Профилактика послеоперационных кровотечений при адено­томии

Операции на лимфаденоидном кольце глотки широко распространены в детской оториноларингологической практике. Несмотря на относительную простоту, эти вмешательства могут повлечь за собой ряд серьезных осложнений, среди которых одно из важнейших - послеоперационные кровотечения. По данным разных авторов, кровотечения после аденотомии наблюдаются в диапазоне от 1 до 8% случаев [1-3] и делятся на ранние (в первые 24 ч после операции) и поздние (позднее 24 ч, обычно на 5-10-й день после операции) [4].

К сожалению, мы не располагаем прогностическими признаками возможных послеоперационных кровотечений [5]. Стандартный набор предоперационных анализов не охватывает всех возможных, в том числе редких, нарушений системы гемостаза. Причинами рецидивирующих кровотечений после аденотомии могут быть невыявленные перед операцией негрубые нарушения коагуляционного гемостаза, болезнь Виллебранда, тромбоцитопатия [6, 7]. Диагностика этих заболеваний требует применения дорогостоящих методов исследования, не используемых в рутинной практике. В связи с этим особую актуальность приобретает универсальная медикаментозная профилактика геморрагических осложнений.

Одной из причин ранних кровотечений после аденотомии может быть преобладание активаторов плазминогена над его ингибиторами. Плазминоген - основной фактор фибринолитической системы, который, превращаясь в плазмин, регулирует отложение фибрина в сосудистом русле и вне его. Слизистая оболочка глотки характеризуется изначально повышенным уровнем активаторов плазминогена [8]. Хирургическая травма вызывает высвобождение множества тканевых энзимов, в том числе и тканевых активаторов плазминогена. Развивающийся в результате этого дисбаланс между активаторами и ингибиторами плазминогена приводит к состоянию гиперфибринолиза и рецидивирующим послеоперационным кровотечениям при вмешательствах на глотке [9]. Активация фибринолиза максимально выражена во время хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде [4, 10]. Учитывая эти данные, средством профилактики интраоперационных и ранних послеоперационных кровотечений могут быть антифибринолитические средства, к числу которых относится транексамовая кислота.

Фармакологические эффекты транексамовой кислоты хорошо изучены. Транексамовая кислота блокирует лизинсвязывающие участки плазминогена, когда последний превращается в плазмин. Плазмин в кровотоке быстро инактивируется естественно образующимися ингибиторами, но в фибриновом сгустке защищен от действия ингибиторов и лизирует фибрин локально. Активность комплекса транексамовой кислоты и плазмина значительно ниже по силе влияния на фибрин, чем активность свободного плазмина. Таким образом, транексамовая кислота препятствует развитию фибринолиза, и следовательно, предотвращает обусловленные им кровотечения.

Цель исследования - изучить частоту ранних кровотечений после аденотомии и оценить эффективность их профилактики с помощью препарата транексам.

Мы провели ретроспективный анализ историй болезни 230 детей в возрасте 3-14 лет, подвергнутых аденотомии за период с января по сентябрь 2014 г. в детском отделении ЛОР-клиники. Аденотомия произведена под эндотрахеальным наркозом, под контролем зрения. В качестве профилактики интра- и послеоперационных кровотечений всем детям во время операции был введен транексам внутривенно в дозе 10 мг на 1 кг массы тела. Группой сравнения были истории болезни 146 детей, которым аденотомия была произведена за период с января по сентябрь 2011 г. без введения транексама. Кроме того, всем детям производили периоперационную антибиотикотерапию, которая является важным звеном профилактики послеоперационных кровотечений [11]. При изучении историй болезни мы учитывали ранние послеоперационные кровотечения, развившиеся в течение 24 ч после операции, т.е. в период пребывания детей в стационаре.

