Введение

Ежегодно в странах с низким и средним уровнем дохода беременность регистрируется у 21 млн девушек в возрасте от 15 до 19 лет и у 2 млн девушек в возрасте младше 15 лет [1]. Из 208,2 млн беременностей в мире 41% является незапланированными [2, 3]. Риск незапланированной беременности значительно выше в подростковом периоде. Факторами, ассоциированными с риском реализации беременности в подростковом возрасте, являются ранний половой дебют, нерегулярное использование методов контрацепции, низкий уровень образования, низкий социально-экономический статус, недостаток знаний о репродуктивном здоровье, психологические особенности личности и девиантные модели поведения, включая табакокурение, наркоманию, алкоголизм [1, 2, 4—6].

Проблема нежеланной беременности применительно к данной группе тесно связана с другой проблемой — повышенным риском заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) [7—9]. В США за период 2014—2016 гг. инфицированность хламидийной инфекцией в возрастной группе 15—19 лет увеличилась на 4,1%, гонококковой — на 11,3%, в Китае инфицированность гонореей подростков за период 2008—2018 гг. снизилась на 9,5%, сифилисом — увеличилась на 41%. В России за период с 2005—2016 гг. заболеваемость сифилисом снизилась в 13 раз, гонореей — в 9 раз [7, 10, 11]. Известно, что 50% новых случаев инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в мире приходится на молодых людей в возрасте от 15 до 24 лет [12, 13].

Прерывание беременности в подростковом возрасте имеет существенное негативное влияние на незрелый организм и может привести к осложнениям, таким как воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения менструальной функции, и даже к бесплодию. По данным Федеральной службы государственной статистики, в структуре прерываний беременности доля девушек до 17 лет составила 0,9% в 2016 г. (в 2017 г. — 0,75%, в 2018 г. — 0,8%) [11]. К сожалению, данные невозможно представить в интенсивных показателях из-за отсутствия в общем доступе информации о численности населения девочек до 17 лет.

Изучение состояния проблемы ранней беременности и искусственных абортов среди девушек-подростков представляется чрезвычайно важным, поскольку от репродуктивного здоровья детей и подростков зависит демографический потенциал страны в будущем.

Цель исследования — дать эпидемиологическую характеристику искусственных абортов у девушек 17 лет и младше в г. Казани за 2010—2016 гг.

Материал и методы

В период до 2016 г. включительно все аборты у подростков выполнены на базе ГАУЗ «Городская больница №11» г. Казани. В случае обращения девушек в другие медицинские учреждения г. Казани, в том числе в частные клиники, для проведения процедуры искусственного аборта их направляли в ГАУЗ «Городская больница №11». С 2017 г. в данной медицинской организации аборты проводятся девушкам только до 14 лет и младше. В связи с этим выполнен ретроспективный анализ искусственных прерываний беременности у девушек 17 лет и младше за период с 2010 по 2016 г. по данным медицинских карт.

Инцидентность искусственных абортов рассчитана на 100 тыс. женского населения 10—17 лет, оценена тенденция многолетней динамики инцидентности при помощи доверительных интервалов теоретических показателей инцидентности (I теор.) первого и последнего года линии тренда. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Инцидентность в районах г. Казани представлена среднемноголетними показателям (⁰/₀₀₀₀) и их 95% доверительными интервалами (95% ДИ). Количественные данные не подчинялись закону нормального распределения и представлены в виде медианы, 25%-го и 75%-го перцентилей (Q₁—Q₃). Нормальность распределения оценена при помощи критерия Шапиро—Уилка. Качественные данные представлены в виде доли (%) и абсолютных значений. Статистическая обработка данных проведена с применением программ Microsoft Office Excel 2010 и Jamovi (https://www.jamovi.org).

Результаты

За период с 2010 по 2016 г. в г. Казани зарегистрировано 117 случаев искусственного прерывания беременности у подростков. Для многолетней динамики инцидентности абортов в подростковом возрасте у девушек г. Казани характерно снижение показателей с 44,0⁰/₀₀₀₀ в 2010 до 25,2⁰/₀₀₀₀ в 2016 г. (рис. 1). Наибольший уровень (78,3⁰/₀₀₀₀) инцидентности зарегистрирован в 2012 г. Среднемноголетний показатель инцидентности находился на уровне 42,8 ⁰/₀₀₀₀.

