6 августа 1987 г. Португалия и ВОЗ подписали соглашение о сотрудничестве по программе CINDI. Этому соглашению предшествовали две встречи, организо-ванныe Национальным институтом профилактической кардиологии и представителями ВОЗ. Соглашение между Португалией и ВОЗ базировалось на четырех предпосылках.

1. Согласно Алма-Атинской декларации, первичная, вторичная и третичная медицинская помощь являются ключевыми инструментами, через которые могут быть достигнуты цели «Здоровья для всех».

2. Неинфекционные заболевания (НИЗ), включая сердечно-сосудистые (ССЗ) и онкологические заболевания, несчастные случаи, сахарный диабет и психические расстройства, ответственны за бо́льшую часть заболеваемости и смертности в Европе, и в то же время они могут быть предотвращены благодаря профилактике.

3. Существует множество национальных программ по профилактике каждого их этих заболеваний по отдельности, однако некоторые их этих факторов являются общими для всех этих заболеваний. Многофакторный подход и межсекторальное сотрудничество необходимы для создания эффективной программы.

4. Идентификация этих факторов с последующим популяционным вмешательством предупредит риск этих заболеваний не только более эффективно, но и более экономично.

В договоре между ВОЗ и Португалией цели каждой стороны были четко определены.

Общая цель программы — помощь региону:

— развитие интегральных мер профилактики НИЗ как части первичной медицинской помощи при одновременном снижении нескольких факторов риска, включая курение, нездоровое питание, злоупотребление алкоголем, низкую физическую активность, психологический стресс;

— снижение смертности от соответствующих НИЗ, включая ССЗ, онкологические заболевания, несчастные случаи, сахарный диабет, психические расстройства;

— разработка эффективного механизма сотрудничества и методологии для интегрального межсекторального контроля риска, что в будущем можно будет применить ко всем странам — членам ВОЗ.

— Достижение скоординированного подхода к профилактике и снижению заболеваемости НИЗ. Для этой цели необходимо создать соответствующую организационную структуру для претворения программы и руководство для ее дальнейшего развития.

— Определить относительную важность факторов риска и их вклад в развитие НИЗ на национальном уровне как основу для определения путей воздействия на них (в силу местных условий в Португалии к списку заболеваний добавили ревматизм и офтальмологические заболевания).

— Создание информационной поддержки осуществлению и мониторированию программы.

— Развитие комплексного подхода к образованию и информированию населения о профилактике и контроле НИЗ. Для этого должны быть определены основные целевые группы и разработаны руководства по работе с каждой их них.

— Оценка результатов программы. Соответствующие индикаторы должны быть разработаны и регулярно оцениваться.

— Поддержка исследований по профилактике и контролю НИЗ и создание условий и программ для этой цели.

Район Сетубал с населением 770 тыс. человек был выбран в качестве пилотной, или демонстрационной, зоны. На сравнительно небольшой территории здесь представлены все основные образы жизни португальского населения: городской, сельский, рыбацкий и индустриальный. Соответственно, случайная выборка из 3000 жителей была разделена на четыре кластера: Сетубал, Палмела, Сесимбра и Баррейро. Каждый из них представлял один из этих основных образов жизни.

Необходимо отметить, что, согласно протоколу CINDI, в странах, где имеются демонстрационные зоны, одновременно должна осуществляться деятельность на национальном уровне, так как опыт, полученный в демонстрационной зоне, должен служить укреплению национальной политики. Также, согласно протоколу CINDI, программа должна развиваться по фазам. В случае с Португалией программа в Сетубал началась в 1988 г., в Лиссабоне — в 1992 г., в Коимбра — в 1993 г., а впоследствии — в других городах. В целом 2/3 населения страны оказались на территориях, где осуществлялись мероприятия CINDI. Наконец, в 1995 г. программа CINDI распространилась на население всей страны.

— Улучшить образ жизни, поощрять интегральные меры в профилактике НИЗ для снижения общих факторов риска.

— Развить систему информации/образования населения о профилактике и контроле НИЗ.

