Перфорации перегородки носа у детей — способы пластического закрытия

В отечественной и зарубежной литературе описано много способов хирургического закрытия перфораций перегородки носа, но, к сожалению, ни один из них не может гарантировать 100% успех. В зависимости от этиологии, локализации и размера перфорации перегородки носа врач определяет тактику хирургической реабилитации для каждого пациента индивидуально.

Нарушение питания хряща, а также дисбаланс между эпителиальной и соединительной тканями приводят к возникновению стойкой перфорации перегородки носа [1]. Вследствие этого происходит патофизиологический переход ламинарного потока вдыхаемого воздуха в турбулентный, что ухудшает нормальное физиологическое состояние реснитчатого эпителия слизистой оболочки полости носа, приводит к развитию трофических и дегенеративных изменений, хроническому перихондриту [2]. В конечном итоге, размер перфорации увеличивается, образуется седловидная деформация наружного носа и нарастают клинические симптомы. Таким образом, формируется порочный патофизиологический круг, разорвать который может пластическое закрытие дефекта перегородки носа [3].

Для полного закрытия перфорации необходима послойная реставрация каркаса перегородки носа в области дефекта [2, 6]. Перспективным является метод закрытия перфорации с использованием слизистой оболочки нижних носовых раковин, так как она оптимально соответствует гистологическому строению слизистой оболочки перегородки носа у детей [7, 10].

В доступной литературе имеются немногочисленные сообщения об опыте хирургического закрытия перфораций перегородки носа у детей [6, 11, 13].

Цель исследования — разработать оптимальные методы хирургического закрытия перфорации перегородки носа у детей.

В наше исследование были включены 16 детей в возрасте от 4 до 17 лет, прооперированных по поводу перфорации перегородки носа, диаметр которой не превышал 20 мм.

Причины перфорации перегородки носа были следующие: у 7 пациентов инородное тело (дисковая батарейка), которое находилось в полости носа от 1,5 ч до 2 сут; у 5 травма перегородки носа; у 2 прижигание сосудов зоны Киссельбаха по поводу носового кровотечения; у 2 хирургическое вмешательство (септопластика). При подозрении на системные заболевания пациентам проводили анализ на наличие антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител. При положительном результате обследования пациентам с перфорацией перегородки носа от хирургического лечения было рекомендовано воздержаться из-за высокого риска рецидива и прогрессирующего увеличения размера перфорации.

Стандартное обследование включало: сбор анамнестических данных и выяснение жалоб пациента, проведение эндоскопии полости носа и компьютерной томографии полости носа и околоносовых пазух, определение локализации и размера перфорации, фото- и видеодокументирование, гистологическое исследование слизистой оболочки и хряща с заднего края перфорации. Гистологическая картина морфологических изменений после химического ожога слизистой оболочки перегородки носа дисковым элементом питания соответствовала постнекротическим изменениям ткани. Гистологически в препаратах определялись поля гиалинизированных коллагеновых волокон с диффузной лимфоцитарной периваскулярной инфильтрацией, отмечены участки ангиогенеза и отложение гемосидерина, что соответствует постнекротическим изменениям ткани и свидетельствует об имевшемся ранее кровоизлиянии (рис. 1).

Рис. 1. Гистологическая картина морфологических изменений после химического ожога слизистой оболочки перегородки носа дисковым элементом питания. Окраска гематоксилином и эозином. ×200. 1 — лимфатический сосуд с отеком и отложением гомогенного эозинофильного субстрата в субэндотелиальной зоне; 2 — диффузная лимфоцитарная периваскулярная инфильтрация; 3 — поля гиалинизированных коллагеновых волокон. Staining with hematoxylin and eosin. ×200. 1 — a lymph node with oedema and deposition of the eosinophilic substrate in the subendothelial zone. 2 — diffuse lymphocytic perivascular infiltration. 3 — the areas of hyalinized collagen fibers.

Предоперационная подготовка пациентов заключалась в промывании и увлажнении полости носа изотоническими растворами на основе морской соли, применении аппликаций масляных растворов витаминов, А и Е, метилурациловой мази и стимуляторов репарации тканей. Использованное консервативное лечение позволяло провести в дальнейшем хирургическое вмешательство.

Все пациенты были разделены на две группы.

В 1-й группе пациентов (n=8) с размером перфорации перегородки носа от 0,3×0,5 до 1,5×1,5 см был применен разработанный и запатентованный нами способ ее пластического закрытия с использованием свободного аутотрансплантата (нижней носовой раковины) (Патент РФ № 2632786 от 09.10.17). Методика заключается в следующем: под эндотрахеальным наркозом после гидропрепаровки и отсепаровки мукоперихондрия и мукопериоста на всем протяжении четырехугольного хряща под эндоскопическим контролем с одной стороны выкраивали мукоперихондроостальный лоскут, начиная от самой высокой части колумеллы. Далее полностью выделяли остаток четырехугольного хряща, который моделировали и реимплантировали с хондроинверсией и перемещением участка хрящевого дефекта в область сошника. По показаниям одномоментно устраняли деформации гребня премаксиллы.

Дефект слизистой оболочки в области перфорации с одной стороны закрывали мобилизованными лоскутами мукоперихондрия перегородки носа на передней и задней питающих ножках, встречными лоскутами, сшивая их между собой (рис. 2).

Рис. 2. Сшивание слизистой оболочки перегородки носа встречными лоскутами с одной стороны.

С противоположной стороны свободный лоскут слизистой оболочки нижней носовой раковины, выкроенный из средних и задних ее отделов, переносили в подготовленное ложе между отсепарованными листками остатков мукоперихондрия в дефект перегородки носа и подшивали к колумелле рассасывающимся шовным материалом (рис. 3).

