адгезивной подготовки, при проведении реставрационного лечения любая адгезивная система включает кислотный компонент, гидрофильный праймер и гидрофобную адгезивную смолу, инициаторы полимеризации, стабилизаторы и растворитель [2].

Адгезивы, использующие технику тотального протравливания, остаются широко распространенным и эффективным вариантом реставрации зубов. Однако возрастное снижение проницаемости и увеличение дентинового склероза затрудняют создание прочного, однородного гибридного слоя при использовании адгезивных систем 4-го и 5-го поколений.

В отличие от них самопротравливающие адгезивы не требуют контроля влажности дентина, к тому же они менее чувствительны к технике применения, так как в своем составе содержат воду для ионизации кислых мономеров смолы [3]. Одной из ключевых составляющих самопротравливающихся адгезивов является функциональный мономер 10 MDP (10 methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate) — фосфатный мономер, образующий химические связи с кальцием гидроксиапатита и обеспечивающий высокую стабильность гибридного слоя. Он также способствует стабилизации коллагенового матрикса дентина за счет частичной защиты коллагеновых волокон от гидролитической и ферментативной деградации, что в совокупности способствует формированию более долговечного и устойчивого гибридного слоя [4]. Адгезивная система 7-го поколения Bond Force II обеспечивает надежную микромеханическую связь с эмалью и дентином за счет 3 Dimension Self-Reinforced-Technology, которая в свою очередь обеспечивает усиление гибридного слоя перекрестным взаимодействием полимерных цепочек благодаря свободному гидроксиапатиту и создает прочное сцепление с поверхностью зуба [5].

Цель исследования — проведение сравнительной оценки адгезионной прочности методом сдвига адгезивных систем 5-го и 7-го поколений при проведении прямой реставрации у пациентов пожилого и старческого возраста.

Материалы и методы. В ходе лабораторного исследования было изготовлено 60 образцов удаленных по медицинским показаниям зубов пациентов пожилого и старческого возраста. Изучаемые образцы были разделены на 2 группы (по 30 образцов в каждой). В контрольной группе исследования была использована адгезивная система 7-го поколения Bond Force II, в группе сравнения применяли адгезивную систему 5-го поколения Prime & Bond NT. Прочность адгезионной связи при сдвиге определяли в соответствии с ГОСТ 31574-2012 (п.6.3) [6]. Для проведения лабораторного испытания были подготовлены шлифы зубов. Для изготовления шлифов во всех группах спиливали дисковой алмазной пилой окклюзионную эмаль под водяным охлаждением. Полученные заготовки с плоской поверхностью эмали и дентина обрабатывали шлифовальной бумагой из карбида кремния. После этого каждый шлиф зуба помещали в заранее подготовленную форму и фиксировали в быстротвердеющей акриловой массе без перекрытия эмали и дентина. Готовые образцы хранили в дистиллированной воде 24 ч при температуре 37 °C. Акриловые блоки извлекали из воды, затем высушивали фильтровальной бумагой. На подготовленную поверхность шлифов зубов в исследуемых группах последовательно наносили компоненты исследуемой адгезивной системы согласно рекомендациям производителя и технике протравливания, проводили полимеризацию. Пломбировочный материал наносили на границу между эмалью и дентином. Послойно наносили материал Estelite Universal Flow Medium толщиной 0,5 мм, далее — наногибридный пломбировочный материал Omnichroma Blocker. Слои композитных материалов засвечивали полимеризационной лампой в течение 10 с. Общая высота пломбы на каждой заготовке составляла 2 мм, диаметр — 3 мм. Исследование адгезионной прочности проводили на испытательной машине усталости ElectroPlus E10000. Скорость движения траверсы составляла 5 мм/мин. Образцы помещали в специальный зажим испытательной машины. Определяли значение, при котором происходит разрушение адгезионного соединения пломбировочного материала с поверхностью твердых тканей зуба в момент сдвига. Полученные результаты фиксировали, проводили статистическую обработку данных. Сравнения групп проводили с использованием непараметрического U-критерия Манна—Уитни.

Результаты. В контрольной группе с применением адгезивной системы 7-го поколения Bond Force II средняя адгезионная прочность при сдвиге была равна 9,87±4,76 МПа. В группе сравнения с применением адгезивной системы 5-го поколения Prime & Bond NT — 7,06±3,55 МПа. Различия между группами были статистически значимы согласно критерию Манна—Уитни при p≤0,05.

Выводы. Таким образом, по результатам лабораторного исследования при проведении прямой реставрации у пациентов пожилого и старческого возраста рекомендовано использование адгезивной системы 7-го поколения Bond Force II.

Литература/References

1. Giannini M, Chaves P, Oliveira MT. Effect of tooth age on bond strength to dentin. Journal of Applied Oral Science. 2003;11:342-347.

2. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Саврасова Е.В. Адгезивные системы: от техники тотального протравливания к универсальным адгезивам (обзор). Клин. стоматология. 2022;25(2):6-11.

3. Крихели Н.И., Бычкова М.Н., Саврасова Е.В. Сравнительная оценка адгезионной прочности методом сдвига универсальной адгезивной системы в различных техниках протравливания и адгезивной системы тотального протравливания. Стоматология. 2022;101(3):7-11.

4. Van Landuyt KL, et al. Influence of the chemical structure of functional monomers on their adhesive performance. Journal of dental research. 2008; 87(8):757-761.

5. Gupta S, et al. Comparative Evaluation of Shear Bond Strength of Fifth, Seventh, and Eighth-generation Bonding Agents in Permanent Teeth: An In Vitro Study. International Journal of Clinical Pediatric Dentistry. 2025;18(3): 281-286.

6. ГОСТ Р 56924-2016. Стоматология. Материалы полимерные восстановительные. Введ. 23.05.2016. М.: Стандартинформ; 2016.

* * *

С.Н. Андреева¹, И.В. Золотницкий¹, К.Е. Яценко²

¹ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия;

²ООО «Забота и улыбка», Москва, Россия

Невероятный прогресс в разработке стоматологических цементов, обеспечивающих не только механическую, но и химическую ретенцию, изменил алгоритмы работы специалистов и предоставил новые возможности стоматологу-ортопеду, особенно в области эстетических непрямых реставраций зубов. Использование адгезивных систем и композитных цементов (светового и двойного отверждения) для фиксации зубных протезов обусловило новое понимание термина «малоинвазивная стоматология», позволило уменьшить объем препарируемых тканей, создавая при этом эстетичные конструкции и обеспечивая надежную их фиксацию. Однако адгезивные системы требуют обдуманного подхода при выборе протокола фиксации, режима отверждения, вида адгезивной системы и т.д. Значительное разнообразие адгезивных систем, материалов несъемных ортопедических конструкций, научных исследований и практических рекомендаций производителей цементов зачастую затрудняют стоматологу-ортопеду выбор оптимального решения в конкретной клинической ситуации.

Целью исследования стало проведение анализа научной литературы для определения ведущих параметров выбора адгезивной системы в зависимости от объема препарируемых тканей зуба.

Материалом исследования послужили 107 научных публикаций, включая аналитические статьи и метаанализы, опубликованных в 2020—2025 гг. в системах Scopus, PubMed и Web of Science. Поиск велся по ключевым словам, связанным с изучаемой тематикой.

Результаты исследования. С физико-химической точки зрения адгезия — это совокупность процессов проникновения и микрозаклинивания материала, возникновения химических связей и межмолекулярных сил притяжения на границе «поверхность препарируемого зуба (гибридный слой) — адгезивная система (кондиционер/праймер/бонд) — цемент — ортопедическая конструкция». Анализ тем научных исследований показал, что актуальные направления развития адгезивных систем ориентированы на совершенствование их состава для обеспечения длительной стабилизации гибридного слоя и на разработку универсальных систем, которые могут упрощать работу врача [1—10].

Определяющим критерием в классификации современных адгезивных систем является не поколение адгезива, а способ его взаимодействия со смазанным слоем. Выделяют так называемые EAR — etch-and-rinse systems — адгезивные системы, которые направлены на удаление смазанного слоя за счет протравливания и промывания, и SE — self-etching systems (самопротравливающиеся системы), действие которых направлено на преобразование смазанного слоя. Промежуточное положение занимают универсальные адгезивные системы. Выбор протокола адгезива во многом определяется тем, на какой субстрат (эмаль или дентин) планируется зафиксировать непрямую реставрацию [1—10].

Качество фиксаций несъемных ортопедических конструкций (их выживаемость) зависит от способности поверхности склеивания (цементной пленки и образованного гибридного слоя), способности противостоять механическому воздействию при жевательной активности, гидролитическому воздействию ротовой жидкости и факторам, способствующим разрушению гибридного слоя: гидролитической гидратации, действию эндогенных ферментов дентина, разрушающих гибридный слой (матриксных металлопротеиназ и катепсинов) [1—10].

В качестве подложки (субстрата) при фиксации несъемных ортопедических конструкций с использованием адгезивных систем может выступать эмаль зуба или дентин в зависимости от объемов препарирования. Это имеет принципиальное значение, поскольку технология применения адгезивных систем, а также выбор адгезива и цемента зависят напрямую от качества/структуры поверхности зуба. Эмаль, как известно, является высокоминерализованной тканью, состоящей на 95—97% из неорганических веществ. В дентине содержится до 30% органических веществ и воды, соответственно, после препарирования смазанный слой в дентине имеет гетерогенную структуру. Удаление смазанного слоя приводит к дополнительному выходу дентинной жидкости из дентинных канальцев, которая скапливается в нижних слоях гибридного слоя и препятствует диффузии гидрофобных групп мономера [4]. Именно поэтому имеются адгезивные системы для эмали зуба, которые содержат более гидрофобные элементы и системы для дентина, включающие в свой состав гидрофильные элементы (молекулы праймера способны гидрофильным концом обеспечивать связь с коллагеновыми волокнами, гидрофобным — с адгезивом).

Какие же критерии использовать для выбора правильной тактики фиксации непрямых реставраций? По данным научных исследований, рекомендуемое время протравливания эмали составляет 20—30 с, за счет воздействия кислоты достигается травление эмалевых призм или межпризматического пространства и обеспечивается микрошероховатая поверхность зуба [1, 3, 6, 9]. При фиксации ортопедических конструкций на эмаль рекомендовано применять технику тотального травления. Иная картина создается при фиксации несъемных протезов на дентин зуба. Во всех исследованиях авторы сходятся во мнении, что время травления дентина не может превышать 15—20 с [1, 6, 9]. Некоторые исследования доказывают, что травление дентина в течение 3 с обеспечивает контролируемую и достаточную деминерализацию дентина и сохраняет Ca. Остаточный гидроксиапатит усиливает силы сцепления (Stape T. и соавт., 2018; Souza J. и соавт., 2025) [8]. Есть данные, что продолжительность протравливания дентина в 5 с недостаточна для постоянных зубов, а минимальное время протравливания составляет 10 с (Scheffel D. и соавт., 2013). В любом случае все исследователи сходятся во мнении, что увеличение времени травления дентина может уменьшить силу сцепления, так как происходят коллапс коллагеновых фибрилл и нарушение их структуры, что в свою очередь препятствует адекватной диффузии мономера и образованию равномерного гибридного слоя достаточной толщины (Stape T. и соавт., 2018; Carvalho G. и соавт., 2025; Souza J. и соавт., 2025) [3, 8]. Кроме того, при увеличении времени травления дентина более 15 с образуется излишне толстый слой деминерализации в результате недостаточного проникновения адгезива на всю толщину деминерализованного слоя, образуется слой, не пропитанный мономером, который впоследствии разрушается, что ухудшает долговременный благоприятный прогноз фиксации реставрации [3, 8].

При нанесении ортофосфорной кислоты на эмаль зуба многие авторы рекомендуют активное нанесение (втирание) геля, особенно для сильно минерализованной (при флюорозе) или интактной эмали. Во время протравливания дентина важно избегать любого механического воздействия на субстрат (давления аппликатором и даже сильным потоком воздуха), так как это приводит к нарушению структуры коллагеновых волокон, их дезориентации, а значит, ухудшению условий для проникновения мономера в дентин (Saikaew P. и соавт., 2021; Naupari-Villasante R. и соавт., 2025; Carvalho G. и соавт., 2025) [3]. Метаанализ 23 статей, проведенный G. Carvalho и соавт. в 2025 г., позволил сформулировать рекомендации по тактике нанесения адгезива на дентин [3]. Исследования показывают, что активное втирание адгезива повышало прочность сцепления при любом протоколе фиксации (EAR или SE). Эти результаты авторы объясняли тем, что механическое воздействие сжимало коллагеновую сеть дентина, как губку, что способствовало в дальнейшем лучшей диффузии адгезива в дентин. Активное же втирание адгезива в эмаль не рекомендуется, так как считается, что это повреждает хрупкие эмалевые призмы [3].

Имеется ряд лабораторных и клинических исследований о преимуществе использования самопротравливающихся цементов при фиксации непрямых реставраций к дентину в связи с тем, что их применение основано не на удалении смазанного слоя, а на его преобразовании. Образующиеся нанослои гидролитически стабильных солей кальция обеспечивают более хорошую герметизацию краев непрямых реставраций, к тому же в меньшей степени обнажаются дентинные канальцы, что снижает постоперационную чувствительность зубов без потери силы сцепления (Guarda G. и соавт., 2010; Vaz R., 2012; Guannini M. и соавт., 2015) [2]. Но необходимо учитывать результаты, приводимые в обзорных статьях и метаанализах, показывающих преимущество многоэтапных адгезивных систем (EAR) и методики селективного травления эмали перед самопротравливающимися цементами (SE) по критериям выживаемости конструкций в течение длительного периода — более 3—7 лет [4].

Кроме того, при выборе адгезивной системы стоматологу-ортопеду важно предусматривать еще ряд параметров, например факторы, влияющие на проницаемость дентина [7]. Дентин пациентов молодого возраста обладает более высокой проницаемостью, а после эндодонтического лечения дентин обезвожен, обладает большей твердостью и хрупкостью, соответственно, изменяется объем движения жидкости из дентина к границе адгезии, что важно учитывать при выборе гидрофобных или гидрофильных адгезивов.

Определенную роль в выборе адгезива играет состав используемого на этапах лечения временного цемента, поскольку он загрязняет дентин и вызывает коллапс дентинных канальцев (Ding J. и соавт., 2023; Ramosa R. и соавт., 2025) [7]. Имеются данные, что наименьшее влияние на адгезию оказывают цементы на основе поликарбоксилатов и гидроксида кальция. Наиболее чувствительными к остаткам временного цемента являются самопротравливающиеся самоадгезивные цементы. При использовании временных цинк-оксидных цементов не рекомендуется выбирать на постоянной основе самоадгезивные цементы, но в любом случае важно правильно подготовить поверхность зуба перед фиксацией для удаления временного цемента. Оптимальной, по данным исследований, является обработка поверхности абразивом оксида алюминия и 37% ортофосфорной кислотой (Ding J. и соавт., 2023; Ramosa R. и соавт., 2025).

Наличие большого количества работ, где исследуются режимы отверждения цементов, убедительно показывает, что даже при использовании цементов двойного отверждения силы сцепления реставрации с зубом значительно выше при использовании света, поскольку это не только увеличивает адгезию, но и повышает твердость, прочность на изгиб и термическую стабильность пленки [1, 5, 7]. Этот эффект объясняется большей скоростью полимеризации при использовании света, что предотвращает поглощение воды из дентина.

Широко обсуждается вопрос проведения отсроченной или немедленной герметизации дентина. Ряд авторов полагают, что отдельная полимеризация адгезива увеличивает толщину слоя (толщина адгезива 10 мкм и толщина цементной пленки около 35 мкм). Но большинство авторов сходятся во мнении о положительном влиянии отдельной предварительной полимеризации адгезива, так как отсрочка приводит к его взаимодействию с водой из дентинных канальцев и снижению сил сцепления (Saikaew P. и соавт., 2021; Oda Y. и соавт., 2022; Ding J. и соавт., 2023; Ramosa R. и соавт., 2025) [7].

В рамках одной статьи невозможно полностью осветить сложную проблему выбора материала. За рамками этой статьи остались вопросы биосовместимости адгезивов и влияния композитных цементов на пульпу витального зуба, выбора способа подготовки поверхности зуба и поверхности коронки для создания оптимального рисунка и многие другие. Основным результатом этого исследования были анализ данных проведенных ранее рандомизированных многолетних исследований и определение направлений развития технологии адгезивного протокола в ортопедической стоматологии при фиксации непрямых реставраций зубов. В ходе исследования определено наличие огромного массива научных данных, ежегодно выходят сотни публикаций по этому вопросу, однако результаты исследований зачастую не дополняют, а противоречат друг другу, что создает сложности для практикующего врача-стоматолога при выборе материала и технологии в клинической практике. Тем не менее при фиксации ортопедических конструкций важно учитывать различия, обусловленные фиксацией протеза на эмаль или дентин зуба, использование в качестве субстрата дентина витального или девитального зуба, наличие возрастных изменений в структуре эмали и дентина, объем препарирования твердых тканей и расстояние до пульповой камеры, состав применяемых временных цементов.

Использование современных цементов (в том числе двойного отверждения, самоадгезивных самопротравливающихся и универсальных) требует от врача-стоматолога понимания механизмов адгезии и постоянного совершенствования своих знаний в области адгезивной стоматологии.

Литература/References

1. Aoki R, Takamizawa T, Hayashi K, et al. Influence of different curing modes on the bonding effectiveness of self-adhesive resin luting cements in combination with universal adhesives. Dental Materials. 2024;40:379-385.

https://doi.org/10.1016/j.dental.2023.12.016

2. Benkeser SM, Karlin S, Rohr N. Effect of curing mode of resin composite cements on water sorption, color stability, and biaxial flexural strength. Dental Materials. 2024;40:897-906.

https://doi.org/10.1016/j.dental.2024.04.004

3. Carvalho GLM, Moreira PM, Carneiro BT, et al. Impact of active vs. passive application of dental adhesives on bond strength to dentin and enamel: A systematic review and meta-analysis of in vitro studies. Japanese Dental Science Review. 2025;61:90-102.

https://doi.org/10.1016/j.jdsr.2025.04.001

4. Julia L. Pfister, Fabian Cieplik Gottfried Schmalz, Karl-Anton Hille, et al. Randomized split-mouth clinical trial of CAD-CAM-partial ceramic crowns luted with a self-adhesive resin cement or with a conventional resin cement combined with a universal adhesive after 12 years. Dental Materials. 2026; 42(4):628-635.

https://doi.org/10.1016/j.dental.2025.12.001

5. Miotti LL, Follak AC, Montagner AF, et al. Is conventional resin cement adhesive performance to dentin better than self- adhesive? A systematic review and meta-analysis of laboratory studies. Oper Dent. 2020;45:484-495.

https://doi.org/10.2341/19-153-L

6. Ozden G, Karadas M. Clinical performance of different composite materials in Class II cavities bonded with universal adhesives. J Esthet Restor Dent. 2025;37(2):314-325.

7. Ramosa RQ, Mercelis B, Ahmed MH, et al. Impact of immediate versus delayed dentin sealing on adhesive luting effectiveness. Dental Materials. 2025; 41:994-1007.

8. Souza J, Naupari-Villasante R, Hass V, et al. Optimizing phosphoric acid etching times across different formulations: Impact on dentin structure, roughness, and adhesive performance after 4 years. Dental Materials. 2025; 41:850-861.

9. Takamizawa T, Shibasaki S, Latta MA, et al. Universal adhesive application and curing mode affect shear bond strength and shear fatigue bond strength of self-adhesive resin luting cements to dentin. Dental Materials. 2025;4:1213-1221.

10. Watanabe S, Takamizawa T, Hayashi K, et al. Comparing various resin luting cement systems in different etching modes through bond durability and morphological features. Oper Dent. 2024;49:231-244.

https://doi.org/10.2341/23-096-L

***

А.В. Басов, С.И. Абакаров, Д.В. Сорокин, Д.С. Абакарова, А.В. Стародубова

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Проблема возникновения физиологических и анатомических нарушений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) при полной потере зубов является достаточно актуальной. Потеря зубов существенно влияет на расположение суставной головки в суставной ямке и их взаимоотношения с внутрисуставным диском.

Цель — изучить с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) влияние потери зубов на положение и соотношение элементов ВНЧС.

Введение. Височно-нижнечелюстной сустав — это синовиальное сочленение, которое соединяет головку нижней челюсти с суставной ямкой и суставным бугорком височной кости [1]. Рентгеноконтрастная суставная щель — это рентгенопрозрачная область между суставной головкой нижней челюсти и височной костью. Клиническая значимость суставной щели весьма существенна, поскольку наличие нормальной суставной щели необходимо для беспрепятственного движения суставной головки в комплексе с суставным диском [2, 3]. Изменения в положении суставной головки с течением времени могут привести к морфологическим изменениям поверхностей ВНЧС, вызывая такие симптомы его дисфункции, как дискомфорт и нарушение функции [4, 5].

Взаимосвязь между анатомическими и физиологическими аспектами ВНЧС обусловлена каждым компонентом зубочелюстно-лицевой системы. Окклюзионная поверхность зубов играет решающую роль в установлении надежных взаимоотношений между верхней и нижней челюстями. Кроме того, она служит направляющей плоскостью для переднего и бокового компонентов окклюзионных движений нижней челюсти [5].

Индекс Эйхнера, разработанный Карлом Эйхнером, — это широко используемый стоматологический индекс для классификации функционального состояния зубного ряда, который применяется при различных исследованиях в челюстно-лицевой области [6]. Классификация основана на окклюзионных контактах зубов-антагонистов верхней и нижней челюстей в четырех опорных зонах (области премоляров и моляров). Классификация включает три основные группы (A, B, C) в зависимости от количества имеющихся опорных зон.

Было установлено, что этот индекс полезен для оценки целостности имеющихся зубных рядов, а также для планирования ортопедических конструкций и анализа дисфункций ВНЧС, поскольку отражает утрату опорных зон в дистальных участках челюстей.

Несколько исследований показали, что потеря зубов может сильно повлиять на морфологию тканей ВНЧС. Отсутствие жевательных зубов и последующая утрата окклюзионной кривой могут нарушить баланс между адаптацией и функциональной гармонией, что приводит к нарушению функциональности. Кроме того, потеря зубов может повлиять на наклон суставного бугорка в процессе ремоделирования.

