Взаимосвязь нарушения функции почек, диастолической дисфункции левого желудочка и коронарного атеросклероза у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

Острый коронарный синдром (ОКС) является одной из ведущих причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1]. Несмотря на успехи в лечении, заболеваемость и смертность от ОКС по-прежнему остаются высокими [2]. Хроническая болезнь почек (ХБП) — один из основных факторов риска развития ССЗ. Недавнее исследование показало, что глобальная распространенность ХБП у лиц всех возрастов увеличилась на 29% с 1990 по 2017 г. [3]. Кроме того, примерно у каждого третьего пациента с ОКС развивается ХБП [4]. Нарушение функции почек является одним из основных факторов риска неблагоприятных исходов при ОКС [5, 6]. Аналогичным образом ССЗ признаны основной причиной смерти пациентов с ХБП из-за ускоренного развития атеросклероза, вследствие чего повышается риск ОКС [7]. Эти два заболевания тесно связаны, и прогрессирование одного приводит к утяжелению другого, образуя порочный круг. По данным крупных регистров, частота ХБП у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБПST) колеблется в пределах 30—40% [8, 9].

Острый коронарный синдром характеризуется региональным повреждением миокарда, которое может привести к систолической и диастолической дисфункции вследствие ремоделирования и дисфункции левого желудочка (ЛЖ). Диастолическая дисфункция ЛЖ (ДД ЛЖ), будучи следствием ОКС, является важным предиктором серьезных нежелательных явлений [10]. Оценка ДД ЛЖ после ОКС важна, поскольку она коррелирует с тяжестью ОКС, связана с более высоким риском смертности и с худшим прогнозом, независимо от систолической функции ЛЖ [11]. Понимание взаимосвязи ДД ЛЖ с ишемией миокарда и ренальной дисфункцией крайне затруднительно.

Цель исследования — изучить ассоциации ренальной дисфункции, диастолической дисфункции левого желудочка и коронарного атеросклероза у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

Обследовано 138 пациентов с ОКСБПST, поступивших в отделение ургентной кардиологии Национального центра кардиологии и терапии.

Критерии исключения: острый инфаркт миокарда в анамнезе, миокардит, патология со стороны клапанной структуры сердца, сахарный диабет, гломерулонефрит, стеноз почечных артерий, вторичные формы артериальной гипертензии.

Установление диагноза ОКСБПST осуществляли по следующим показателям: клинические симптомы нестабильной стенокардии, преходящие депрессии сегмента ST, нормальные уровни тропонина. Наличие ДД ЛЖ диагностировали согласно критериям рекомендаций Американского общества эхокардиографии и Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации от 2016 г. Нарушение функции почек определяли при наличии одного из следующих критериев: расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <60 мл/мин/1,73м², суточная микроальбуминурия (СМАУ) >30 мг/сут, суточная экскреция белка (СЭБ) >150 мг/сут.

Лечение. Все пациенты получали антиагреганты (аспирин, клопидрогрел), антикоагулянты (нефракционированный гепарин), нитроглицерин, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы и высокоинтенсивные дозы статинов.

Перед проведением процедур у пациентов и здоровых добровольцев получено информированное добровольное согласие. Это исследование соответствует Хельсинкской декларации и одобрено комитетом по этике Национального центра кардиологии и терапии (протокол №3 от 10.04.2021 г.).

