Развитие современных технологий и методов изготовления несъемных ортопедических конструкций позволяет врачам-ортопедам создавать высокоэстетичные конструкции, которые готовы отвечать самым взыскательным требованиям пациентов и врачей-стоматологов. На сегодняшний день врачи-ортопеды обладают довольно большими возможностями изготавливать протезы малоинвазивными методами, которые позволяют практически не препарировать твердые ткани зубов, или в отдельных случаях обходится совсем без использования алмазных вращающихся инструментов. Такие варианты стоматологической реабилитации пациентов с использованием CAD-CAM технологий, оптических оттисков и компьютерным моделированием обладают непревзойденной прецизионностью к твердым тканям зубов, а следовательно, обладают минимумом осложнений на отдаленных сроках наблюдения.
Однако, несмотря на все современные тенденции развития материалов для стоматологии, многие патологии зубо-челюстной системы, например, такие как деформации зубных рядов, аномалии положения зубов, требуют препарирования, которое затрагивает дентин зубов. Некоторые виды коронок, например металлокерамические, продолжают пользоваться высоким спросом среди пациентов и врачей. Их использование требует значительного препарирования твердых тканей. Одонтопрепарирование (ОП), которое производится при лечении и протезировании зубов, нередко вызывает развитие патологических процессов в твердых тканях, пульпе и периодонте, гиперчувствительности зубов [1—3]. В механизме осложнений ОП основная роль принадлежит термическому воздействию на твердые ткани зубов и пульпу, а также механическому повреждению эмали и дентина Термическое воздействие на зубы крыс приводит к изменениям в эмали, в которой происходит декомплексация кристаллических образований вплоть до разобщения отдельных эмалевых призм [4]. Процессы деструкции минерального составляющего эмали зуба прогрессируют с увеличением продолжительности теплового воздействия.
В стоматологии широко применяются материалы, содержащие фосфаты кальция, наиболее часто используется гидроксиапатит (ГА). В 1995 г. разработана технология получения препарата гидроксиапатит ультравысокой дисперсности (ГАПувд) с диаметром кристаллов меньше одного микрометра.
Одним из первых ГАПувд применил С.Н. Гаража, результаты исследования которого обобщены в его докторской диссертации. Применения этого препарата позволило повысить резистентность тканей препарированных зубов, что уменьшило число осложнений при использовании цельнолитых несъемных зубных протезов [5]. Эффект этого взаимодействия проявляется в полной мере только при сохранении жизнеспособной пульпы и удалении с препарированной поверхности аморфного слоя. Длительность контакта ГАПувд должна быть не менее 6 нед, а размеры кристаллов от 0,3 до 0,9 мкм, что меньше ширины Д.Т. Этим требованиям удовлетворяет препарат ГАПувд. Его использование снизило частоту осложнений при протезировании цельнолитыми конструкциями. Недостатком используемого в работе С.Н. Гаражи метода является необходимость снижения растворимости ГАП путем введения в его кристаллы фтора с помощью электрофореза раствора фтористого натрия, что удлиняет сроки лечения пациентов. Поэтому актуальным является совершенствование состава минерального комплекса для повышения резистентности твердых тканей зубов после ОП. По-видимому, более эффективным средством для снижения осложнений после ОП может явиться применение ультрадисперсного фторгидроксиапатита (увдФГАП), который обладает значительно меньшей растворимостью, чем ГАП и, следовательно, более эффективен для обтурирования дентинных трубочек. увдФГАП представляет собой материал, в котором ионы фтора замещают полностью или частично гидроксильную группу в гидроксиапатите: Ca10 (PO4)6 (OH)X F2-X. Безопасное содержание фтора в ФГАП лежит в пределах 0,3—0,03%, он отличается большей резистентностью к действию биологических жидкостей в полости рта, чем ГАП (ВФС 42−2378−94).
Цель исследования — нами высказано предположение, что применение увдФГАП позволит сократить один этап повышения резистентности препарированного зуба — электрофорез фтористого натрия.
Материал и методы. Исследования проведены на 12 беспородных собаках в возрасте 2—4 лет и массой тела 8—12 кг. Под внутримышечным наркозом с премедикацией и миорелаксацией собакам препарировали центральные и боковые резцы верхней и нижней челюсти с созданием желобка в пришеечной области по периметру клинической коронки. Препарирование зубов проводили на уровне десневого края с созданием скошенного уступа. Временные коронки изготавливали и фиксировали на зубы в едином блоке — от левого до правого клыков. Коронки на клыки фиксировали быстротвердеющей пластмассой. Для того чтобы исключить сбрасывание коронок во время еды, собаки получали мягкую пищу. Поставлено две серии опытов на фронтальных зубах. В 1-й серии (6 собак) использовался ГАП, с размерами кристаллов 0,8—1,5 мкм. Во 2-й серии (6 собак) использован УВД ФтГАП с кристаллами аналогичных размеров. В каждой серии было выделено по 3 группы, в зависимости от используемого материала, для временной фиксации: Репин (1-я группа), водный дентин (2-я группа), Temp Bond (3-я группа). После фиксации временных коронок животные выводились из опыта избыточной дозой гексенала через 3, 6 и 12 нед опыта.