Было доказано, что снижение высоты нижней трети лица вследствие стираемости и потери зубов может привести к смещению суставных головок кзади и вверх внутри суставной щели. Согласно исследованию проф. В.А. Хватовой [5], проведенному у пациентов с двусторонней потерей боковых зубов, наблюдается уменьшение ширины суставной щели в переднем, верхнем и заднем отделах по сравнению с пациентами с односторонней потерей зубов в заднем отделе. Несмотря на изменения ширины суставной щели ВНЧС, выявленные в предыдущих исследованиях, в которых оценивались передний, верхний и задний отделы суставной щели у людей с зубами по сравнению с пациентами без зубов, не было установлено статистически значимых различий ни в одной из оцениваемых суставных щелей. Наличие противоречивых данных в этой области затрудняет формулирование окончательного вывода о влиянии потери зубов на изменение суставных щелей в ВНЧС.

Рентгенологическое исследование является неотъемлемой частью клинического обследования пациентов с заболеваниями ВНЧС. Для визуализации ВНЧС используются различные методы, такие как рентгенография, обычная томография, компьютерная томография (КТ), конусно-лучевая томография и магнитно-резонансная томография (МРТ). КЛКТ — это развивающийся метод, который все чаще используется для визуализации в челюстно-лицевой хирургии благодаря относительно низкой дозе облучения и высокому пространственному разрешению. Данный метод позволяет получать точные и надежные линейные измерения для визуализации структур полости рта и челюстно-лицевой области. Эти измерения чрезвычайно полезны в клинической практике при лечении пациентов с заболеваниями ВНЧС. Таким образом, КЛКТ является предпочтительным методом исследования ВНЧС [7, 8].

В связи с тем, что в большинстве предыдущих исследований в качестве основного метода анализа изображений использовалась двухмерная рентгенография, данное исследование было направлено на изучение потенциальной взаимосвязи между потерей зубов и шириной суставной щели ВНЧС на КЛКТ.

Материал и методы. В данном исследовании были проанализированы КЛКТ-данные 45 пациентов, из них 26 (57,7%) женщин и 19 (42,2%) мужчин. Возраст пациентов варьировался от 22 до 85 лет. Из исследования были исключены пациенты, перенесшие операции на ВНЧС, получившие острую травму, страдающие тяжелыми скелетными аномалиями прикуса, врожденными аномалиями, опорно-двигательными или неврологическими расстройствами, а также любыми системными заболеваниями, которые могли повлиять на морфологию суставов. Все участники подписали информированное согласие на использование их данных в дальнейших исследованиях.

Зубной ряд пациентов был разделен на четыре основные окклюзионные опорные зоны в зависимости от окклюзионных пар, наблюдаемых в боковых отделах (два премоляра и два моляра), и на основе индекса Эйхнера. В группе A (62,5%) все четыре опорные зоны соприкасались. В группе B (22,4%) отсутствовала одна опорная зона или все четыре опорные зоны были утрачены, но передняя область оставалась без изменений. Группа C (15,1%) характеризовалась отсутствием окклюзионного контакта между оставшимися зубами. В этом исследовании как полностью, так и частично прорезавшиеся постоянные зубы были отнесены к «имеющимся зубам». Кроме того, следует отметить, что сверхкомплектные зубы, третьи моляры, промежуточные части мостовидных протезов и супраструктуры на имплантатах не учитывались как имеющиеся зубы.

Двусторонние КТ-снимки ВНЧС были получены с использованием оборудования New Tom VGi (NewTom). Параметры съемки включали пиковое напряжение 110 кВ, ток 3,05 мА и экспозицию 3,6 с. Снимки были получены в стандартном режиме разрешения (0,3 вокселя). Поля сканирования составляли 15×15 см, пациенты стояли прямо; их просили сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии. Франкфуртская плоскость была параллельна горизонтальной плоскости при вертикальном положении головы. Для обработки изображений ВНЧС использовалась рабочая станция системы конусно-лучевой 3D-визуализации New Tom (программное обеспечение NNT версии 6.2).

Основное внимание при реконструкции данных было уделено ВНЧС. Для вторичной реконструкции был выбран аксиальный срез, отображающий суставной отросток с наибольшим медиолатеральным диаметром. На этом изображении была проведена линия, параллельная продольной оси суставного отростка. Затем были реконструированы скорректированные сагиттальные срезы с интервалом и толщиной 0,5 мм. На центральном сагиттальном сечении точно были оценены значения самого узкого заднего отдела (P), переднего отдела (A) и верхнего отдела суставной щели как с левой, так и с правой стороны. Все изображения КТ с конусно-лучевой реконструкцией были измерены врачом-рентгенологом.

Измерения суставной щели проводились в переднем, верхнем и заднем отделах. Для выявления значительных различий между тремя группами Эйхнера были использованы критерии Краскела—Уоллиса и Манна—Уитни.

Результаты. Результаты данного исследования показали, что величины параметров переднего отдела суставной щели существенно не различались между всеми тремя группами. Однако величины параметров верхнего и заднего отделов суставной щели существенно отличались между группами. Было выявлено, что суставные головки располагались сзади и снизу в группе C по сравнению с группой A. Была выявлена значительная взаимосвязь между положением суставных головок и индексом Эйхнера у пациентов мужского и женского полов. У пациенток женского пола в группе C суставные головки, как правило, располагались более кзади и книзу, чем в группе A. У пациентов мужского пола в группе C суставные головки располагались более кзади по сравнению с группой A. На основании данных по различным возрастным группам была выявлена значительная взаимосвязь между группами Эйхнера и шириной суставных щелей у пациентов среднего и пожилого возраста. У пациентов среднего возраста суставная головка, как правило, располагается ниже в группе C по Эйхнеру по сравнению с группой A. У пожилых пациентов суставная головка располагалась ниже в группе C, чем в группе B.

Выводы. Следует отметить, что анализ положения суставных головок в клинических условиях имеет большое значение для выявления факторов, которые могут повысить вероятность развития заболеваний ВНЧС в будущем. Результаты нашего исследования выявили корреляцию между степенью потери зубов и смещением суставной головки в суставной ямке. По сравнению с пациентами, имеющими интактные зубные ряды, было обнаружено, что в группе C суставные головки располагались более кзади и книзу.

Настоящее исследование показало, что потеря боковых зубов, являющихся главным фактором сохранения и удержания высоты нижней трети лица, достоверно приводит к смещению суставных головок кзади и книзу. Понимание этих взаимосвязей помогает осознать, насколько важно восстанавливать отсутствующие зубы, чтобы улучшить окклюзионные взаимоотношения и в свою очередь остановить дальнейшее развитие всевозможных патологических состояний ВНЧС.

Литература/References

1. Абакаров С.И. Основы анатомии, окклюзии и артикуляции в стоматологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019;528.

2. Дробышев А.Ю. Челюстно-лицевая хирургия. Под ред. А.Ю. Дробышева, О.О. Янушевича. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018;880.

3. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса. СПб: СпецЛит, 2011.

4. Джаханара С., Персин Л.С., Матвеев В.М. Нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией. Ортодонтия. 2005;3:33-34.

5. Хватова В.А. Клиническая гнатология: учебное пособие для слушателей системы последипломного профессионального образования врачей. М.: Медицина, 2011;294.

6. Eichner K. Uber eine Gruppeneinteilung des Luckengebisse fur die Prothetik. Deutsche Zahnarztliche Zeitschriff. 1955;10:1831-1834.

7. Постников М.А., Слесарев О.В., Андриянов Д.А., Осадчая Е.И. Конусно-лучевая компьютерная томография и ультразвуковая визуализация в комплексной оценке анатомо-функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава. Современные проблемы науки и образования. 2019;5.

https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=29176

8. Honey OB, Scarfe WC, Hilgers MJ, et al. Accuracy of cone-beam computed tomography imaging of the temporomandibular joint: comparisons with panoramic radiology and linear tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;132:429-438.

https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2005.10.032

***

Р.Р. Броян¹, Л.К. Дзеранова¹, Э.А. Меликов², А.Ю. Дробышев²

¹ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии им. акад. И.И. Дедова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Акромегалия — хроническое системное заболевание взрослых, обусловленное длительной гиперпродукцией гормона роста (ГР) и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), что приводит к прогрессирующей гипертрофии мягких тканей, костных структур и внутренних органов. Наиболее частой причиной избыточной секреции ГР является соматотропинома гипофиза. Клиническая картина включает характерные изменения лицевого скелета и мягких тканей (увеличение надбровных дуг, деформация и увеличение носа за счет хрящевых структур и др.). По данным литературы, распространенность акромегалии составляет 5—17 случаев на 100 тыс. населения; в Российской Федерации зарегистрировано более 4 тыс. пациентов.

Поражение опорно-двигательного аппарата относится к наиболее частым и клинически значимым осложнениям акромегалии. Дегенеративно-дистрофические изменения суставов выявляются более чем у 80% пациентов и проявляются артропатией крупных суставов, болевым синдромом, ограничением движений и снижением качества жизни. Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) также является органом-мишенью при акромегалии: хроническое воздействие ГР/ИФР-1 способно инициировать ремоделирование костных структур, изменения суставного диска, воспалительные реакции синовиальной оболочки и формирование дисфункции ВНЧС.

Клинически заболевания ВНЧС характеризуются полиморфизмом и включают внутренние нарушения (смещение/дислокация суставного диска, поражение биламинарной зоны), дегенеративные процессы (деформирующий/склерозирующий артроз, остеофитоз), воспалительные поражения (артриты/синовиты), а в отдаленной перспективе — выраженное ограничение функции. Важно, что даже при достижении биохимического контроля акромегалии структурные изменения суставов могут сохраняться и прогрессировать, что делает актуальными раннюю диагностику и междисциплинарное ведение пациентов.

Анализ современных публикаций показывает, что сведения об орофациальных проявлениях и поражении ВНЧС при акромегалии часто представлены фрагментарно; отсутствуют унифицированный диагностический алгоритм и систематизированная оценка МР-признаков поражения ВНЧС у таких пациентов. Это определяет актуальность настоящего исследования.

Цель работы — охарактеризовать структурные и функциональные изменения ВНЧС у пациентов с акромегалией по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) (с оценкой костных, хрящевых и мягкотканных компонентов сустава), а также сопоставить выявленные изменения с клиническими проявлениями дисфункции ВНЧС.

Материал и методы. Исследование выполнено на базе ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии им. акад. И.И. Дедова» Минздрава России и клиники ЦСиЧЛХ НОИС им. А.И. Евдокимова (кафедра челюстно-лицевой и пластической хирургии Российского университета медицины). Обследовано 20 пациентов с акромегалией: 10 мужчин и 10 женщин. МРТ ВНЧС выполняли на томографе General Electric SIGNA, апертура 70 см, напряженность магнитного поля 3 Тл. Исследование проводили одномоментно для правого и левого ВНЧС в двух функциональных положениях: закрытый и открытый рот. По данным МРТ анализировали: ширину суставной щели; положение диска: вентродорсальное смещение на сагиттальных срезах и медиолатеральное смещение на фронтальных срезах; положение оценивали по условному «циферблату» относительно вершины головки нижней челюсти (норма — 11—12 ч; частичное переднее смещение — 9—11 ч; выраженное — менее 9 ч); признаки воспаления: наличие избыточной жидкости в полости сустава и участки повышенного сигнала на T2/T2 FatSat (трактовали как синовит); состояние жевательной и крыловидных мышц (отек по повышению сигнала, оценка признаков гипертонуса по совокупности клинико-лучевых данных); костные изменения мыщелкового отростка (экзостозы/остеофиты/эрозии). Клинически фиксировали жалобы на боль (в покое и/или при открывании рта), щелчки/крепитацию, дискомфорт, ограничение движений нижней челюсти.

Результаты. Жалобы у пациентов с акромегалией отличались выраженной вариабельностью. У части обследованных субъективные проявления дисфункции ВНЧС отсутствовали, несмотря на выявляемые по МРТ структурные изменения. Наиболее частыми жалобами были: боль в области ВНЧС в покое и/или при открывании рта, щелчки при движениях нижней челюсти, ощущение дискомфорта. Болевой синдром чаще наблюдался при сочетании выраженных дегенеративных изменений (остеоартроз II степени и выше), синовита и полной дислокации диска без репозиции. При этом у ряда пациентов с двусторонним артрозом и остеофитами жалобы могли отсутствовать, что указывает на возможную клиническую диссоциацию между симптомами и выраженностью морфологических изменений.

По данным МРТ у пациентов с акромегалией выявлен широкий спектр дегенеративных, воспалительных и функциональных изменений: остеоартроз ВНЧС: I степень — у 5 (25%) пациентов; II степень — у 7 (35%); IV степень — у 1 (5%); дислокация суставного диска: вентральная — у 11 (55%); медиальная — у 9 (45%) латеральная — у 5 (25%) (возможны сочетания вариантов смещения у одного пациента); синовит — у 13 (65%); костная перестройка мыщелкового отростка (экзостозы/остеофиты/эрозии) — у 12 (60%); сужение суставной щели — у 12 (60%); признаки гипертонуса жевательной мускулатуры — у 7 (35%).

Анализ результатов показал, что преобладали изменения, соответствующие дегенеративно-дистрофическому поражению сустава, часто сочетающиеся с воспалительным компонентом (синовит) и признаками биомеханической нестабильности (смещение диска, сужение суставной щели) [1—8].

Выводы

1. Поражение ВНЧС является частым проявлением акромегалии. По данным МРТ у большинства пациентов выявляются дегенеративно-дистрофические и воспалительные изменения, что подтверждает системное вовлечение сустава в патологический процесс.

2. Дегенеративные изменения преобладают и чаще представлены остеоартрозом ранних и умеренных стадий: суммарно признаки остеоартроза выявлены у 65% обследованных, при этом I—II степень составила 60%, что соответствует хроническому прогрессирующему характеру артропатии при акромегалии.

3. Дислокация суставного диска — один из ведущих МР-признаков поражения ВНЧС. Нарушение положения диска выявлено более чем у ¹/₂ пациентов, наиболее часто в виде вентрального смещения (55%), нередко в сочетании с медиальным (45%) и/или латеральным (25%), что отражает выраженную биомеханическую нестабильность.

4. Воспалительные изменения встречаются часто: синовит диагностирован у 65% пациентов и может выступать фактором, поддерживающим болевой синдром и ускоряющим прогрессирование дегенеративных изменений.

5. Костная перестройка мыщелкового отростка типична для пациентов с акромегалией. Экзостозы, остеофиты и эрозии выявлены у 60% обследованных, что отражает длительное влияние избытка ГР/ИФР-1 на костную ткань.

6. Функциональные нарушения жевательного аппарата связаны со структурными изменениями ВНЧС. Сужение суставной щели (60%) и признаки гипертонуса жевательной мускулатуры (35%) указывают на нарушение адаптационных механизмов и формирование дисфункционально-болевого синдрома.

7. МРТ ВНЧС является высокоинформативным методом для комплексной оценки костных, хрящевых и мягкотканных структур сустава и выявления ранних признаков поражения, что важно для своевременной диагностики и выбора тактики ведения пациентов с акромегалией.

Литература/References

1. Дробышев А.Ю. и др. Морфофункциональная характеристика зубочелюстной системы у пациентов с акромегалией. Неделя науки — 2022: мат-лы Междунар. молодежного форума, 2022;579-581. EDN: QQTWZA

2. Хасанов и др. Развитие патологии зубочелюстной системы у пациентов с акромегалией. Рос. стоматология. 2024;17(3):40-87.

https://doi.org/10.17116/rosstomat20241703140

3. Белая Ж.Е. и др. Эпидемиология, клинические проявления и эффективность различных методов лечения акромегалии по данным единого российского регистра. Проблемы эндокринологии. 2020;66(1):93-103.

https://doi.org/10.14341/probl10333

4. Chanson P, Salenave S. Acromegaly. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008;3:17.

https://doi.org/10.1186/1750-1172-3-17

5. Ben-Shlomo A, Melmed S. Acromegaly pathogenesis and treatment. J Clin Invest. 2009;119(11):3189-3202.

https://doi.org/10.1172/JCI39375

6. Badia X, Webb SM, Prieto L, Lara N. Acromegaly Quality of Life Questionnaire (AcroQoL). Health Qual Life Outcomes. 2004;2:13.

https://doi.org/10.1186/1477-7525-2-13

7. Farook TH, Dudley J. Neuroendocrine Influencers and Associated Factors That Shape Jaw Movement and Gerowth in Temporomandibular Joint Disorder Management: A Systematic Review of Clinical and Radiographic Evidence. J Pers Med. 2023;13:840.

https://doi.org/10.3390/jpm13050840

8. Bruno G, Dassie F, Preo G, et al. A. Oral Health and Quality of Life in Acromegaly: A Questionnaire-Based Study. Dent J. 2025;13:226.

https://doi.org/10.3390/dj13060226

***

А.Э. Вердиев

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

Согласно отчетам Всемирной организации здравоохранения, воспалительные заболевания пародонта обнаруживаются более чем у ¹/₂ трудоспособного населения [1]. Одним из клинических признаков пародонтита является патологическая подвижность зубов, которая не только провоцирует нефизиологическое распределение жевательного давления, усугубляя травматическую окклюзию, но и препятствует эффективному механическому очищению поверхности корня зуба от микробной биопленки и адгезии клеток, осуществляющих регенерацию или репарацию [2]. Шинирование подвижных зубов может быть реализовано как терапевтическими, так и ортопедическими методами. Большое распространение в повседневной пародонтологической практике получили адгезивные шины из композиционных материалов с армирующими волокнами [3]. Однако прочностные свойства подобных шин, герметичность их прилегания, а также анатомическая точность оставляют желать лучшего, особенно в переднем отделе зубного ряда. Эти недостатки отражаются на характере смыкания зубов, сосудистом компоненте тканей пародонта, скорости и качестве заживления патологических пародонтальных карманов.

Цель исследования — оценка показателей микроциркуляторного русла пародонта при лечении больных с хроническим пародонтитом с применением малоинвазивных керамических шин, изготовленных методом компьютерного фрезерования.

Материал и методы. В исследование было включено 70 пациентов, проходивших комплексное пародонтологическое лечение по поводу хронического пародонтита (K05.3) в стоматологической поликлинике ТГМУ на протяжении 2020—2024 гг. и предъявлявших жалобы на подвижность зубов и возникающий вследствие этого дискомфорт при жевании. В исследование были включены пациенты, имеющие патологическую подвижность зубов передней группы I—II степени по Miller. Не включались в исследование пациенты с острыми и хроническими соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации, острыми и хроническими инфекционными заболеваниями, пациенты с пародонтальными абсцессами и язвенно-некротическими изменениями в тканях пародонта, агрессивными формами пародонтита, а также пародонтитом, являющимся проявлением генетических синдромов. К критериям невключения были также отнесены клинические ситуации с декомпенсированной формой стираемости зубов, отсутствием более чем 1 зуба в зоне предполагаемой шины, подвижностью боковых зубов.

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от метода шинирования. В основной группе, включавшей 45 человек, изготавливали индивидуальную малоинвазивную шинирующую конструкцию из диоксида циркония. Для этого с помощью бора на оральной поверхности зубов формировали борозду шириной 1600 мкм и глубиной 800 мкм. С помощью аппарата Primescan (Dentsply Sirona Inc, США) получали трехмерный оптический оттиск и формировали виртуальные модели зубных рядов. С помощью программного обеспечения ExoPlan/ExoCad (SHINING 3D, Китай) модели затем совмещались с данными цифровой конусно-лучевой компьютерной томографии, потом с помощью программного пакета Exocad Align Technology (SHINING 3D, Китай) с учетом окклюзионных взаимоотношений и предложенных программой границ было осуществлено компьютерное моделирование формы будущей шины. Впоследствии шина изготавливалась из диоксид-циркониевого блока Preshade 1100 МРа (Omitec, Южная Корея), обрабатывалась специальным праймером Z Prime Plus (Bisco, США) и фиксировалась в полости рта в условиях изоляции от слюны на композитный цемент двойного отверждения NX 3 Clear (Kerr, США) после предварительного протравливания поверхности зубов 37% ортофосфорной кислотой Травекс-37 («Омега-Дент», Россия) в течение 15—20 с и нанесения адгезивной системы 5-го поколения Adper Single Bond 2 (3M Espe, США).

В группе сравнения, включавшей 25 пациентов, иммобилизация зубов проводилась в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава России. На оральных поверхностях зубов после препарирования паза глубиной 1000—1500 мкм размещалась армирующая стекловолоконная лента Армосплинт («ВладМиВа», Россия), которая затем фиксировалась жидкотекучим композитным материалом Дентлайт Флоу («ВладМиВа», Россия) в условиях изоляции от слюны после предварительного протравливания поверхности паза 37% ортофосфорной кислотой Травекс-37 («Омега-Дент», Россия) в течение 15—20 с, нанесения адгезивной системы 4-го поколения Армосплинт («ВладМиВа», Россия).

С помощью ультразвукового высокочастотного допплерографа Минимакс-Допплер-К (комплектация Net, модель НБ, ООО «СП-Минимакс», Санкт-Петербург) всем пациентам было проведено клиническое исследование состояния микроциркуляторного русла пародонта. Для изучения кровотока применяли датчик частотой 20 МГц, длиной волны 0,077 мм. Количественная оценка результатов измерений включала в себя анализ как линейных, так и объемных показателей кровотока: максимальной систолической, конечной диастолической и средней скоростей кровотока; объемных максимальной систолической и средней скоростей кровотока, а также определение индексов пульсации и резистентности. Измерения осуществляли в области переходной складки подвижных зубов до начала лечения, а также спустя 6 мес после фиксации шины.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием сертифицированного пакета IBM SPSS Statistics 23.0 (IBM Corporation, Armonk, США). Проверку распределения данных на нормальность проводили с использованием критерия Шапиро—Уилка. Распределения всех количественных переменных были близки к нормальному, данные представлены в виде M±SD. Различия между количественными величинами в двух группах оценивались при помощи теста Стьюдента для несвязанных выборок. Во всех случаях в качестве пограничного уровня статистической значимости принимали значение критерия p=0,05.