Рис. 1. Многолетняя динамика инцидентности абортов в подростковом возрасте у девушек г. Казани за период 2010—2016 гг. (на 100 тыс. женского населения 10—17 лет).

При сравнении 95% доверительных границ I теор.²⁰¹⁰ (57,1—57,4⁰/₀₀₀₀) и I теор.²⁰¹⁶ (30,45—30,54⁰/₀₀₀₀) выявлено, что для динамики годовых показателей инцидентности искусственных абортов у подростков г. Казани за 2010—2016 гг. характерна статистически значимая тенденция к снижению (p<0,05). Инцидентность абортов в подростковом возрасте снизилась за 6 лет в 1,9 раза (I теор.²⁰¹⁰=57,2⁰/₀₀₀₀, I теор.²⁰¹⁶=30,5⁰/₀₀₀₀).

Возрастная структура девушек, обратившихся для проведения процедуры искусственного аборта, представлена на рис. 2. Примерно каждая вторая девушка была в возрасте 17 лет. Медиана возраста девушек составила 17 (15—17) лет. Минимальный возраст девушек, обратившихся за процедурой аборта, составил 14 лет, максимальный — 17 лет.

Рис. 2. Распределение девушек, обратившихся для проведения процедуры искусственного аборта, по возрастным группам (г. Казань, 2010—2016 гг.).

Распределение всех случаев искусственного прерывания беременности (n=117) по районам г. Казани было следующим: Советский район — 33 (28,2%), Авиастроительный район — 25 (21,4%), Ново-Савиновский район — 23 (19,7%), Московский район — 13 (11,1%), Приволжский район — 12 (10,3%), Кировский район — 6 (5,1%), Вахитовский район — 5 (4,3%). Однако в пересчете на интенсивные показатели выявлено, что по данным среднемноголетних уровней инцидентности наибольшие показатели пришлись на Авиастроительный (96,6⁰/₀₀₀₀, 95% ДИ 94,9—98,2⁰/₀₀₀₀), наименьшие — на Кировский район (22,8⁰/₀₀₀₀, 95% ДИ 22,0—23,6⁰/₀₀₀₀) (рис. 3). По социальному статусу распределение было следующим: 28 (23,9%) из 117 девушек не учатся и не работают, обучаются в школе 40 (34,2%), в колледже — 46 (39,3%), в вузе — 3 (2,6%).

Рис. 3. Распределение среднемноголетних уровней инцидентности абортов у подростков по районам г. Казани за период 2010—2016 гг. (на 100 тыс. женского населения 10—17 лет).

Прерывание беременности проводилось путем инструментального аборта. Опекуны и родители при госпитализации давали письменное согласие на манипуляцию.

Медиана срока беременности, при котором девушки обращались для прерывания беременности, составила 10 (8—11) нед, минимальное значение — 5 нед, максимальное — 12 нед. Медиана возраста полового дебюта составила 15 (15—16) лет, минимальный возраст начала половой жизни — 12 лет, максимальный — 17 лет. Ни в одном из случаев беременность не связана с сексуальным насилием. Медиана количества половых партнеров составила 2 (2—3).

Большинство девушек (83%, n=97) обратились по поводу первой беременности. У остальных (17%, n=20) ранее уже регистрировалась беременность или несколько эпизодов беременности (от 2 до 4). У этих 20 девушек изучены исходы предыдущих беременностей. Из тех девушек, кто имел только одну беременность в анамнезе (n=17), 10 (58,8%) из 17 родили детей, 6 (35,3%) из 17 прервали беременность, у 1 (5,9%) из 17 беременность не развилась. Более одной беременности в анамнезе имели 3 девушки. У одной из них обе беременности завершились абортами, у другой — тремя абортами и одними родами, и у третьей девушки были два аборта и один выкидыш.

У большинства девушек (104 (88,9%) из 117) при обследовании сопутствующая гинекологическая патология не выявлена. У 13 из 117 девушек отмечены сопутствующие заболевания, в частности воспалительные заболевания женской половой системы (вагинит, аднексит, эндометрит, цервицит) — у 7 (53,8%) из 13, врожденная гинекологическая патология (двурогая матка) — у 3 (23,1%) из 13, трихомонадная инфекция — у 1 (7,7%) из 13, гематометра — у 1 (7,7%) из 13, уреаплазменная инфекция, сочетающаяся с эктопией шейки матки — у 1 (7,7%) из 13.

