Возможности прогнозирования и хирургической профилактики острой печеночной недостаточности после обширных резекций печени по поводу первичных и метастатических опухолей

Обширные резекции печени (ОРП) - единственно радикальный метод лечения больных с первичными и метастатическими злокачественными опухолями печени [1]. Мультицентровые исследования в Азии, Европе и США показали 3-, 5- и 10-летнюю выживаемость на уровне 38-67, 36-41 и 14% соответственно [2-4]. По данным небольших отдельных исследований [5-10], 5-летняя выживаемость составляет 40-50%, а 10-летняя - 8-17% [7, 11, 12]. Так, у пациентов с первичным раком печени без цирроза при ОРП летальность составляет менее 5% и 5-летняя выживаемость - 30-50% [13]. При ОРП в сочетании с химиотерапией у больных метастатическим колоректальным раком 5-летняя выживаемость составляет 20-58% [14, 15] и безрецидивная - 22-42% [16, 17].

Проведение дооперационной оценки функционального состояния печени перед резекцией является необходимым условием, учитывая которое опытный хирург будет иметь минимальные шансы получить у пациента в послеоперационном периоде тяжелые осложнения. M. Shoup и соавт. [18] пришли к выводу, что для предотвращения развития послеоперационной печеночной недостаточности остаточный объем печени (RLV, remnant liver volume) должен составлять не менее 25% для пациентов с нормальной функцией печени и не менее 40% с нарушенной. В ситуациях, когда злокачественное новообразование в печени занимает всю правую или обе доли печени, или присутствует фоновое заболевание печени необходимо произвести комплексную оценку функционального состояния печени. Эта оценка складывается из волюметрии и функциональных тестов ферментативной активности печени.

Исследование включало две независимые выборки пациентов, оперированных по поводу первичного или метастатического поражения печени в отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена. В исследуемую группу вошли 53 пациента, которым на дооперационном этапе выполнена сцинтиграфия печени в сочетании с метацетиновым дыхательным тестом. Возраст больных колебался от 24 до 76 лет, средний возраст составил 57,78±9,6 года при медиане 59 лет. В исследованной группе было 26 женщин и 27 мужчин. Всем пациентам планировали выполнение анатомических резекций печени по поводу первичных или метастатических опухолей. Преобладали больные с метастазами колоректального рака в печени - 48 (90,6%) пациентов, 5 (9,4%) больных были обследованы по поводу первичного рака печени (рис. 1).

Все больные проходили стандартное клиническое и лабораторное обследование, при этом показатели общего билирубина, альбумина и протромбинового времени не выявили снижения функции печени.

При планировании анатомических резекций печени в алгоритм обследования пациентов была включена динамическая сцинтиграфия печени и метацитиновый дыхательный тест. Исследование проводили в рамках научного протокола.

Динамическая сцинтиграфия позволяет оценить количественно как общую, так и локальную функцию печени в остаточном объеме по результатам волюметрии. Поглощение РФП остаточным объемом печени (FRL-F) просчитывается путем деления поглощения внутриочерченного остаточного объема на общепеченочное и получения результата в виде процента в минуту на площадь (%/мин/м²).

Дыхательный метацетиновый тест является динамическим экскреционными методом оценки функционального объема печени как у пациентов со здоровой печенью, так и у пациентов с ЗНО печени при наличии сопутствующего заболевания печени. Тест дает результат через 60 мин и позволяет получить сведения о функции гепатоцитов и функциональном резерве печени [19].

ПРПН устанавливали как отношение: протромбиновый индекс менее 50% и общий билирубин более 50 ммоль/л на 5-й день после операции.

Резекции печени в исследуемой группе производили с использованием модифицированного воротного доступа, прицельным выделением и обработкой глиссоновых ножек. В ходе выполнения обширных анатомических резекций печени ключевыми моментами операции являются выделение гилюсных и глиссоновых элементов (в том числе интрапаренхиматозно), а также последующее уверенное, но деликатное разделение паренхимы печени по линии резекции. Выполнение сегментарных резекций по истинным анатомическим границам сегментов также невозможно без выделения и интрапаренхиматозной обработки отдельных глиссоновых пучков. Диссекцию паренхимы печени производили в плоскости глиссоновой ножки резецируемой доли печени. При необходимости выполнения сегментных резекций печени осуществлялся доступ к секторальным ножкам. Маневр Прингла не применяли.