Результаты. До начала лечения максимальная систолическая и конечная диастолическая скорости кровотока в сосудах пародонта в основной группе и группе сравнения не отличались и были равны 0,45±0,05 и 0,44±0,04 см/с (p=0,218); 0,23±0,02 и 0,22±0,02 см/с (p=0,971) соответственно. При контрольном измерении обнаружилось, что в основной группе увеличение как систолической, так и конечной диастолической скорости кровотока было более значительным — значения достигали 0,76±0,05 и 0,41±0,08 см/с соответственно, в то время как в группе сравнения оказались на уровне 0,64±0,06 и 0,34±0,02 см/с (p<0,001). Аналогичная динамика прослеживалась и в отношении средней скорости кровотока. У пациентов основной группы наблюдали более значимое увеличение данного показателя (с 0,14±0,009 до 0,35±0,01 см/с, p<0,001) при сопоставимости групп до начала терапии. Кроме линейных, были зарегистрированы и объемные показатели перфузии. Так, объемная максимальная систолическая скорость кровотока до начала лечения не отличалась в основной группе и группе сравнения и была равна 0,021±0,012 и 0,022±0,03 мл/мин соответственно (p=0,664). При повторном измерении у пациентов основной группы наблюдали более интенсивное увеличение данного показателя — до 0,031±0,011 мл/мин, в то время как в группе сравнения он был зафиксирован на уровне 0,027±0,01 мл/мин (p<0,001). Основная группа продемонстрировала преимущество в отношении достигнутой объемной средней скорости кровотока — спустя 6 мес после фиксации циркониевой шины она увеличилась с 0,011±0,002 до 0,024±0,006 мл/мин. В группе сравнения динамика данного показателя была менее выраженной — с 0,009±0,009 до 0,017±0,01 мл/мин (p <0,001).

Резюмируя результаты измерений, в каждой группе были рассчитаны индексы пульсации Гослинга и резистентности Пурсело. Отмечена их позитивная динамика у всех пациентов. До начала лечебных мероприятий в основной группе и группе сравнения значения индексов пульсации и резистентности были сопоставимы: индекс Гослинга был равен 2,22±0,04 и 2,21±0,04 (p = 0,660), индекс резистентности — 0,81±0,004 и 0,82±0,005 (p = 0,751) в основной группе и группе сравнения соответственно. После лечения в основной группе наблюдали более активное снижение индексов: индекса пульсации — до 1,57±0,04 (в группе сравнения — 1,72±0,048, p<0,001), а индекса резистентности — до 0,65±0,03 (в группе сравнения — 0,72±0,007, p<0,001), что свидетельствовало об общем улучшении упругоэластических свойств артерий десны и снижении периферического сопротивления кровотоку.

Вывод. У пациентов основной группы, где шинирующие конструкции были изготовлены с применением CAD/CAM-технологий, была отмечена более позитивная динамика допплерографических показателей перфузии в тканях пародонта. В сочетании с применением адекватных методов удаления микробной биопленки с поверхности корня, а также учитывая простоту домашнего ухода за такими конструкциями, можно предположить более благоприятный итоговый прогноз пародонтологического лечения при применении таких конструкций.

Литература/References

1. Gheorghe DN, Nicolae FM, Popescu DM, et al. Clinical and Demographic Profiling of Periodontal Diseases: A Retrospective Analysis Using the 2018 Periodontal Classification Algorithm. Curr Health Sci J. 2024;50(1):29-35.

https://doi.org/10.12865/CHSJ.50.01.04

2. Chodankar VR, Baheti NR, Karemore VA, et al. Guided tissue regeneration and orthodontic movement for the treatment of pathological migration in esthetic zone. J Indian Soc Periodontol. 2023;27(5):541-546.

https://doi.org/10.4103/jisp.jisp_421_22

3. Zhang Y, Kang N, Xue F, et al. Survival of nonsurgically splinted mandibular anterior teeth during supportive maintenance care in periodontitis patients. J Dent Sci. 2023;18(1):229-236.

https://doi.org/10.1016/j.jds.2022.05.025

***

А.М. Гонибова, П.М. Трапезина, А.С. Мельник

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Искусственный интеллект (ИИ) занимает все более прочные позиции в биомедицинских и промышленных разработках, привлекая пристальное внимание как стоматологов, так и пациентов. Уже сегодня его потенциал служит повышению точности и скорости стоматологических процедур, а перспективные разработки способны произвести фундаментальные изменения в организации стоматологической помощи [1].

Особое место среди цифровых решений принадлежит автоматизированному проектированию и производству (CAD/CAM). Данная технология последовательно вытесняет традиционные методы изготовления зубных протезов в ортопедической стоматологии. Она позволяет автоматизировать создание ортопедических конструкций и учитывать при их изготовлении не только окклюзионные схемы, но и эстетические факторы. Более того, современные системы на основе машинного обучения способны прогнозировать риск разгерметизации реставраций, изготовленных с помощью CAD/CAM, а также оценивать влияние состава материала на механические свойства будущей конструкции [2].

С момента запуска первой автоматизированной фрезерной системы произошел существенный сдвиг в понимании возможностей цифрового зубопротезирования. Сегодня CAD/CAM — это не просто инструмент сокращения трудозатрат. Технология позволяет решать эстетические задачи, прогнозировать долгосрочную стабильность реставраций и индивидуально подбирать материалы в соответствии с клинической ситуацией. Все это придает особую актуальность систематизации знаний о возможностях и алгоритмах применения CAD/CAM в эстетической стоматологии.

Цель исследования — изучение и систематизация последовательности (алгоритма) изготовления эстетических CAD/CAM-реставраций фронтальной группы зубов, включающей как клинические, так и лабораторные этапы.

Материал и методы. Настоящее исследование выполнено как аналитический обзор с элементами систематизации клинико-лабораторных протоколов. Теоретической базой послужили научные публикации, индексируемые в базах данных РИНЦ, PubMed, Scopus, а также открытые отраслевые источники, посвященные применению CAD/CAM-технологий и методов цифрового моделирования в эстетической стоматологии. Глубина поиска составила 5 лет (2020—2025 гг.), что позволило отразить актуальное состояние рассматриваемой предметной области.

Критериями включения источников являлись: наличие описания клинических или лабораторных этапов CAD/CAM-реставраций, использование цифровых методов проектирования (включая элементы искусственного интеллекта), ориентация на фронтальную группу зубов. В итоговый анализ вошло 5 ключевых источников, наиболее полно раскрывающих типологию CAD/CAM-систем, этапность цифрового протокола и проблематику индивидуализации эстетического результата.

Дополнительно проведен анализ коммерческих CAD/CAM-платформ (Exocad, 3Shape, Dentbird) и производственных моделей (chairside, лабораторные центры, сетевое фрезерование), что позволило верифицировать описанные в литературе алгоритмы и сопоставить их с реальной клинической практикой. На основе полученных данных систематизирован клинико-лабораторный алгоритм, ориентированный на достижение предсказуемого эстетического результата.

Результаты и обсуждение. В зависимости от организации производственного процесса в настоящее время выделяют три основных типа систем CAD/CAM для изготовления зубных реставраций.

— Система «у кресла» (chairside) позволяет создавать и фиксировать стоматологические реставрации за одно посещение благодаря использованию компактного оборудования и интегрированного программного обеспечения.

— Зуботехническая лаборатория CAD/CAM предполагает непрямое сканирование оттиска, гипсовой модели или культи подготовленного зуба. Изготовление реставрации осуществляется в лаборатории с последующей эстетической доработкой виниров или коронок квалифицированным техником.

— Сети централизованной обработки CAD/CAM представляют собой производственные центры, специализирующиеся на проектировании и фрезеровании высокопрочных керамических каркасов, требующих узкоспециализированного оборудования и строгого соблюдения технологического регламента [2, 3].

Если обобщать рабочий процесс CAD/CAM-реставрации, то, независимо от выбранного типа производства, алгоритм создания несъемных ортопедических конструкций с использованием CAD/CAM-технологии включает несколько обязательных этапов.

Первоначальный этап цифрового протокола предполагает получение данных о зубном ряде. Это может выполняться как непосредственно с помощью интраорального сканирования, так и опосредованно — через сканирование гипсовых моделей, полученных традиционными слепочными массами. В отдельных клинических ситуациях в качестве вспомогательного метода привлекаются данные конусно-лучевой компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

На основе полученной цифровой информации формируется трехмерная виртуальная модель рабочей области. Следующий, лабораторный, этап включает изготовление реставрации в соответствии с утвержденным проектом. Готовая конструкция направляется на клиническую припасовку, в ходе которой проводится оценка ее функциональных и эстетических параметров. При необходимости выполняются финишная обработка, шлифовка, полировка, коррекция цвета или анатомической формы, а также глазуровка. После повторной припасовки в полости рта зубной протез фиксируется окончательно.

Современные технологии ориентированы на максимальное сокращение количества посещений пациента, однако полностью исключить их не всегда возможно. Основными причинами остаются анатомические особенности зубочелюстной системы пациента и его индивидуальные эстетические предпочтения [4]. Частично данная проблема компенсируется внедрением нейросетевых алгоритмов: обученные на миллионах цифровых слепков естественных зубов модели способны генерировать анатомически достоверные и эстетически обоснованные формы коронок применительно к конкретной клинической ситуации.

Анализ современной литературы также позволил сформулировать последовательность работы врача в рамках CAD/CAM-протокола, включающего следующие этапы:

1. Консультация и планирование. На первом приеме обсуждаются возможные варианты лечения. В случае принятия решения в пользу CAD/CAM-технологии осуществляется подготовка к сканированию;

2. Препарирование твердых тканей зуба;

3. Получение цифрового слепка или оттиска зубного ряда. Полученные данные конвертируются в цифровой формат и передаются в программную среду;

4. Обработка данных и виртуальное моделирование. В зависимости от используемого программного обеспечения этот этап занимает от нескольких минут до нескольких часов. На данном этапе производятся обработка сканов, построение объемной модели рабочей области и автоматический подбор вариантов будущей реставрации;

5. Эстетическое согласование с пациентом. Сгенерированная цифровая модель будущего зуба может быть представлена в нескольких вариантах. На данном этапе, еще до начала фрезерования, возможно скорректировать форму, размер и положение реставрации без каких-либо дополнительных манипуляций. Обсуждение этих параметров с пациентом является обязательным условием перехода к следующему шагу;

6. Фрезерование. На основании утвержденного цифрового проекта автоматизированная фрезерная установка выполняет прецизионное изготовление реставрации из керамического блока;

7. Постобработка, примерка и припасовка. Готовая конструкция подвергается постобработке (обжигу, шлифовке, полировке, глазуровке и т.д.). Затем реставрация припасовывается в полости рта, оценивается ее качество, и при положительном результате она фиксируется в полости рта.

Однако даже при строгом соблюдении всех перечисленных этапов сохраняется вероятность доработки конструкции ручным способом. Это обусловлено не столько техническими ограничениями метода, сколько субъективностью эстетического восприятия. Ортопедическая реставрация, безупречная с точки зрения анатомии и эстетики, может не найти эмоционального отклика у пациента, если итоговый дизайн улыбки расходится с его индивидуальными представлениями [5]. Данная проблема не зависит от квалификации специалиста, качества инструментов или свойств материалов и решается только через углубленное персонализированное планирование.

Одним из эффективных инструментов такой персонализации может выступать предварительное виртуальное моделирование зубных рядов с последующим переносом цифрового дизайна в полость рта с помощью прототипов (mock up). Данный подход позволяет пациенту еще на этапе планирования оценить будущий эстетический результат и при необходимости своевременно внести свои коррективы.

Предложенная последовательность позволяет с высокой степенью вероятности создать реставрацию, в полной мере соответствующую функциональным требованиям и эстетическим ожиданиям пациента.

Вывод. Современные CAD/CAM-системы интегрируют в свою работу цифровые протоколы обсуждения, виртуальное моделирование и алгоритмы компьютерного воспроизведения. Однако реализация любого цифрового проекта невозможна без клинических и лабораторных этапов. В зависимости от типа выбранной системы эти этапы могут выполняться практически синхронно, но их содержательное наполнение сохраняется.

Клиническая составляющая включает сканирование, трехмерное моделирование, припасовку и фиксацию реставрации. Лабораторная часть охватывает изготовление, финишную обработку, контроль качества (нередко осуществляемый параллельно с другими операциями) и передачу изделия в клинику. При этом, как свидетельствует практика, некоторые этапы могут циклически повторяться — прежде всего по причине индивидуальных анатомических и эстетических особенностей или требований пациента.

Таким образом, описанный алгоритм не только систематизирует существующие подходы к цифровому изготовлению реставраций, но и акцентирует внимание на необходимости сохранения индивидуализированного, «человекоориентированного» подхода в условиях все более широкого внедрения автоматизированных систем.

Литература/References

1. Алауддин М.С., Бахаруддин А.С., Газали М.М.М. Современная цифровая трансформация стоматологической помощи: краткий обзор. Здравоохранение. 2021;9(2):118-138.

https://doi.org/10.3390/healthcare9020118

2.Что такое CAD/CAM в стоматологии: доступное объяснение технологии [Электронный ресурс].

https://smilestudio.ru/chto-takoe-cadcam-v-stomatologii

3. Yeslam HE, Freifrau von Maltzahn N, Nassar HM. Revolutionizing CAD/CAM-based restorative dental processes and materials with artificial intelligence: a concise narrative review. Peer J. 2024;12:177-193.

https://doi.org/10.7717/peerj.17793

4. Delal B, Simge T, Aynil K. Aesthetic Restorations in Anterior Teeth Using CAD/CAM Technology. Case Report. 2021;3(3):945-949.

https://doi.org/10.38125/OAJBS.000274

5. Арыхова Л.К., Борисов В.В., Севбитов А.В. Цифровой дизайн улыбки. Вестник Авиценны. 2020;2:296-300.

***

Л.В. Дубова, Е.И. Манина

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

На сегодняшний день на стоматологическом приеме фиксируется повышение числа пациентов с жалобами на непереносимость конструкционных материалов зубных протезов. Следует отметить, что с возрастом число лиц, предъявляющих жалобы на непереносимость, ощутимо возрастает [1—3]. Для непереносимости конструкционных материалов присущи следующие проявления: расстройство вкусового восприятия, нарушение функционирования слюнных желез, жжение, развитие различных поражений слизистой оболочки полости рта [4—6]. Данные симптомы встречаются при стоматологическом ортопедическом лечении зубными протезами с опорами как на зубы, так и на дентальные имплантаты, а также могут быть следствием общесоматических заболеваний, побочных эффектов лекарственной терапии [7—10].

Цель исследования — изучить по данным проведенного анкетирования преобладание видов жалоб, характерных для непереносимости конструкционных материалов зубных протезов, у лиц разных возрастных категорий.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели нами был проведен анализ 972 анкет, которые заполняли на первичном приеме обследованные пациенты в возрасте от 45 до 89 лет с жалобами, характерными для непереносимости конструкционных материалов зубных протезов. Согласно возрастной классификации ВОЗ, все пациенты были поделены на три возрастные группы: 1 — средний возраст (от 45 до 60 лет), 2 — пожилой возраст (от 61 года до 74 лет) и 3 — старческий возраст (от 75 до 90 лет). Такое распределение обследованных лиц позволило более досконально оценить влияние возраста на исследуемые параметры и выявить особенности в каждой возрастной группе. При анализе анкет выявляли причины возникновения симптомов, а также сроки их появления. Преобладание жалоб, свойственных для непереносимости, в каждой группе изучали, ориентируясь на следующие критерии: расстройство вкусового восприятия (металлический или соленый вкус, присутствие горечи, кислоты), нарушение функционирования слюнных желез (повышенное или пониженное слюноотделение), изменение чувствительности слизистой оболочки, наличие зуда, болезненных ощущений, покалывания, отеков и покраснения. Проводили оценку взаимосвязи вышепредставленных проявлений со стоматологическим ортопедическим лечением, а также присутствующими в анамнезе общесоматическими заболеваниями, приемом лекарственных средств, для которых присуща схожая симптоматика.

Результаты. По результатам проведенного исследования нами было установлено, что жалобы, характерные для непереносимости конструкционных материалов зубных протезов, преобладали у пациентов 3-й группы, а именно у лиц старческого возраста. Нарушение функционирования слюнных желез в виде пониженного слюноотделения, сопровождающегося сухостью в полости рта, у лиц 1-й группы (среднего возраста) встречалось в 1,6 раза реже в сравнительном аспекте с 3-й группой. Расстройство вкусового восприятия (металлический или соленый вкус, присутствие горечи, кислоты) также преобладало у обследованных старческого возраста в 1,2 раза чаще в сравнении с лицами пожилого возраста и в 1,3 раза — относительно среднего возраста. Проведенный анализ жалоб, направленный на оценку жжения слизистой оболочки полости рта, показал, что у пациентов всех трех групп преобладало жжение языка. При этом реже встречалось жжение языка у лиц среднего возраста. Так, данный симптом у обследованных 3-й группы превалировал в 2,1 раза относительно полученных результатов 1-й группы и в 1,9 раза — 2-й группы. Значительные отличия нами были выявлены при анализе полученных результатов, направленном на оценку жжения неба, которое встречалось у проанкетированных нами обследованных более чем в 3 раза реже жжения языка. Однако данный симптом в 3-й группе наблюдался в 3,7 раза чаще, чем в 1-й группе, и в 1,4 раза — чем во 2-й группе. Количество жалоб на жжение губ и щек в процентном соотношении практически не отличалось. В то же время проявления дискомфорта со стороны губ и щек у лиц среднего и пожилого возраста встречались в 2 раза реже, чем в старческом возрасте. Наличие болезненных ощущений, отек и покраснение слизистой оболочки полости рта у пациентов 1-й и 2-й групп нами выявлены практически в равном соотношении. У обследованных 3-й группы данный симптом встречался незначительно чаще.

Вывод. Результаты нашего исследования свидетельствуют о разнообразии клинических проявлений и спектра жалоб, ассоциированных с непереносимостью конструкционных стоматологических материалов, у пациентов различных возрастных категорий. С возрастом такие проявления, как нарушение функционирования слюнных желез, расстройство вкусового восприятия, дискомфорт, раздражение или боль в полости рта, становятся более выраженными и в большей степени у лиц с зубными протезами, изготовленными из материалов с разным элементным составом. Увеличение частоты и выраженности данных проявлений у возрастных пациентов коррелирует с длительностью эксплуатации зубных протезов, снижением моторной функции и, как следствие, с ухудшением гигиенического статуса полости рта, а также наличием общесоматической патологии и полипрагмазией.

Литература/References

1. Манин О.И., Дубова Л.В., Ромодановский П.О., Манин А.И. Сравнительная оценка показателя качества жизни у пациентов пожилого возраста с жалобами на явления непереносимости до и после проведенного комплексного стоматологического лечения. Рос. стоматология. 2024;17(3):51-52.

2. Гиряев С.Г., Манин О.И., Мкртумян А.М. Оценка индивидуальной чувствительности к конструкционным материалам, использующимся для изготовления зубных протезов, у пациентов среднего возраста с гипотиреозом в анамнезе. Рос. стоматология. 2021;14(2):29-30.

3. Манин О.И., Дубова Л.В., Ромодановский П.О., Манин А.И. Сравнительная оценка качества жизни пациентов среднего возраста с жалобами на явления непереносимости до и после проведенного комплексного стоматологического лечения. Рос. стоматология. 2023; 16(2):62-63.

4. Дубова Л.В., Манин О.И., Рудакова А.М. Оценка показателей слюноотделительной функции у пациентов пожилого возраста с общесоматическими заболеваниями и жалобами на явления непереносимости к конструкционным материалам зубных протезов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022;21(S2):102.

5. Манин О.И., Золотницкий И.В., Романенко М.В., Рудакова А.М. Анализ жалоб у пациентов с явлениями непереносимости зубных протезов с опорой на дентальные имплантаты. Рос. стоматология. 2022; 15(3):52-53.

6. Манин О.И., Дубова Л.В., Ромодановский П.О., Манина Е.И. Клинико-экспертная оценка зубных протезов, изготовленных из разнородных сплавов, у пациентов пожилого возраста. Рос. стоматология. 2020;13(2):70-71.

7. Рудакова А.М., Манин О.И. Сравнительная оценка индивидуальной чувствительности к материалам, использующимся для перебазировки окклюзионно-стабилизирующих аппаратов клиническим способом. Инновационные технологии в медицине: взгляд молодого специалиста: Сб. докладов VIII Всерос. науч. конференции молодых специалистов, аспирантов, ординаторов, Рязань, 21 октября 2022 г. Под ред. Р.Е. Калинина, И.А. Сучкова. Рязань: РязГМУ им. И.П. Павлова, 2022;138-139.

8. Романенко М.В., Манин О.И., Рудакова А.М. Анализ индивидуальной чувствительности к конструкционным материалам у пациентов с зубными протезами с опорой на дентальные имплантаты, предъявляющих жалобы на явления непереносимости. Стоматологическая весна в Белгороде — 2022: Сб. трудов Междунар. научно-практ. конференции в рамках международного стоматологического фестиваля «Площадка безопасности стоматологического пациента», посвященного 100-летию МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Белгород, 09 июня 2022 г. Белгород: БГНИУ, 2022;205-207.

9. Дубова Л.В., Манин О.И., Рудакова А.М., Манина Е.И. Сравнительная оценка индивидуального подбора благородных и неблагородных сплавов, использующихся для изготовления зубных протезов, у лиц с отягощенным аллергоанамнезом разных возрастных категорий. Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. трудов Всерос. научно-практ. конференции, посвященной основателю кафедры ортопедической стоматологии КГМУ проф. И.М. Оксману, Казань, 15 февраля 2020 г. Казань: КГМУ, 2020;153-158.

10. Манин О.И., Коломейцев А.А., Урусов К.Х. Сравнительная оценка показателей разности электрохимических потенциалов, полученных с помощью приборов БМП-03 и Эксперт-001. Стоматологический журнал. 2008;2:5-6.

***

Л.В. Дубова, Т.В. Китаева, Д.А. Харченко, Е.А. Никогосян

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) относятся к числу наиболее распространенных патологий в стоматологической практике, что обусловлено высокой частотой встречаемости, многофакторностью этиологии и патогенеза, а также выраженным полиморфизмом клинических проявлений [1, 2].

В патогенезе дисфункции ВНЧС существенная роль отводится длительным нарушениям опорно-двигательного аппарата и системе равновесия. С позиции теории функциональных систем П.К. Анохина дисфункция ВНЧС может рассматриваться как компонент соматической дисфункции, отражающий системный характер взаимодействия зубочелюстной системы с другими функциональными системами организма [3].

ВНЧС относится к стратегически важным постуральным сенсорным зонам. Проприоцептивная импульсация от мышц, связок, фасций челюстно-лицевой области и периодонта передается по афферентным волокнам тройничного нерва в структуры ретикулярной формации ствола головного мозга, которая участвует в регуляции мышечного тонуса и координации движений [4, 5]. Патологическая афферентация со стороны зубочелюстной системы способна вызывать изменения мышечного тонуса и приводить к постуральным нарушениям.

