Опыт хирургического лечения пациентов с метастазами меланомы в подколенных лимфатических узлах

Регионарные метастазы меланомы в лимфатических узлах — важный прогностический фактор [1]. Классическим путем лимфогенного метастазирования для меланомы кожи нижних конечностей являются пахово-бедренные лимфатические узлы. Метастазы меланомы в подколенных лимфатических узлах — это более редкая локализация лимфогенного метастазирования и с развитием процедуры биопсии сторожевых лимфатических узлов (БСЛУ) частота обнаружения метастазов в этом регионе увеличивается [1]. Наиболее частой локализацией первичной опухоли в этом случае является пяточная область, область ахиллова сухожилия, задняя поверхность голени, подошвенная и латеральная области стопы и область плюснефалангового сустава V пальца [2]. Это объясняется анатомическим распределением лимфатических путей, сопровождающих малую подкожную вену, дренирующую данные области. В то же время частота полноценного вовлечения подколенного лимфоколлектора даже при этих локализациях остается низкой. По данным разных авторов [2], она составляет от 0,3 до 20%, при этом средний показатель 2—3%, а при увеличении размера выборки процент уменьшается до минимума. По данным T.S. Menes и соавт. [2] и результатам лимфосцинтиграмм, из 106 пациентов с локализацией первичной опухоли ниже колена у 10 (9%) подколенные лимфатические узлы полноценно участвовали в лимфооттоке, из них у 3 (2,8%) были обнаружены метастазы (1 при БСЛУ, 2 по данным пункции). В большинстве случаев подколенные лимфатические узлы являются транзиторными, локализуются подкожно и не являются полноценным лимфоколлектором, могут быть обнаружены только при БСЛУ, а основной лимфоотток замыкается на пахово-бедренной зоне [2]. По этой причине метастазы в подколенных лимфатических узлах зачастую сопровождаются метастазами и в пахово-бедренных. Другие группы подколенных лимфатических узлов располагаются под глубокой фасцией возле сосудисто-нервного пучка, они не так часто полноценно принимают участие в лимфооттоке, но при метастатическом поражении становятся клинически значимыми [2]. В материале S. Steen и соавт. [3] у 15 (3,2%) пациентов из 461 подколенные лимфатические узлы были полноценным лимфоколлектором, метастазы обнаружились у 8 из них (у 4 только в подколенной области, у 4 и в подколенной, и в пахово-бедренной). По данным J. Thompson и соавт. [4], у 5 из 13 пациентов подколенные лимфатические узлы одновременно поражались с пахово-бедренными. Тактика в отношении лечения метастазов в подколенных лимфатических узлах аналогична таковой при любой другой локализации, в случае обнаружения клинически значимых лимфатических узлов в подколенной ямке показано выполнение подколенной лимфодиссекции [4]. Техника операции и особенности ее проведения мало изучены. В 2023—2024 гг. в Новосибирском Областном клиническом онкологическом диспансере было выполнено 3 подколенных лимфодиссекции.

Представляем свой опыт выполнения таких вмешательств у трех разных пациентов.

Случай 1., Женщина, 69 лет, установленный диагноз: меланома пяточной области, при комплексном обследовании отдаленных метастазов не выявлено, пахово-бедренные лимфатические узлы не поражены, при этом по данным УЗИ и при объективном осмотре отмечались увеличенные лимфатические узлы в подколенной ямке до 1,5 см в размере. При двукратном цитологическом исследовании пунктата лимфатического узла метастазы меланомы не подтвердились. На консилиуме принято решение о выполнении широкого иссечения опухоли пяточной области с пластикой свободным кожным лоскутом (донорский участок на коже бедра), а также открытой биопсии подколенного лимфатического узла.

При гистологическом исследовании первичной опухоли была получена эпителиоидно-клеточная меланома кожи с изъязвлением в фазе вертикального роста толщиной по Бреслоу 1,5 см, pT4b. При гистологическом исследовании двух удаленных подколенных лимфатических узлов обнаружены метастазы меланомы. BRAF-мутация была отрицательная. Установлен клинический диагноз: меланома кожи правой пяточной области, pT4bN2bM0, IIIC стадия (BRAF отр.). На консилиуме принято решение о выполнении второго этапа — подколенной лимфодиссекции. После операции в клетчатке подколенной области других лимфатических узлов не обнаружено.