Оценка приверженности девушек контрацепции дала следующие результаты: 72 (61,5%) из 117 не предохранялись от нежелательной беременности и ИППП, 42 (35,9%) в качества метода контрацепции предпочитали презерватив, 3 (2,6%) — комбинированные оральные контрацептивы.

Обсуждение

Беременность в подростковом возрасте — сложная, многогранная проблема, которая возникает в результате сочетанного влияния широкого спектра факторов. Важным фактором в развитии беременности у подростков является низкий уровень знаний об анатомии и физиологии репродуктивной системы, а также о методах контрацепции не только у молодых девушек, но и у мужчин. В США при опросе старшеклассников выяснено, что каждый третий студент в настоящее время сексуально активен, однако почти каждый седьмой студент не использует методов контрацепции во время полового акта. Кроме того, около 60% юношей используют прерванный половой акт в качестве метода контрацепции [14].

Беременность и роды в подростковом возрасте сопряжены с большими материнскими и перинатальными рисками. Высока вероятность преждевременных и оперативных родов [15]. У детей, рожденных от матерей-подростков, имеется высокий риск аномалий развития, поведенческих проблем, плохой успеваемости в школе, а также они чаще остальных подвержены заболеваниям респираторного тракта. Кроме того, высок риск неонатальной смерти [4, 5].

E. Wall-Wieler и соавт. (2016) опубликовали данные о том, что риск беременности у подростков при наличии беременности в подростковом возрасте у старшей сестры увеличивается в 2,48 раза [6]. N. Liu и соавт. (2018) опубликовали данные о том, что если мать подростка имела хотя бы одну беременность в подростковом возрасте, то риск возникновения у дочери ранней беременности увеличивается в 1,4 раза. В случае, если у матери первая беременность в подростковом возрасте завершилась абортом, то риск аналогичного исхода беременности у ее дочери-подростка увеличивается 2,1 раза [5]. По данным C. Smith и соавт. (2018), риск беременности у подростков выше в неполных семьях, со средним и низким уровнем достатка. Неполные семьи, а также частая смена партнеров матерью способствуют формированию у подростка так называемого «рискованного» поведения [16].

Поскольку беременность в подростковом возрасте сопряжена с перерывом в образовании, ограниченными профессиональными возможностями, риском повторной беременности, а также низким уровнем дохода, как правило, она завершается искусственным абортом. В Российской Федерации частота абортов у подростков в возрасте до 14 лет в 2008 г. составила 0,24 на 1 тыс. девушек соответствующего возраста, в 2018 г. — 0,06; в возрасте 15—17 лет — 8,41 в 2008 г., 2,17 в 2018 г. В Республике Татарстан частота абортов у подростков в возрасте до 14 лет в 2008 г. составила 0,1 на 1 тыс. женщин соответствующего возраста, в 2018 г. — 0,02; в возрасте 15—17 лет — 4,8 в 2008 г., 1,15 в 2018 г. [11, 17].

В результате ретроспективного анализа выявлено, что для многолетней динамики инцидентности искусственных абортов у подростков г. Казани за 2010—2016 гг. характерна статистически значимая тенденция к снижению (p<0,05). Инцидентность абортов в подростковом возрасте снизилась за 6 лет в 1,9 раза (I теор.²⁰¹⁰=57,2⁰/₀₀₀₀, I теор.²⁰¹⁶=30,5⁰/₀₀₀₀). Инцидентность искусственных прерываний беременности у подростков в Российской Федерации также снижается [18]. Следует отметить, что по каждому случаю беременности у подростков (при ее любом исходе) подается информация в учреждения Министерства внутренних дел, а сокрытие факта беременности у подростка чревато уголовным наказанием для врача. Поэтому мы полагаем, что информация по абортам у подростков максимально приближена к реальной.

Сокращение случаев искусственного прерывания беременности у девочек-подростков в г. Казани является благоприятной тенденцией, что, возможно, связано с лучшей информированностью девочек в сфере контрацепции по сравнению с информированностью подростков прошлых лет. Однако об этом судить сложно, так как мы не имеем информации о количестве всех беременностей у подростков в г. Казани за этот период.

