Диспансеризация школьников мегаполиса: проблемы организационных подходов и их решение

По основным классам и группам болезней, установленным впервые в жизни, динамика заболеваемости детей в возрасте 0—14 лет в России следующая (тыс.): 2019 г. — 44 734 детей; 2020 г. — 38 526; 2021 г. — 43 047; 2022 г. — 45 192 [1]. Динамика заболеваемости детей в возрасте 15—17 лет (тыс.): 2019 г. — 5 859; 2020 г. — 5 441; 2021 г. — 6 164; 2022 г. — 6 706 [1]. Таким образом, можно отметить некоторую тенденцию роста в последние годы заболеваемости детей и подростков в нашей стране.

Говоря о диагностике, нельзя не отметить важную роль своевременного выявления заболевания для его прогноза. Один из инструментов своевременного выявления заболеваний в нашей стране — диспансеризация. По данным Единой межведомственной информационно-статистической системы (ЕМИСС), в России наблюдается положительная динамика охвата диспансеризацией детей в возрасте 0—17 лет: 2021 г. — 14 642 665 детей, 2022 г. — 15 457 102, 2023 г. — 16 221 778 [2]. Таким образом, мы видим корреляцию роста охвата детей диспансеризацией и заболеваемости детей в нашей стране, что может быть связано среди прочего с лучшим выявлением случаев заболеваний вследствие увеличения охвата диспансеризацией.

Отдельного внимания заслуживает специфика данных процессов в мегаполисах, таких как Москва, динамика показателей в которых, с одной стороны, схожа с общероссийской (например, по охватам диспансеризацией тенденция также на увеличение: 2021 г. — 1 122 888 детей, 2022 г. — 1 245 878, 2023 г. — 1 250 263) [2]. С другой стороны, проживание в больших городах порождает дополнительные сложности в вопросах организации диспансеризации ввиду многочисленности и скученности населения, аккумуляции выходцев из разных регионов и стран со своими культурными, поведенческими и прочими особенностями.

Если рассматривать вопрос совершенствования диспансеризации как профилактической процедуры, особо важной представляется работа с обратной связью для осуществления мониторинга и своевременного вмешательства с целью улучшения качества медицинской помощи. И наоборот, игнорирование обратной связи ведет к неудовлетворенности медицинскими услугами и даже к отказу от обращения за медицинскими осмотрами [3]. Данные профильной литературы говорят о почти полном игнорировании изучения детской диспансеризации, ее слабых сторон (в том числе удовлетворенности) [4—8]. За рубежом исследований на эту тему также крайне мало. Диспансеризация — в целом постсоветское понятие, в других странах в связи с этим чаще используют термин «чекап» (check-up).

Исследование проведено на московской популяции, однако следует отметить, что по итогу представленное исследование является самым крупным и подробным не только в столице, но и в целом в нашей стране из описаний, найденных нами в открытых источниках на эту тему.

Цель исследования — определить особенности восприятия системы диспансеризации школьников в Москве непосредственными участниками процедуры для выявления зон роста и выработки рекомендаций.

Использована комбинация исследовательских процедур, позволяющая изучить проблему с разных сторон (родители, дети, эксперты) и, таким образом, провести триангуляцию результатов исследования.

1. Анализ социальных медиа подготовлен на основе контент-анализа сообщений (источники — социальные сети, мессенджеры, онлайн-СМИ, форумы и т.д.). На первом этапе с помощью программного продукта Brand Analytics получена выгрузка из 564 публикаций социальных медиа по релевантным ключевым словам («школа диспансеризация», «диспансеризация подростков» и т.д.) за период с 01.04.2023 по 28.09.2023. Система отбирала сообщения от авторов, которых она отнесла к жителям Москвы (регион — Москва). На втором этапе из общей выгрузки случайным образом отобраны 300 сообщений для анализа (доверительный интервал 0,95%, предельная ошибка выборки <3,9%). На третьем этапе произведена кодировка сообщений, позволившая выделить ряд нарративов по данной теме для дальнейшего их содержательного и количественного анализа (распространенность в инфополе).

2. Телефонный опрос родителей московских школьников проведен в период с 21.09.2023 по 18.10.2023 (CATI). Итоговая выборка составила 803 человека.