— Мотивировать и развивать научные исследования в области профилактики.

— Способствовать межсекторальному и межинституционному партнерству через сотрудничество всех секторов общества, а именно местных властей, представителей образования, средств информации, пищевой промышленности и т. д.

К 1995 г. программа CINDI в более продвинутой стадии развивалась в демонстрационной зоне, на прилежащих территориях и в районе Лиссабона. Автономные области Азорских островов и Мадейра тоже решили присо-единиться к программе в 1995 г., хотя не имели еще достаточной инфраструктуры. В 1998 г. стало очевидно, что философия CINDI проникла во все программы Министерства здравоохранения. Таким образом, за 4 года до планируемого срока программа стала истинно национальной, и были достигнуты цели, зафиксированные в протоколе. Был подготовлен новый Национальный план по ССЗ и создан Департамент по факторам, определяющим здоровье. В 2002 г. был создан Фонд Фернандо де Падуа для укрепления здоровья и улучшения качества жизни.

CINDI в Португалии базировалась, с одной стороны, на отличной подготовке со стороны сотрудников Европейского регионального бюро ВОЗ, а с другой — на усилиях уникальной группы энтузиастов, которые были очень хорошо подготовлены в профилактической медицине. Таким образом, «почва» для программы была подготовлена, и «семена дали великолепные ростки». Министерство здравоохранения в целом одобряло «видение» CINDI, новые центры здоровья, и семейные врачи были убеждены в целесообразности мероприятий, население горело желанием быть вовлеченным в них, а представители средств массовой информации были впереди, распространяя быстро развивающиеся новые идеи: брали интервью, вели репортажи с мест событий, обсуждали проблемы, просвещали население. В течение 15 лет CINDI «захватила» структуры Министерства здравоохранения, особенно первичное звено здравоохранения, продвигая свою философию под эгидой интеграции. Коалиция облегчала обмен идеями, упрощала процесс междисциплинарного сотрудничества и оказывала взаимную поддержку. Постепенно совместная работа привела к осознанию единства факторов риска и поведенческих привычек в отношении питания, физической активности, курения, злоупотребления алкоголем и психологического стресса, в развитии наиболее распространенных хронических заболеваний, таких как ССЗ, онкологические, сахарный диабет, ожирение. Этот факт осознали врачи общей практики, семейные врачи, сотрудники Центров здоровья. Помимо Института профилактической кардиологии, Национального института здоровья и Онкологического института, были мобилизованы и другие организации, специалисты в других областях стали сторонниками этого подхода (в том числе, что особенно важно, медицинские сестры и фармакологи).

Оперативная группа в демонстрационной зоне (врач, медсестра и социальный работник) ежемесячно посещала каждый из 13 центров здоровья для поддержки, обмена информацией и получения обратной связи, что было очень важно для создания атмосферы единства и общих целей. Постепенно в эту работу были вовлечены работники здравоохранения, образования, семьи, студенты медицинских институтов.

Педагоги были направлены в Институт профилактической кардиологии для помощи в организации кампаний в школах и детских садах. В школах студенты создавали вебсайты, посвященные здоровому образу жизни. Национальная Фармакологическая ассоциация начала выпускать журнал, посвященный работе с программой CINDI. Аптеки участвовали в успешном проекте по диагностике и лечению артериальной гипертензии, организовав выявление пациентов через скрининги, что сократило число визитов к врачам и показало положительный конечный результат. Благодаря успеху в демонстрационной зоне, со временем 2500 аптек присоединились к программе CINDI по всей стране. Работники здравоохранения, учителя, дети и все население часто вовлекались в мероприятия по укреплению здоровья, особенно в отношении физической активности и питания.