Эхокардиография. Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) с импульсно-волновой цветной допплерографией проведена на диагностических ультразвуковых аппаратах M7 (Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., КНР), iE33 xMATRIX (Philips Ultrasound, Inc., США) с помощью датчиков частотой 3,5 МГц. Оценку размеров камер сердца и показателей внутрисердечной гемодинамики проводили по стандартной методике, принятой Американской Ассоциацией специалистов по ЭхоКГ. Применяли стандартные позиции из парастернального и верхушечного доступов по короткой и длинной осям ЛЖ. Проанализированы следующие показатели: переднезадний размер левого предсердия в диастолу, конечный систолический объем левого предсердия, индексированный по площади поверхности тела, фракция выброса ЛЖ по Simpson, изменение фракции площади правого желудочка (ПЖ), систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана. Оценку диастолической функции ЛЖ проводили на 1-е сутки заболевания в дуплекс-режиме (сочетание двухмерной и допплер-ЭхоКГ) в сечении четырех камер из апикального доступа. Рассчитывали следующие показатели: отношение скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ к позднему (E/A), время замедления пика E, временной интервал от момента достижения максимума скорости пика E до момента пересечения нисходящего участка волны E с нулевым уровнем, фазу изоволюмического расслабления, время изоволюметрического сокращения ЛЖ, диастолический показатель, скорость движения фиброзного кольца митрального клапана (e' lateral), соотношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ и скорости движения фиброзного кольца митрального клапана (E/e'). Определяли глобальную внутрижелудочковую асинхронию (ГВЖА) и межжелудочковую асинхронию (МЖА). Определение ГВЖА проводили в М-модальном режиме как временную разницу между максимальным сокращением межжелудочковой перегородки и задней стенкой ЛЖ. Задержка между ними более 130 мс является маркером глобальной асинхронии. В допплеровском режиме МЖА рассчитывали как разницу интервалов от Q на ЭКГ до начала аортального потока и от Q на ЭКГ до начало легочного потока; МЖА имелась, если эта разница была более 40 мс.

Определение почечной функции. Для оценки функции почек у всех пациентов рассчитана СКФ по формуле CKD-EPI (модификация 2021 г.). Альбуминурию и протеинурию определяли количественно в моче, собранной в течение 24 часов. Содержание СЭБ в моче исследовали традиционным методом с сульфосалициловой кислотой на фотоэлектрокалориметре. Альбуминурию в суточной моче анализировали иммунотурбидиметрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе AU-480 (Beckman Coulter, Inc., США).

Статистическая обработка. Для расчета данных описательной статистики применяли программное обеспечение SPSS 23.0 (SPSS Inc., США). Количественные переменные представлены как среднее и стандартное отклонение (M±SD). Для оценки значимости переменных рассчитывали 95% доверительный интервал (ДИ). Для определения нормальности распределения использовали тест Колмогорова—Смирнова. Для оценки различия двух средних значений применяли t критерий. При отсутствии нормального распределения переменных применяли непараметрические методы исследования, результаты которых представлены как медиана (25-й и 75-й процентили): для сравнения двух независимых выборок использовали критерий Манна—Уитни. Качественные признаки сравнивали с использованием критерия χ². Различия считали значимыми при уровне p<0,05. Для оценки связи между двумя переменными применяли коэффициент корреляции Пирсона, если распределение было нормальным. Для распределений, не являющихся нормальными, использовали коэффициент корреляции Спирмена. Влияние двух и более предикторов на критерий оценивали с помощью множественного линейного регрессионного анализа. Для сравнения групп с различными типами ДД ЛЖ применяли критерий Краскела—Уоллиса с последующими апостериорными попарными сравнениями по критерию Манна—Уитни с поправкой Бонферони. Различия считали статистически значимыми при p<0,005.

В нашем исследовании пациенты разделены на 2 группы в зависимости от нарушения функции почек. Выявлено (табл. 1), что у пациентов группы с почечной дисфункцией обнаружены дилатация камер сердца (левого предсердия, конечного диастолического и систолического размеров ЛЖ, p<0,0001) и отрицательные изменения в параметрах, влияющих на систолические функции ЛЖ (фракция выброса ЛЖ, p<0,0001) и ПЖ (TAPSE, p<0,0001). У пациентов данной группы определены сдвиги в показателях диастолы ЛЖ (отношение Е/А, e' lat, отношение E/e', p<0,0001). Кроме того, у пациентов с ренальной дисфункцией наблюдается повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (МНУП) (p<0,0001), что связано с увеличенным диастолическим наполнением ЛЖ. При изучении данных коронарографии обнаружено, что коронарный атеросклероз протекает тяжелее при наличии нарушения функции почек — оценка в баллах по шкале SYNTAX 21,8 и 7,8 соответственно (p<0,0001).

Таблица 1. Сравнительные данные показателей в зависимости от почечной дисфункции

Примечание. Данные представлены в виде Me (Q₁; Q₃) и n (%). ИМТ — индекс массы тела; NTpro-BNP — N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида; ЛЖ — левый желудочек; E/A — отношение скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ к позднему; e’ lat — скорость движения фиброзного кольца митрального клапана; E/e' — соотношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ и скорости движения фиброзного кольца митрального клапана; ПЖ — правый желудочек.