Выделяют два основных пути взаимовлияния: нисходящий — изменения в зубочелюстной системе (дефекты зубных рядов, окклюзионные нарушения) приводят к нарушению постурального равновесия; восходящий — нарушения в других звеньях постурального контроля (суставы головы, позвоночник, стопы) оказывают негативное влияние на функциональное состояние ВНЧС [6].

Доказанное взаимовлияние зубочелюстной и постуральной систем обосновывает необходимость междисциплинарного подхода к диагностике и лечению. Одним из объективных методов оценки этого взаимодействия является стабилометрия — анализ положения и колебаний центра массы тела, позволяющий количественно оценить постуральный баланс [7].

Цель исследования — изучить взаимосвязь количества отсутствующих зубов и топографии дефектов зубного ряда по классификации Кеннеди с показателями постурального баланса у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС.

Материал и методы. Наличие мышечно-суставной дисфункции ВНЧС оценивали на основании клинического обследования, анализа жалоб пациентов и результатов краткого Гамбургского теста. Из 124 обследованных лиц критериям включения соответствовали 75 пациентов, сформировавших основную группу.

Контрольную группу составили 30 студентов-добровольцев 18—23 лет без признаков дисфункции ВНЧС, с полными зубными рядами и I классом окклюзии по Энглю.

В соответствии с лечебно-диагностическим протоколом кафедры ортопедической стоматологии Российского университета медицины всем пациентам основной группы проведено комплексное обследование: артрофонография (BioJVA, BioPAK BioResearchInc., США); магнитно-резонансная томография ВНЧС в положениях с открытым и закрытым ртом; электромиография жевательных и височных мышц с выполнением стандартных функциональных проб (BioEMG); кинезиография нижней челюсти с оценкой амплитуды и характера движений (JawTracker 3D); TENS-диагностика для определения оптимального положения нижней челюсти и получения межчелюстного регистрата (QuadraTENS, США).

По результатам обследования у всех пациентов основной группы выявлены дисфункциональные нарушения ВНЧС, что послужило показанием к ортопедическому лечению с применением окклюзионно-стабилизирующего аппарата (ОСА). Аппарат изготавливали классическим аналоговым способом с использованием артикулятора и накладывали на нижний зубной ряд. Срок пользования ОСА составлял от 3 до 6 мес при ношении не менее 22 ч/сут с динамическим мониторингом не реже 1 раза в месяц.

Для оценки постурального баланса использовали стабилометрическую платформу DIERS (Германия). Исследование проводили на 4 этапах: до изготовления ОСА, в день наложения ОСА, через 3 и 6 мес после начала ношения. На каждом этапе исследование выполняли дважды — с ОСА и без него — для объективной оценки влияния аппарата на постуральный контроль.

В зависимости от класса дефекта зубного ряда по Кеннеди на нижней челюсти пациенты основной группы были разделены на три подгруппы: 1-я подгруппа — двусторонние концевые дефекты (1-й класс); 2-я подгруппа — односторонние концевые дефекты (2-й класс); 3-я подгруппа — включенные дефекты в боковом отделе (3-й класс).

Результаты. При одностороннем отсутствии одного моляра (3.7, 4.7) выявлено незначительное смещение постурального равновесия вперед; показатели приближались к значениям контрольной группы (пациенты с полным зубным рядом на нижней челюсти).

С уменьшением количества жевательных зубов отмечалось более выраженное смещение постурального баланса вперед. Максимальные смещения зарегистрированы у пациентов с полным двусторонним отсутствием жевательных зубов, при этом концевые дефекты ограничивались клыками.

При несимметричном отсутствии зубов слева и справа наблюдалось смещение постурального равновесия не только вперед, но и в боковом направлении — в сторону с наибольшим количеством сохраненных зубов. При сочетании одностороннего отсутствия моляра и полного отсутствия жевательных зубов с противоположной стороны показатели стабилометрии соответствовали результатам пациентов с односторонним концевым дефектом нижней челюсти.

Сравнительный анализ показал, что у пациентов 2-й и 3-й подгрупп существует прямая взаимосвязь: увеличение количества отсутствующих зубов приводит к смещению постурального равновесия в сторону с наибольшим количеством имеющихся зубов, что фиксировалось на статокинезиограмме. Параметры статокинезиограмм пациентов 3-й подгруппы (отсутствие зубов 3.4, 3.5, 3.6) совпадали с показателями пациентов 2-й подгруппы (отсутствие зубов 3.7 или 3.6, 3.7). При одностороннем отсутствии одного жевательного зуба показатели стабилометрии приближались к значениям контрольной группы.

Выводы

1. У пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС смещение постурального равновесия происходит в сторону с наибольшим количеством сохраненных зубов.

2. Степень смещения постурального равновесия находится в прямой зависимости от количества отсутствующих жевательных зубов: максимальные нарушения регистрируются при двусторонних концевых дефектах нижней челюсти (1-й класс по Кеннеди), минимальные — при одностороннем отсутствии одного моляра.

3. При одностороннем отсутствии одного моляра показатели постурального баланса сопоставимы с показателями лиц, имеющих полные зубные ряды.

4. Топография дефекта (класс по Кеннеди) является значимым фактором, определяющим направление и выраженность постуральных нарушений.

Литература/References

1. Пархоменко А.Н., Шемонаев В.И., Барулин А.Е. и др. Взаимное влияние постуры и кинематики височно-нижнечелюстного сустава. Волгоградский научно-мед. журнал. 2023;20(2):3-12.

2. Щербаков А.С., Петрикас И.В., Файзулова Э.Б. Взаимосвязь между дисфункцией ВНЧС и постуральным дисбалансом. Sciences of Europe. 2016;9-2(9):87-89.

3. Дубова Л.В., Китаева Т.В., Харченко Д.А. и др. Оценка показателей стабилометрии у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией при ношении окклюзионно-стабилизирующего аппарата. Рос. стоматология. 2024;14(3):43-44.

4. Флис П.С., Душина А.И. Взаимоотношение дистальной окклюзии, морфологических и функциональных нарушений позвоночника. Український стоматологічний альманах. 2015;1.

5. Романов А.С., Морозов В.Г., Гелетин П.Н. и др. Оценка стабилометрических параметров у пациентов с повышенным стиранием зубов. Рос. стоматол. журнал. 2018;22(5):242-244.

6. Сорокина Н.Д., Перцов С.С., Гиоева Ю.А. и др. Взаимосвязь постуральных нарушений с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и состоянием других систем организма. Вестник новых мед. технологий. 2019;26(2):47-52.

7. Илларионова Е.М., Грибова Н.П., Сотникова М.В. Современная функциональная стабилометрическая диагностика субклинических вестибулярных нарушений у пациентов с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава. Смоленский мед. альманах. 2020;3:98-102.

***

Е.С. Истомина, И.В. Золотницкий, З.Э. Ревазова, И.Г. Островская

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Высокая распространенность воспалительных заболеваний пародонта в сочетании с частичной потерей зубов остается одной из самых сложных и нерешенных проблем современной стоматологии [1]. В структуре стоматологической помощи восстановление целостности зубных рядов занимает ведущее место, однако эффективность ортопедической реабилитации напрямую зависит от функционального состояния опорного аппарата зубов [2]. Современная стоматологическая парадигма требует комплексного подхода, однако в реальной клинической практике наблюдается опасная тенденция: стоматологи-ортопеды зачастую фокусируются на достижении эстетических и технических параметров конструкций, игнорируя фоновое состояние тканей пародонта [1, 3]. Установка несъемных и съемных протезов без предварительного купирования воспалительного процесса создает условия для формирования «порочного круга». Наличие ортопедических объектов в полости рта при несанированном пародонте трансформирует конструкцию из средства реабилитации в мощный фактор риска. Искусственные коронки и базисы протезов становятся дополнительными ретенционными пунктами для накопления бактериального налета, затрудняют гигиену и создают механическое раздражение краевой десны [4].

Таким образом, актуальность данной работы продиктована острой необходимостью пересмотра протоколов ортопедического лечения. Требуется жесткое научное обоснование того, что пародонтологическая подготовка — это не сопутствующая процедура, а обязательный фундамент для долговечности протезирования. Несоблюдение этого принципа не только дискредитирует работу врача-ортопеда, но и приводит к инвалидизации стоматологической системы пациента, ускоряя потерю костной ткани и зубов.

В связи с вышеизложенным изучение влияния зубных протезов на состояние пародонта и поиск путей минимизации их негативного воздействия через предварительную терапию является своевременной и социально значимой задачей.

Цель исследования — провести сравнительный анализ стоматологического статуса пациентов с хроническим пародонтитом в зависимости от наличия ортопедических конструкций и обосновать клиническую необходимость проведения пародонтологического лечения как обязательного этапа перед началом ортопедической реабилитации.

Материал и методы. Обследовано 36 пациентов (27 женщин, 9 мужчин; средний возраст 42,4±3,4 года), разделенных на 3 группы: контрольная (КГ, n=14) — без патологии пародонта, с интактными зубами и зубными рядами; основная (хронический генерализованный пародонтит + ортопедическое лечение — ХГП+ОЛ, n=14) — с пародонтитом и ортопедическими конструкциями; сравнения (ХГП, n=8) — с пародонтитом и без ортопедических конструкций. Оценивали стоматологический статус (индекс КПУ, дефекты зубных рядов), наличие зубных отложений и глубину пародонтальных карманов. Интенсивность воспаления десны определяли с помощью десневого индекса GI (Silness-Löe, 0—3 балла) и индекса кровоточивости борозды SBI по Мюллеману (0—2 балла). Статистическую обработку проводили по средним групповым значениям.

Результаты и обсуждение. В группах с патологией пародонта наблюдаются высокие показатели индекса КПУ. В группе ХГП+ОЛ индекс достигает 13,08 балла, в группе ХГП — 7,78 балла, что свидетельствует об «очень высокой» степени распространенности кариеса и значительной потере зубов. Такой значительный разрыв объясняется тем, что протезирование часто проводится на фоне уже имеющейся потери зубов и кариозных поражений. В контрольной группе зафиксирован очень низкий уровень интенсивности кариеса (0,57 балла). В основной группе ХГП+ОЛ количество зубов в среднем сохранено (всего 17,21 зуба), в то время как в группе ХГП — 26,11 зуба. Это свидетельствует о том, что сочетание пародонтита и отсутствия адекватной подготовки приводит к ранней потере зубов, несмотря на попытки ортопедической реабилитации.

В группе ХГП+ОЛ выявлялись самые тяжелые клинические показатели. Индекс GI (2,1 балла) указывает на тяжелое воспаление, сопровождающееся выраженной гиперемией, отеком и спонтанной кровоточивостью. Высокий индекс SBI (1,95) подтверждает кровоточивость при зондировании. Это говорит о том, что у пациентов с ХГП+ОЛ сосудистая реакция и деструкция эпителия зубодесневой борозды выражены значительно сильнее. Группа ХГП имеет умеренную степень воспаления (GI=1,44 балла). Состояние тканей лучше, чем в основной группе, но значительно хуже, чем в контрольной. В контрольной группе значения индексов GI (0,07) и SBI (0,01) близки к нулю, что соответствует гигиенической норме и отсутствию воспаления.

В основной группе ХГП+ОЛ воспалительный процесс в 100% случаев был сопряжен с наличием ортопедических конструкций, что коррелирует с более высокими показателями индекса GI. У пациентов с ХГП выявлялись наличие пародонтальных карманов, гиперемия и отек, в то время как в контрольной группе данные признаки отсутствовали.

Дефекты зубных рядов (частичная адентия и включенные дефекты) характерны только для пациентов основной группы и группы сравнения.

Выводы. Наиболее неблагоприятная клиническая картина (высокая деструкция тканей пародонта и высокая интенсивность кариеса) наблюдается у пациентов основной группы (ХГП+ОЛ), что может указывать на сочетанное влияние ортопедических конструкций и хронического воспаления на состояние полости рта.

Литература/References

1. Фирсова И.В., Гасанов М.М., Алеханова И.Ф. и др. Основные факторы риска развития пародонтальных осложнений на этапе несъемного ортопедического лечения пациентов с хроническим пародонтитом. Вестник ВолГМУ. 2022;1:17-23.

2. Нестеров А.М., Садыков М И., Чигарина С.Е. и др. Ретроспективный анализ обращаемости пациентов с хроническим пародонтитом в лечебные учреждения стоматологического профиля г. о. Самара. Проблемы стоматологии. 2020;16(1):75-80.

3. Жулев Е.Н., Кочубейник А.В., Круглова Н.В. и др. Диагностические критерии при планировании ортопедического лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта. Проблемы стоматологии. 2019;15(2):102-105.

4. Махмудов М.М., Ашуров Г.Г. Индексные и гидродинамические показатели тканей пародонта как критерий результативности лечения травматического поражения тканей пародонта конструкциями зубных протезов. Проблемы стоматологии. 2017;13(2):64-68.

***

Ю.Т. Керимов, А.М. Рудакова, О.И. Манин

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В многочисленных современных научных публикациях содержится информация о совместимости конструкционных материалов, используемых для изготовления зубных протезов [1, 2]. Непереносимость конструкционных материалов в стоматологии, как правило, наблюдается при ортопедическом лечении, где зачастую применяются сплавы с различным элементным составом, и тесно взаимосвязана с состоянием и продолжительностью эксплуатации разных видов зубных протезов [3, 4]. Стоит отметить, что повышенная чувствительность к различным веществам чаще всего наблюдается у людей с поливалентной аллергией, а также у пожилых пациентов, страдающих сопутствующими заболеваниями [5, 6]. Тем не менее существует острая нехватка информации о материалах, предназначенных как для временной, так и для постоянной фиксации несъемных зубных протезов [7—9]. В то же время цементы взаимодействуют со смешанной слюной, что может вызвать непереносимость вследствие определенных особенностей индивидуальной чувствительности организма и, как следствие, снятие постоянных дорогостоящих конструкций.

Цель исследования — сравнительная оценка индивидуальной чувствительности к цементам, предназначенным для временной фиксации, у пациентов с непереносимостью конструкционных материалов зубных протезов.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели нами было обследовано 30 пациентов в возрасте от 45 до 74 лет, которые, согласно классификации ВОЗ, были поделены на две группы. Группу 1 составили 12 пациентов среднего возраста, а группу 2 — 18 человек пожилого возраста. Для проведения исследования нами были подготовлены образцы 4 видов стоматологических цементов, предназначенных для временной фиксации несъемных зубных протезов, которые на сегодняшний день нашли широкое применение в практике ортопедической стоматологии. Для исследования использовали следующие временные цементы: образец №1 — Temp-Bond NE, образец №2 — Ортофикс-Аква-К, образец №3 — Q-Temp Automix и образец №4 — Компофикс, которые были изготовлены строго одного размера — 10×10×1 мм в виде пластин. Определение индивидуальной чувствительности к исследуемым образцам временных цементов проводилось при помощи диагностического комплекса отечественного производства Lira-100 Bt по стандартной методике [10], суть которой заключалась в первоначальной оценке базовых значений индексов биоэлектромагнитной реактивности тканей в 6 симметричных контрольных точках, расположенных на красной кайме губ, с последующим получением данных с исследуемым образцом временного цемента. Стоит отметить, что повторное измерение показателей проводилось через 1 мин после размещения образца, далее оценивали показатели исходных и текущих значений в сравнительном аспекте.

Результаты. При анализе полученных результатов индивидуальной чувствительности нами было выявлено, что у всех пациентов наилучшая совместимость отмечалась с образцом №4, который подошел в зависимости от возрастной группы от 77,7 до 83,3% пациентов. Самые положительные результаты были выявлены у лиц среднего возраста, входящих в группу 1. Менее совместимым оказался образец временного цемента №2. Данный материал в группе лиц среднего возраста не оказывал побочного воздействия у 75% обследованных, а в группе пожилого возраста — у 72,2%. Исследуемые образцы временных цементов №1 и №3 показали худший процент совместимости и не вызывали ответной реакции в 61,1—66,7% случаев в зависимости от возраста. На основании полученных результатов нами был составлен ранжированный ряд от наиболее к наименее совместимым временным цементам у пациентов, предъявляющих жалобы, характерные для непереносимости: образец №4, образец №2, образец №3, образец №1.

Вывод. На основании результатов исследования выявлено, что наилучшая совместимость у пациентов разных возрастных категорий, предъявляющих жалобы, характерные для непереносимости, из исследуемых нами временных цементов определяется с материалом Компофикс. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости персонифицированного подхода при выборе материалов, предназначенных для временной фиксации ортопедических стоматологических конструкций, в целях минимизации объективных и субъективных клинических проявлений симптомокомплекса непереносимости.

Литература/References

1. Саркисян К.А., Жолудев С.Е., Саркисян М.А. Обоснование применения конструкционных материалов при явлениях непереносимости акрилатов. Проблемы стоматологии. 2020;16(4):35-39.

https://doi.org/10.18481/2077-7566-20-16-4-35-39

2. Оксузян А.В., Белоусов К.В., Гараев Р.М. и др. Токсоиндуцированное влияние стоматологических материалов при ортопедическом лечении на состояние желудочно-кишечного тракта. Modern Science. 2022;5-4:114-116.

3. Волков Н.А., Дикопова Н.Ж., Волков А.Г. и др. Заболевания слизистой оболочки и активность гальванического элемента в полости рта. Эндодонтия Today. 2024;22(2):186-190.

https://doi.org/10.36377/ET-0023

4. Крупа А.Р., Керимов Ю.Т., Курова Е.О. и др. Обзор современных методов диагностики, направленных на выявление непереносимости конструкционных материалов зубных протезов (обзор). Мед. альянс. 2024;12(4):83-93.

https://doi.org/10.36422/23076348-2024-12-4-83-93

5. Манина Е.И. Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с явлениями непереносимости материалов зубных протезов: специальность 14.01.14 «Стоматология»: Дисс… канд. мед. наук. М., 2019;219.

6. Саркисян К.А., Жолудев С.Е., Мандра Ю.В. и др. Динамика концентрации общего IgE в ротовой жидкости пациентов при непереносимости акрилатов. Рос. стоматология. 2025;18(1):18-22.

https://doi.org/10.17116/rosstomat20251801118

7. Божукова М.Д., Гонибова А.А., Романкова Н.В., Соколова М.С. Анализ индивидуальной чувствительности к цементам для постоянной фиксации у пациентов молодого возраста. Рос. стоматология. 2025; 18(2):85.

8. Поздняков С.Н., Чуев В.П., Бузов А.А., Метелев А.В. Изучение токсичности стоматологических акриловых полимерных коронок и мостов, изготовленных с применением CAD/CAM систем. Стоматология славянских государств: Сб. трудов ХVI Междунар. научно-практ. конференции, приуроченной к 75-летию А.В. Цимбалистова, Белгород, 08—10 ноября 2023 г. Белгород: ИД «БелГУ» НИУ «БелГУ», 2023; 294-295.

9. Керимов Ю.Т., Крупа А.Р., Манина Е.И., Самохина Е.В. Сравнительная оценка индивидуального подбора конструкционных материалов временного пользования для изготовления несъемных зубных протезов у лиц с постковидным синдромом. Актуальные вопросы стоматологии: Сб. научных трудов, посвященный И.М. Оксману. Казань: КГМУ, 2025;260-263.

10. Маренкова М.Л., Жолудев С.Е., Баньков В.И. Патент №2352245 C2 Российская Федерация, МПК A61B 5/04. Способ диагностики реакции слизистой оболочки полости рта на стоматологический материал: №2007116090/14: заявл. 27.04.2007: опубл. 20.04.2009.

***

А.С. Клиновская, Ю.И. Точилова, Э.А., Базикян, А.А. Чунихин, Л.А. Савин

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Одним из важных вопросов лечения стоматологических пациентов является составление его плана, который часто требует междисциплинарного подхода. Такая патология, как дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), зачастую требует внимания не только врача-стоматолога, но и других специалистов. Традиционные методы обследования, такие как рентгенография и магнитно-резонансная томография (МРТ), в основном направлены на оценку структурных изменений, не всегда связанных с функциональными нарушениями. В связи с этим актуален поиск методов, позволяющих повысить эффективность диагностики у пациентов с дисфункцией ВНЧС. Компьютерная стабилометрия — это высокочувствительная методика для выявления различных форм нарушения равновесия, которые могут быть ассоциированы с дисфункцией ВНЧС. Поскольку организм является единой биомеханической системой, компьютерная стабилометрия становится важным диагностическим критерием, связывающим работу стоматолога, мануального терапевта и невролога. Изучение взаимосвязи между параметрами стабилограммы и клиническими проявлениями дисфункции ВНЧС способствует улучшению диагностики и повышению эффективности лечения. Применение стабилометрии в диагностике данной патологии является актуальным направлением, способствующим интеграции знаний из различных областей медицины.

Цель — повышение эффективности диагностики дисфункции ВНЧС при проведении обследования с применением компьютерной стабилометрии.

Задачи

1. Провести анкетирование для выявления признаков дисфункции ВНЧС.

2. Сформировать группы исследования в зависимости от полученных результатов на основании данных анкетирования.

3. Провести компьютерную стабилометрию в различных группах исследования.

4. Проанализировать результаты стабилометрии в разных группах с формированием нового протокола обследования пациентов с дисфункцией ВНЧС.

Материал и методы. Была разработана анкета, а затем проведено анкетирование 112 человек о наличии височно-нижнечелюстных изменений: 77,78% — женского пола и 22,22% — мужского пола, возраст респондентов от 18 до 40 лет. Анкета составлена на базе Яндекс-форм и распространялась on-line. В ходе анкетирования была получена информация о наличии или отсутствии дисфункции ВНЧС у респондентов и проведено деление их на группы исследования. Пациенты были разделены на 4 группы по принципу наличия клинических признаков дисфункции ВНЧС и наличия/отсутствия ортодонтического лечения в анамнезе:

— группа 1 — пациенты с физиологической окклюзией без признаков патологии ВНЧС (контрольная группа);

— группа 2 — пациенты без жалоб на ВНЧС, проходящие или завершившие ортодонтическое лечение;

— группа 3 — пациенты с симптомами дисфункции ВНЧС без ортодонтического вмешательства;

— группа 4 — пациенты с симптомами дисфункции ВНЧС на фоне проводимого или завершенного ортодонтического лечения.

После проведения анкетирования и деления пациентов на группы при помощи стабилометрической платформы было проведено изучение постурального баланса у исследуемых. А затем был проведен сравнительный анализ данных анкетирования и компьютерной стабилометрии у обследованных респондентов.