Несмотря на снижение инцидентности, проблема абортов у подростков в г. Казани остается. Настораживают факты, что среди девушек, прервавших беременность, есть и совсем юные (14—15-летние) и что для отдельных девушек это уже не первое прерывание беременности. J.L. Marino и соавт. (2016) отмечают, что подростки, имеющие в анамнезе беременность, подвержены высокому риску ее повторения [4]. В нашем исследовании у 20% пациенток беременность на момент обращения в стационар была не первой, у 3% — третьей.

Y. Zhou и соавт. (2016), S. Mollborn (2017) указывают на то, что беременность в подростковом возрасте часто сопряжена с отсутствием образования или нерегулярной учебой [19, 20]. По результатам нашего исследования, каждая четвертая девушка-подросток не работает и не учится.

Казань — столица Республики Татарстан с населением более 1 млн человек, она территориально разделена на 7 районов: Советский, Авиастроительный, Ново-Савиновский, Московский, Приволжский, Кировский, Вахитовский. Наибольшая инцидентность абортов у подростков отмечена в Авиастроительном районе (96,6⁰/₀₀₀₀, 95% ДИ 94,9—98,2⁰/₀₀₀₀). Примечательно то, что именно Авиастроительный район характеризуется наименьшим уровнем жизни населения по сравнению с другими районами города [21].

J.L. Marino и соавт. (2016), C.L. Robbins и M.A. Ott (2017), G. Vargas и соавт. (2017) отмечают, что среди подростков использование методов контрацепции находится на низком уроне, и это сопряжено с высоким риском развития беременности, а также ИППП [4, 13, 14]. По нашим данным, 60% пациенток не использовали никаких методов контрацепции. У 11% пациенток выявлена сопутствующая гинекологическая патология воспалительного характера (вагинит, аднексит, эндометрит, цервицит), у 7% — сопутствующая трихомонадная инфекция, у 7% — уреаплазменная инфекция, эктопия шейки матки.

Таким образом, в результате исследования выявлена статистически значимая тенденция к снижению частоты абортов у подростков в г. Казани в период с 2010 по 2016 г., большинство девушек находились в возрасте 17 лет, обращались за процедурой искусственного прерывания беременности в сроке 10 нед, медиана возраста полового дебюта составила 15 лет, на момент обращения примерно 75% девушек обучались в школе или колледже. Искусственное прерывание беременности у девушек-подростков — жителей г. Казани чаще регистрировалось в Авиастроительном районе, для которого характерен наименьший уровень достатка населения.

Заключение

Проведенное нами исследование продемонстрировало, что проблема беременности и абортов у подростков сохраняет свою актуальность. Большинство девочек, обратившихся за процедурой искусственного аборта, обучались в школе или колледже (в которых отсутствуют программы полового воспитания!). Раннее начало половой жизни и низкая приверженность контрацепции этих девочек свидетельствуют о низком уровне сексуальной осведомленности. Международный опыт показывает, что введение программ сексуального воспитания в учебных заведениях, служб консультации, а также доступность методов контрацепции позволяют снизить уровень беременности и частоту абортов у подростков [22—24].

Выводы

1. Для многолетней динамики инцидентности искусственных абортов у подростков г. Казани за 2010—2016 гг. характерна статистически значимая тенденция к снижению (p<0,05). Инцидентность абортов у подростков снизилась за 6 лет почти в 2 раза.

2. Инцидентность абортов в подростковом возрасте выше в районе с наименьшим уровнем достатка населения.

3. У подростков изученной группы наблюдаются низкая приверженность контрацепции и повторные беременности, что демонстрирует необходимость разработки и внедрения программ сексуального воспитания подростков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Хасанова Г.Р., Юпатов Е.Ю.

Сбор и обработка материала — Курманбаев Т.Е., Аглиуллина С.Т., Хайруллина Э.А.

Статистический анализ данных — Аглиуллина С.Т., Курманбаев Т.Е.

Написание текста — Курманбаев Т.Е., Аглиуллина С.Т.

Редактирование — Хасанова Г.Р., Юпатов Е.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.