На следующем этапе работы нами рассчитана корреляционная связь между основными показателями функции почек и лабораторными показателями, параметрами ЭхоКГ, а также показателем тяжести коронарного атеросклероза (табл. 2). Обнаружено, что сильную связь (p<0,0001) с работой почек имели диастола ЛЖ, функция ПЖ, МЖА и глобальная внутрижелудочковая асинхрония. Получены интересные данные о том, что сильная корреляция имелась между всеми показателями функции почек и оценкой по шкале SYNTAX. Вероятно, что тяжелый коронарный атеросклероз вызывает нарушение работы почек через диастолическую и систолическую дисфункцию ЛЖ и ПЖ. Вызывает интерес очень сильная связь между ренальной функцией и уровнем МНУП (r= –0,942; 0,932; 0,923 при p<0,0001).

Таблица 2. Связь между показателями функции почек и показателями эхокардиографии

Примечание. рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации; СМАУ — суточная микроальбуминурия; СЭБ — скорость экскреции белка; NTpro-BNP — N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида; ЛЖ — левый желудочек.

Следующим шагом в нашем исследовании было проведение множественного линейного регрессионного анализа для уточнения основных показателей ЭхоКГ, влияющих отрицательно на почечную функцию у больных с ОКСБПST(табл. 3). Выявлено, что все модели, предсказывающие нарушение функции почек, включали в себя показатели e' lateral (p<0,001), МНУП (p<0,0001). Отношение E/A было одним из предикторов СМАУ и СЭБ (p<0,001).

Таблица 3. Множественный линейный регрессионный анализ показателей, влияющих на показатели скорости клубочковой фильтрации, суточной микроальбуминурии и суточной экскреции белка

Примечание. рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации; СМАУ — суточная микроальбуминурия; СЭБ — скорость экскреции белка; NTpro-BNP — N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида.

Коэффициент детерминации R² в моделях оказался очень высоким, что означает, что наши модели эффективно объясняют изменения почечной функции. Коэффициенты регрессии B для e' lateral составили 1,442 для рСКФ, –2,46 для СМАУ и –4,017 для СЭБ (p<0,001), что свидетельствует о значительном влиянии этого показателя на почечную функцию. В то же время коэффициенты для МНУП показали разные направления воздействия на рСКФ, СМАУ и СЭБ (p<0,001), что отражает разнообразие влияния уровня МНУП на почечные функции.

При анализе зависимостей тяжести коронарного атеросклероза от диастолической функции ЛЖ получены интересные данные. Выявлено, что оценка по шкале SYNTAX имеет статистически значимую высокую степень корреляции с типами ДД ЛЖ (r=0,719, p<0,0001). При последующем множественном сравнении групп пациентов без ДД ЛЖ и с различными типами ДД ЛЖ по критерию Краскела—Уоллиса выявлены статистически значимые различия в переменной «шкала SYNTAX». Обнаружено, что по мере прогрессирования коронарного атеросклероза ухудшается функция диастолы ЛЖ (табл. 4). Диаграмма размаха для шкалы SYNTAX в исследуемых группах пациентов с ОКСБПST продемонстрирована на рисунке.

Таблица 4. Тяжесть коронарного атеросклероза в зависимости от типов диастолической дисфункции левого желудочка

Примечание. Данные представлены в виде Me (Q₁; Q₃). p-value шкалы SYNTAX: p_д—н <0,0001; p_д—п<0;0001; p_д—p<0;0001; p_н—п<0;0001; p_п—p =0;048. ДД ЛЖ — диастолическая дисфункция левого желудочка; н — нарушение релаксации; п — псевдонормальный тип; р — рестриктивный тип.

Диаграмма размаха для шкалы SYNTAX.

ДД ЛЖ — диастолическая дисфункция левого желудочка.

В нашем исследовании мы изучили взаимосвязь между тяжестью ишемической болезни сердца (ИБС) и ДД ЛЖ, а также то, в какой степени наличие ДД ЛЖ и коронарный атеросклероз могут быть взаимосвязаны с функцией почек.