Статистическую обработку проводили с применением Statistical Package for Social Sciences (version 20.02; «SPSS Inc.») и Statistica 12.5. Для сравнения неоднородных данных была использована унифицированная шкала оценки результатов сцинтиграфии печени и метацетинового дыхательного теста в баллах. Для определения эффективности диагностических методов использовали анализ характеристических кривых (Receiver Operating Characteristic curve). Количественная оценка характеристических кривых произведена расчетом площади под ней (Area Under Curve, AUC). Для оценки корреляции между переменными использовали коэффициент корреляции Пирсона. Двусторонняя корреляция считалась значимой на уровне p≤0,01. Согласованность измерений описана с помощью метода Д. Блэнда и Дж. Алтмана. Характеристики пациентов отражены как значение ± стандартное отклонение и сравнивались U-критерием Манна-Уитни и простым t-критерием Стьюдента, значимость критериев на уровне p≤0,05.

По результатам оценки функционального резерва печени в исследуемой группе у 31 (58,5%) пациента было выявлено снижение по данным ¹³С-метацетинового теста. Результаты сцинтиграфии обнаружили нарушение выделительно-поглотительной функции печени у 23 (43,4%) обследованных.

Следует отметить, что у всех 7 (13,2%) пациентов со стойким снижением аккумуляции РФП и признаками ПГ по данным сцинтиграфии было выявлено значительное снижение кумулятивной дозы ¹³С-метацетинового теста.

Не выявлено снижение функционального резерва печени у 20 (37,7%) пациентов по данным обоих исследований.

Во время статистической обработки выявлена прямая высокая корреляционная зависимость (r=0,706; p≤0,001) между показателями ¹³С-метацетинового дыхательного теста и результатами динамической сцинтиграфии печени у больных с первичными и метастатическими злокачественными опухолями печени.

Анализ операционных характеристик функциональных тестов показал абсолютную чувствительность метацитинового дыхательного теста (SE≥100%), высокую специфичность (SP≥67%) сцинтиграфии печени и прогностическую ценность отрицательного результата (–VP≥100%) при комплексном применении двух диагностических методов (рис. 2).

Исходя из значений чувствительности и специфичности построена характеристическая кривая (ROC-кривая; Receiver Operating Characteristic (ROC) curve), которая показывает зависимость количества верно установленных случаев снижения выделительно-поглотительной функции печени от количества неверно диагностированных отрицательных случаев. Количественная оценка характеристической кривой, путем расчета площади под ней (англ. Area Under Curve, AUC) продемонстрировала высокое и хорошее качество метацитинового теста и сцинтиграфии печени (AUC=0,85 и 0,7 соответственно) (рис. 3).

Сравнение результатов тестов методом Блэнда-Алтмана показало, что средняя разность между измерениями равна всего лишь –0,02, и это свидетельствует об отсутствии систематического расхождения. Оценки функционального резерва печени, полученные обоими способами, хорошо согласуются друг с другом.

В послеоперационном периоде в исследуемой группе у 8 (15,1%) из 53 человек установлена ПРПН. Эти пациенты имели достоверно более высокий уровень общего билирубина (р=0,009) и низкий протромбиновый индекс (р=0,003) на 5-е сутки после операции. Возникновение ПРПН не было ассоциировано с индексом массы тела (ИМТ) и возрастом обследованных пациентов (р=0,09).

По данным van den Broek и соавт. [20], к факторам, достоверно влияющим на ПРПН, относят также продолжительность операции и увеличенный объем кровопотери. Представленное исследование выявило отсутствие зависимости ПРПН от интраоперационной кровопотери и длительности операции у наблюдаемой когорты (р=0,009) (табл. 1).

Для сравнения эффективности результатов комплексного лечения пациентов с первичным и метастатическим раком печени в исследование включили контрольную группу (n=35).

В период с 2005 по 2009 г. пациенты контрольной группы наблюдались и проходили лечение по поводу первичного и вторичного рака печени. Все больные проходили стандартное клиническое и лабораторное обследование, им не проводили предоперационную оценку функционального резерва печени, при этом показатели общего билирубина, альбумина и протромбинового времени не выявили снижения функции печени.

Пациентам выполнены обширные резекции печени: 23 (66%) человека перенесли гемигепатэктомии, 11 (31%) - анатомические бисегментэктомии, 1 пациенту выполнены множественные атипичные резекции печени, использовалась традиционная методика оперативных вмешательств.

У пациентов контрольной группы применяли традиционный воротный доступ. После выполнения сосудистой изоляции резецируемой части печени (в подавляющем большинстве случаев доли печени) производили диссекцию паренхимы в пределах ишемизированной зоны (5-10 мм от линии демаркации).

В случае невозможности достижения адекватного гемостаза непосредственно в момент диссекции паренхимы применяли маневр Прингла.

ПРПН развилась у 10 (28,6%) из 35 пациентов контрольной выборки (табл. 2).