3. Онлайн-опрос школьников Москвы проведен в период с 26.10.2023 по 27.10.2023 на онлайн-панели, сертифицированной по стандарту ISO 20252:2019. В исследовании приняли участие 450 учащихся общеобразовательных учреждений (школ) Москвы следующих возрастов: от 6 до 7 лет, от 12 до 14 лет, от 15 до 17 лет (по 150 человек в каждой возрастной группе). Детей 6—7 лет опрашивали исключительно с участием родителей.

4. Экспертное интервью. Общее число опрошенных экспертов 5 человек (3 — от здравоохранения (врач-педиатр, врач — травматолог-ортопед, врач-нарколог), 2 — от образования).

5. Обзор иностранной литературы позволил ознакомиться с иностранным опытом оптимизации системы профилактических осмотров детей.

Удовлетворенность диспансеризацией: родители и дети. Подавляющее большинство респондентов удовлетворены диспансеризацией («полностью удовлетворен»/«скорее удовлетворен»): родители — 75%, школьники 12—14 лет — 79%, школьники 15—17 лет — 88%. Большинство родителей (66%) заявили, что их детям не назначались дополнительные обследования, 2% — затруднились ответить, 32% — заявили, что назначались. Респонденты, которым назначены дополнительные обследования, были чаще удовлетворены качеством диспансеризации (38 и 17% соответственно, p<0,001). Отдельно следует отметить, что дети 6—7 лет связывали позитивное восприятие диспансеризации с отношением врача, а негатив — с болезненными или неприятными медицинскими процедурами. Информация о массовом отказе от диспансеризации не выявлена, подавляющее большинство детей в ней участвуют. Только 3% опрошенных детей 12—14 лет и 1% детей 15—17 лет заявили, что ни разу не проходили диспансеризацию. Родители (65%) заявили, что их дети не отказывались от диспансеризации, а зафиксированные отказы почти всегда носили объективный характер, не зависящий от воли родителей: чаще это болезнь ребенка (17%). Родители (68%), школьники 15—17 лет (76%) и 12—14 лет (76%) предпочитают проведение диспансеризации в учебное время, не в выходные дни или каникулы. Родители, выступающие за такой период проведения, чаще удовлетворены скоростью прохождения (71%, p=0,002); верят, что в результате диспансеризации может быть своевременно выявлено заболевание (71%, p=0,002); большинство респондентов заявили, что во время прохождения диспансеризации права школьников не нарушатся (70%, p=0,001).

Восприятие диспансеризации. Восприятие диспансеризации (анализируемое в нашем исследовании через ассоциации с ней) родителями и детьми достаточно формально, абстрактно и эмоционально не «заряжено», в частности 31% родителей, 31% детей 15—17 лет, 41% детей 12—14 лет в основном ассоциируют диспансеризацию с самой процедурой проверки здоровья или с медицинским персоналом. Негативных ассоциаций с диспансеризацией у родителей только 3%, все они относились к личному негативному опыту, а не к принципиальному несогласию с идеей. Восприятие диспансеризации в социальных медиа также преимущественно нейтрально и с малой выраженностью негатива — 16% упоминаний в позитивном ключе, 21% — в негативном, 63% — в нейтральном.

Проблемные зоны диспансеризации. Организационные проблемы. Почти 50% родителей сталкивались с какими-либо организационными проблемами при прохождении их детьми школьной диспансеризации. Чаще всего говорится об осмотре слишком большого числа детей одновременно (родители — 22%, дети 12—14 лет — 50%, дети 15—17 лет — 47%) и невозможности пройти диспансеризацию в 1 день (родители — 10%, дети 12—14 лет — 23% и дети 15—17 лет — 23%) (см. таблицу).

Проблемы школьной диспансеризации с точки зрения родителей и детей

Примечание. Сумма ответов >100%, так как респондент мог предлагать несколько вариантов ответа, указаны наиболее популярные ответы.