Результаты. Жалобы предъявляют 26% опрошенных, у 74% — жалобы отсутствуют, из них среди женского пола — 28,57%, среди мужского — 16,67%. Больший процент жалоб приходится на щелчки — 71,43%, также респонденты отмечают хруст — 57,14%, боль — 21,43%, ограничение открывания рта — 17,86%, мобильность ВНЧС — 14,29%, тризм — 7,14%. У большинства опрошенных диагностика ВНЧС не проводилась — 77,78%, у 22,22% — проводилась. Из методов диагностики использовались МРТ, конусно-лучевая компьютерная томография, аксиография. Лечение проводилось у 21,43%, не проводилось у 78,67%. В качестве лечения назначались сплинт-терапия, брекеты и обезболивающие препараты. Респонденты, имеющие жалобы на ВНЧС во время ортодонтического лечения, — 15,38%, после прохождения ортодонтического лечения — 29,73%, у тех, кто не проходил ортодонтическое лечение, процент жалоб 24,86%. Никто из прошедших анкетирование, имеющих жалобы на ВНЧС, не был на консультации врача-невролога/мануального терапевта.

Результаты сравнительного анализа данных анкетирования и компьютерной стабилометрии у обследованной группы пациентов демонстрируют взаимосвязь между состоянием ВНЧС и постуральным контролем. В случаях явной патологии данные стабилометрии полностью коррелируют с жалобами (щелчки, боль), подтверждая дестабилизацию позы при смыкании зубов. Однако в ряде случаев выявлено расхождение: при отсутствии явных жалоб со стороны пациента стабилометрия фиксировала выраженное ухудшение равновесия при нагрузке (сжатие челюстей). При наличии дисфункции ВНЧС проба со сжатием челюстей выступает дестабилизирующим фактором. Это проявляется резким увеличением площади колебаний центра давления, особенно в сагиттальной плоскости. У здоровых пациентов или пациентов с успешно проведенным лечением окклюзионная нагрузка не вызывает выраженного ухудшения стабильности.

У пациентов с дисфункцией ВНЧС наблюдается зависимость от зрительного контроля. Зрение компенсирует постуральные нарушения, вызванные патологией, при выключении зрения (закрытые глаза) проявляется постуральная неустойчивость.

Выводы: 1. На основе анкетирования выявлены основные проявления дисфункции ВНЧС — чаще всего респонденты жаловались на щелчки и хруст. При этом у многих респондентов, имеющих проявления дисфункции ВНЧС, никакая диагностика не проводилась. 2. По данным анкетирования было несколько групп респондентов, имеющих жалобы на ВНЧС: не проходивших ортодонтическое лечение; находящихся в процессе ортодонтического лечения; завершивших ортодонтическое лечение; на основе этих данных были сформированы группы исследования. 3. Далее была проведена компьютерная стабилометрия в выбранных группах исследования. 4. По результатам стабилометрии — наличие жалоб на дисфункцию ВНЧС всегда сопровождается постуральными нарушениями, однако отсутствие жалоб не гарантирует отсутствие дисфункции, так как при отсутствии явных жалоб со стороны пациента стабилометрия фиксировала выраженное ухудшение равновесия при нагрузке (сжатие челюстей). Это указывает на наличие скрытой дисфункции ВНЧС или незавершенной адаптации (в процессе ортодонтического лечения), которую невозможно выявить только путем опроса. Таким образом, компьютерная стабилометрия является необходимым дополнительным высокочувствительным методом диагностики, позволяющим выявить патологию ВНЧС на доклиническом этапе, а также объективно оценить эффективность ортодонтического лечения, фиксируя восстановление постурального баланса или, наоборот, его ухудшение. Именно поэтому в диагностике и лечении височно-нижнечелюстных расстройств важен междисциплинарный подход [1—10].

Литература/References

1. Базикян Э.А., Пашинян Г.А., Камалян А.В., Кураева Е.Ю. О критериях экспертной оценки неблагоприятных исходов при оказании стоматологической имплантологической помощи. Судебно-мед. экспертиза. 2008;51(2):21-23.

2. Кирсанова С.В., Базикян Э.А., Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г. Оценка эффективности ортопедического лечения пациентов с применением критериев качества жизни. Медицина критических состояний. 2008;1:3-37.

3. Клиновская А.С., Велиева Н.А., Чунихин А.А., Савин Л.А. Изучение функционального состояния опорно-двигательного и зубочелюстного аппаратов с использованием стабилометрии. Рос. стоматология. 2024;17(3):49-50.

4. Велиева Н.А, Клиновская А.С., Базикян Э.А., Чунихин А.А. Электромиография — современный метод диагностики: история от истоков до наших дней. Рос. стоматология. 2025;18(2):87-88.

5. Скворцов Д.В. Стабилометрия — функциональная диагностика функции равновесия, опорно-двигательной системы и сенсорных систем. Функциональная диагностика. 2004;3:78-84.

6. Усачёв В.И., Мохов Д.Е. Стабилометрия в постурологии: учеб. пособие. СПб: ИД МАПО, 2004;20.

7. Bonnier L. Biomecanique generale et bonne integration des traitements. Chir Dent. 1992;62(611):53-88.

8. Gagey P.-M, Weber B. Posturologie. Regulation et dereglements de la station debout. Paris: Masson, 1995.

9. Chiang JH, Ge Wu. The influence of foam surfaces on biomechanical variables contri- buting to postural control. Gait & Posture. 1997;3(5):238-245.

10. Marino A. Postural stomatognatic origin reflexes. Gait & Posture. 1999; 9(1):85.

***

М.А. Кондратенко, С.Н. Андреева, И.В. Золотницкий

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Росся

Временные несъемные ортопедические конструкции (ВНК) стали неотъемлемой частью современной стоматологической практики. Обширное их применение и в традиционном протезировании, и в дентальной имплантации обусловлено широким кругом задач, которые они могут выполнять. Ранее ВНК использовались эпизодически, а срок службы таких протезов был небольшим и ограничивался неделями или 1—2 мес. С введением в практику новых конструкционных материалов и методов изготовления протезов, которые изменили физико-механические и эстетические свойства ВНК, подобные конструкции стали использовать более длительный период времени. Кроме того, алгоритмы лечения ряда патологий (при использовании дентальной имплантации, ортодонтическом лечении, дисфункции челюстно-лицевой области) предполагают продолжительный период эксплуатации — от 6 мес до 1—2 лет.

Целью исследования стало проведение обзора и систематизации материалов для временных несъемных зубных протезов с определением соответствия основных характеристик актуальным потребностям ортопедической стоматологии.

Материал и методы. Для решения поставленной задачи был проведен обзор сертифицированных в нашей стране материалов и методов для производства ВНК.

Результаты исследования. В последние годы на стоматологическом рынке появилось большое количество новых различных по структуре и способу обработки материалов для изготовления провизорных конструкций. Невзирая на значительный прогресс в области создания новых материалов для несъемных временных протезов, успех ортопедического лечения по-прежнему зависит от множества факторов. К ним относятся общее состояние здоровья пациента, его адаптационные возможности, квалификация стоматолога, наличие ресурсов зуботехнической лаборатории. Параллельно с улучшением конструкционных материалов меняется и подход к временному протезированию: оно рассматривается не просто как вспомогательный элемент, а как важный этап протезирования, способствующий достижению долгосрочного и стабильного результата лечения. Совершенствование материалов для изготовления несъемных ВНК сопровождается пересмотром их роли: временное протезирование теперь стремится стать самостоятельным, долговечным и клинически стабильным решением. Это делает актуальным исследование факторов, влияющих на свойства современных провизорных материалов в процессе их нахождения в полости рта и, как следствие, на качество временного протезирования.

В ходе исследования были сформулированы основные задачи при использовании ВНК:

1. Функциональная адаптация: восстановление окклюзионных контактов, нормализация жевательной эффективности и фонетики;

2. Диагностическая функция: оценка изменений окклюзионной высоты, тестирование артикуляционных параметров, выявление потенциальных проблем до фиксации постоянных конструкций, физиологическое распределение жевательной нагрузки, предотвращение перегрузки оставшихся зубов;

3. Поддержание пародонта: формирование физиологического контура десны «розовой эстетики», защита краевого пародонта от травмы;

4. Профилактика смещений и вторичных деформаций опорных зубов после препарирования зубов;

5. Защита препарированных тканей: предотвращение бактериальной инвазии в дентинные канальцы, изоляция от температурных и химических раздражителей, профилактика гиперчувствительности и пульпита;

6. Визуализация новой формы зубов и зубных рядов;

7. Эстетическая реабилитация: временное замещение дефектов зубного ряда, создание психологического комфорта пациента на этапах ортопедической реабилитации.

Имеются различные классификации ВНК: по методу изготовления (прессование, полимеризация, фрезерование, 3D-печать); по способу производства (прямой/непрямой метод); по химическому составу материала (акриловые, композитные, PMMA).

По времени эксплуатации ВНК можно разделить на:

— протезы краткосрочного использования (до 4 нед), основной функцией которых является защита препарированных зубов и обеспечение хорошей эстетики пациента, поэтому востребованными характеристиками для материалов являются экономичность, возможность использования в условиях стоматологического кабинета;

— среднесрочные ВНК (1—6 мес), использующиеся в более сложных клинических ситуациях, включая ортодонтическое лечение, имплантацию и пародонтологическую терапию. К конструкционным материалам будут предъявляться повышенные требования по прочности и устойчивости к истиранию, обеспечивающие их функциональность в условиях окклюзионной нагрузки в течение длительного периода;

— долгосрочные ВНК (более 6 мес) используются при реабилитации пациентов с дисфункциями челюстно-лицевой области, при дентальной имплантации и т.д.

Длительное использование ВНК, особенно из акриловых пластмасс, может приводить к развитию осложнений, включая воспаление десны, развитие вторичного кариеса, расцементировку и перелом конструкции, развитие аллергических реакций (Петрикас О.А. и соавт., 2024). Это обусловлено физико-механическими свойствами конструкционного материала и должно учитываться при планировании лечения.

В ходе данного исследования определены и систематизированы основные конструкционные материалы, используемые в Российской Федерации для изготовления ВНК. Однако в научной литературе недостаточно данных об изменении химических и физических параметров материалов при длительном использовании ВНК в условиях функционирования в полости рта пациента.

Перспективные направления для дальнейшего изучения использования ВНК в ортопедической стоматологии связаны со многими факторами. Так, с развитием цифровизации процесса изготовления ортопедических конструкций все больше происходит интеграция 3D-сканирования и моделирования, автоматизации производства с помощью 3D-принтеров, виртуального планирования эстетики и функции [1—7] .

Основными направлениями совершенствования временных коронок являются:

1. Оптимизация состава для улучшения биосовместимости материалов (уменьшение остаточного мономера, создание биоактивных композитов с антибактериальными добавками);

2. Улучшение физико-механических свойств (создание наноструктурированных полимеров с улучшенными механическими свойствами, увеличение прочности, твердости и т.д.);

3. Совершенствование эстетических свойств (разработка фотополимеров с регулируемой прозрачностью и цветостабильностью);

4. Разработка новых методов изготовления для более точного воспроизведения формы коронок и возможности цифровизации всего процесса.

В настоящее время несъемные временные конструкции — это неотъемлемый элемент ортопедического лечения. Их применение позволяет обеспечить безопасность и комфорт пациента на всех этапах протезирования; минимизировать риски осложнений; оптимизировать клинические и лабораторные процессы. Внедрение инновационных решений с учетом изучения их свойств в условиях длительного функционирования в полости рта пациента позволит превратить временные конструкции из «промежуточного этапа» в ключевой компонент комплексной стоматологической реабилитации.

Литература/References

1. Вокулова Ю.А., Жулев Е.Н. Оценка качества краевого прилегания временных искусственных коронок, изготовленных с применением цифровых технологий. Dental Forum. 2021;1(80):23-28.

2. Дубова Л.В., Малик М.В., Золкина Ю.С. Сравнение физико-механических свойств материалов для изготовления временных мостовидных протезов с опорой на изоэластичные имплантаты. ХХШ международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». Материалы конференции. СПб, 2018;40.

3. Нуриева Н.С., Башун Э.С., Голобородько И.С. Преимущества и недостатки изготовления несъемных конструкций длительного ношения методом 3D-печати. Обзор литературы с описанием клинического случая. Проблемы стоматологии. 2021;17(2):27-31.

4. Шнайдер С.Д., Нуриева Н.С., Юрасов А.Д. Анализ механических свойств материала временных конструкций, изготовленных прямым способом, и коронок длительного использования, изготовленных методом 3D-печати. Стоматология. 2024;103(6):20-24.

5. Кузнецова Л.Ю., Иванов А.В., Петрова Е.А. Клиническая оценка эффективности временных коронок из бис-акриловых материалов при протезировании металлокерамическими конструкциями. Рос. стоматол. журнал. 2023;27(5):312-317.

6. Mayer J, Stawarczyk B, Vogt K, et al. Influence of cleaning methods after 3D printing on two-body wear and fracture load of resin-based temporary crown and bridge material. Clin Oral Investig. 2021;25(10):5987-5996.

7. Myagmar G, Lee JH, Ahn JS et al. Wear of 3D printed and CAD/CAM milled interim resin materials after chewing simulation. J Adv Prosthodont. 2021 ;13(3):144 .

***

И.В. Купырев, А.Ю. Дробышев, С.А. Трофимов

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) на сегодняшний день является одной из наиболее часто встречающихся патологий, имеющих многофакторную этиологию. Нарушение нормальной функции ВНЧС может приводить к болям, нарушению речи, приема пищи и т.д. По мнению некоторых исследователей, значительный вклад в развитие дисфункции ВНЧС могут вносить стресс и эмоциональное напряжение. Стресс может приводить к повышенному напряжению жевательных мышц, что в свою очередь приводит к ощущению «тугоподвижности» и дискомфорта, а в более сложных случаях — и к ограничению открывания рта.

Даже если мышечные дисфункции, вызванные психологическими факторами, не являются первичной причиной заболевания, возможно развитие обратной связи. Наличие боли и функциональных ограничений на протяжении длительного времени само по себе вызывает стресс у пациента, утяжеляя клиническую картину, а также формирует недоверие к методам лечения и провоцирует снижение комплаентности.

Для решения этих проблем рядом авторов было предложено введение в протокол первичного приема различных психологических опросников и тестов. Однако широкое многообразие существующих диагностических инструментов и отсутствие единого подхода к их выбору в стоматологической практике создают трудности при обследовании. Данные обстоятельства указывают на необходимость систематизации методов оценки психосоматического статуса пациента с целью создания простого и универсального алгоритма диагностики.

Цель исследования — анализ количества методов оценки психосоматического статуса пациентов на стоматологическом приеме и их применимость у пациентов с дисфункцией ВНЧС.

Материал и методы исследования. Проведен системный поиск и анализ научно-медицинской литературы за период с 2011 по 2026 г. Поиск осуществлялся в российских и международных библиографических базах данных: eLibrary (РИНЦ), PubMed, Cochrane Library, Scopus, Web of Science, CyberLeninka. Критериями включения служили оригинальные исследования, метаанализы и систематические обзоры, посвященные методам психологической диагностики пациентов с признаками заболеваний ВНЧС. Публикации выбирались по следующим ключевым словам: «дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (TMD)», «диагностические критерии DC/TMD», «психосоматический статус», «психологический скрининг», «хроническая орофациальная боль и тревожность». В ходе работы проанализировано более 80 источников, на основании которых была проведена систематизация диагностических инструментов.

Результаты. По результатам анализа публикаций было выделено 25 методов оценки психосоматического статуса пациентов (и их модификации), применяемых на стоматологическом приеме различными авторами. Все методы были разделены на группы в зависимости от аспекта психосоматического статуса пациента, исследуемого при помощи этого теста.

Оценка болевого синдрома и его характеристик:

— шкала боли ВАШ (визуальная аналоговая шкала);

— опросник боли MPQ (McGill Pain Questionnaire).

Диагностика психоэмоционального статуса и дистресса:

— оценка тревожности Спилберга—Ханина;

— госпитальная шкала тревожности и депрессии (HADS);

— шкала депрессии А.Т. Бека;

— шкала депрессии Гамильтона;

— шкала восприятия стресса;

— опросник PHQ-9 (Patient Health Questionnaire);

— SCL-90-R (Symptom Check List-90-Revised).

Специфическая стоматологическая тревожность:

— опросник MDAS (Modified Dental Anxiety Scale);

— опросник DFS (Dental Fear Survey).

Исследование личностных особенностей и рефлексивности:

— опросник Леонгарда—Шмишека;

— определение уровня рефлексивности по А.В. Карпову;

— диагностика рациональности, интернальности, психологической устойчивости по С.И. Филиппченковой;

— лист добровольной доверительной информации врача;

— оценка уровня невротизации по Л.И. Вассерману.

Внутренняя картина болезни и комплаентность:

— опросник «Тип отношения к болезни и лечению» (ТОБОЛ);

— «Копинг-тест» Лазаруса (опросник способов совладания);

— опросник социальной значимости болезни Сердюка;

— клиническая шкала Ю.А. Александровского;

— опросник Уайтли (WI-8);

— опросник «Уровень комплаентности».

Интегральные показатели качества жизни:

— опросник SF-36 (The Short Form-36);

— оценка качества жизни NHP (Ноттингемский профиль здоровья);

— опросник Кушинга (Cushing QoL, Tuebingen CD-25).

Выводы

Широкий спектр существующих методов создает трудности в их выборе для специалистов стоматологического профиля. Необходимость сочетанного применения нескольких инструментов приводит к избыточной нагрузке на пациента и риску диагностических ошибок. Сложившаяся ситуация диктует необходимость критического пересмотра текущих протоколов и обосновывает перспективность разработки унифицированного метода оценки, адаптированного для экспресс-диагностики в условиях амбулаторного стоматологического приема [1—10].

Литература/References

1. Дробышев А.Ю. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.

2. Лопушанская Т.А., Коцюбинская Ю.В., Силин А.В. и др. Психологическое тестирование стоматологических больных. СПб: Издательство «Человек», 2016.

3. Кадыров Р.В., Асриян О.Б., Ковальчук С.А. Опросник «Уровень комплаентности»: монография. Владивосток: Мор. гос. ун-т, 2014;74.

4. Трифонова Е.А. Стратегии совладания со стрессом и соматическое здоровье человека: теоретические подходы и эмпирические исследования. Известия Российского государственного педагогического университета им А.И. Герцена. 2012;145:96-108.

5. Фосфанова Ю.С., Медведев В.Э., Фролова В.И. и др. Психические расстройства у пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава: распространенность, нозологическая квалификация и терапия. Рос. стоматология. 2016;4:3-10.

6. Соловьев М.М., Орехова Л.Ю., Соловьева А.М. и др. Диагностика ПСАФ аутодезадаптации — первый шаг к биопсихосоциальной стоматологии. Пародонтология. 2022;2:148-158.

7. Пантелеев В.Д., Загорко М.В., Филиппченкова С.И., Власенко Н.Ю. Исследование психологического статуса пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава. Стоматология. 2014;1:34-36.

8. Selms MK, Muzalev K, Visscher CM, et al. Are Pain-Related Temporomandibular Disorders the Product of an Interaction Between Psychological Factors and Self-Reported Bruxism? Journal of Oral Facial Pain Headache. 2017;31(4):331-338.

9. Paulino MR, Moreira VG, Lemos GA, et al. Prevalence of signs and symptoms of temporomandibular disorders in college preparatory students: associations with emotional factors, parafunctional habits, and impact on quality of life. Cien Saude Colet. 2018;23(1):173-186.

10. Kothari SF, Baad-Hansen L, Svensson P. Psychosocial Profiles of Temporoman-dibular Disorder Pain Patients: Proposal of a New Approach to Present Complex Data. Journal of Oral Facial Pain Headache. 2017;31(3):199-209.

***

М.М. Магомедов, Ю.В. Кресникова, С.И. Донских

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Коморбидная патология органов полости рта на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является довольно частым сочетанием этих заболеваний, составляя около 90%. При заболеваниях желудка и кишечника возможны функциональные и морфологические изменения тканей полости рта. При патологии ЖКТ 68—90% обследованных страдают заболеваниями пародонта. При хронических заболеваниях ЖКТ запускается комплекс патологических изменений ротовой полости, приводящих к снижению выносливости пародонта [1, 2]. Различные виды ортопедических конструкций оказывают влияние как на состояние тканей полости рта, так и на организм в целом. Отрицательное воздействие несъемных протезов на краевой пародонт описывали в источниках литературы многие авторы [3]. Характер и выраженность этих изменений во многом зависят от состояния ЖКТ.

Материал и методы. Было обследовано 150 пациентов женского и мужского полов в возрасте от 40 лет и старше. У всех пациентов имелись ортопедические стоматологические конструкции, были диагностированы кислотозависимые заболевания ЖКТ, такие как хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Все пациенты дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

На каждого пациента была заполнена индивидуальная регистрационная карта, включающаяся данные по стоматологическому статусу, и анкета о проявлениях заболеваний ЖКТ.

Результаты исследования. Всем 150 обследованным пациентам была проведена эзофагогастродуоденоскопия. По результатам данного исследования пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от поставленного диагноза:

— 1-я группа — 89 (59,33%) пациентов с хроническим гастритом;

— 2-я группа — 36 (24%) пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ);

— 3-я группа — 25 (16,67%) пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

При осмотре полости рта у 83 (55,33%) пациентов в полости рта были отмечены съемные и несъемные конструкции зубных протезов. Только несъемные ортопедические конструкции были у 67 (44,67%) пациентов. Всего в полости рта обследованных было 805 ортопедических стоматологических конструкций. Только несъемные ортопедические конструкции зубных протезов были у 67 (44,67%) пациентов. Из них было 710 несъемных ортопедических конструкций: 396 металлокерамических коронок, 164 металлокерамических мостовидных протеза, 54 литые коронки, 30 литых мостовидных протезов, 20 безметалловых коронок, 24 безметалловых мостовидных протеза, 7 штампованных коронок и 15 штампованно-паяных мостовидных протезов.

Съемных ортопедических конструкций было 95: полных съемных пластиночных протезов — 34, съемных пластиночных протезов при частичном отсутствии зубов — 42 и бюгельных протезов — 19.

Анализ анкет, заполненных пациентами, показал, что большинство обследованных — 105 (70%) — предъявляли жалобы на боли в эпигастральной области. Причем 74 (70,5%) из них отметили, что боль возникает непосредственно во время приема пищи.

Жаловались на отрыжку и изжогу 124 (82,67%) пациента. Причем характер отрыжки преимущественно кислый у 88 (71%) пациентов и горький и «тухлый» у 36 (29%).

Также 87 (70,16%) обследуемых отмечали, что подобные симптомы проявляются в любое время суток. У 5 (4%) пациентов — днем, у 8 (6,45%) — вечером, у 14 (11,3%) — утром и у 10 (8,09%) — ночью.

