Клиническое наблюдение реконструкции костного дефекта челюстно-лицевой зоны сложным индивидуальным композитным эндопротезом

В связи с совершенствованием имеющихся и разработкой новых методов лечения онкологических больных появилась возможность излечения пациентов с местно-распространенными злокачественными новообразованиями головы и шеи, мягких тканей и костей. Однако в большинстве случаев это связано с глубокой инвалидизацией пациентов: образованием обширных сочетанных дефектов мягких тканей и опорных структур челюстно-лицевой зоны, конечностей, туловища после расширенных радикальных удалений местно-распространенных опухолей, выходящих за пределы одной анатомической зоны и сопровождающихся выраженными функциональными нарушениями и социальной дезадаптацией пациентов [1, 2].

Устранение сочетанных дефектов мягких тканей, опорных структур лицевого скелета, конечностей, туловища после радикального удаления злокачественных опухолей является сложной проблемой современной реконструктивно-пластической хирургии.

При всех успехах трансплантации кости нельзя не отметить, что далеко не всегда оперативное вмешательство, необходимое для взятия аутотрансплантата, бывает оправдано, так как при этом вызывается дополнительная травма донорского участка организма, а основным недостатком аллотрансплантации, до настоящего времени считавшейся более перспективной, является проблема иммунной совместимости материала донора и реципиента [3—9].

В последние годы значительное внимание уделяется созданию керамических материалов медицинского назначения, предназначенных для использования при реконструкции дефектов костных тканей, образующихся в результате патологических изменений в организме, обширных хирургических вмешательств или травм. Использование материалов на основе фосфатов кальция, характеризующихся биологической совместимостью с тканями организма, активностью по отношению к соединению с костной тканью и формированию новой костной ткани [10—12].

После получения положительного заключения ФГУ «ВНИИИМТ» Минздравсоцразвития России об отсутствии токсичности испытанных образцов кальций-фосфатных биокерамических материалов и положительного заключения Этического комитета МНИОИ им. П.А. Герцена в клинике микрохирургии были проведены ограниченные клинические испытания по использованию пористой гранулированной кальций-фосфатной керамики для замещения дефектов сложной конфигурации и различного объема при реконструктивно-пластических операциях краниофациальной зоны.

На этапе выполнения клинического исследования проведено лечение 23 пациентов, страдавших злокачественными опухолями органов головы и шеи, с применением метода замещения костных дефектов гранулами кальций-фосфатной биокерамики.

Приводим клинический пример по комплексному устранению сложного костного дефекта челюстно-лицевой зоны индивидуальным поликомпозитным имплантатом.

Больной А., 20 лет. В 1999 г. по поводу юношеской ангиофибромы носоглотки в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского выполнена операция: удаление опухоли носоглотки (рис. 1). В послеоперационном периоде в ГКБ № 33 проведена лучевая терапия в СОД 24 Гр. По поводу продолженного роста опухоли в 2000 г. там же проведена лучевая терапия в СОД 33 Гр. По поводу рецидива опухоли в НИИ нейрохирургии им. Бурденко 23 июля 2002 г. выполнена операция: удаление распространенной ангиофибромы основания черепа. Послеоперационный период осложнился менингоэнцефалоцеле правой височной доли, в связи с чем произведено замещение дефекта основания средней черепной ямки справа местными перемещенными тканями.

Для дальнейшей реабилитации обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена. При клинико-инструментальном обследовании рецидива заболевания не выявлено. Для планирования реконструктивного этапа по восстановлению орбитомаксиллярной области была изготовлена стереолитографическая модель черепа пациента и стереолитографическая модель прототипа утраченных костных структур. Для замещения костного дефекта использован сложный поликомпозитный имплантат, изготовленный индивидуально с учетом формы прототипа. Фиксирующая часть имплантата представлена титановой пластиной, погруженной в смесь гранул ГА-ТКФ и ортопедического цемента на основе метилметакрилата в соотношении 1:2. Стерилизация имплантата путем автоклавирования при температуре 150 °C в течение 120 мин. В июне 2004 г. выполнена реконструкция височно-скулоорбитального комплекса черепа индивидуальным композитным эндопротезом. С учетом литографической модели черепа пациента с дефектом костных структур произведена фрезевая обработка ранее смоделированного поликомпозитного имплантата по форме к имеющемуся дефекту костей черепа [13]. Имплантат расположен в операционной ране согласно анатомическим структурам и фиксирован к окружающим костным тканям титановыми пластинами в области затылочной кости и скулового отростка верхней челюсти, узловыми швами к лобной кости (рис. 2).

Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением. Питание через рот восстановлено через 10 дней. При контрольном обследовании в ноябре 2004 г. рецидива заболевания нет, положение имплантата стабильное. Больной предъявил жалобы на диплопию, энофтальм, выявлен дефект нижней стенки орбиты. Решено оперировать. Произведена реконструкция нижней стенки правой орбиты титановой пластиной (рис. 3).

При контрольном осмотре через 7 мес в области фиксации титановой пластины отмечено истончение кожных покровов инфраорбитальной области (см. рис. 3, г). Учитывая намечающийся пролежень тканей инфраорбитальной области справа и риск дальнейшего развития гнойных осложнений, в июне 2005 г. выполнена операция: демонтаж части титановой пластины и возмещение дефекта мягких тканей орбиты гранулами ГА-ТКФ (рис. 4).

Через 6 мес при контрольном обследовании признаков прогрессирования опухолевого процесса не выявлено. Питание через рот в полном объеме, функция глотания не нарушена. Амплитуда движений в височно-нижнечелюстном суставе в полном объеме. При рентгенологическом исследовании отмечается стабильное положение поликомпозитного имплантата в орбитомаксиллярной области справа, инфраорбитальная область без признаков воспаления и формирования пролежня в зоне имплантации титановой пластины и гранул ГА-ТКФ. Однако отмечен дефицит объема мягких тканей в подвисочной области и проекции ветви нижней челюсти справа. С целью дальнейшей реабилитации и коррекции контура лица больному осуществлена имплантация тканевого экспандера с целью формирования подлоскутного пространства, необходимого для последующей контурной пластики. В 2010 г. больному выполнена операция: микрохирургическая реконструкция мягких тканей лица кожно-мышечно-реберно-серозным TRAM-лоскутом и последующие контурные пластики. Послеоперационные периоды протекали без осложнений. Заживление раны первичным натяжением. Достигнут хороший косметический эффект. За прошедшие 10 лет с начала лечения проведен полный курс специализированного комбинированного противоопухолевого лечения, обеспечен безрецидивный период. Больной функционально и социально адаптирован.

В результате проведенной поэтапной реконструкции сложного дефекта челюстно-лицевой зоны поликомпозитным индивидуальным имплантатом на основе кальций-фосфатной керамики удалось обеспечить не только длительный безрецидивный период течения заболевания, но и достигнуть удовлетворительного косметического результата и полной социальной адаптации пациента.

Новые отечественные биокерамические материалы на основе кальций-фосфатных соединений, синтезированных методом осаждения из водных растворов, не являются цитотоксичными, что подтверждено при исследовании in vitro: при совместном культивировании иммортализованных фибробластов.

Входящие в состав биокерамики кальций-фосфатные соединения являются биосовместимыми в подкожном тесте и обладают остеокондуктивными свойствами на моделях замещения костных дефектов у мелких лабораторных животных. Хорошая биосовместимость позволяет использовать их в облученных тканях.

Применение кальций-фосфатной биокерамики является методом выбора для реконструкции органов челюстно-лицевой зоны у онкологических больных при формировании ограниченных дефектов опорных структур.

Использование кальций-фосфатной керамики способствует повышению эффективности лечения злокачественных местно-распространенных опухолей челюстно-лицевой зоны и обеспечивает высокую функциональную и трудовую реабилитацию больных.

Конфликт интересов отсутствует.