Возможности цитологической диагностики карцином печени

Распространенность первичных карцином печени (ПКП) в Российской Федерации невысока и составляет 5,9 случая на 100 тыс. населения [1]. Однако проблема свое-временной диагностики ПКП имеет большую актуальность, о чем свидетельствует низкий показатель активно выявленных больных, который за последние 2 года составляет не более 7%, хотя он, несомненно, выше показателей предыдущих лет, особенно 2011 г. — 2,5% [1].

Основная доля ПКП приходится на гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК): более 85% ПКП с 5-летней выживаемостью не более 15% [2]. При этом следует отметить 5-летнюю выживаемость до 50% в случае фиброламеллярной карциномы [3], которая является одним из вариантов ГЦК. Данная группа пациентов составляет около 5% всех случаев ГЦК, варьируя от 1 до 8% в зависимости от исследуемой популяции и дизайна исследования [4].

Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) как вариант ПКП является относительно редким заболеванием и составляет 1—2 случая на 100 тыс. населения [5]. ХЦР в большинстве случаев возникает после 50 лет и в 1,5 раза чаще встречается у мужчин, относится к агрессивным формам и сопровождается низкой продолжительностью жизни [6].

Гепатобластома — наиболее распространенная злокачественная опухоль печени у детей, составляет более 80% всех случаев рака печени этой возрастной категории. Основная частота встречаемости приходится на возраст до 18 мес и всего в 5% случаев диагностируется у детей старше 4 лет [7].

По частоте метастазирования рака печень занимает 1-е место среди всех органов [8]. Наиболее часто метастазы в печени определяются при новообразованиях поджелудочной железы, желудка, толстой кишки и молочной железы [9, 10]. Метастатические опухоли составляют до 95% от всех злокачественных поражений печени [9, 10]. При этом чрезвычайно сложную группу в диагностическом плане представляют 0,5—15% больных, обратившихся за онкологической помощью, с метастазами при невыявленном первичном очаге [11] и больные с первично-множественными злокачественными образований (ПМЗО). Следует отметить, что заболеваемость ПМЗО в России растет и в 2018 г. составила 37,4 случая на 100 тыс. населения (в 2015 г. — 28,6 на 100 тыс. населения), что составляет 8,8% (в 2015 г. — 6,7%) от всех впервые выявленных злокачественных новообразований, при этом на долю синхронно выявленных опухолей приходится 27,5% (в 2015 г. — 26,5%) [5].

Таким образом, трудности и сложности клинической диагностики карцином печени обусловлены многообразием нозологических форм при отсутствии зависимости клинических проявлений от морфологии опухолевых образований [12]. Очаговые образования небольших размеров характеризуются бессимптомным течением и являются случайной находкой при использовании того или иного метода лучевой диагностики.

УЗИ, как правило, является скрининговым методом диагностики объемных образований в печени [13—15]. По данным литературы [15—18], чувствительность УЗИ в выявлении опухолей печени не превышает 60%, что позволяет отдельным авторам отдавать предпочтение КТ или МРТ. Изучение и систематизация результатов КТ и МРТ у онкологических больных с очаговым поражением печени позволили части исследователей отметить приоритет МРТ как наиболее эффективного метода в оценке состояния печени при высоком риске метастатического поражения [18].

Лучевая диагностика — одна из наиболее динамично развивающихся областей клинической медицины. Технические характеристики аппаратуры, программное обеспечение позволяют получать изображения с высоким разрешением, особенно при использовании методик внутривенного контрастирования. Они, безусловно, расширяют возможности раннего выявления и дифференциальной диагностики очаговых поражений печени, в том числе размером менее 1 см, однако в ряде случаев не позволяют с полной уверенностью определить характер патологического процесса в печени, поскольку не являются морфологическими методами, а лишь уточняют его размер, количество, отражают динамику лечения [19].

В настоящее время для определения наличия опухолевого процесса в печени используется,серологическаядиагностика измерения уровня опухолеассоциированных маркеров (ОМ) в крови [20, 21]. По данным ряда исследований, наибольшее практическое значение в дифференциальной диагностике опухолей печени имеют альфа-фетопротеин (AFP), раково-эмбриональный антиген (РЭА), опухолевые антигены СА 19-9, СА-242 [21]. Большинство авторов [20, 22] отмечают повышенное содержание ОМ при злокачественных процессах. Однако, по данным литературы [20—22], ложноположительные результаты наблюдаются и при неопухолевых заболеваниях, в том числе у курильщиков. Таким образом, ОМ не являются спе-цифичными и не отражают в полной мере характер патологического процесса.