Отметили, что любят принимать очень горячую пищу, 92 (61,33%) пациента. Соблюдают режим питания 52 (34,67%) обследуемых, а не соблюдают 98 (65,33%).

На вопрос «Наблюдались ли вы у гастроэнтеролога до обращения?» 122 (81,33%) пациента ответили «да», 45 (30%) пациентов отметили, что наблюдаются от 15 до 20 лет, 22 (14,67%) — от 10 до 15 лет, 29 (19,33%) — от 5 до 10 лет, 26 (17,33%) — менее 5 лет.

Важно отметить, что со слов 108 (72%) пациентов, они справляются с пережевыванием пищи сами. Принимают пищу в протертом виде 12 (8%) пациентов. Режут пищу на маленькие кусочки 22 (14,67%) пациента, и 8 (5,33%) — принимают пищу в основном в жидком виде. Большинство пациентов не отмечают связи между состояниями зубочелюстной системы и ЖКТ. На вопрос, изменилась ли частота отрыжки после протезирования, 116 (77,33%) пациентов ответили «Нет», а 34 (22,67%) — ответили: «Уменьшилась». Со слов пациентов, стоматологическое ортопедическое лечение не повлияло на частоту отрыжки после протезирования [4, 5].

Выводы. Полученные результаты обследования пациентов с различными кислотозависимыми патологиями ЖКТ позволяют сделать выводы о факторах риска развития осложнений и преждевременной замены установленных конструкций, а также дать обоснованные практические рекомендации по учету особенностей влияния кислотозависимых заболеваний ЖКТ на результаты ортопедического стоматологического лечения.

Литература/References

1. Айвазова Р.А., Поликанова Е.Н., Самсонов А.А. и др. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Фарматека. 2017;13(346):48-52.

2. Булкина Н.В., Еремин О.В., Козлова И.В., Осипова Ю.Л. Воспалительные заболевания пародонта у пациентов гастроэнтерологического профиля. Саратов: Изд-во Сарат. гос. мед. ун-та, 2012;211.

3. Маев И.В., Базикян Э.А., Лукина Г.И. и др. Влияние кислотозависимых заболеваний на слизистую оболочку полости рта. Медицина критических состояний. 2008;1:33-34.

4. Магомедов М.М., Донских С.И., Шарифов А.А. Качество ортопедического лечения у пациентов с кислотозависимыми патологиями желудочно-кишечного тракта. Сб. науч. трудов XLIII Итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ. М.: МГМСУ, 2021;21-23.

5. Ругина И.А., Малый А.Ю., Кресникова Ю.В. и др. Сравнение результатов ортопедического лечения пациентов несъемными протезами при частичном отсутствии зубов за 10-летний период. Dental Forum. 2020;3:17-21.

***

А.И. Манин, О.И. Манин, П.О. Ромодановский, Е.Х. Баринов

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время проблемам, формирующимся в результате предоставления медицинской стоматологической помощи, равно как и защите прав пациентов, уделяется существенное внимание [1—4]. Проведенное стоматологическое лечение может вызвать не только неудовлетворенность у пациента, но и повлечь нанесение вреда здоровью [5—8]. Наиболее выраженная соответствующая тенденция просматривается при применении дорогостоящих технологий, предполагающих существенные финансовые затраты со стороны получающих помощь [7, 8]. Возбуждаемые судебные дела против врачей-стоматологов могут возникнуть у любого практикующего специалиста при оказании платных услуг в связи с тем, что пациент имеет все основания предъявлять требования к качеству проведенного лечения, а также к деонтологическим аспектам поведения в процессе специализированной помощи [1, 3, 5, 6, 9]. Наиболее распространенная причина конфликта между врачом и пациентом — нанесенный ущерб здоровью и финансовому состоянию. В свою очередь врачи-стоматологи нередко соглашаются на просьбы пациентов и осуществляют лечение, не соответствующее исходной ситуации, обреченное на неблагополучный исход, что является осознанной ошибкой [9, 10].

Цель исследования — проведение анализа возникновения конфликтных ситуаций между стоматологами-ортопедами и пациентами на основании анонимного анкетирования.

Материал и методы. Для оценки взаимоотношений между стоматологами-ортопедами и пациентами, а также возникновения между ними конфликтных ситуаций нами была разработана анонимная анкета-опросник, которая включала в себя ряд вопросов с предложенными вариантами ответов. В анкету-опросник были включены следующие вопросы: 1) В каком учреждении Вы работаете на данный момент? 2) Идете ли Вы на поводу у пациента, оказывая ему стоматологическую помощь, на которой он настаивает, обреченную в недалеком будущем на неудачу? 3) Были ли в Вашей практике конфликтные ситуации с пациентами? 4) Сталкивались ли Вы с неудовлетворенностью пациентом результатами вашей работы? 5) Были ли в Вашей практике переделки работ за Ваш счет? 6) Сталкивались ли Вы в своей практике с возвратом денежных средств пациентам за проведенную Вами работу? 7) Сталкивались ли Вы в своей клинической практике с судебными делами за оказанное Вами лечение? [8]. Данная анкета-опросник позволила нам учесть частоту возникновения конфликтных ситуаций и выявить пути их разрешения в зависимости от места и стажа работы стоматологов-ортопедов.

Результаты. В анонимном анкетировании приняли участие 140 стоматологов-ортопедов, из которых 90% работали в городских стоматологических поликлиниках, 5% — в частных клиниках и 5% — в медицинских центрах. При этом у 30% стоматологов-ортопедов стаж работы составил до 15 лет, а у 70% — превышал данный уровень. Проведенное исследование показало, что по просьбе пациентов оказывают стоматологическую помощь, которая может быть неэффективной в недалеком будущем, 50% специалистов данного профиля. Между тем около 75% стоматологов-ортопедов в течение профессиональной карьеры конфликтуют с пациентами в связи с неудовлетворенностью оказанным лечением. В то же время 40% врачей — стоматологов-ортопедов в дальнейшем проводят повторное протезирование за свой счет, а 35% — возвращают оплату за предоставленные услуги. Помимо этого, у 5% стоматологов-ортопедов конфликт с пациентами в разные сроки после оказанного лечения доходил до судебных разбирательств.

Вывод. Таким образом, значительное число врачей — стоматологов-ортопедов в течение своей профессиональной деятельности конфликтуют с пациентами и сталкиваются с неудовлетворенностью предоставленным лечением, что влечет за собой повторное оказание помощи, а в ряде случаев — возврат оплаты за оказанные услуги. При этом каждый 2-й врач — стоматолог-ортопед по просьбе пациента оказывает стоматологическую помощь, которая не соответствует клинической ситуации, являясь неэффективной, и в недалеком будущем может привести к неудовлетворительным результатам.

Литература/References

1. Анисимов А.А., Антонов О.Ю., Баринов Е.Х. и др. Врачебные дела: юридическая и экспертная оценка проблем ненадлежащего оказания медицинской помощи. М.: Блок-Принт, 2025;368.

2. Баринов Е.Х., Добровольская Н.Е., Леонов С.В. и др. Качество и безопасность оказания стоматологической помощи. Судебно-медицинские и медико-правовые вопросы: учебное пособие. М.: РГ-Пресс, 2025;144.

3. Баринов Е.Х., Мальцев А.Е., Фокина Е.В. Проблема конфликтов в стоматологической практике. Актуальные вопросы стоматологии: Сб. трудов Всерос. IX научно-практ. конференции с международным участием, Киров, 15—16 мая 2025 г. Киров: Кировский гос. мед. университет, 2025;27-30.

4. Скребнева Н.А., Скребнев А.В., Добровольская Н.Е., Баринов Е.Х. Управление рисками причинения вреда жизни и здоровью пациента как гарантия обеспечения конституционного права человека на охрану здоровья и медицинскую помощь. Научный диалог: теория и практика: сб. науч. статей по итогам работы Междунар. науч. форума. М., 30 января 2025 г. М: Инфинити, 2025;47-52.

https://doi.org/10.34660/INF.2025.51.27.013

5. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Михеева Н.А. Судебно-медицинская экспертиза профессиональных ошибок в стоматологии и пластической хирургии: Учебное пособие, 1-е изд. М.: Издательство Юрайт, 2019;294.

6. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Манин А.И., Манина Е.И. Особенности врачебных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи в практике ортопедической стоматологии. Актуальные вопросы судебной медицины и права: сб. научно-практ. статей, посвященный 70-летию организации Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ. Вып. 11. Казань: ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы Минздрава Республики Татарстан», 2020;166-169.

7. Бутенко О.Г., Топольницкий О.З., Ромодановский П.О. Некоторые аспекты судебно-медицинской оценки дефектов медицинской помощи при оказании стоматологического лечения при использовании ортопедических конструкций на дентальных имплантатах с возникновением синдрома гальванизма. Стоматология для всех. 2020; 1(90):24-27.

https://doi.org/10.35556/idr-2020-1(90)24-27

8. Манин О.И., Ромодановский П.О., Баринов Е.Х. и др. Оценка возникновения конфликтных ситуаций между врачами-стоматологами и пациентами в течение профессиональной карьеры, пути их разрешения. Вятский мед. вестник. 2022;1(73):85-89.

https://doi.org/10.24412/2220-7880-2022-1-85-89

9. Баринов Е.Х., Добровольская Н.Е., Михеева Н.А. и др. Ненадлежащее оказание медицинской помощи. Судебно-медицинская экспертиза: Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018;144.

10. Добровольская Н.Е., Скребнева Н.А., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. Правоведение: учебник, 2-е изд., перераб. и дополненное. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2025;672.

https://doi.org/10.33029/9704-8815-7-LS2-2025-1-672

***

А.И. Манин, О.И. Манин, А.М. Рудакова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Популярность зубных протезов на имплантатах неуклонно растет, предлагая пациентам современное решение проблемы отсутствия зубов. Однако параллельно с ростом количества операций по установке имплантатов и разработкой новых конструкционных материалов наблюдается увеличение случаев непереносимости протезов на имплантатах, что подчеркивает важность тщательного обследования и индивидуального подхода к каждому пациенту [1—3]. Современными исследователями установлено, что материалы, используемые для зубных протезов, способны нарушать гомеостаз полости рта. Это обусловлено проникновением в кровеносное русло веществ, чужеродных для организма, которые могут вызывать аллергические реакции, действовать как гаптены, провоцировать токсическое воздействие и нарушать электрохимические процессы в тканях [4—7]. Стоит отметить, что реакция на зубные протезы может проявиться в разное время после проведенного ортопедического вмешательства. Среди наиболее распространенных симптомов выделяются следующие проявления: искажение вкусовых ощущений, парестезии, нарушение слюноотделения. Помимо этого, могут наблюдаться неврологические и психологические расстройства, воспалительные процессы, сопровождающиеся отеком и гиперемией. Важно подчеркнуть, что сочетание и интенсивность перечисленных проявлений варьируются у каждого пациента. В свою очередь практически идентичная симптоматика может возникать вследствие общесоматических заболеваний, а также при приеме лекарственных средств. Поэтому необходимо особое внимание уделять жалобам пациентов с зубными протезами, особенно с опорами на дентальные имплантаты, для своевременного выявления и устранения проблем, свойственных непереносимости конструкционных материалов [8—10].

Цель исследования — проведение сравнительной оценки клинических проявлений у обследованных с непереносимостью зубных протезов с опорами на дентальные имплантаты с последующим выявлением доминирующих жалоб.

Материал и методы. В рамках исследования было обследовано 54 пациента в возрасте от 47 до 73 лет, имеющих несъемные протезы с опорой на дентальные имплантаты и предъявляющих жалобы на симптомы непереносимости. Среди обследованных было 5 мужчин и 49 женщин. У данной категории пациентов проводилось комплексное обследование, включающее анкетирование, опрос и клинический осмотр, с целью оценки симптоматики, ассоциированной с непереносимостью конструкционных материалов зубных протезов. Анализировались следующие проявления: характер жжения слизистой оболочки полости рта (включая язык, глотку, щеки, губы, небо), вкусовые расстройства, нарушение слюноотделительной функции (гипо- и гиперсаливация), парестезии и болевой синдром в области челюстей, а также объективные признаки воспаления, виды и состояние зубных протезов. Сведения, полученные от пациентов, регистрировались в таблице, а затем подвергались анализу с целью определения преобладающих жалоб в данной группе обследованных.

Результаты. При опросе было зафиксировано, что более чем у ²/₃ обследованных в полости рта присутствовали одновременно разнородные зубные протезы и имплантаты от различных производителей, элементный состав которых отличался. Помимо этого, было установлено, что при анализе жалоб пациентов с непереносимостью материалов зубных протезов на имплантатах жжение слизистой оболочки полости рта является наиболее частым проявлением. У 28 человек из числа обследованных наблюдался этот симптом, преимущественно в области кончика и боковых поверхностей языка. Ощущение жжения, как правило, было периодическим и усиливалось при употреблении кислой еды. У 23 пациентов наблюдались нарушения вкусового восприятия, наиболее часто выражавшиеся в ощущении металлического привкуса. Сухость во рту как симптом изменения слюноотделения была отмечена у 18 обследованных. В процессе обследования установлено, что у 11 пациентов присутствовали признаки воспаления на верхней или нижней губе. Кроме того, 10 обследованных жаловались на дискомфорт и боль различной природы в области верхней и нижней челюстей, а также на парестезии в различных зонах слизистой оболочки.

Вывод. По итогам проведенного исследования было установлено, что среди пациентов с непереносимостью дентальных протезов на имплантатах наиболее частыми жалобами являются: 1) ощущение жжения слизистой оболочки языка; 2) изменение вкуса с появлением металлического привкуса; 3) нарушение функции слюноотделения, преимущественно в сторону его снижения. В контексте данной проблемы диагностика и лечение пациентов с симптомами, указывающими на возможную непереносимость конструкционных материалов, требуют повышенного внимания. Ключевым аспектом является тщательный сбор анамнестических данных, включающих в себя определение локализации, характера и периодичности жалоб.

Литература/References

1. Рагулин А.В., Олесов Е.Е., Жукова Ю.С., Олесова В.Н. Экспериментально-клиническое изучение концентрации химических элементов протезов и имплантатов в ротовой жидкости. Рос. стоматол. журнал. 2022;26(6):497-501.

https://doi.org/10.17816/dent115204

2. Рагулин А.В., Заславский Р.С., Олесов Е.Е. и др. Результаты анкетирования врачей-стоматологов по проблеме гальванических явлений у пациентов с дентальными имплантатами. Рос. вестник дентальной имплантологии. 2022;3-4(57-58):48-52.

3. Олесова В.Н., Романов А.С., Заславский Р.С. и др. Частота и субъективные причины отказов от повторного протезирования на имплантатах. Клинический вестник ФМБЦ им. А.И. Бурназяна. 2022;1:27-30.

https://doi.org/10.33266/2782-6430-2022-1-27-30

4. Рединов И.С., Кожевников С.В., Шевкунова Н.А. и др. Диагностика непереносимости ортопедических конструкционных материалов на фоне гальваноза у пациентов стоматологического приема. Труды Ижевской гос. мед. академии. Сб. науч. статей. Ижевск: ФГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, 2020;122-124.

5. Рагулин А.В., Жукова Ю.С., Олесова В.Н. и др. Электрохимические лабораторные исследования дентальных имплантатов. Рос. вестник дентальной имплантологии. 2022;3-4(57-58):11-18.

6. Радзишевский Б.М., Олесов Е.Е., Волков А.Г. и др. Выявляемость и параметры гальванических пар в полости рта у пациентов с ортодонтическими конструкциями: диагностическое одномоментное исследование. Рос. стоматол. журнал. 2025;29(5):327-332.

https://doi.org/10.17816/dent689078

7. Волков А.Н., Разумова С.Н., Волков А.Г. и др. Определение активности гальванических пар металлических конструкций у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта. Актуальные вопросы профилактики и лечения заболеваний полости рта: Сб. статей научно-практ. конференции стоматологов ФМБА России, Москва, 18—19 апреля 2024 г. М.: Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна, 2024;47-51.

8. Рагулин А.В., Волков А.Г., Дикопова Н.Ж. и др. Частота обнаружения гальванических пар металлических конструкций, находящихся во рту, при отсутствии гальванического синдрома и патологических изменений слизистой оболочки рта. Рос. стоматол. журнал. 2023;27(1):15-22.

https://doi.org/10.17816/dent173956

9. Манин О.И., Золотницкий И.В., Романенко М.В., Рудакова А.М. Анализ жалоб у пациентов с явлениями непереносимости зубных протезов с опорой на дентальные имплантаты. Рос. стоматология. 2022; 15(3):52-53.

10. Манин О.И., Дубова Л.В., Ромодановский П.О., Манина Е.И. Клинико-экспертная оценка зубных протезов, изготовленных из разнородных сплавов, у пациентов пожилого возраста. Рос. стоматология. 2020;13(2):70-71.

***

О.И. Манин, Л.В. Дубова, А.И. Манин, П.О. Ромодановский

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время непереносимость конструкционных материалов, используемых для изготовления съемных зубных протезов, вызывает большой интерес среди стоматологов-ортопедов, что обусловлено ростом распространенности жалоб и проявлений данной патологии, особенно среди лиц пожилого возраста [1, 2]. Патологические проявления, развивающиеся в связи с непереносимостью, как правило, представляют собой следующие симптомы: отек и гиперемия слизистой оболочки полости рта, изменение слюноотделения (с увеличением или уменьшением объема саливации), присутствие парестезий, искажение вкусовых ощущений, наличие жжения в области как языка, так и губ, неба, щек [3, 4]. Присутствующая вышеперечисленная симптоматика у пациентов влечет за собой устранение съемных зубных протезов, что приводит к эстетическим и функциональным нарушениям, а также отражается на коммуникации и профессиональной деятельности [5]. На сегодняшний день возможным побочным проявлением, возникающим при использовании базисных материалов съемных зубных протезов, уделено в достаточной мере внимание отечественных и зарубежных исследователей. Активно ведутся разработки базисных материалов и способов их полимеризации, минимизирующих токсическое и аллергическое воздействие остаточного мономера [6, 7]. Однако в источниках литературы крайне мало исследований, посвященных гарнитурным зубам, являющимся неотъемлемой составляющей данных видов конструкций, которые также могут способствовать возникновению симптоматики, свойственной непереносимости.

Цель исследования — изучить индивидуальную чувствительность к гарнитурным зубам отечественных и зарубежных фирм-производителей, используемым для изготовления съемных зубных протезов, у пациентов пожилого возраста с жалобами, характерными для непереносимости конструкционных материалов, с помощью диагностического комплекса и на основании полученных данных предложить наиболее оптимальные варианты.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели нами был проведен опрос врачей-стоматологов и зубных техников с последующим отбором гарнитурных зубов разных фирм-производителей, нашедших наиболее широкое использование для изготовления съемных зубных протезов. На основании опроса было выбрано 6 фирм-производителей, среди которых присутствовали следующие: 1 — Anis (РФ), 2 — Spofadent plus (Чехия), 3 — Postaris (Германия), 4 — Orthotyp, 5 — Ivocryl (Лихтенштейн), 6 — Huge Kaili (Китай). Что касается состава, то зубы Anis изготавливаются из сшитого cross-linked акрила, Spofadent plus — из метилметакрилатных кополимеров, Postaris — акрил или композитные смолы, Orthotyp — из упрочненного сшитого акрила PMMA, Ivocryl — из полиметилметакрилата (PMMA), Huge Kaili — акриловые из смолы РММА. В исследовании приняли участие 288 пациентов пожилого возраста с жалобами, характерными для непереносимости конструкционных материалов зубных протезов, из которых 240 женщин и 48 мужчин. Сбалансированный подбор гарнитурных зубов реализовывали с применением диагностического комплекса отечественного производства Lira-100bt. Данное оборудование обладает высокотехнологическими характеристиками с последующей возможностью получения детальной информации о параметрах биоэлектромагнитной реактивности тканей и органов человека в цифровом формате, что позволяет с высокой достоверностью интерпретировать полученные в ходе исследования показатели. Интерпретация данных, полученных в ходе обследования пациентов, проводится, исходя из предписаний технических разработчиков, которые основаны и базируются на следующих параметрах: при превышении полученных значений относительно исходных показателей использование конструкционного материала для изготовления зубного протеза исключено [8, 9].

Результаты. По результатам проведенного исследования нами было установлено, что совместимость стандартных гарнитурных зубов у пациентов пожилого возраста с жалобами, характерными для непереносимости конструкционных материалов зубных протезов, находилась в пределах от 53,5 до 70,8%. Наиболее подходящие результаты выявлены с исследованными образцами под номерами 1 (отечественного производства) и 5 (производство Лихтенштейн) в одинаковом процентном соотношении, а именно — 70,8%. Наихудшие показания зафиксированы с исследованным образцом 6 (производство Китай), совместимость которого составила 53,5%. Наряду с этим процент совместимости стандартных гарнитурных зубов 2, 3 и 4 был близким и находился в пределах от 66,7 до 68,1.

Вывод. Таким образом, прибегая к передовым научным и техническим разработкам, необходимо уделять пристальное внимание подбору наиболее совместимых конструкционных материалов, применяемых для зубных протезов, что является ключевым фактором при стоматологическом лечении пациентов старших возрастных категорий с жалобами, свойственными непереносимости. Тщательно подобранные конструкционные материалы обеспечивают необходимую долговечность и прочность съемных зубных протезов, а также минимизируют возможные риски возникновения побочных эффектов.

Литература/References

1. Манина Е.И. Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с явлениями непереносимости материалов зубных протезов: специальность 14.01.14 «Стоматология»: Дисс… канд. мед. наук. М., 2019;219.

2. Рудакова А.М. Дифференциальная диагностика явлений непереносимости конструкционных материалов зубных протезов от схожих состояний при патологии ВНЧС. 46-я итоговая научная конференция Общества молодых ученых Российского университета медицины: Сб. тезисов научных трудов, Москва, 22 апреля 2024 г. М.: Российский университет медицины, 2024;105-107.

3. Рудакова А.М. Оценка показателей разности электрохимических потенциалов у пациентов с жалобами, характерными для явлений непереносимости конструкционных материалов зубных протезов, перенесших COVID-19. X Междунар. молодежный науч. мед. форум «Белые цветы», посвященный 150-летию С.С. Зимницкого: Сб. тезисов, Казань, 12—14 апреля 2023 г. Казань: Казанский гос. мед. ун-т, 2023;1099-1100.

