Гнойно-воспалительные процессы по-прежнему являются наиболее распространенным видом осложнений переломов костей лицевого скелета. В последние годы частота их развития вновь стала увеличиваться. Связано это, прежде всего, с процессами неконтролируемой трудовой миграции, что в наибольшей степени выражено в Московском регионе. Она приводит к тому, что пострадавшие, зачастую, несвоевременно обращаются за медицинской помощью, за ними не осуществляется адекватное амбулаторное наблюдение, а сами они находятся в условиях, не соответствующих санитарным нормам. С другой стороны, возрастание удельного веса сочетанных травм приводит к тому, что пациенты изначально попадают в нейрохирургические и травматологические стационары, где помощь по поводу повреждений челюстно-лицевой области им, нередко, оказывается несвоевременно и не в полном объеме. В связи с этим, поиск путей оптимизации хирургического лечения пострадавших с развитием гнойно-воспалительных осложнений костей лицевого скелета остается актуальным.

Повреждения нижней челюсти являются наиболее распространенным видом костных травм челюстно-лицевой области и, соответственно, воспалительные осложнения здесь развиваются наиболее часто. В 65,76% переломы нижней челюсти являются открытыми (Панкратов А.С., 2005), прежде всего за счет сообщения с полостью рта. Сохраняющаяся под воздействием жевательной мускулатуры подвижность костных фрагментов, с одной стороны, способствует постоянному «подсасыванию» инфицированной ротовой жидкости, содержащей патогенную микрофлору вглубь костной раны, с другой — препятствует формированию регенерата, что и создает условия для воспаления.

В связи с этим, цель исследования — оценка клинической эффективности хирургического протокола лечения пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти.

Материал и методы. Первым этапом данной работы явилось проведение ретроспективного анализа историй болезни 902 пациентов с развившимися воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти.

Среди этих пациентов в 62,53% случаях медицинская помощь по поводу переломов нижней челюсти не оказывалась вплоть до развития воспалительных явлений. У 338 (37,43%) больных, т.е. более чем у 1/3 пострадавших, ранее производилась фиксация челюстей. Наиболее часто она ограничивалась двучелюстным шинированием. В основном наблюдались случаи, когда один из отломков был либо полностью беззубым, либо на нем располагались одиночные зубы. Нередко при этом наблюдалась дислокация костных фрагментов, которая врачами расценивалась как незначительная. Однако воспалительный процесс мог развиваться и при правильном положении отломков и при наличии на каждом из них не менее трех устойчивых зубов. Как правило, при этом в линии перелома находились зубы, депульпирование которых было отложено по тем или иным причинам.

Среди оперативных методов лечения воспалительные осложнения чаще всего развивались после использования проволочного шва, который не обеспечивает необходимой стабильности фиксации костных фрагментов. В случае применения накостных пластин чаще всего наблюдалось отступление от требований соответствующих оперативных технологий, что обычно выражалось в игнорировании силовых линий остеосинтеза, применении недостаточного количества пластин или винтов, нестабильности положения винта в костной ткани, повреждении корней зубов или канала нижней челюсти. Воспалительные осложнения развивались также при использовании одной мини-пластины, располагаемой вдоль наружной косой линии при переломах нижней челюсти в области угла. По нашему мнению, подтвержденному результатами медико-технических испытаний, данной фиксации оказывается недостаточно, так как при этом не исключается дислокация костных фрагментов в боковых направлениях под воздействием жевательных мышц. Данные наблюдения коррелируют также с результатами экспериментальных исследований F. Kroon и соавт. (1991). Отмечались также случаи неадекватного выбора фиксатора, например, использования мини-пластин при наличии протяженного дефекта кости в пределах одной или обеих кортикальных пластин нижней челюсти. В отдаленном послеоперационном периоде отмечались переломы реконструктивных пластин под воздействием функциональной нагрузки. Это может происходить как в результате чрезмерного и неоднократного изгибания пластины в процессе ее адаптации к подлежащей костной поверхности, так и в результате технического брака, что требует ужесточения требований медико-технического контроля к изделиям для остеосинтеза, как это принято в мировой клинической практике.

Результаты. На основании изложенных данных, нами разработан рабочий протокол лечения пациентов с воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти, основные положения которого состояли в следующем.

Главным условием для заживления костной раны считали необходимость создания стабильного соединения фрагментов нижней челюсти. В связи с этим, наличие сохраняющегося смещения костных фрагментов, недостаточного количества устойчивых зубов на одном из отломков, признаков замедленной консолидации считали показанием к проведению оперативного вмешательства на нижней челюсти, которое осуществляли по возможности в ранние сроки, не дожидаясь появления рентгенологических признаков формирования секвестров. При наличии предшествующего нагноительного процесса в мягких тканях показания к операции определяли по стабилизации температуры в пределах нормальных или субфебрильных цифр, основных лабораторных показателей, очищению раны и появлению грануляций, отсутствию клинических данных за дальнейшее прогрессирование воспалительного процесса в мягких тканях.