Наиболее важной связью между странами—членами CINDI всегда были региональные встречи, каждый раз организуемыми одной из стран-участниц. В дополнение Агентство по укреплению здоровья в Северной Ирландии (Великобритания) ежегодно выпускало публикацию CINDI Highlights (Основные моменты CINDI), распространяя опыт и то новое, что происходило в каждой из стран CINDI. Первым вкладом Португалии в эту публикацию в 1992 г. было описание того, что мы называли «Большой взрыв», потому что в этот год к программе CINDI присоединился Лиссабон и прилегающие территории с населением 2,5 млн человек. В то же время было объявлено, что другие города, такие как Коимбра, Опорто и Брага, планируют присоединиться в ближайшее время.

На национальном уровне был объявлен Национальный День здоровья, и мы инициировали Недели CINDI в демонстрационной зоне. Каждый населенный пункт был вовлечен в соревнования по правильному питанию, физической активности и в другие фестивали, широко отраженные в прессе. Мероприятия готовились заранее и включали широкий набор тем (от курения и ожирения до снижения содержания соли, отказа от курения и т. д.). Одна из таких недель была посвящена борьбе со стрессом, и каждый населенный пункт представил различные возможности снятия стресса (от рисования и изготовления посуды до хоровых и танцевальных групп). Недели CINDI не только повышали влияние программы CINDI в Португалии, но и усиливали популяционный подход к укреплению здоровья.

Профилактика на рабочем месте должна быть обязательной. Однако поздно начинать профилактику в работоспособном возрасте. Укрепление здоровья должно начинаться с детства. Еще одной успешной идеей было проведение соревнований среди школьников начальных классов в районе Сетубал по рисованию на тему здоровья. Рисунки победителей из каждой школы составили экспозицию, которую посетили не только местные жители, но и министр здравоохранения и ее дочь. Также была выпущена коллекция из 13 марок с лучшими рисунками.

Одиннадцатая неделя CINDI проходила под девизом «Я выбрал свободу от курения» и поддерживала кампанию «Брось курить и выиграй», в которую Португалия была вовлечена несколько раз. И опять поддержка средств массовой информации была чрезвычайно важна для распространения информации по всей стране, особенно касательно детей и курения на рабочем месте. Курение и связанные с ним заболевания всегда были в центре внимания программы CINDI и Национального института профилактической кардиологии. Интеграция способствовала тому, что действия нашего института были поддержаны министерствами по делам молодежи и образования и социального обеспечения и занятости. Тема «Здоровые дети в здоровых семьях» получила особое внимание в 1994 г. при подготовке к Национальной ярмарке здоровья. В то же время мы основали Дом CINDI и библиотеку в Сетубал.

Еще одним направлением в работе было укрепление здоровья в африканских странах, говорящих на португальском языке. Была создана веб-страница в интернете, на которой были размещены советы по укреплению здоровья и информация о программе CINDI. В то же время пять регионов Португалии присоединились к CINDI, а также Азоры и Мадейра, хотя их попытка не была успешной. Были установлены контакты с Бразилией. Декларация Виктории и Каталонская Декларация были переведены на португальский язык и широко распространялись, так же как и книга «Профилактика НИЗ на рабочем месте», отражающая опыт CINDI.

В 2003 г. Министерство здравоохранения опубликовало два документа: «Национальную программу по профилактике и контролю ССЗ» и «Национальную программу по интегральному вмешательству на детерминанты здорового образа жизни», которые ссылались на опыт CINDI в отношении профилактической активности, подкрепляя работу, проведенную в демонстрационной зоне CINDI.

В то же время в 2002 г. был создан Фонд профессора Фернандо де Падуа для укрепления здоровья и улучшения качества жизни, что обеспечило немедленное продолжение профилактической работы. Одним из шагов было создание журнала «Клиника и здоровье». До 2003 г. продолжалась программа по укреплению здоровья в школах, которая была направлена на борьбу с курением, здоровое питание, физическую активность как методы профилактики, прежде всего ССЗ. Эта программа также отражала интегральный подход к профилактике и идею о необходимости начала профилактики в первые 19 лет жизни.