В целом наличие или отсутствие проблем при прохождении диспансеризации является предиктором удовлетворенности ее качеством. Респонденты, неудовлетворенные качеством диспансеризации, жалуются чаще на следующие организационные проблемы:

1) осмотр слишком большого числа детей одновременно (48 и 17% соответственно, p<0,001);

2) отсутствие необходимых врачей-специалистов при проведении диспансеризации (36% и 9% соответственно, p<0,001);

3) недостаточная обеспеченность медицинских работников диагностическим оборудованием (26 и 5% соответственно, p<0,001).

Проблема внедрения результатов. Проблема внедрения изменений в школьный процесс отражена в ответах большинства респондентов. Так, 88% родителей и 80% детей не видят изменений в организации школьного процесса по итогам обследований; 10% школьников 15—17 лет отметили, что по результатам обследований изменения в процессе обучения произошли. Обратная связь после школьной диспансеризации является важнейшим фактором повышения удовлетворенности ею со стороны детей и их родителей. Респонденты, отметившие, что после диспансеризации внесены изменения в процесс школьного обучения, склонны более позитивно оценивать диспансеризацию — дети (p=0,039), родители (p=0,01). О наличии специальных занятий в школе для детей с ослабленным здоровьем заявили только 10% родителей и 27% детей старших возрастных групп. В Японии, например, вводятся паузы во время урока для физической разминки или учителю предписывается снижать нагрузку для учащихся со слабым здоровьем [9].

Этические проблемы. Комплекс проблем, которые имеют наибольший разрыв в восприятии их критичности со стороны родителей и детей, относится к этическим аспектам диспансеризации. О необходимости переодеваться их детям в присутствии большого числа посторонних людей сообщили только 5% родителей и значительно большее число школьников: 32% детей 12—14 лет и 25% детей 15—17 лет. О нарушении конфиденциальности (врачебной тайны), публичном озвучивании результатов осмотра сообщили 2% родителей, 17% детей 12—14 лет и 11% детей 15—17 лет. Не сталкивались с этическими проблемами для их детей 83% родителей, тогда как среди детей 12—14 лет — 50%, детей 15—17 лет — 63%. В целом родители более склонны обращать внимание на проблемы организации, а дети — на вопросы этики.

Межведомственная несогласованность. В экспертных интервью отмечено, что сотрудники системы образования могут проявлять небольшой интерес в содействии организации диспансеризации школьников, так как не хотят уменьшать время на образовательные нужды, при этом важность диспансеризации воспринимается не всегда. Для решения этой проблемы в Японии проводится инструктаж всех участников процесса (учителей, директоров, родителей, чиновников) для создания условий эффективного проведения мероприятий [9].

Уязвимые группы школьников. Законы предусматривают особые порядки диспансеризации детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и других аналогичных групп, что указывает на предполагаемый законодателем их уязвимый статус. В рамках анализа детской диспансеризации в соцмедиа в числе уязвимых групп указаны дети мигрантов (объект национальных предрассудков со стороны родителей-респондентов и медицинских работников) и присутствует единичное упоминание детей с ментальными особенностями (из-за отсутствия компетенций врачей как нужно взаимодействовать с такими детьми).

Анализ экспертных интервью указал на уязвимые группы детей, чаще склонных отказываться от диспансеризации:

1) дети мигрантов, получивших гражданство России, по причине отсутствия культуры прохождения профилактических осмотров;

2) дети из неблагополучных семей по причине недостатка внимания, оказываемого как самим детям, так и их здоровью;

3) дети обеспеченных родителей, с которыми также есть сложности в коммуникации.

Таким образом, единой уязвимой группой детей, отмеченной во всех источниках, являются дети мигрантов, что требует отдельного внимания в данном вопросе.

Юридические вопросы. Законодательство в России допускает полный или частичный отказ от диспансеризации (от обследования у определенных врачей/сдачи анализов/ прохождения определенных процедур); в том числе прохождение диспансеризации не является условием поступления в образовательную организацию и обучения в ней [10, 11]. Таким образом, прохождение диспансеризации — право, а не обязанность несовершеннолетнего и его законных представителей.