Случай 2., Мужчина, 58 лет, диагноз: меланома кожи левой пяточной области, pT4bN0M0 IIC (BRAF отр.), получил ранее комплексное лечение в объеме широкого иссечения первичной опухоли с пластикой свободным кожным лоскутом, а также 4 курса адъювантной иммунотерапии пембролизумабом. При контрольном обследовании выявлено прогрессирование в виде метастазов в подколенных лимфатических узлах, пахово-бедренных лимфатических узлах слева, а также 2 сателлитных очагов на голени. Метастазы в лимфатических узлах были подтверждены цитологически. Пациенту выполнено хирургическое лечение в объеме пахово-бедренной и подколенной лимфодиссекции, а также иссечения сателлитных метастазов. Гистологически обнаружены метастазы в 3 подколенных и 4 пахово-бедренных лимфатических узлах, а также в сателлитных очагах.

Случай 3., Мужчина, 66 лет, диагноз: меланома кожи правой пяточной области, pT4bN0М0 IIC (BRAF отр.), ранее получил комплексное лечение в объеме широкого иссечения с пластикой и адъювантную интерферонотерапию в течение года. При очередном обследовании обнаружены метастазы в подколенных и пахово-бедренных лимфатических узлах справа, метастазы подтверждены цитологически. Была выполнена подколенная и пахово-бедренная лимфодиссекция. Гистологически обнаружены метастазы в 1 подколенном и 1 пахово-бедренном лимфатическом узле с экстракапсулярным распространением и инвазией в жировую клетчатку.

Всем трем пациентам подколенная лимфодиссекция выполнялась с использованием одинаковой хирургической техники.

Классический вариант выполнения подколенной лимфодиссекции описан C. Karakousis в 1980 г. [5]. Мы использовали технику, описанную F.Teixeira в 2014 г. [6].

Пациент укладывается на живот. Выполняется Z- или S-образный разрез от латерального края подколенной ямки (m. biceps femoris) к медиальному (m. gastrocnemius). Кожно-жировые лоскуты отсепаровываются от фасции на некотором протяжении, подшиваются двумя узловыми швами к коже латеральнее и медиальнее основной раны (рис. 1). Вскрывается фасция по границам подколенной ямки (верхнемедиально — m. semimembranosus и m. semitendinosus, верхнелатерально — m. biceps femoris, нижнемедиально и нижнелатерально — медиальная и латеральная головки m. gastrocnemius). В нижней части раны визуализируется v.saphena parva (в нижнем углу границы подколенной ямки), а также чувствительные ветви малоберцового и большеберцового нервов (в латеральном и медиальном углах соответственно). Малая подкожная вена перевязывается у места впадения в подколенную ямку. Далее фиброзно-жировая клетчатка выделяется от латерального края раны, где поверхностно проходит общий малоберцовый нерв, который первым из важных структур должен быть обнаружен, сохранен и выделен на протяжении (рис. 2). Далее клетчатка выделяется вдоль общего малоберцового нерва кверху до места его исхода из седалищного нерва, затем визуализируется большеберцовый нерв и также выделяется на протяжении и берется на держалку (рис. 3). В подколенной ямке эти два крупных нерва не дают двигательных ветвей. Основная часть клетчатки с лимфатическими узлами располагается между двумя нервами, здесь же глубже располагается подколенная артерия и 1—2 подколенные вены. Жировая клетчатка с лимфатическими узлами удаляется последовательно из этой области вдоль сосудов, а далее с остальной части подколенной ямки (рис. 4).

Рис. 1. Оперативный доступ для подколенной лимфодиссекции.

Рис. 2. Выделенный общий малоберцовый нерв.

Рис. 3. Выделенный большеберцовый нерв.

Рис. 4. Итоговый вид после лимфодиссекции.