Во время оперативного вмешательства обязательно осуществление тщательной ревизии костной раны с удалением секвестров, рубцовой и грануляционной ткани, заполняющих меж­отломковое пространство, периостальных наслоений, так как в них могут находиться замурованные очаги микроабсцессов (Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б., 1998). Удалялись участки омертвевшей кости по краям отломков до появления признаков кровоточивости, рана промывалась под давлением растворами антисептиков. К жизнеспособной костной ткани, напротив, придерживались максимально щадящей тактики, несмотря на предшествующие воспалительные явления.

Учитывая результаты проведенных нами медико-технических исследований (Панкратов А.С., 2005), свидетельствующих о том, что аппараты внешней фиксации не обеспечивают необходимой стабильности, а также то обстоятельство, что они связаны с образованием невыгодных в косметическом отношении рубцов, их громоздкие массивные конструкции доставляют дополнительные (и весьма значительные) неудобства больным, создают возможность для проникновения инфекции в кость вдоль бранш аппарата и, следовательно, вызывать его разбалтывание, мы полностью отказались от их применения в лечении больных с воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти.

Во всех случаях для оперативной фиксации костных фрагментов использовали накостные пластины, конструкцию которых выбирали в зависимости от наличия или отсутствия костного дефекта, его величины и конфигурации. Главным критерием при этом считали параметры создаваемой стабильности фиксации, которые устанавливали по результатам ранее проведенных медико-технических испытаний. В зависимости от них некоторые оперативные технологии были нами модифицированы.

Антибактериальная терапия начиналась непосредственно перед хирургическим вмешательством и продолжалась в после­операционном периоде.

Перед наложением фиксирующих устройств производилось восстановление окклюзионных взаимоотношений во избежание развития дизокклюзии в послеоперационном периоде.

С начала разработки настоящего протокола в общей сложности наблюдались 384 пациента с воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти. Наблюдение за ними после выписки из стационара осуществлялось в кабинете реабилитации поликлинического отделения при больнице. Больных снимали с учета через год при условии отсутствия за это время рецидивов воспалительных явлений, что согласно рекомендациям Европейской рабочей группы антибактериальной терапии соответствует полной эрадикации возбудителя при остеомиелите.

У подавляющего большинства пациентов достигнуто полное выздоровление с гладким течением клинического процесса. У 41 больного экссудативные явления после выполнения операции секвестрэктомии с остеосинтезом нижней челюсти сохранялись до 8—11 сут. У 9 (2,3%) человек наблюдались случаи абсцедирования в отдаленном послеоперационном периоде, которые были купированы. У 4 (1,04%) пациентов выздоровление не было достигнуто. Один из них страдал сахарным диабетом, трое переболели гепатитом C. Среди последних один пациент не отрицал прием наркотических средств в анамнезе. По клиническому течению процесс у него скорее напоминал остеонекроз на фоне развития дизморфиновых препаратов с прогрессированием явлений костной деструкции.

Перспективным оказалось использование для заполнения остеомиелитических дефектов лекарственных композиций гидроксиапатита ультравысокой дисперсности с антибактериальными препаратами, в которых обеспечивался пролонгированный выход последних непосредственно в месте имплантации, в концентрации, превышающей МПД90 для основных видов возбудителей. Данный материал предпочтителен тем, что имеет нетканевое происхождение, а, следовательно, не создает условий для развития микрофлоры, и при этом не формирует жесткого каркаса, препятствующего формированию полноценного регенерата. При значительной величине дефекта пациентам выполнялось костнопластическое замещение дефекта в отдаленном послеоперационном периоде.

Следует оговориться, что в исследуемую группу не включались пациенты, отказывавшиеся от проведения операции секвестрэктомии с остеосинтезом нижней челюсти по различным причинам, в том числе из-за отсутствия средств на приобретение пластин. В настоящее время фонд ОМС не оплачивает их приобретение, и вопросы закупки пластин зависят исключительно от возможностей бюджета той или иной больницы. К этой же категории относятся и иностранные трудовые мигранты, проживающие в стране без страхового полиса. Им оказывается только неотложная медицинская помощь с рекомендацией планового оперативного вмешательства по месту жительства, что они, как правило, не выполняют. В результате такие пациенты неоднократно госпитализируются в клинику в связи с развитием острых воспалительных явлений.

Вывод. Хирургический протокол лечения пациентов с воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти, основанный на четком соблюдении требований оперативных технологий и доказательной медицины, доказал свою эффективность на большом клиническом материале и может быть рекомендован к широкому применению. В группе риска остаются пациенты, страдающие заболеваниями печени, сахарным диабетом, принимавшие наркотические препараты, перенесшие облучение. Перед страховыми компаниями следует ставить вопрос об обязательном приобретении накостных пластин и винтов для лечения данного контингента больных.