В юридической сфере трудности создает терминологическая путаница. Так, в основном документе, регламентирующем комплексные профилактические осмотры школьников, говорится о «профилактических осмотрах» (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.08.2017 №514н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних») [12], а в других документах в отношении ряда уязвимых групп детей — о «диспансеризации» [13, 14]. Следует отметить, что данные терминологические неточности воспроизводил и один из экспертов. В последнее время набирают популярность тенденции повышения права государственных институтов вмешиваться в процесс принятия решений [15]. Другие инициативы в этой области направлены на повышение автономности самих детей в принятии решений о своем здоровье [16, 17]. Кроме того, эксперты рекомендуют не ограничивать права родителей на принятие решений, но предлагают оптимизировать их информированность о необходимости определенных вмешательств [18].

Проведенное исследование позволило получить комплексную оценку с точки зрения получателей социальных услуг и выявить перечень проблемных зон организации диспансеризации школьников в России, а также обозначить подходы к их решению.

1. Во всех группах опрошенных выявлена высокая удовлетворенность качеством диспансеризации: 75% родителей, 79% детей 12—14 лет, 88% детей 15—17 лет.

2. Восприятие диспансеризации преимущественно нейтральное, тема диспансеризации не является актуальной для родителей и их детей.

3. Выявлены основные организационные проблемы:

— недовольство проведением осмотра большого числа детей одновременно;

— отсутствие необходимых врачей для прохождения детьми всех базовых процедур в одном месте;

— невозможность пройти диспансеризацию в 1 день;

— большая длительность прохождения всех осмотров и процедур.

4. Дети значительно чаще, чем родители, отмечают этические проблемы, в частности:

— необходимость переодеваться в присутствии большого числа посторонних людей;

— публичное озвучивание результатов осмотра.

5. Отмечены уязвимые группы школьников, чаще всего это дети мигрантов ввиду культурных и поведенческих особенностей.

6. В целях повышения межведомственной согласованности необходимо определить зону ответственности для образовательных и медицинских учреждений при реализации диспансеризации детей.

7. Необходимо выработать меры оптимизации системы принятия решений относительно здоровья детей в случаях конфликта интересов (родители и школа, родители и ребенок, ребенок и школа и т.д.).

Решение указанных проблем позволит повысить число детей, проходящих профилактические осмотры, улучшить отношение к диспансеризации и качество профилактических осмотров.

В будущем имеет смысл провести повторное исследование с целью мониторинга удовлетворенности по результатам интервенций.

Благодарность. Авторы выражают благодарность В.А. Кузьменкову, аналитику отдела медико-социологических исследований ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы» за первичный обзор литературы в рамках общей научно-исследовательской работы и обсуждение инструментария/результатов первичного отчета.

Авторы выражают благодарность Уполномоченному по правам человека в г. Москве Т.А. Потяевой за поддержку в проведении исследования.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Богдан И.В., сбор и обработка материала — Иглицына И.С., Горносталёв М.Д.; статистическая обработка данных — Горносталёв М.Д., Мякишева М.Б., Степанова В.Н., Хлынин А.П.; написание текста — Бурдуковский Н.А.; научное редактирование — Богдан И.В.

Финансирование:исследование выполнено при финансовой поддержке аппарата Уполномоченного по правам человека в г. Москве в рамках проекта «Право на охрану здоровья и медицинскую помощь несовершеннолетних граждан в рамках организации системы диспансеризации школьников в городе Москве».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Acknowledgements. The authors would like to express their gratitude to V.A. Kuzmenkov, an analyst of the medical and sociological research department of the State Budgetary Institution «NIIOZMM DZM» for the initial literature review and discussion of the tools/results of the primary report.

The authors would like to express their thanks to the Ombudsman T.A. Potyaeva, Commissioner for Human Rights in Moscow, for her support in conducting this research.

Authors contribution: study design and concept — Bogdan I.V.; data collection and processing — Iglitsyna I.S., Gornostalev M.D.; statistical analyses — Gornostalev M.D., Myakisheva M.B., Stepanova V.N., Khlynin A.P.; text writing — Burdukovskii N.A.; scientific editing — Bogdan I.V.

Financial Support:the study was carried out with the financial support of the Office of the Commissioner for Human Rights in Moscow within the framework of the project «The right to health protection and medical care of underage citizens within the framework of the organization of the system of schoolchildren’s medical examination in the city of Moscow».