Один из практических примеров работы Фондa проф. Ф. де Падуа — исследование в населенном пункте Алмодовар на юге страны с 8000 жителей. Это был 5-летний проект с целью образования и мотивации жителей к здоровому образу жизни для превращения этого населенного пункта в самый «здоровый» в стране. Эти цели базируются на принципах фонда и согласуются с принципами CINDI. Области, в которых велась работа: питание (пропаганда здорового питания), физическая активность (стимулирование регулярных занятий), алкоголь (снижение потреб-ления алкоголя), курение (ликвидация всех форм употребления табака), стресс (получение физиологических навыков борьбы со стрессом).

В первый год исследования здоровье всех жителей Алмодовар подверглось оценке. Для этого использовались следующие опросники.

— «Методология мониторирования здоровья» и Опросник CINDI для мониторирования здоровья населения старше 15 лет.

— Опросник стиля жизни для школьников и студентов 11—20 лет.

— Опросник для трудоспособного населения по оценке удовлетворенности работой.

— Скрининги зрения, слуха и осанки для детей.

— Помимо этого, проводились антропометрические измерения, измерение артериального давления, анализы крови и мочи. Проводилось также измерение карбон монохида крови, сопровождаемое рекомендациями по отказу от курения, особенно для беременных. Главная цель, на которой мы концентрировали внимание, — никогда не начинать курить.

Мы были обеспокоены фактом, что почти 50% молодых людей не обращали внимание на питание. Поэтому мы способствовали организации нескольких фестивалей еды и старались с помощью диетологов превратить привычную еду в полезную. Благодарные жители предложили назвать одну из улиц городка именем проф. Падуа, а фонд его имени в свою очередь в течение года ежедневно посылал по электронной почте информацию о здоровье жителям. Этот проект еще не завершен. Многие жители Алмодовара полагают, что за это время стали здоровее. Однако мы понимаем, что поведенческие привычки очень трудно менять, поэтому рассматриваем эту работу как непрекращающуюся.

Еще один проект, предложенный Фондом «Здоровье до 20 лет» — начался в 2003 г. Его цель — обучить молодых людей в возрасте от 0 до 19 лет здоровому образу жизни, согласно принципу CINDI «Здоровые дети в здоровых семьях». С тем чтобы предотвратить вредные привычки еще до того, как они сформировались, семья, педагоги и местные власти, наряду с врачами, политиками и средствами информации, должны принимать участие в формировании культуры здоровья. Только таким образом новое поколение некурящих, правильно питающихся и физически активных детей сможет позаботиться о себе и распространить эту культуру на окружающих. Мы надеемся, что «вирус здоровья» распространится и на взрослых, поощряя их в борьбе с хроническими заболеваниями.

Фонд проф. Падуа старается создать подход, который можно было бы использовать в ежедневной школьной жизни, где школьники являются «учителями» здорового образа жизни. «Обучение здоровью» — один из лозунгов фонда проф. Падуа. Другой — «Учись на собственном опыте». Два инструмента были созданы специально для молодежи с целью дать им необходимые знания. Наша цель — перевести их на английский язык, с тем чтобы сделать их доступными для всей молодежи мира. Мы остаемся верны идее CINDI и также лозунгу фонда проф. Падуа: «Мы должны позаботиться о молодежи, с тем чтобы по достижении ими 120 лет они оставались здоровыми, активными и бодрыми!»

Постоянным и замечательным партнером в профилактических мероприятиях было телевидение, вступившее в них в 60-е годы с 30-минутных лекций на единственном в то время телеканале, далее транслировавшее мероприятия в рамках недель CINDI и специальные программы, такие как «Одна минута в день», «Здоровые семьи» и «Консультация» (ответы на вопросы телезрителей), и наконец, ежедневную 90-минутную программу «Гражданское общество», часто включающую вопросы здоровья.

При поддержке отделения Международного Ротару Клуба в Португалии Фонд профессора Фернандо де Падуа распространил электронное послание с информацией CINDI о здоровье по всему миру (на 3400 клубов с членством 1,3 млн человек в 204 странах), что служит вкладом в глобальное формирование культуры здоровья. Мы называем это «Большим взрывом третьего тысячелетия!»