Рана дренируется одним или двумя дренажами, ушивается одиночными узловыми швами (рис. 5).

Рис. 5. Дренирование.

Послеоперационный период во всех случаях протекал гладко. Область подколенной лимфодиссекции заживала удовлетворительно с минимальной зоной гиперемии. Нагноение операционной раны, лимфосвищей, некрозов лоскутов не наблюдалось. Количество отделяемого по дренажам составляло 20—70 мл/сут, дренажи удалялись на 5—7-е сутки.

Метастазы меланомы в подколенных лимфатических узлах остаются малоизученной темой ввиду редкости их вовлечения в полноценный регионарный лимфоотток. Подколенная область является «малой» зоной регионарного метастазирования (наряду с локтевой ямкой и межмышечным треугольником спины) и содержит обычно 2—9 лимфатических узлов [1, 6, 7]. До 18% случаев выполненной БСЛУ в этой области оказываются отрицательными и в удаленном препарате лимфатические узлы не определяются [7]. По данным A. Nijhuis и соавт. [8], у 2 из 4 пациентов после выполнения биопсии сторожевых лимфоузлов с диагностированными микрометастазами, после дальнейшего выполнения лимфодиссекции в этой области не выявляли других лимфатических узлов в удаленной клетчатке, еще у 2 пациентов соответственно 1 и 2 лимфатических узла обнаружены в удаленной клетчатке, все без метастатического поражения.

Представленная техника операции сопровождается малым количеством послеоперационных осложнений, обеспечивает достаточный обзор операционной раны, позволяет адекватно визуализировать и удалить клетчатку подколенной ямки, не ухудшает двигательную функцию нижней конечности в послеоперационном периоде и позволяет сохранить достаточный объем движения в коленном суставе.

Во всех трех представленных случаях первичная опухоль локализовалась в пяточной области, также у всех отсутствовала BRAF-мутация.

Операция сопровождается минимальным числом осложнений, в том числе значительно меньшей лимфореей по сравнению с пахово-бедренной лимфодиссекцией. Пациент активизируется следующим утром после операции. Заживление операционной раны, как правило, удовлетворительное.

В первом представленном случае пациентка была выписана на 7-е послеоперационные сутки, осложнений в этом периоде не было. Через 6 мес от операции у нее наблюдалось прогрессирование за счет метастазов в печени, легких. От лекарственного лечения пациентка отказалась. Во втором случае пациент был выписан на 11-е послеоперационные сутки также без осложнений. Через 3 мес у него отмечалось прогрессирование в подвздошные лимфатические узлы, мягкие ткани, по поводу которого пациент по настоящее время получает иммунотерапию. В третьем представленном случае пациента выписали на 5-е послеоперационные сутки без осложнений. Прогрессирование наступило через 7 мес за счет метастазов в печени, селезенке, головном мозге, по поводу чего пациент по настоящее время получает комплексное лечение.

Таким образом, по результатам представленных случаев можно сделать вывод, что наличие метастазов в подколенных лимфатических узлах и первичной меланомы в области пяточной области является фактором весьма неблагоприятного прогноза.

Клинический и инструментальный осмотр подколенной области необходим всегда в случае расположения первичной опухоли ниже коленного сустава. Показания к БСЛУ зависят от толщины первичной опухоли. Показания к выполнению подколенной лимфодиссекции аналогичны любой другой локализации локорегионарных метастазов меланомы. Данная опция всегда должна быть выполнена в случае обнаружения метастазов в глубоких лимфатических узлах ниже уровня фасции, выявление транзиторных метастазов в поверхностных лимфатических узлах (подкожно) и последующая целесообразность выполнения вышеописанной подколенной лимфодиссекции остаются предметом обсуждения. Показания к лекарственной адъювантной терапии, а также целесообразность выполнения подколенной лимфодиссекции при IV стадии заболевания, аналогичны таковым при любой другой локализации регионарного метастазирования. Однако вопрос, касающийся последующей послеоперационной лучевой терапии данной области, остается не выясненным и в настоящее время ее проведение не предусмотрено клиническими рекомендациями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.