Отбор на операцию в обеих группах производили при наличии показаний: затруднение носового дыхания, нарушение сна (беспокойный сон, храп), адинамичность, частые ОРВИ, рецидивирующий гнойный синусит, рецидивирующий острый средний отит, экссудативный отит с длительным течением, снижение слуха. Противопоказаниями к операции считали отклонения в показателях стандартного предоперационного обследования, наличие спонтанных кровотечений и гематом в анамнезе, острых заболеваний, недавно перенесенных ОРВИ (в течение 1 мес) и инфекций, обусловленных вирусом Эпштейна-Барр (в течение 6 мес), персистирующей вирусной инфекции в активной стадии, расщелины твердого неба или признаков небно-глоточной недостаточности, экссудативно-катарального и тимико-лимфатического диатеза, тяжелых соматических заболеваний.

Частота ранних послеоперационных кровотечений в группе детей, получавших транексам, составила 2 (0,9%) случая, причем оба кровотечения наблюдались в течение 1 ч после операции, что может быть обусловлено дефектами осуществления интраоперационного гемостаза.

В группе сравнения (дети, не получавшие транексам) частота кровотечений оказалась значительно выше - 5 (3,4%) случаев, кровотечения отмечены в течение первых 4 ч после операции.

Таким образом, интраоперационное использование транексама привело к снижению частоты ранних послеоперационных кровотечений в 3,7 раза.

Препараты транексамовой кислоты используются для профилактики периоперационных кровотечений в различных хирургических специальностях. Контролируемые исследования и метаанализы подтверждают высокую эффективность системного применения транексамовой кислоты (внутрь и внутривенно) при операциях в гинекологии [12], ортопедии [13], кардиохирургии [14, 15], трансплантологии [16] и других областях хирургии. Введение транексамовой кислоты во время операций на ЛОР-органах при болезни Виллебранда и других формах нарушения коагуляционного гемостаза значительно уменьшает общую кровопотерю и необходимость гемотрансфузии при операциях на ЛОР-органах [9, 17].

В ряде публикаций отмечена эффективность местного применения транексамовой кислоты в стоматологии [18-20], в эндоскопической синус-хирургии [21, 22], при остановке носовых кровотечений [23, 24].

В литературе имеются немногочисленные сообщения о применении транексамовой кислоты при операциях на лимфокольце глотки.

Еще в 1977 г. M. Verstraete и соавт. [25] в плацебо-контролируемом исследовании продемонстрировали уменьшение интраоперационной кровопотери при аденотонзиллэктомии при применении транексамовой кислоты в дозе 20 мг на 1 кг массы тела.

В том же году G. Castelli, E. Vogt [26] также отметили значительное уменьшение частоты интраоперационного и позднего послеоперационного кровотечений при тонзиллэктомии при использовании транексамовой кислоты, которую авторы назначали перед хирургическим вмешательством (500 мг внутривенно) и после него (внутривенно по 250 мг через 4 и 8 ч после операции, а затем внутрь по 500 мг 3 раза в день в течение 2-3 дней). Более поздние исследования подтвердили целесообразность использования транексамовой кислоты для профилактики кровотечений после тонзиллэктомии и аденотомии [27, 28].

В последние годы в литературе стали появляться сообщения о возможном местном применении транексамовой кислоты с гемостатической целью при операциях на миндалинах [29]. Первое клиническое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности местного применения транексамовой кислоты при аденотомии было проведено O. Albirmawy и соавт. [30]. Авторы исследовали объем интраоперационной кровопотери и частоту послеоперационных кровотечений при 5-минутной экспозиции раствора транексамовой кислоты на операционную рану после удаления аденоидов. Операции производили под эндотрахеальным наркозом с тампонадой гортаноглотки; раствор транексамовой кислоты вливали через нос при запрокинутой назад голове. В исследование были включены 400 детей (по 200 в испытуемой и контрольной группах). Установлено что частота послеоперационных кровотечений в испытуемой группе составила 2,5%, в контрольной - 6%.

Наше исследование продемонстрировало значительное сокращение частоты возникновения ранних кровотечений после аденотомии при интраоперационном использовании транексама, что согласуется с данными авторов [2, 8, 26, 28].

1. Ранние кровотечения после аденотомии наблюдаются в 3,4% случаев.

2. Интраоперационное введение транексама в дозе 10 мг/кг веса в 3,7 раза сокращает число ранних кровотечений после аденотомии.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, написание текста и редактирование: Н.Б.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных: А.Б., А.Ж.