ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПРИ СРЕДНЕСРОЧНОМ И ДОЛГОСРОЧНОМ НАБЛЮДЕНИИ

Цель исследования — изучение прогностического значения результатов пробы с дозированной физической нагрузкой (ПДФН) у больных со стабильный ишемической болезнью сердца (ИБС) при среднесрочном и долгосрочном наблюдении.

Материал и методы. В анализ были включены данные 641 пациента (510 мужчин и 131 женщины), средний возраст мужчин — 56,7±0,4 года, женщин — 59,8±0,8 года), у 541 диагноз ИБС был подтвержден и у 100 — не подтвержден при коронароангиографии (КАГ). В 2014 г. был установлен статус 592 (92%) пациентов (92%), средний срок наблюдения — 7,3±2,19 года. ПДФН на тредмиле (ТТ) в период 2004—2007 гг. была выполнена 260 пациентам. Первичной комбинированной конечной точкой (ПКТ) являлись случаи смерти от любых причин, инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака.

Результаты. Результат ПДФН на ишемию был положительным у 30% пациентов, у 11% — отрицательным, у 33% — сомнительным, у 35% — проба проводилась на антиангинальной терапии с целью определения толерантности к нагрузке при уже верифицированной ИБС. При КАГ у 220 (85%) пациентов, которым был проведен тредмил тест, был выявлен коронарный атеросклероз, у 40 (15%) — оказались «чистые» К.А. При длительности наблюдения 4 года факт выполнения ПДФН ассоциировался со снижением относительного риска (ОР) развития ОС на 40% (ОР 0,607; р=0,049) и ПКТ на 64% (ОР 0,363; р=0,004). При этом низкая толерантность к нагрузке повышала риск развития ПКТ в 7,3 раза (р=0,049) и косонисходящая депрессия ST в 7,3 раза (р=0,02). При увеличении срока наблюдения до 7 лет (долгосрочное наблюдение) со снижением ОР развития смерти ассоциировались факт выполнения ПДФН (ОР 0,458; р=0,0004), отрицательный результат ТТ (ОР 0,198; р=0,0016) и высокая толерантность к нагрузке (ОР 0,393; р=0,02). Высокая толерантность к нагрузке также снижала риск развития ПКТ на 50% (р=0,05). Таким образом, с течением времени отрицательное прогностическое значение результатов ТТ нивелируется, а положительное усиливается. Выявленная закономерность подтверждается результатами анализа выживаемости для ОС и ПКТ, проведенного по методу Каплана—Майера. Наихудшим прогнозом по выживаемости при 4- и 7-летнем наблюдении характеризовались больные ИБС, которым ТТ не был проведен, а наилучшим — больные ИБС с отрицательным результатом ТТ на ишемию. Пациенты с ИБС с положительным результатом ТТ на ишемию занимали промежуточное положение. При 7-летнем наблюдении риск развития ПКТ был также максимальным у лиц, которым ТТ не был проведен, а минимальным — у лиц с неподтвержденным диагнозом ИБС. На кривых Каплана—Мейера для ПКТ у лиц с ИБС ≈ 5 лет имеется «перекрест» кривых, когда прогноз лиц с ИБС и отрицательным результатом ТТ на ишемию становился достоверно хуже, чем у лиц с ИБС с положительным результатом ТТ (р=0,0003), что может объясняться тем, что большинству пациентов с положительным результатом ТТ была проведена реваскуляризация в этот период времени (45% — во время референсной госпитализации и 58% — после выписки).

Выводы. При сохранении у лиц с ИБС отрицательной прогностической значимости факта невыполнения ТТ, выявлена инверсия прогностического значения его результатов при увеличении срока наблюдения более 5 лет, вероятно, обусловленная влиянием проведенной впоследствии реваскуляризации у подавляющего большинства больных ИБС с положительным результатом ТТ на ишемию.