Рис. 3. Укладывание свободного лоскута между листками мукоперихондрия.

Дистальный конец трансплантата укладывали между листками мукопериоста на перпендикулярную пластину решетчатой кости, и между этими листками обязательно устанавливали аутохрящ [14].

Вся вновь сформированная биоконструкция реставрированной перегородки носа фиксировалась латексными эластичными тампонами, смазанными 10% линиментом синтомицина.

На следующие сутки после операции проводили туалет полости носа, эндоскопический мониторинг, накладывали аппликации актовегина, солкосерила, парентерально вводили антибиотики в течение 5—7 дней.

Во 2-й группе 8 пациентам с перфорацией перегородки носа размером 1,5×1,5 см и более использовали двухэтапный способ ее пластического закрытия лоскутом из нижней носовой раковины на питающей ножке (патент РФ № 224610 от 24.10.03) [13]. Под комбинированным эндотрахеальным наркозом с инфильтрационной анестезией 0,5—1% раствором новокаина, в области преддверия носа с обеих сторон делали разрез по переходной складке перед дефектом на всю высоту колумеллы до дна полости носа, чаще слева. Также освежали края дефекта и иссекали ткань по демаркационной линии. Подготовленный заранее опорный аутотрансплантат из хряща ушной раковины укладывали в хрящевой дефект и закрывали с обеих сторон встречными лоскутами мукоперихондрия со дна полости носа и нижних носовых раковин на питающих ножках, расположенных спереди с одной стороны и сзади с противоположной стороны от перфорации. Послеоперационное ведение пациентов было аналогичным с 1-й группой.

Следующим этапом хирургического лечения было отсечение питающей ножки от нижней носовой раковины с радиоволновой деструкцией лишней выступающей ткани донорского лоскута для восстановления полноценной респираторной функции на донорской половине носа. Данный этап мы проводили не ранее чем через 5—8 мес после предыдущего. В послеоперационном периоде в течение 5—7 дней для профилактики образования синехий полость донорской половины носа ежедневно перетампонировали эластичными латексными тампонами. Полная эпителизация слизистой оболочки полости носа наступала через 3 нед после хирургического вмешательства.

Результаты и обсуждение

У всех пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. В процессе наблюдения в течение 2—3 лет после операции было выявлено 2 рецидива (по 1 пациенту из каждой группы) перфорации перегородки носа размером 0,1×0,2 см (рис. 4).

Рис. 4. Эндоскопическая картина полости носа: а — до хирургического лечения; б — спустя 3 мес после закрытия дефекта перегородки носа. а — prior to the surgical intervention; b — 3 months after the plastic closure of the nasal septum defect.

Рецидивы были связаны с травмированием носа спустя 3—4 мес после закрытия перфорации и клинически себя никак не проявляли, что позволило воздержаться от хирургического лечения.

Размер свободного лоскута напрямую зависел от размера нижней носовой раковины. Для закрытия малых перфораций применяли только лоскут с одной стороны, но при недостатке пластического материала или рецидиве перфорации можно дополнительно использовать лоскут из нижней носовой раковины противоположной половины носа.

При пластическом закрытии перфорации перегородки носа с использованием свободного аутотрансплантата (1-я группа) процесс репарации в области его забора наступал через 3—4 нед после операции. В сроки около 1—1,5 мес свободный трансплантат слизистой оболочки в области бывшей перфорации приобретал розовые оттенки и практически не отличался от окружающей слизистой оболочки перегородки носа (рис. 5).

Рис. 5. Результат пластического закрытия перфорации перегородки носа с использованием свободного трансплантата: а — до операции; б — спустя 6 мес после хирургического вмешательства. а — prior to the surgical intervention; b — 6 months after surgery.

Скорее всего, это обусловлено хорошей трофикой расположенного субмукоперихондриально трансплантированного лоскута. Преимуществами разработанного метода являются: одноэтапность хирургического лечения; послойная реставрация каркаса перегородки носа в области дефекта; возможность пластического закрытия перфораций перегородки носа диаметром до 15 мм.

Необходимо отметить, что важным моментом при использовании метода пластического закрытия перфорации лоскутом из нижней носовой раковины на питающей ножке (2-я группа) является то, что заживление слизистой оболочки полости носа с противоположной стороны донорского лоскута идет вторичным натяжением. При этом сроки эпителизации не отличались от таковых у пациентов 1-й группы. В связи с этим иногда требуются более позднее снятие швов и более длительные местное лечение и наблюдение. Сразу после операции происходит естественное ухудшение носового дыхания, о чем следует предупреждать пациентов и их родителей.

Заключение

Тщательный анализ этиологических факторов, клинической картины, размеров и локализации перфорации перегородки носа в зависимости от анатомических размеров внутриносовых структур позволяет подобрать наиболее оптимальный хирургический метод лечения в каждом конкретном случае.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Разработка концепции и дизайна исследования, анализ полученных данных, редактирование: А.Ю.

Сбор материала, статистическая обработка данных, анализ полученных данных, подготовка текста: Е.М.

Сведения об авторах

Юнусов Аднан Султанович, д.м.н., профессор [Adnan S. Yunusov, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30, корп. 2. [address: bldg. 2, 30 Volokolamskoe highway, 123182 Moscow, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7864-5608; е-mail: doctoradnan@mail.ru; Молодцова Екатерина Викторовна, младший научный сотрудник [Ekaterina V. Molodtsova, MD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6785-3441; е-mail: molodtsova.89@mail.ru