4. Рагулин А.В., Волков А.Г., Дикопова Н.Ж. и др. Частота обнаружения гальванических пар металлических конструкций, находящихся во рту, при отсутствии гальванического синдрома и патологических изменений слизистой оболочки рта. Рос. стоматол. журнал. 2023;27(1):15-22.

https://doi.org/10.17816/dent173956

5. Арутюнов С.Д., Муслов С.А., Рузуддинов Н.С. и др. Качество жизни пациентов с полной утратой зубов и психометрические свойства опросника OHIP-20 DG. Ч. 2. Мониторинг на этапах стоматологического ортопедического лечения. Рос. стоматол. журнал. 2021;25(5):399-408.

https://doi.org/10.17816/1728-2802-2021-25-5-399-408

6. Грачев Д.И., Царев В.Н., Маджидова Е.Р. и др. Физико-механические и микробиологические характеристики первого отечественного базисного материала гибридной полимеризации. Клин. стоматология. 2021;1(97):144-148.

https://doi.org/10.37988/1811-153X_2021_1_144

7. Маджидова Е.Р. Клинико-лабораторное обоснование применения нового отечественного материала для базиса зубных протезов: специальность 14.01.14 «Стоматология»: Дисс… канд. мед. наук. М., 2016;165.

8. Крупа А.Р., Керимов Ю.Т., Курова Е.О. и др. Обзор современных методов диагностики, направленных на выявление непереносимости конструкционных материалов зубных протезов (обзор). Мед. альянс. 2024;12(4):83-93.

https://doi.org/10.36422/23076348-2024-12-4-83-93

9. Маренкова М.Л., Жолудев С.Е., Баньков В.И. Патент №2352245 C2 Российская Федерация, МПК A61B 5/04. Способ диагностики реакции слизистой оболочки полости рта на стоматологический материал: №2007116090/14: заявл. 27.04.2007: опубл. 20.04.2009.

***

О.И. Манин, И.Г. Островская, А.М. Рудакова, А.Р. Крупа

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Исследование воздействия стоматологических материалов на ткани и органы полости рта приобретает все большую актуальность с каждым годом. Разнородность конструкционных материалов, используемых при изготовлении зубных протезов, лежит в основе развития целого комплекса симптомов в виде ощущения жжения, нарушения слюноотделения и вкуса, а также различных поражений слизистой оболочки полости рта [1—3]. Тем не менее перечисленные симптомы могут иметь этиологию, связанную с общесоматическими заболеваниями, в частности с коморбидной патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [4—6]. Зачастую коморбидная патология ЖКТ сопровождается заболеваниями тонкого кишечника аутоиммунного характера в сочетании с аллергопатологией, что усугубляет клиническую картину [7—9]. На сегодняшний день особый интерес вызывают такие диагностические маркеры в крови и слюне, как IgA и IgG к глиадину, свидетельствующие о напряженности иммунного статуса [10]. Применение данных малоинвазивных методов у пациентов с коморбидной патологией ЖКТ и жалобами, характерными для непереносимости материалов зубопротезных конструкций, открывает новые возможности в диагностических критериях соответствующих патологических состояний.

Цель исследования — провести сравнительную оценку показателей IgA и IgG к глиадину в смешанной слюне у пациентов с коморбидной патологией ЖКТ, предъявляющих жалобы, характерные для непереносимости материалов зубопротезных конструкций, и у лиц с отсутствием соответствующей симптоматики.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели нами было обследовано 18 человек в возрастной категории от 61 года до 74 лет, которые были разделены на две группы. Группу 1 составили 12 человек пожилого возраста с коморбидной патологией ЖКТ, предъявляющие жалобы, характерные для непереносимости материалов зубопротезных конструкций. В группу 2 вошли 6 человек пожилого возраста с отсутствием соответствующей симптоматики. У всех пациентов слюну собирали в стерильные пробирки утром натощак (после ополаскивания рта водой). Для определения антител к глиадину в слюне использовали метод твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА/ELISA), который включает в себя ряд этапов. Первоначально полученные образцы смешанной слюны центрифугировали (15 мин при 3000 об/мин) с целью отделения клеточного дебриса. В исследовании использовали прозрачную часть (супернатант). Определение аналита осуществляли с помощью 96-луночных планшетов, сенсибилизированных (покрытых) очищенным антигеном — глиадином. Далее в лунки вносили образцы неразведенной смешанной слюны пациентов, в результате чего на дне лунки антитела (IgA или IgG) к глиадину связывались с антигеном. Следующий этап заключался в промывании лунки не менее 3 раз буферным раствором для удаления несвязавшихся компонентов слюны. Затем добавляли меченные пероксидазой хрена антитела против IgA или IgG человека, что сопровождалось образованием комплекса «антиген—антитело—конъюгат». В дальнейшем в лунки добавляли субстрат (ТМБ). Под действием фермента бесцветный раствор окрашивался в синий цвет. Интенсивность окраски была прямо пропорциональна концентрации антител в слюне. Далее проводили стоп-реакцию — добавление стоп-реагента, являющегося кислотой, меняющего цвет на желтый. Оптическую плотность измеряли на спектрофотометре BioRad iMark при длине волны 450 нм. Концентрацию рассчитывали по калибровочному графику и выражали в ед/мл.

Результаты. По результатам проведенного анализа нами было выявлено, что средний уровень IgA к глиадину у лиц пожилого возраста с коморбидной патологией ЖКТ, предъявляющих жалобы, характерные для непереносимости материалов зубопротезных конструкций, входящих в группу 1, составил 22,38 ед/мл и был выше, чем в группе 2 — 16,32 ед/мл, при этом наблюдалась очень высокая вариабельность признака (высокое стандартное отклонение). Разброс значений в группе 1 оказался значительно шире (от 2,9 до 54,8 ед/мл), что указывает на индивидуальную реакцию иммунной системы слизистой оболочки у разных пациентов. Таким образом, нами была обнаружена общая тенденция к повышению IgA к глиадину при непереносимости материалов зубопротезных конструкций. В свою очередь средний уровень IgG к глиадину в группе 1 был в 3 раза выше, чем в группе 2, — соответственно 2,29 и 0,75 ед/мл. Помимо этого, в группе 1 нами выявлен критический выброс (значение 14,51), который существенно завышает среднее значение. Если рассматривать медиану, то показатели групп сопоставимы. Максимальное значение в группе 1 (14,51 ед/мл) почти в 10 раз превышает максимум контрольной группы (1,47 ед/мл), что может свидетельствовать о наличии системной сенсибилизации у отдельных пациентов с коморбидной патологией ЖКТ, предъявляющих жалобы, характерные для непереносимости материалов зубопротезных конструкций.

Вывод. Таким образом, проведенное нами исследование свидетельствует о том, что у пациентов с коморбидной патологией ЖКТ, предъявляющих жалобы, характерные для непереносимости материалов зубопротезных конструкций, выявлена тенденция к повышению специфических антител к глиадину в слюне, что указывает на сопутствующую гиперчувствительность к компонентам глютена, которая может усиливать воспалительные процессы в полости рта при контакте с материалами зубных протезов, особенно из разнородных материалов.

Литература/References

1. Волков Н.А., Дикопова Н.Ж., Волков А.Г. и др. Заболевания слизистой оболочки и активность гальванического элемента в полости рта. Эндодонтия Today. 2024;22(2):186-190.

https://doi.org/10.36377/ET-0023

2. Крупа А.Р., Керимов Ю.Т., Курова Е.О. и др. Обзор современных методов диагностики, направленных на выявление непереносимости конструкционных материалов зубных протезов (обзор). Мед. альянс. 2024;12(4):83-93.

https://doi.org/10.36422/23076348-2024-12-4-83-93

3. Вавилова Т.П., Янушевич О.О., Островская И.Г. Слюна. Аналитические возможности и перспективы. М.: БИНОМ, 2014;312.

4. Вавилова Т.П., Духовская Н.Е., Островская И.Г. Взаимосвязь кислотно-щелочного баланса и объема слюны с микробной колонизацией в полости рта у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта. Медицинская биохимия — от фундаментальных исследований к клинической практике. Традиции и перспективы: Сб. науч. трудов Всерос. научно-практ. конференции с международным участием, посвященной 90-летию проф. А.Ш. Бышевского и Р.И. Лифшица, Тюмень, 24—26 октября 2019 г. Тюмень: РИЦ «Айвекс», 2019;21-23.

5. Анисимова Т.А., Ларионова Д.В. Роль Helicobacter pylori в развитии заболеваний полости рта. Биология и интегративная медицина. 2024; 5(70):56-64.

https://doi.org/10.24412/cl-34438-2024-570-56-64

6. Романенко И.Г., Халилова А.С., Кривенцов М.А. и др. Морфологические изменения слизистой оболочки рта при воспалительных заболеваниях кишечника. Крымский терапевт. журнал. 2022;3:36-41.

7. Галимова И.А., Усманова И.Н., Гажва С.И. и др. Распространенность рецидивирующих афт полости рта у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Мед. вестник Башкортостана. 2021;16, №3(93):11-16.

8. Курченкова В.И., Капралов Н.В., Шоломицкая-Гулевич И.А. Болезни тонкой кишки. Ч. 4. Целиакия и другие расстройства, связанные с глютеном. Военная медицина. 2023;1(66):96-111.

https://doi.org/10.51922/2074-5044.2023.1.96

9. Магомедов М.М., Малый А.Ю., Маев И.В. Состояние ортопедических конструкций и сроки пользования ими у пациентов с хроническими кислотозависимыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Доказат. гастроэнтерология. 2021;10(2):12-17.

https://doi.org/10.17116/dokgastro20211002112

10. Гурова М.М. Аллергия к белку пшеницы и непереносимость глютена (обзор литературы). Медицина: теория и практика. 2020;5(1):27-39.

***

Г.Б. Маркова, О.А. Фролова, Т.И. Позднякова, И.Н. Николаева, М.А. Коломина

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Съемные протезы остаются одним из наиболее распространенных методов ортопедического лечения частичной и полной потери зубов. Однако их длительная эксплуатация тесно связана с микробной колонизацией базиса, что приводит к развитию протезных стоматитов, нарушению гигиены полости рта и сокращению срока службы конструкции [1—3]. Традиционные базисные материалы, такие как акриловые пластмассы горячей полимеризации, обладают пористой структурой и шероховатой поверхностью, способствующей адгезии микробных клеток и формированию биопленки. Появление цифровых технологий — CAD/CAM-фрезеровка и 3D-печать полимеров (DLP, SLA, LCD) — открывает новые возможности для изготовления съемных протезов с более высокой точностью и гладкостью поверхности. Однако вопрос микробной адгезии к новым фотополимерным материалам остается дискуссионным [4—6]. Предполагается, что более однородная структура и меньшая пористость материалов, изготовленных с помощью аддитивных технологий, могут снижать микробную контаминацию поверхности протезов. Ряд научных работ демонстрирует, что печатные смолы имеют меньшую пористость и могут препятствовать формированию биопленки Candida albicans и Streptococcus mutans, тогда как другие исследования указывают на возможную токсичность неполимеризованных мономеров, создающих благоприятные условия для колонизации [7].

Таким образом, сравнение микробной адгезии к традиционным базисным пластмассам и к печатным полимерам является актуальной задачей современной ортопедической стоматологии. Полученные данные необходимы для оптимизации выбора материалов, профилактики протезного стоматита и разработки методов улучшения гигиенических свойств съемных протезов.

Цель исследования — сравнение уровня адгезии и микробной колонизации основных клинически значимых микроорганизмов на поверхности традиционных базисных акриловых пластмасс и современных 3D-печатных полимеров, используемых для изготовления съемных протезов.

Материал и методы. В исследованиях использовались образцы из акриловой пластмассы горячей полимеризации (порошок-жидкость, стандартно применяемая для базисов съемных протезов) и 3D-печатный стоматологический фотополимер (медицинский класс IIa; технология DLP).

Все образцы имели стандартные размеры в форме дисков диаметром 10 мм и толщиной 3 мм и подвергались одинаковой механической обработке и полировке согласно рекомендациям производителей. Для оценки адгезии микроорганизмов использовались стандартные лабораторные штаммы:Candida albicans,Streptococcus mutans,Staphylococcus aureus. Образцы стерилизовали и инкубировали в суспензии микроорганизмов 24 ч. После инкубации образцы промывали физиологическим раствором для удаления неадгезированных клеток. Количественную оценку адгезии проводили методом подсчета колониеобразующих единиц (КОЕ) после ультразвуковой дезинтеграции биопленки и посева на селективные питательные среды.

Параметры шероховатости поверхности (Ra) измеряли с помощью профилометра. Для каждого образца выполняли три измерения, после чего вычисляли среднее значение. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statistica 10.0. Для сравнения групп были применены t-критерий Стьюдента и ANOVA с уровнем значимости p<0,05.

Результаты исследования. При анализе данных:

1. Шероховатость поверхности:

— акриловая пластмасса после полировки показала среднее значение Ra=0,22±0,04 мкм;

— печатный фотополимер — 0,11±0,02 мкм.

Таким образом, поверхность печатного материала статистически значимо более гладкая (p<0,01).

2. Адгезия микроорганизмов:

Количество присоединившихся клеток (CFU/ml):

Разница достоверна по всем группам (p<0,05).

3. Толщина биопленки:

CLSM-анализ:

— на акриловом материале — от 21 до 38 мкм, в среднем 29 мкм;

— на печатном материале — от 8 до 14 мкм, в среднем 11 мкм.

Биопленка на печатных образцах менее структурирована, содержит меньшее количество живых клеток.

4. Морфология биопленки:

— на акриловых образцах обнаружены разветвленные сети гиф C. albicans и значительные микроколонии S. mutans;

— на печатных материалах колонии имели точечный характер, наблюдалось меньшее количество экстрацеллюлярного матрикса.

5. Влияние остаточных мономеров:

— анализ элюатов показал более высокий уровень остаточного мономера в печатных материалах сразу после полимеризации;

— однако после постотверждения и выдержки 24 ч показатель становился сопоставим с акриловой пластмассой;

— корреляция между концентрацией мономеров и ростом биопленки статистически не подтверждена (p>0,05), но тенденция к увеличению колонизации C. albicans в 1-е сутки отмечена.

Полученные результаты подтверждают, что основным фактором, уменьшающим микробную адгезию на печатных протезах, является их более гладкая поверхность, обусловленная послойной фотополимеризацией и низкой пористостью. Снижение шероховатости приводит к уменьшению количества ретенционных зон, необходимых для закрепления микроорганизмов.

Акриловые пластмассы горячей полимеризации даже после стандартной полировки сохраняют микропоры и микротрещины, в которых формируются устойчивые биопленки. Особенно активно колонизирует такие поверхности Candida albicans, что клинически коррелирует с повышенной частотой протезных стоматитов у пациентов, использующих традиционные базисные материалы.

Современные фотополимеры демонстрируют более низкий уровень адгезии, однако при недостаточной постполимеризации возможна временная токсичность материала, способная изменять адгезионный профиль микроорганизмов. Поэтому строгое соблюдение технологического процесса при изготовлении 3D-печатных протезов играет определяющую роль. Особенно перспективным направлением является дальнейшая модификация фотополимерных смол с целью придания им антимикробных свойств.

Выводы

1. Печатные протезы демонстрируют значительно меньшую микробную адгезию, чем протезы, изготовленные из акриловых пластмасс горячей полимеризации.

2. Шероховатость поверхности печатных материалов в среднем в 2 раза ниже, что является основным фактором снижения колонизации.

3. Биопленки на печатных материалах более тонкие и менее зрелые, с меньшей долей живых микроорганизмов.

4. Наиболее выраженное снижение адгезии отмечено у Streptococcus mutans и Candida albicans.

5. Остаточные мономеры фотополимеров могут влиять на микробную адгезию в 1-е сутки, что требует строгого соблюдения режимов постотверждения.

Литература/References

1. Арутюнов А.С., Царев В.Н., Кравцов Д.В., Комов Е.В. Сравнительный анализ адгезии микробной флоры рта к базисным материалам челюстных протезов на основе полиуретана и акриловых пластмасс. Рос. стоматол. журнал. 2011;15(1):19-23.

2. Кузнецов Е.А., Царев В.Н., Давыдова М.М. и др. Микробная флора полости рта и ее роль в развитии патологических процессов. М., 2000.

3. AlAzzam NF, Bajunaid SO, Baras BH, et al. Microbial Adhesion and Cytotoxicity of Heat-Polymerized and 3D-Printed Denture Base Materials when Modified with Dimethylaminohexadecyl Methacrylate and/or 2-Methacryloyloxyethyl Phosphorylcholine as Antimicrobial and Protein-Repellent Materials. Polymers (Basel), 2025.

4. Маркова Г.Б., Галанкина М.А., Фролова О.А. и др. Поиск путей повышения эффективности лечения пациентов пожилого возраста со съемными протезами, изготовленными методом трехмерного компьютерного сканирования. Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. трудов, посвященный основателю кафедры ортопедической стоматологии КГМУ, проф. И.М. Оксману. Казань, 2024;626-629.

5. Silva MDDD, Nunes TSBS, Viotto HEDC, et al. Microbial adhesion and biofilm formation by Candida albicans on 3D-printed denture base resins. PLoS One. 2023 Oct 4;18(10):e0292430.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0292430

6. Tosun ON, Bilmenoglu C, Özdemir AK. Comparison of denture base adaptation between additive and conventional fabrication techniques. J Prosthodont. 2023 Mar;32(3):e64-e70. Jan 18;17(2):228.

https://doi.org/10.3390/polym17020228

7. Tskhovrebov IR, Apresyan SV, Stepanov AG, et al. In vitro evaluation of microbial test culture adhesion on the surface of denture base materials coated with denture adhesives. Medbiol Sci. 2025;29(2):110-119.

***

А.М. Рудакова, О.И. Манин, М.Д. Божукова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальной задачей современной стоматологической практики является достижение функционального баланса и эстетической реабилитации пациента. Параллельно с этим наблюдается ежегодный рост числа пациентов, страдающих врожденными аномалиями зубов и зубных рядов, а также зубоальвеолярными деформациями [1, 2], что в свою очередь может приводить не только к снижению высоты нижнего отдела лица, но и к развитию дисфункциональных нарушений со стороны височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [3]. В контексте современной стоматологической диагностики расчет индекса Шимбачи представляет собой валидированный метод для объективизации эстетических параметров улыбки [4]. Наряду с этим в качестве предварительного обследования ВНЧС для выявления вероятности наличия дисфункциональных нарушений на первичном стоматологическом приеме широко применяется короткое Гамбургское обследование.

Цель исследования — провести сравнительную оценку наличия корреляционной взаимосвязи между эстетическими показателями и патологическими изменениями в ВНЧС у лиц молодого возраста в зависимости от этнической принадлежности.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели нами было обследовано 55 человек в возрастной категории от 21 года до 25 лет, из них 25 мужчин и 30 женщин. В зависимости от этнической принадлежности всех обследованных разделяли на группы: группа 1 — лица молодого возраста, принадлежащие восточнославянской этнической группе (37 человек, из них 19 мужчин и 18 женщин); группа 2 — лица молодого возраста, принадлежащие к персидской этнической группе (18 человек, из них 6 мужчин и 12 женщин). Всем обследованным проводили предварительное обследование ВНЧС в виде короткого Гамбургского тестирования с целью выявления наличия дисфункциональных нарушений ВНЧС, включающее в себя оценку 6 параметров: объема открывания рта, наличия асимметрии при открывании в виде девиации или дефлекции, болезненности при пальпации жевательных мышц, присутствия патологических шумов в виде щелчков и хруста, асинхронности окклюзионного звука, травматичности эксцентрической окклюзии. Интерпретацию полученных результатов проводили следующим образом: 1 положительный признак — «функционально здоровый» ВНЧС; 2 положительных признака — вероятность присутствия дисфункциональных нарушений ВНЧС <40%; 3 положительных признака и более — вероятность наличия дисфункциональных нарушений ВНЧС приближена к 100% [5]. Измерение индекса Шимбачи осуществлялось с использованием электронного штангенциркуля. Процедура включала фиксацию расстояния между зенитом центрального резца верхней челюсти и зенитом центрального резца той же стороны на нижней челюсти при условии сомкнутых зубных рядов. Применяя принцип золотого сечения, определяли оптимальное значение изучаемого показателя (индекса Шимбачи), исходя из ширины центральных резцов верхней челюсти, с помощью следующей формулы: Шимбачи (идеальн.) = ширина центрального резца верхней челюсти ×1,29×1,618 [6—8]. Полученные данные исследования заносили в программное обеспечение Microsoft Office Excel для расчета коэффициента Пирсона с целью оценки наличия корреляционной взаимосвязи исследуемых параметров. Силу корреляционной связи (|r|) оценивали по следующим критериям: <0,3 — слабая взаимосвязь; 0,3—0,7 — средняя; 0,7—1,0 — сильная.

Результаты. На основании проведенного анализа нами было установлено, что у обследованных пациентов из двух групп индекс Шимбачи проявлял вариативность относительно идеального параметра: в одних случаях его значения снижались, в других — возрастали. При этом наличие 3 положительных признаков и более, свидетельствующих о наличии дисфункциональных нарушений, было выявлено у 24% лиц мужского пола и у 10% — женского. Важно подчеркнуть, что у исследуемой группы лиц наиболее часто встречались следующие клинические проявления: патологические шумы в ВНЧС в виде щелчков и хруста (61,8%), нарушения окклюзионного звука (50,9%), а также асимметрия при открывании рта (16,4%), проявляющаяся девиацией или дефлекцией. Наряду с этим распространенность болезненной пальпации жевательных мышц составила 5,5%, травматической эксцентрической окклюзии — 7,3%, а ограниченного или чрезмерного открывания рта — 10,9%. Что касается сравнительной оценки наличия корреляционной взаимосвязи между изменениями индекса Шимбачи относительно идеального параметра и количества положительных признаков, согласно короткому Гамбургскому обследованию, то нами была выявлена обратная зависимость, которая заключается в следующем: при снижении значений индекса Шимбачи относительно идеального параметра количество положительных признаков, свидетельствующих о дисфункции ВНЧС, увеличивается. Так, в группе 1 значения коэффициента Пирсона составили (|r|) 0,2 (слабая взаимосвязь) среди мужчин и 0,4 (средняя взаимосвязь) среди женщин, а в группе 2 — 0,38 (средняя взаимосвязь) среди мужчин и 0,12 (слабая взаимосвязь) — среди женщин.

Вывод. Таким образом, проведенное исследование показало наличие корреляционной взаимосвязи между изменениями индекса Шимбачи относительно идеального параметра и количеством положительных признаков согласно предварительному обследованию ВНЧС, степень выраженности которой варьировала в зависимости от этнической и гендерной принадлежности обследуемых лиц молодого возраста.