Единственным методом, позволяющим сделать объективное заключение и определяющим тактику лечения, а также прогноз заболевания, является морфологическое исследование. По методу забора материала для морфологического исследования диагностические пункции подразделяют на тонкоигольную аспирационную биопсию (ТИАБ) без сохранения структуры ткани и core-биопсию, позволяющую в большинстве случаев сохранить структуру биоптата [23]. Именно морфологическое исследование на сегодняшний день является золотым стандартом исследования патологических очагов в печени на дооперационном этапе.

По данным литературы [24, 25], пункционная биопсия под ультразвуковым контролем позволяет получать информативные образцы для цитологического и гистологического исследования не менее чем в 90% случаев. Согласно некоторым публикациям [26, 27], отражающим сопоставления результатов гистологического и цитологического методов при исследовании карцином печени, отмечена более высокая чувствительность цитологического метода исследования по сравнению с гистологическим. По данным других публикаций [28—30], ложноотрицательные результаты цитологического метода исследования могут встречаться в 13—50% случаев, что напрямую зависит от качества полученного материала, профессионализма цитолога и врача, проводившего забор материала. Поэтому совместное выполнение гистологического и цитологического исследований биоптатов оправдано, так как обеспечивает более высокую чувствительность, специфичность и диагностическую точность диагностики объемных образований в печени, что отражено в ряде публикаций [31, 32].

Необходимо отметить, что существуют неблагоприятные топографо-анатомические условия, особенно в случае прилежания очагового образования в печени к стенке крупного сосудистого ствола и при очаговом образовании небольших размеров, когда нет возможности произвести core-биопсию и получить материал для гистологического исследования. В этом случае приоритетом в исследовании биологического материала из патологического очага в печени становится цитологический метод.

Следует отметить, что ТИАБ имеет еще ряд преимуществ: возможность произвести экспресс-диагностику и при необходимости осуществить повторный забор материала с небольшим риском для пациента.

Подчеркивая значимость цитологического метода как малоинвазивного, необходимо сказать и о перспективных современных методиках обработки пункционного материала для цитологического исследования. Данные литературы последних лет [33—35], особенно зарубежной, представлены многочисленными работами, посвященными использованию остаточного цитологического материала для приготовления клеточного блока (КБ), изучению экспрессии различных антигенов в диагностике карцином и выполнению молекулярно-генетического тестирования на этом материале.

Авторы описывают разные методики приготовления КБ с применением разнообразных объемлющих сред и фиксаторов, но принцип остается один: предотвращение распада клеток и разрушения структуры ткани под действием собственных ферментов клеток за счет их химического сшивания. Все авторы указывают, что при условии получения достаточного количества материала качество КБ позволяет проводить дополнительные вспомогательные исследования на цитологическом образце, такие как иммуноцитохимические (ИЦХ), флюоресцентная гибридизация in situ, ПЦР-диагностика. Это является актуальным при решении проблем, связанных со своевременной диагностикой карцином печени, особенно в тех случаях, когда разрешающая способность гистологического исследования оказывается недостаточной [21, 22].

Цитоморфологический анализ карцином печени как первичных, так и метастатических, по традиционным препаратам описан в руководствах по цитологической диагностике [36]. Однако в практической деятельности в большинстве случаев отмечаются диагностические трудности в определении злокачественности клеток печени при дифференциальной диагностике высокодифференцированного ГЦР и нодулярной гиперплазии печени, в определении гистогенеза клеток при низкодифференцированных карциномах любой локализации, при развитии дистрофических и регенеративных процессов в паренхиме печени при циррозе [37—39]. Поэтому на сегодняшний день существенная роль в дифференциальной диагностике карцином печени отводится иммуноморфологическим методам исследования, а именно иммуногистохимическим (ИГХ), которые широко примененяются в каждодневной практике и перестали быть методами сугубо научных исследований [40].

Одним из первых маркеров, внедренных в практику ИГХ-исследования ГЦК, был альфа-фетопротеин (AFP) с достаточно высокой специфичностью и низкой чувствительностью (25—40%) [41]. Наиболее адекватным маркером ГЦК признан HepPar-1, так как его экспрессия определяется у 80—90% больных [41]. По мнению других авторов [41—43], большей чувствительностью и специфичностью при анализе ГЦК обладает аргиназа (ARG) и глипикан-3 (GPC3). К отрицательным моментам следует отнести отдельные случаи высокодифференцированной ГЦК, при которых отсутствует экспрессия GPC3. Следует учитывать, что этот маркер может давать положительную реакцию в клетках меланомы, плоскоклеточной карциномы и карциномы желудка, легкого и герминогенных опухолях [43].

В отечественной и зарубежной литературе морфологических, в том числе цитологических признаков ХЦР не описано. Диагноз ХЦР устанавливается на основании исключения ГЦР и метастатических опухолей [6]. Морфологические признаки гепатобластомы зачастую также неспецифичны и определяют ее как низкодифференцированную карциному, экспрессирующую AFP, РЭА, цитокератины (СК) 18 и СК19 [40].