Результаты. В 1-й серии опытов через 3, 6 и 12 нед с увеличением срока опыта нами отмечалось уменьшение содержания ГАП на поверхности препарированного зуба; так, наименьшее количество минерала получено через 12 нед опыта, что мы связываем с высокой растворимостью ГАП. Во 2-й группе при использовании в качестве наполнителя водный дентин нами получен такой же результат, как и в предыдущей подгруппе: при увеличении срока эксперимента уменьшалось количество обтурируемых дентинных трубочек. В 3-й группе, где в качестве фиксирующего материала был использован Temp Bond NE, через три недели после фиксации кристаллы ГАП в большом количестве располагались на поверхности дентина и обтурировали значительное количество дентинных трубочек, закрывая и заходя в их устье, как отдельными кристаллами, так и объединяясь в более крупные конгломераты. Но к 12-й неделе эксперимента также количество частиц ГАП уменьшалось. Таким образом, во всех группах мы обнаружили высокое содержание ГАП через 3 нед и уменьшение частиц этого минерала к 12-й неделе опыта. Во второй серии опытов вместо ГАП был использован ФГАП для обтурирования дентинных трубочек у зубов собак. В 1-й группе этой серии через три недели после использования ФГАП и в качестве наполнителя репина отмечается покрытие поверхности дентина кристаллами ФГАП и покрытие устьев дентинных трубочек. Однако слой частиц ФГАП не равномерно покрывает поверхность дентина, и отмечаются островки обнаженного дентина, большое количество дентинных трубочек не было обтурировано. Через 12 нед нами отмечается незначительное уменьшение количества ФГАП на поверхности дентина, т. е. примерно тот же результат, что и через 3 нед опыта. Во 2-й группе при использовании ФГАП в сочетании с водным дентином через 3 нед на поверхности дентина обнаруживается значительное количество кристаллов ФГАП. Они покрывают всю поверхность отпрепарированного зуба закрывают устья дентинных канальцев, часть кристаллов также обнаруживается непосредственно в дентинных трубочках. Через 12 нед наблюдения нами отмечалось незначительное уменьшение количества материала ФГАП на поверхности дентина. Однако количество кристаллов, находящихся в дентинных трубочках оставалось неизменным. Обращает внимание и тот факт, что подобных результатов мы не наблюдали ни в одной из подгрупп, при применении аналогичных материалов и таких же сроках, при использовании ГАП. В 3-й группе после применения в качестве фиксирующего материала Temp Bond на сканограммах, через 3 нед эксперимента, отмечается равномерное покрытие слоем ФГАП поверхности дентина. Толщина слоя не одинакова на всем своем протяжении, однако нигде не наблюдается участка незащищенного дентина. Устья дентинных трубочек практически на всем протяжении обтурированы кристаллами ФГАП, которые закрывают их как отдельными гранулами, так и сливаясь в конгломераты непосредственно в устьях дентинных трубочек. В самих дентинах трубочках также имеются гранулы ФГАП. Через 12 нед эксперимента нами отмечалась картина идентичная предыдущим двум группам. Плотность расположения кристаллов ФГАП оставалась на прежнем уровне не только на поверхности дентина, но и в устьях дентинных трубочек. Мы можем объяснить этот эффект меньшей растворимостью ФГАП в отличие от ГАП, не содержащего фтор. Вследствие этого произошла более надежная и долговременная зашита препарированного зуба от агрессивных факторов среды твердых тканей зуба. Исследования показали существенное различие между сериями и группами зубов собак в зависимости от вида временного цемента, в который вводился кристаллический компонент, а также от используемого ГАП (содержащий и не содержащий фтор) и сроков эксперимента. Применение ГАП в составе репина дало отрицательный результат, выражающийся в том, что этот временный цемент отличается высокой липкостью, и после снятия коронки значительная часть ГАП удаляется вместе с ним. Несколько больше ГАП остается при использовании водного цемента, однако он на практике не применяется вследствие недостаточно хорошей фиксации коронки к препарированному зубу. Значительно больше сохраняется ГАП на поверхности препарированного дентина при использовании в качестве временного цемента Temp Bond NE. После снятия коронки ГАП остается на поверхности дентина, обтурируя дентинные трубочки. Однако применение ГАП имеет недостаток, заключающийся в том, что через 6 и особенно 12 нед после фиксации количество частиц ГАП уменьшается, независимо от применяемого временного цемента. По-видимому, это объясняется тем, что в дентинных трубочках имеется среда, способствующая растворению ГАП. Закономерности, относящиеся к виду применяемого временного цемента, сохраняются при использовании ФГАП: количество его кристаллов на поверхности и в устьях дентинных трубочек меньше всего при применении репина, несколько больше — при использовании водного цемента, но больше всего кристаллов, если коронки фиксировались с помощью цемента Temp Bond NE. Однако выявлено и существенное различие между применением ГАП и ФГАП. Оно заключалось в том, что ФГАП сохранялся на поверхности препарированного дентина и в устьях дентинных трубочек значительно дольше: практически в его количестве не было различия между сроками эксперимента. Это свидетельствует о том, что ФГАП значительно меньше растворим, чем ГАП, в среде, создаваемой на поверхности препарированного дентина.
Вывод. Кристаллы ГАП являются эффективным средством для заполнения устьев дентинных трубочек и закрытия поверхности препарированного дентина, что повысит резистентность твердых тканей зуба и снизит риск проникновения патогенных факторов в пульпу. Применение ФГАП является более предпочтительным, чем применение ГАП, в связи с меньшей растворимостью фторсодержащего гидроксиапатита.