Литература/References

1. Панаиотов И.П., Слабковская А.Б., Магомедов Р.Р., Персин Л.С. Популяционно-эпидемиологическое рандомизированное клиническое исследование гармоничного развития высоты нижней части лица человека методом 3D-цефалометрии. Ч. I. Индивидуальная норма. Клин. стоматология. 2024;27(3):125-133.

https://doi.org/10.37988/1811-153X_2024_3_125

2. Магомедов Р.Р., Слабковская А.Б., Персин Л.С. Влияние типов роста лицевого черепа на морфологию челюстно-лицевой области у лиц с нормальной окклюзией. Ортодонтия. 2024;1(105):12-18.

3. Дубова Л.В., Коркин Л.В., Ступников А.А., Максимов Г. В. Обзор методов перехода от окклюзионно-стабилизирующего аппарата к временным ортопедическим конструкциям. Рос. стоматология. 2023; 16(2):54-56.

4. Погосян Л.Г., Долгаев А.А. Обоснование эффективности применения индекса Шимбачи и вертикального индекса LVI для определения высоты нижней трети лица. Неделя науки — 2022: мат-лы Междунар. молодежного форума, Ставрополь, 28 ноября — 02. 2022 г. Ставрополь: Ставропольский гос. мед. университет, 2022;613-615.

5. Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., Антоник М.М., Ступников А.А. Клинические методы диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы. М.: МЕДпресс-информ, 2006;112.

6. Шундрик М.А., Ткаченко И.М., Марченко И.Я. и др. Определение вероятности пропорций «золотого сечения» при улыбке. Стоматология для всех. 2018;1:44-46.

7. Joy TE, Kiran S, Jasmin S. Evaluation of vertical facial height reduction and severity of temporomandibular joint disorders using Shimbashi number and cephalometric analysis. Cranio. 2019;Jul (4):1-7.

8. Манин О.И., Рудакова А.М. Сравнительная оценка показателей индекса Шимбачи в зависимости от наличия в анамнезе у пациентов ортодонтического лечения. Рос. стоматология. 2025;18(4):101-102.

***

И.С. Юсупова, К.Г. Саввиди

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

Ортопедическое лечение пациентов с полной потерей зубов до сих пор представляет собой трудноразрешимую проблему для практикующих стоматологов-ортопедов. Еще более сложным представляется ортопедическое лечение пациентов с частичной резекцией верхней или нижней беззубых челюстей, являющейся следствием различных злокачественных новообразований [1]. Несмотря на то что развитие дентальной имплантации позволяет изготавливать условно-съемные перекрывающие протезы, обладающие надежной фиксацией и высокой функциональностью, использование их у большого числа пациентов с полной потерей зубов ограничено вследствие дефицита костной ткани, близкого расположения нижнечелюстного канала, возраста пациентов, сочетающегося с тяжелой коморбидной патологией, приема лекарственных препаратов на постоянной основе, а также дороговизны данных конструкций [2]. В связи с этим у пациентов пожилого и старческого возраста наиболее целесообразно применение щадящих классических методов ортопедического лечения полной потери зубов. В то же время эти методики нуждаются в усовершенствовании каждого клинического этапа изготовления полных съемных пластиночных протезов с учетом клинико-анатомической картины беззубого рта, так как имеющиеся в арсенале практикующих стоматологов-ортопедов стандартные клинические приемы ортопедического лечения беззубых пациентов не дают возможности изготовить хорошо фиксирующийся и качественный протез при частичной резекции верхней и нижней челюстей, что делает врача беспомощным при решении задач стоматологической реабилитации данной группы больных [3].

Цель исследования — применить на практике усовершенствованные методики ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и частичной резекцией верхней и нижней челюстей.

Материалы и методы. В исследование было включено 22 человека пожилого и старческого возраста от 63 до 85 лет с полной потерей зубов (IV тип по классификации И.М. Оксмана) и частичной резекцией верхней (n=8, в том числе 3 мужчин и 5 женщин) и нижней (n=14, в том числе 5 мужчин и 9 женщин) челюстей, обратившихся в стоматологическую клинику ФГБОУ ВО «Тверской ГМУ» Минздрава России для повторного протезирования. Ранее изготовленными протезами пациенты не могли пользоваться вследствие плохой их фиксации и стабилизации в полости рта. На верхней челюсти альвеолярный отросток частично отсутствовал у 2 человек справа, у 6 — слева. На нижней челюсти резекция альвеолярной части была ранее проведена у 6 человек слева, у 8 — справа. Направившие пациентов в нашу клинику стоматологи-ортопеды сочли изготовление полных съемных протезов при таких тяжелых условиях у данной группы пациентов невозможным. Было принято решение применить у них оптимизированные методики следующих этапов ортопедического лечения:

а) получение предварительного оттиска;

б) получение функционального оттиска;

в) определение центрального соотношения челюстей на жестких пластмассовых базисах;

г) объемное моделирование базиса будущего протеза.

На первом клиническом этапе, после проведенного осмотра, мы получали предварительные оттиски. Так как от точности предварительного оттиска зависит дальнейший исход протезирования, а в области резецированных челюстей в связи с отсутствием костной основы протезного ложа нет возможности создать необходимое давление для его максимально четкого отображения, мы решили использовать C-силиконовую оттискную массу Speedex для получения двойного предварительного оттиска, в которой первый слой создает основу для получения точного оттиска, нивелируя недостатки стандартной оттискной ложки, так как ее подбор у данной группы пациентов затруднен. Жесткий базисный слой создает основу и рационально заполняет свободное пространство в области резецированной челюсти, а поверхность его корригируется вторым, более жидким слоем, который обладает высокой текучестью и имеет среднюю вязкость. На полученных рабочих гипсовых моделях в области резецированного альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти границы индивидуальной ложки предварительно укорачивались в среднем на 2 мм, так как в дальнейшем на втором клиническом этапе припасовки индивидуальной ложки в данной области они устанавливались индивидуально после окантовки краев ложки моделировочным воском толщиной 1,5 мм и шириной 3—4 мм. Воск нагревали над спиртовкой и вытягивали пальцами, истончая края, вводили в полость рта и совершали следующие модифицированные функциональные пробы:

а) на верхней челюсти: просили проглотить слюну и закрыть рот, надуть щеки, совершать движения губами вперед, назад и вниз, просили пациента одновременно втянуть щеки и прижать язык к небной поверхности индивидуальной ложки, в то же время оказывая давление пальцами врача на небную часть ложки;

б) на нижней челюсти удерживали индивидуальную ложку пальцами в полости рта, препятствуя ее смещению: просили пациента проглотить слюну и закрыть рот, широко открыть рот, а также совершать движения языком вперед, к небу, правой и левой щеке, вытянуть губы «в трубочку» и улыбнуться.

Экстремальные функциональные пробы нами были исключены. Мы просили пациента совершать движения щеками, губами и языком в режиме средней интенсивности, так как условия для фиксации и стабилизации индивидуальной ложки неблагоприятные. Критерием хорошо припасованной ложки являются ее надежная фиксация на тканях протезного ложа в области нерезецированной части беззубой челюсти, отсутствие смещения в спокойном состоянии в области резецированной части, а также болей под индивидуальной ложкой. Далее получали комбинированный функциональный оттиск с использованием вышеописанных модифицированных функциональных проб под минимальным пальцевым давлением в зоне резецированной части протезного ложа и под дозированным пальцевым давлением в области сохранившегося альвеолярного отростка или альвеолярной части. Целесообразнее, на наш взгляд, использовать жидкотекучие оттискные массы, такие как Speedex или Oranwash L, так как они позволяют оптимально оформить края оттиска при самом слабом мышечном тонусе.

На третьем клиническом этапе по полученным рабочим моделям техник изготавливал жесткие пластмассовые базисы как на верхнюю, так и на нижнюю челюсть (в зависимости от того, где имела место резекция челюсти), которые имели более высокую точность и устойчивость в полости рта. На жесткие базисы устанавливались восковые прикусные валики, изготовленные из твердых сортов воска, после чего определялось центральное соотношение челюстей анатомо-физиологическим методом, при котором привычная межальвеолярная высота устанавливалась актом глотания, а эстетического оптимума достигали за счет определения рациональной высоты и ширины верхних и нижних прикусных валиков. Постановка искусственных зубов осуществлялась в среднеанатомических артикуляторах по сферической калотте с выстраиванием протетической плоскости по характеристикам ортогнатического прикуса с минимальным резцовым перекрытием, чтобы не происходило опрокидывания протеза при откусывании пищи.

На четвертом клиническом этапе после постановки зубов, которая осуществлялась на жестких пластмассовых базисах и восковых прикусных валиках, нами проводилось объемное моделирование базиса протеза, которое, учитывая сложные клинические условия для протезирования, мы делали как на верхней, так на нижней челюсти. Объемное моделирование наружной части базиса протеза — это вид окончательного функционального оттиска, при проведении которого рационально заполняется свободное протезное пространство между базисом и подвижными образованиями полости рта, что приводит к улучшению фиксации и стабилизации полного съемного пластиночного протеза за счет удержания его щеками, губами и языком во время функции. Проведение объемного моделирования у пациентов с полной потерей зубов осуществляется под жевательным давлением зубов-антагонистов методом «закрытого рта» с использованием жидкотекучих силиконовых оттискных масс.

Результаты. Результаты ортопедического лечения всех пациентов, включенных в исследование, нами были признаны удовлетворительными, оценку «хорошо» и «отлично» мы исключили, так как добиться хорошей фиксации при таких условиях невозможно. В результате этого более качественный замыкающий клапан мы получали в области сохранившихся альвеолярного отростка и альвеолярной части, но этого было достаточно, чтобы добиться удовлетворительной стабилизации и фиксации протезов. Удовлетворительными считались результаты ортопедического лечения у тех пациентов, которые пользовались протезами постоянно, протез не смещался с протезного ложа во время разговора и жевания, отвечал предъявляемым к нему эстетическим требованиям, количество коррекций базисов не превышало 3—4 раз, в то же время протез мог иногда смещаться при широком открывании рта и движениях языка за пределами зубного ряда, что являлось допустимым и не вызывало большого дискомфорта у пациентов. Применительно к протезу верхней челюсти можно добавить, что если эффект прилипания базиса у некоторых больных был выражен слабо при надавливании на небную поверхность резцов, то у нижнего этот признак мог отсутствовать вовсе, хотя пациенты жалоб на слабую фиксацию не предъявляли, поскольку адаптировались к протезу. В 2 случаях нам не удалось добиться удовлетворительной фиксации протезов и их пришлось переделать. Неудовлетворительными считались результаты ортопедического лечения тех пациентов, у которых наблюдались боли под базисом протеза, отсутствовал надежный замыкающий клапан, что создавало значительный дискомфорт при приеме пищи, в результате чего пациент не мог адаптироваться к протезам после проведения более чем 3 коррекций. На период адаптации мы рекомендовали пациентам до 1 мес пользоваться фиксирующими кремами типа Protefix. Четырнадцать из 22 пациентов отказались от фиксирующего крема. По итогам опроса все пациенты отмечали значительное улучшение качества жизни и социальной адаптации.

Выводы. Методика получения предварительного двухслойного корригирующего оттиска позволяет нивелировать недостатки стандартных оттискных ложек для полной потери зубов и получить высокоточный оттиск для изготовления индивидуальной ложки. Припасовка индивидуальной ложки за счет оформления ее краев моделировочным воском, ориентируясь на его смещение во время функциональных проб, а также получение комбинированного функционального оттиска жидкотекучими силиконовыми массами способствуют изготовлению жестких пластмассовых базисов, позволяющих проводить этапы определения центрального соотношения челюстей будущих полных съемных протезов максимально точно, в условиях слабой или полностью отсутствующей фиксации для полных съемных протезов, что благоприятно сказывается на качестве проведения этих этапов. Методика объемного моделирования в равной степени как на верхней, так и на нижней челюсти у пациентов с полной потерей зубов и частичной резекцией челюстей должна быть обязательным этапом для изготовления протезов, так как способствует улучшению их стабилизации за счет увеличения площади контакта базиса протеза с подвижной слизистой оболочкой протезного ложа, а также устраняет множественные эстетические нарушения, имеющие место у данной группы больных.

Таким образом, можно признать, что применение модифицированных методик каждого клинического этапа реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и резекцией челюстей может давать положительные результаты лечения при самых тяжелых условиях для протезирования.

Литература/References

1. Каливраджиян Э.С., Лебеденко И.Ю., Брагин Е.А., Рыжова И.П. Ортопедическая стоматология: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020;800.

2. Саввиди К.Г., Саввиди Г.Л., Чикунов С.О. Клиническая картина и протезирование пациентов с полной потерей зубов. ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России, ФГБОУ ВО ПМГМУ им. И.М. Сеченова. СПб.: Человек, 2022;204.

3. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнёв Л.М. Ортопедическая стоматология: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019;688.

***

М.И. Кейцлер¹, В.Г. Атрушкевич¹, И.Г. Островская¹, А.А. Белогуров^{1, 2}

¹ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБУН «ГНЦ ИБХ» РАН, Москва, Россия

Пародонтит представляет собой хроническое воспалительное заболевание, инициированное дисбиотической микробной биопленкой и характеризующееся прогрессирующим разрушением тканей пародонта – десны, периодонтальной связки, цемента и альвеолярной кости. Несмотря на четко установленную бактериальную этиологию, ключевую роль в патогенезе играет дисрегулированный иммуновоспалительный ответ хозяина, который из защитного механизма трансформируется в фактор тканевой деструкции [1]. Консервативная терапия пародонтита, основанная на над- и поддесневом удалении зубных отложений (скейлинг и кюретаж), остается «золотым стандартом» начального лечения. Ее цель – устранение этиологического фактора и, как следствие, модуляция патологического иммунного ответа для достижения клинической стабилизации (уменьшение глубины карманов, кровоточивости, воспаления) [2].

Однако традиционные клинические параметры дают лишь косвенную и отсроченную информацию о сложных молекулярных процессах, происходящих в тканях на клеточном и белковом уровнях. Понимание этих процессов критически важно для прогнозирования исхода лечения, разработки персонализированных подходов и новых терапевтических стратегий [3]. В этом контексте протеомика – исследование всего набора белков (протеома), их количественных изменений, посттрансляционных модификаций и взаимодействий – открывает большие возможности [4]. Она позволяет получить динамическую «молекулярную фотографию» тканей пародонта в ответ на терапию, выходя за рамки статичного геномного кода к активным эффекторам клеточных функций.

Цель исследования: комплексная характеристика временно́й динамики протеомного профиля тканей пародонта в ответ на консервативную терапию для выявления фазно-специфических молекулярных паттернов, ключевых белков-медиаторов эффективности лечения и системных биологических процессов, лежащих в основе перехода от патологического воспаления к восстановленному гомеостазу.

Материалы и методы. В исследовании изучены образцы десневой жидкости (ДЖ), полученные от 45 пациентов с воспалением пародонта, проведен их комплексный протеомный анализ на 0-й, 7-й и 14-й день консервативной терапии пародонтита. Образцы ДЖ получали из участков, наиболее точно отражающих состояние пародонта (карманы или бороздки десны), предварительно изолировав их от слюны и тщательно удалив наддесневой зубной налет. Забор ДЖ осуществляли по методу [4] с помощью стандартных абсорбирующих бумажных штифтов, которые помещали в десневую бороздку на полминуты. Затем штифты извлекали и переносили в пробирки типа Эппендорф объемом 2 мл, содержащие 0,5 мл физиологического раствора. После элюирования содержимого штифтов полученный элюат ДЖ подвергали заморозке при –80°C до момента проведения анализа.

Протеомный анализ образцов ДЖ выполняли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с тандемной масс-спектрометрией на приборе Orbitrap Fusion Lumos. Статистическая обработка включала двуххвостовой t-тест (метод корректировки – Permutation test), тест Краскела–Уоллиса, апостериорный тест Манна–Уитни с поправкой Бонферрони и расчет Log2 Fold Change (Log2FC). Статистически значимыми считались различия при p<0,05 и |Log2FC|>1.

Результаты и обсуждение. Проведенный протеомный анализ выявил динамические и многоуровневые изменения в белковом профиле ДЖ в ответ на консервативную терапию. Результаты четко демонстрируют три фазы ответа: раннюю (0–7 дней), фазу максимального эффекта (к 14 дням) и позднюю фазу стабилизации (7–14 дней). В первую неделю лечения наблюдается наиболее резкий протеомный сдвиг: повышение уровня 309 белков и снижение 114. Это указывает на быструю и масштабную перестройку клеточного метаболизма в ответ на терапию. Резкое повышение LACRT (лакритина, +11.15 log₂FC) и SCGB2A1 (секретоглобина) свидетельствует об активации механизмов защиты слизистой оболочки и модуляции воспаления. Эти белки аналогичны тем, что обеспечивают защиту в других слизистых (например, в слезной жидкости и дыхательных путях). Значительный рост SERPINA12 (васпина), известного адипокина с противовоспалительными свойствами, уже на 7-й день указывает на начало активного подавления воспалительного процесса. Повышение MGP (матриксного Gla-белка), ингибитора минерализации, может отражать попытку тканей контролировать патологическое кальцифицирование, часто сопутствующее хроническому воспалению. Рост TPD52L1 и NIPBL (участвует в репарации ДНК и когезине) намекает на запуск процессов клеточного восстановления и пролиферации. Снижение таких белков, как LY75 (участвует в презентации антигена) и SLC16A1 (транспортер лактата), может отражать начальное затухание гиперактивного иммунного ответа и связанного с воспалением метаболизма (например, гликолиза). Ранний ответ характеризуется мощной мобилизацией врожденных защитных систем (секреторные белки), началом противовоспалительной регуляции и подготовкой к восстановлению тканей.

К 14-му дню картина становится более целенаправленной: повышены 307 белков, снижены 189. Многие тренды, намеченные на 7-й день, усиливаются и дополняются новыми. Васпин (SERPINA12) демонстрирует еще более значительный рост (+12.58 log₂FC), становясь одним из ключевых медиаторов ответа на лечение. Это прямое свидетельство эффективности терапии в купировании воспаления. Резкое повышение PIK3AP1 (+13.26 log₂FC), адаптера для активации PI3K-сигнального пути в B-лимфоцитах, указывает на глубокую перестройку гуморального иммунного ответа, возможно, в сторону его регуляции или разрешения. Увеличение уровня убиквитин-конъюгирующего фермента UBE2H и других компонентов протеасомной системы говорит об усилении контроля за поврежденными или неправильно свернутыми белками, что критически важно в условиях воспалительного стресса. Среди сниженных белков выделяются GSTM1 (ключевой антиоксидантный фермент) и BCAP29. Снижение антиоксиданта может показаться парадоксальным, но, вероятно, отражает общее снижение окислительного стресса, что уменьшает потребность в этих ферментах. Снижение LRRC8A (канала, участвующего в осморегуляции и воспалении) также соответствует общей тенденции к нормализации. К 14-му дню терапия приводит к пику противовоспалительного эффекта, системной модуляции иммунного ответа (как врожденного, так и адаптивного) и активации клеточных систем «уборки» и восстановления.

Сравнение 14-го и 7-го дня показывает переходную фазу, где некоторые ранние изменения начинают нормализоваться, что свидетельствует о движении к тканевому гомеостазу. Наблюдается значительное снижение уровня MGP и LACRT, которые были резко повышены на 7-й день. Это говорит о том, что острая необходимость в усиленной защите и строгом контроле минерализации ослабевает по мере стихания воспаления. Повышение уровня белков, которые были снижены на 7-й день (например, LY75, SLC16A1, HBZ), но не достигли исходных значений (0-й день), может указывать на восстановление некоторых метаболических и иммунологических функций, но уже в новом, более сбалансированном состоянии. Падение уровня MYH7 и BNIPL (связанных с клеточным ростом и метаболизмом) по сравнению с пиком на 7-й день может отражать завершение активной фазы репарации и пролиферации. Фаза между 7-м и 14-м днем представляет собой период консолидации достигнутых результатов. Организм начинает отказываться от чрезвычайных защитных мер, запущенных в острую фазу, и переходит к более сбалансированному и устойчивому состоянию.

Таким образом, протеомный анализ ярко иллюстрирует, что ответ на консервативное лечение пародонтита нелинейный и фазный. Ранняя реакция (0–7 дней) – это генерализованная мобилизация защитных систем, пиковая фаза (14 дней) – специфическое противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, а поздняя фаза – стабилизация. Белки SERPINA12 (васпин) и PIK3AP1 выдвигаются в качестве потенциальных ключевых биомаркеров эффективности консервативного лечения пародонтита, отражая силу противовоспалительного ответа и глубину иммунной перестройки. Лечение приводит не просто к подавлению воспаления, а к комплексной перестройке тканевой среды: усиление барьерной функции (LACRT, SCGB), регуляция минерализации (MGP), активация репарации ДНК и клеточного обновления (NIPBL), нормализация протеостаза (UBE2H). Наблюдаемый сдвиг от экспрессии белков, ассоциированных с острым воспалением и стрессом (ранняя фаза), к белкам, регулирующим иммунный ответ и поддерживающим гомеостаз (поздняя фаза), является молекулярным коррелятом клинического улучшения — уменьшения воспаления и начала восстановления тканей.

Заключение. Данные протеомного анализа предоставляют глубокое молекулярное обоснование эффективности консервативного лечения пародонтита. Они раскрывают сложную, временно регулируемую последовательность событий: от быстрой мобилизации защиты до специфической иммуномодуляции и последующей стабилизации. Выявленные ключевые белки-мишени (васпин, PIK3AP1) открывают перспективы для разработки новых диагностических и терапевтических стратегий.

Литература/References

1. Дзюба Е.В., Нагаева М.О., Жданова Е.В. Роль иммунологических процессов в развитии воспалительных заболеваний пародонта и возможности их коррекции Проблемы стоматологии. 2019;15(2):24-31.

2. Олейник Е.А., Беленова И.А., Олейник О.И. и др. Современные аспекты консервативного подхода к лечению воспалительных заболеваний пародонта у пациентов молодого, среднего и пожилого возраста. Актуальные проблемы медицины. 2022;2:178-197.

3. Абдувакилов Ж.У., Ризаев Ж.А. Биохимические маркеры соединительной ткани у больных хроническим воспалительным пародонтитом на фоне метаболического синдрома. Стоматология. 2018;1:15-18.

4. Янушевич О.О., Вавилова Т.П., Островская И.Г. Десневая жидкость. Неинвазивные исследования в стоматологии: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019:160.

* * *