Извечтно, что наиболее распространенными эпителиальными опухолями печени являются метастатические карциномы. Изучение экспрессии СК7 и СК20 в клетках метастатических аденокарцином печени позволяет получить ценную информацию о вероятных первичных опухолевых очагах [40]. Однако попытки определить органную принадлежность с использованием одних СК не всегда результативны, так как при опухолях различных локализаций СК имеют перекрестную экспрессию [40].

Для ИГХ-анализа метастазов карцином используется широкий спектр маркеров, среди которых выделяют цитоспецифичные, тканеспецифичные, маркеры пролиферации, опухолеассоциированные антигены, онкофетальные антигены, гормоны, ферменты, белковые продукты клеточных онкогенов и др. Наличие тканеспецифичных маркеров в большинстве случаев позволяет определить первичный очаг метастазирования, так как метастатические очаги, как правило, сохраняют иммунофенотип первичных опухолей. Иммунофенотипы опухолей различных локализаций хорошо известны и описаны в литературе: CD117 (KIT) — гастроинтестинальные стромальные опухоли; PAX-8, RCC, CD10 (CALLA) — почечно-клеточный рак; простатоспецифический антиген — рак предстательной железы; тиреоглобулин, кальцитонин, TTF-1 — опухоли щитовидной железы; сурфактант, TTF-1 — рак легкого; Cdx2 — муцинозный тип карциномы, опухоли толстого кишечника; GATA-3, GCDFP-15, маммаглобин — рак молочной железы; WT1 — серозной карциномы яичника. Кроме того, в дифференциальной диагностике карцином используется карциноэмбриональный антиген (РЭА); белок р63, который позволяет диагностировать плоскоклеточный, уротелиальный рак; хромогранин А (СgА), синаптофизин (Syn), CD56 (N-CAM) — характерные маркеры карцином с нейроэндокринной дифференцировкой [40].

В настоящее время имеется достаточно широкий ассортимент ИГХ-маркеров, позволяющих предположить первичный очаг поражения. Однако в практической деятельности существует ряд сложностей при определении первичного очага метастазирования. По данным одного из проведенных исследований [44], при метастатическом раке без первичного очага определить органо- и тканеспецифичность метастазов в печени ИГХ-методом удалось лишь в 34,3 и 39,3% наблюдений соответственно. Неинформативные и ложные результаты при этом были получены в 26,4% наблюдений.

Ряд исследователей [45—47] проводил сопоставление результатов определения экспрессии молекулярных маркеров при ИЦХ- и ИГХ-исследовании. Получена хорошая корреляция. Совпадение результатов по данным этих исследований составило от 61 до 92%.

Сопоставление результатов ИЦХ- и ИГХ-исследований у больных раком молочной железы показало совпадение при определении рецепторов эстрогенов и прогестерона в 89,7 и 84,6% наблюдений соответственно, пролиферативной активности (Ki-67) в 79%, онкопротеина с-erbB-2 в 95% [48].

В работе [49] при изучении экспрессии р63 в легочном эпителии у 80 пациентов авторы отметили, что ИЦХ-окрашивание является более чувствительным в цитологических препаратах, чем в фиксированных формалином гистологических, что подтверждает целесообразность применения и цитологического материала в иммуноморфологии. Другие исследователи [45, 50] установили, что мембранные и цитоплазматические маркеры в цитологических препаратах окрашиваются чаще положительно, чем в гистологических при ИГХ-исследовании. Возможно, это связано с более щадящей обработкой цитологического материала. Следует отметить, что процедура демаскировки антигенов при ИГХ-исследовании может приводить к денатурации тканей, повреждению срезов, нарушению морфологии клеток вплоть до потери гистологического материала со стекол [40, 45].

За последние годы достигнут огромный прогресс в клиническом использовании результатов ИЦХ-диагностики. С появлением жидкостной цитологии, позволяющей получить качественные монослойные цитологические препараты и клеточные блоки, цитологический метод диагностики вышел на совершенно новый уровень. Необходимо отметить, что статистически значимого ИЦХ-исследования карцином печени с использованием жидкостной цитологии и клеточных блоков, с анализом морфологических критериев карцином печени в отечественной литературе не найдено. Не решены вопросы дифференциальной цитологической и ИЦХ-диагностики гепатоцеллюлярного рака и нодулярной гиперплазии печени. Нет разработанных алгоритмов комплексной цитологической и ИЦХ-диагностики нодулярной гиперплазии печени, первичных и метастатических карцином печени. Таким образом, необходимо определить место и роль цитологического и ИЦХ-методов исследования в диагностике карцином печени.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.