Ишемия миокарда при ИБС вызывает дисфункцию миокарда, включая ДД ЛЖ, которая может развиваться до проявления систолической дисфункции. Во время острой ишемии увеличивается давление наполнения ЛЖ [12], что связано с нарушением расслабления миокарда и повышением жесткости стенок. Это ведет к увеличению соотношения диастолического давления к объему ЛЖ. Острое повышение уровня давления в левом предсердии может немного ускорить наполнение ЛЖ, но изменение соотношения диастолического давления и объема отражает потерю эластичности камер из-за повышенной жесткости миокарда. Таким образом, ДД ЛЖ более чувствительна к ИБС, чем систолическая дисфункция.

Наши результаты согласуются с результатами многих исследований. Так, например, в одном исследовании наблюдалась прямая связь между степенью ДД ЛЖ и тяжестью ИБС [13]. В другой работе выявили увеличение частоты ДД ЛЖ у пациентов с ИБС и инфарктом миокарда, а также высоко значимую корреляцию между ИБС и доклинической ДД ЛЖ [14]. Ранее показано, что обструктивная ИБС оказывает выраженное влияние на диастолическую функцию сердца, а также на степень и тяжесть ИБС, что связано с ухудшением диастолической функции [15]. Общий кровоток в стенозированной коронарной артерии может обеспечивать достаточное количество крови, однако скорость и степень раннего диастолического кровотока могут быть нарушены, что приводит к длительной релаксации и изменениям во времени и скорости быстрого диастолического наполнения ЛЖ.

Нарушение функции почек — это состояние с более высокой распространенностью ДД ЛЖ [16]. Наше исследование подтверждает эти наблюдения. Базовые показатели ЭхоКГ у пациентов различались в зависимости от функции почек. Аномальная диастолическая функция ЛЖ, обнаруженная с помощью трансторакальной ЭхоКГ, связана с худшим прогнозом [17]. ДД ЛЖ является первой сердечной функцией, которая нарушается при ИБС [18].

Нарушение релаксации ЛЖ приводит к подъему уровня диастолического давления в ЛЖ, вследствие чего повышается уровень давления в левом предсердии и венозном русле легких. Посткапиллярная легочная гипертензия, которая является результатом увеличения уровня венозного легочного давления, может ускорить правожелудочковую дисфункцию. Дисфункция ПЖ по ЭхоКГ является одним из важных факторов риска развития почечной дисфункции и внутригоспитальной смертности [19]. В нашей работе обнаружено нарушение функции ПЖ у пациентов с почечной дисфункцией. В другом исследовании также выявлена связь между правожелудочковой дисфункцией и нарушением работы почек [20]. Одним из способов влияния дисфункции ПЖ на функцию почек является МЖА. По результатам нашего исследования, пациенты с ренальной дисфункцией имеют статистически значимое нарушение МЖА, и такая патология коррелирует с показателями ренальной функции. Она является результатом продолжительной систолы ПЖ, которая встречается вследствие перегрузки ПЖ давлением, превосходящим давление ЛЖ во время ранней диастолы, что вызывает патологическое движение перегородки, в результате чего происходит падение наполнения ЛЖ в конце диастолы [21].

1. У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с нарушением функции почек происходит снижение как диастолической, так и систолической функции левого желудочка, а также встречается более тяжелый коронарный атеросклероз (оценка по шкале SYNTAX 21,8 и 7,9 балла, p<0,0001).

2. Выявлена статистически значимая связь между показателями функции почек и диастолической функцией левого желудочка, параметрами функции и размеров правого желудочка, межжелудочковой асинхронией и тяжестью коронарного атеросклероза.

3. Диастолическая дисфункция левого желудочка статистически значимо коррелирует с коронарным атеросклерозом. При прогрессировании коронарного атеросклероза встречаются более тяжелые формы нарушения диастолы левого желудочка.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Бейшенкулов М.Т.; сбор и обработка материала — Калиев К.Р., Токтосунова А.К., Колбай А.; статистическая обработка данных — Калиев К.Р., Токтосунова А.К.; написание текста — Калиев К.Р., Колбай А.; научное редактирование — Калиев К.Р., Бейшенкулов М.Т.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Beishenkulov M.T.; data collection and processing — Kaliev K.R., Toktosunova A.K., Kolbai A.; statistical analysis — Kaliev K.R., Toktosunova A.K.; text writing — Kaliev K.R., Kolbai A.; scientific editing — Kaliev K.R., Beishenkulov M.T.